Scholarly article on topic 'Leptospirose pulmonar'

Leptospirose pulmonar Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Leptospirose / "manifestações respiratórias" / "hemorragia alveolar difusa e síndroma da dificuldade respiratória do adulto" / Leptospirosis / "respiratory manifestations" / "diffuse alveolar hemorrhage and adult respiratory distress syndrome"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — João Cláudio Barroso Pereira, Amorita Grijó, Maria Cristina B. Mackay, Beatriz Guerra Vitral

Abstracts In this article, the authors discuss briefly the leptospirosis, emphasizing mainly the pulmonary form of disease. The authors review pathology, clinical findings, imaging and broncoscopy diagnosis, treatment of pulmonary leptospirosis. It is also remembered about early clinics and radiology diagnosis to start therapeutics. The authors conclude that pulmonary form of disease must always be remembered and considered as cause and differential diagnosis of Diffuse Alveolar Hemorrhage and Adult Respiratory Distress Syndrome. Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 827-839

Academic research paper on topic "Leptospirose pulmonar"

Artigo de Revisao Revision Article

Joäo Cláudio Barroso Pereira1 Amorita Grijó2 Maria Cristina B Mackay3 Beatriz Guerra Vitral4

Leptospirose pulmonar

Pulmonary leptospirosis

Recebido para publicaçâo/rece/verf for publication: 06.03.28 Aceite para publicaçao/accepted for publication: 07.06.11

Resumo

No presente artigo, os autores discutem brevemente sobre a leptospirose, realzando a forma pulmonar da doenga. Revé-se a patologia, achados clínicos, diagnóstico por métodos de imagem e broncoscopia e tra-tamento da leptospirose pulmonar. É também lem-brado o diagnóstico clínico e radiológico precoces, para que se possa iniciar terapéutica adequada. Os autores concluem que a forma pulmonar da leptospirose deve ser sempre considerada como causa e diagnóstico diferencial da hemorragia alveolar difusa e síndroma de dificuldade respiratória do adulto.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 827-839

Palavras-chave: Leptospirose, manifestares respi-ratórias, hemorragia alveolar difusa e síndroma da dificuldade respiratória do adulto.

Abstracts

In this article, the authors discuss briefly the leptospirosis, emphasizing mainly the pulmonary form of disease. The authors review pathology, clinical findings, imaging and broncoscopy diagnosis, treatment of pulmonary leptospirosis. It is also remembered about early clinics and radiology diagnosis to start therapeutics. The authors conclude that pulmonary form of disease must always be remembered and considered as cause and differential diagnosis of Diffuse Alveolar Hemorrhage and Adult Respiratory Distress Syndrome.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 827-839

Key-words: Leptospirosis, respiratory manifestations, diffuse alveolar hemorrhage and adult respiratory distress syndrome.

1 Médico da Emergencia do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp - Municipio de Petrópolis, Rio de Janeiro - Brasil, e médico tisiologista do Servigo da Assistencia Especializada-SAE da prefeitura Municipal de Belford Roxo - Rio de Janeiro-Brasil

2 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis

3 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis

4 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis

Administradora do Servigo de Atendimento Especializado, Belford Roxo - Rio de Janeiro: Sra Althair de Araújo Silva Director Geral do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp, Petrópolis - Rio de Janeiro: Dr Cláudio de Castro Lázaro

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA 827

Vol XIII N.° 6 Novembro/Dezembro 2007

A leptospirose é uma zoonose que se apresenta como doenga multissistémica infecciosa aguda

Introdujo

A leptospirose é uma zoonose que se apre-senta como doenga multissistémica infecciosa aguda, caracterizada por extensa vasculite, sendo causada por uma bactéria aeróbica Gram negativa, espiralada, do género Leptospira. O género Leptospira subdivide-se em duas espé-cies, classicamente aceites: espécie interrogans, patogénica ao homem e animais e possui 23 a 25 sorogrupos e mais de 200 sorovars; e a espécie biflexa, saprófita de vida livre1,2,3,4,5,6,7. Esta doenga pode ocorrer em qualquer regiáo do globo, com excepgáo das zonas polares, visto que a bactéria necessita de temperatura mediana, variando entre 28 e 32 graus Celsius, pH neutro ou levemente alcalino e hu-midade1,3. A leptospirose apresenta como hos-pedeiro primário mamíferos selvagens e domésticos, sendo destacados rato de esgoto, Ratus norvegicus,, como principal causador da doenga na espécie humana, e outros animais, como cáo, boi, gato, etc., que também podem

abrigar o patógeno1,5,6,7.

Segundo Denise Marangoni, o homem é um hospedeiro casual e transitório que alberga a leptospirose durante a doenga e por um curto período de tempo após1. A forma de transmissáo dá-se pelo contacto directo ou indirecto. O contacto directo ocorre durante a manipulagáo de órgáos, sangue e/ou urina de animais infectados, ou mesmo durante manipulagáo da leptospira viva em laboratório. Algumas classes profissionais podem conta-minar-se, devido a exposigáo directa, destacan-do-se veterinários, fazendeiros, pecuaristas, agougueiros e trabalhadores de matadouros7,8,9. Já a forma indirecta, que é a mais frequente-mente observada no homem, ocorre através do contacto com água, solo, valas, fossas e águas de enchentes contaminadas pela bactéria. Ex-posigáo ocupacional com risco de transmissáo

indirecta é relatada em trabalhadores de rede de esgoto, limpadores de fossas e bueiros, agricultores e trabalhadores de construgáo civil. Algumas práticas desportivas também podem estar relacionadas com o risco de contacto indirecto, das quais se citam: canoagem, mountain bike, natagáo, triatlo e pesca7,8,9. É importante observar que a leptospirose como endemia se relaciona com a exposigáo profissional, enquan-to as epidemias guardam relagáo estreita a en-chentes e alagamentos1,6,9. No Brasil, a maioria dos casos de leptospirose deve-se a enchentes, em épocas de chuvas de Veráo, sendo a leptospirose uma doenga endémica. Durante o período de 1985 a 2004, segundo dados do SINAN (Sistema Nacional de Agravos e Notificagoes), foram notificados cerca de 6341 óbitos devido a leptospirose humana, sendo 1484 em Sáo Paulo e 1135 no estado do Rio de Janeiro. É importante ressaltar que os dados notificados ao SINAN sáo referentes aos casos suspeitos da doenga, confirmados ou náo laboratorialmente, e os casos de óbitos por leptospi-rose, confirmados pelo laboratório (Quadro I). Nos últimos anos, o governo federal do Brasil vem, através de campanhas de rádio e te-levisáo, alertando a populagáo sobre as formas de contágio e riscos da doenga, sendo necessária uma política sanitária mais actuante, no sentido de estabelecer:

— sistema de recolha e tratamento de detritos que permanecem na beira de rios e la-goas atraindo roedores;

— na drenagem dos leitos fluviais;

— na rede de esgoto eficaz.

Uma precariedade no fornecimento destes sistemas faz com que a populagáo mais carente que habita a periferia das grandes cida-des seja a mais afectada1,8,9,10,11,12.

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Quadro I - Série historia de óbitos por leptospirose humana, Brasil - 1980 a 2003*

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

4 2 3 4

0 0 0 1 0

5 1 8 16 6

2 3 3 3 4 3 2

1 2 2 2 2

5 4 2 1 2 1

5 1 4 3 3 2 4 6 1 1

2 3 1 3 0 0 5 0

41 31 42 47 52 54 38 26 34 41 58 56 13 37 1 17 18 12 22 16

1 3 1 2 10 5 5 1 - 14 12 14 4 4 11 0 8 5 10 15

1 1 3 4 2 3 4 6 1 0 1 4 3 1 4

2 2 2 2 1

3 3 2 2 3 1 2 7 5 5 15

1 1 2 2 0 3

12 9 9 16 9 10 7

3 5 1 6 4 3 1

9 9 8 17 14

9 3 1 2 1 12 3 8 2 24 5

0 13 0 1

1 0 0 0 1 4

31 25 29 29 10 16 18 17 19 31 24 12 7 41 16 21 13 7 18 13

5 4 3 2 3

14 12 0 13 4

34 39 38 28 34 41 38 44 10 43 17 42 37 28 10 91 43 35 31 49

0 10 0 0

14 9 15 12 9 14 9 19 18 16 21 18 10 33 33 3 26 29 34 20

48 40 64 147 46 70 30 56 43 32 45 101 70 88 34 37 54 47 43 40

5 12 3 112

2 10 14 10 0

111116

0 0 111

0 0 0 0 0

5 6 7 2 7 11 8 21 7 25 26 13 43 39 10 46 74 21 27 13

2 4 5 5 3 13 7 19 14 18 20 12 15 26 29 18 30 8 23 15

1 3 4 1 2 4 10 2 2 7 4 7 11 1 7

9 5 0 4

37 42 80 58 61 43 119 65 53

58 82 51 120 127 73 100 96 87 63

1 ----- 0 0 0 0 0

TOTAL BRASIL ----- 265 235 330 404 278 290 301 289 215 325 313 368 280 439 310 355 413 295 348 288

* Dados parciais ATÉ 19 JAN 2005.

Os símbolos - ou ... correspondem a ausência de notificaçoes neste período; portanto, se houve algum caso, nao se sabe ou nao foi notificado. O numeral 0 significa que realmente nao houve nenhum caso comprovado de leptospirose neste momento.

A leptospira pode penetrar no organismo humano através de pequeñas abrasoes e lesoes de continuidade da pele e também pela

mucosa2'3'4'13'14'15. Há também relato na literatura da entrada das bactérias pela pele íntegra' em virtude da exposigáo continua e

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O compromisso pulmonar ocorre tanto nas formas ictéricas, como nas anictéricas, e a incidencia oscila entre 11 a 70%

prolongada a água contaminada pela urina do vector1,2. É importante lembrar que in-gestao ou mesmo inalagao, após mergulho em água contendo leptospiras, pode causar

a doenga1,3,12,13.

Depois de se instalar no hospedeiro humano, a bacteria patogénica invade a corrente sanguínea e dissemina-se pelos órgaos: rins, fígado, pulmoes, coragao e sistema nervoso central, causando uma capilarite difusa que rompe o endotélio, levando ao aumento da permeabilidade capilar10,11,12,13.

Leptospirose forma pulmonar

As formas pulmonares da leptospirose fo-ram descritas inicialmente na China em 1965 e também em outros países asiáticos na década de 80 do século XX16. No Verao de 1984, em Montefeltro, Itália, houve uma epidemia de leptospirose a partir de água comunitária contaminada, sendo que 15% dos doentes afectados apresenta-ram forma pulmonar, e tres evoluíram para óbito17.

Em 1988, na cidade do Rio de Janeiro, Brasil, após enchentes que assolaram a cidade, foram observados casos mais graves entre os doentes internados que, inclusive, apre-sentaram hemorragia alveolar com evolugao para síndroma de dificuldade respiratória do

adulto e óbito8,9,12,13,14.

Um surto de doenga febril associada com hemorragia pulmonar ocorreu na India em 1993 e todos os casos foram confirmados como leptospirose18.

Na Nicarágua, em 1995, ocorreu uma epidemia de leptospirose anictérica, sem compro-metimento renal, com óbitos também asso-ciados com hemorragia pulmonar19. Em 1998, 269 casos de leptospirose foram registados, após ocorrencia de enchentes na

regiáo metropolitana da Franga, sendo este o país da Europa Ocidental mais afectado pela doenga. Houve aproximadamente 20 casos com envolvimento pulmonar representado pela hemorragia alveolar difusa20,21. Durante a epidemia de leptospirose no Nordeste da Tailandia, em 2001, cerca de 148 doentes tiveram confirmagáo serológica para leptospirose. Destes, 29 apresentaram insuficiencia renal aguda e complicagóes pulmonares, incluindo hemorragia alveolar, edema e síndroma de dificuldade respiratória do adulto22.

O compromisso pulmonar ocorre tanto nas formas ictéricas, como nas anictéricas, e a incidencia oscila entre 11 a 70%4,6. Esta dife-renga pode ser explicada pela pouca atengáo disponibilizada aos pulmóes nesta doenga.

Fisiopatologia e achados anatomopatológicos

A fisiopatologia ainda é pouco compreendi-da10,23 e a teoria auto-imune náo foi totalmente corroborada23. Conforme discutido previamente, após penetrar no organismo humano a leptospira invade a corrente sanguínea e atinge os pulmóes14,15,23. É formulada a hipótese na qual a leptospira, pela acgáo directa, confirmado pelo achado de antigé-nios da bactéria no endotélio vascular do pulmáo ou através de toxinas (ou seja, proteínas de membrana externa, glicoproteínas de membrana, hemolisinas e lipopolissacáridos), pode levar a uma agressáo vascular dos pulmóes, particularmente a uma vasculite difusa de pequenos vasos, ou capilarite23. As toxinas libertadas pela leptospiras podem levar a alteragáo dos factores de coagulagáo e a

diátese hemorrágica10,23,24.

Outros autores defendem uma hipótese mui-to interessante e plausível de que a plaqueto-

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penia actuaría mais como um factor coadju-vante do que causador directo da lesao vascular pulmonar23. É também discutida e ques-tionada a participagao de citocinas na patogenia da doenga, relacionando-se com níveis elevados de TNF-a, com maior gravidade e mortalidade na leptospirose23. A nível de representagao microscópica, a capi-larite traduz-se como hemorragia intra-alveolar e intersticial, edema pulmonar24, 25, depósito de fibrina, formagao de membrana hialina e rea-goes fibroblásticas proliferativas17,24,25,26,27,28. Já os achados ultra-estruturais da capilarite mostram lesoes capilares com edema das células endoteliais, aumento de vesículas pi-nocíticas e corpos gigantes densos no interior das células endoteliais, com preservagao das jungoes intercelulares27. Na macroscopia, os pulmoes apresentam lesoes hemorrágicas focais e petéquias difusas envolvendo parénquima, pleura e árvore tra-queobronquica, mais comummente os lobos inferiores23,27.

A representagao clínica de vasculite pulmonar na leptospirose é feita pela síndroma de hemorragia alveolar difusa e corresponde a extravasamento de sangue da microvascula-tura pulmonar para o espago alveolar24,25,28.

nico-radiológico e alteraçoes laboratoriais que sugerem leptospirose23,29. Na revisao dos artigos sobre leptospirose pulmonar, dois factores foram destacados como contribuintes para que a forma pulmonar fosse subestimada e subdiagnosticada:

— A maioria das referências bibliográficas aborda principalmente o comprometimen-to renal e hepático, devido a pouca ênfase dada ao quadro pulmonar10.

— A nao inclusao da forma pulmonar da lep-tospirose como causa e diagnóstico diferencial da hemorragia alveolar na literatura30.

Carré et al., no seu estudo, chamam a atençao para o envolvimento dos pulmoes, mais frequente nas áreas de alta endemicidade da lep-tospirose, como países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, durante estaçoes de chuvas. Porém o seu diagnóstico deve ser lembrado e considerado nos países desenvolvidos, com baixa endemicidade da doença, quando estiver diante de um caso de pneumonia associada a extensa hemoptise ou mes-mo a síndroma de dificuldade respiratória do adulto, cuja etiologia nao tenha sido estabe-lecida pelos testes habituais25.

A representaçao clínica de vasculite pulmonar na leptospirose é feita pela síndroma de hemorragia alveolar difusa

Diagnóstico da leptospirose forma pulmonar

Baseia-se na história epidemiológica de contacto directo ou indirecto com água contaminada pelo microrgamismo, achados clínicos e radiológicos sugestivos de hemorragia alveolar difusa e serologias quantitativa e qualitativa positivas para leptospirose. Cabe recordar que diante de casos suspeitos ainda sem comprovaçao pela serologia positiva para a doença será valorizado, fundamentalmente, o relato epidemiológico, quadro clí-

Achados clínicos

O doente com leptospirose pulmonar apre-senta geralmente quadro que varia de uma pneumonia intersticial, sem nenhum sinal e/ou sintoma, ou oligossintomática, apresen-tando ansiedade, taquipneia leve, tosse com discreta hemoptise e auscultaçao pulmonar revelando murmúrio vesicular rude ou com discreto broncoespasmo, a quadros mais dramáticos com alteraçoes do sistema nervoso central, como agitaçao psicomotora, depres-sao e coma, taquidispneia, cianose, icterícia

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A leptospirose possui importantes complicaçôes como síndroma de dificuldade respiratória do adulto

importante, sudorese, tosse com eliminaçâo de grande quantidade de sangue borbulhan-te e rutilante, auscultaçâo revelando fervores crepitantes rudes e difusos, principalmente nos terços inferiores, anemia, taquicardia, palidez cutâneo-mucosa, hipotensâo arterial associada a perda de sangue dos capilares para o interior dos alvéolos1,17,27. Os sintomas clínicos mais frequentes encontrados sao tosse, hemoptise e dor torácica e dispneia numa forma mais grave da doen-ça4. A tosse costuma ser pouco produtiva e geralmente surge quatro dias após o inicio da doença e dura de três a quatro dias4,10,11,28,29,30. Na maioria dos estudos, a tosse esteve presente em 25 a 33% dos casos10,11,28,29. A he-moptise variou de leve a maciça, com evo-luçao para insuficiência respiratória, e foi observada de 3 a 25% dos doentes4,11,28,29. É importante ressaltar que a ausência da hemoptise nao foi indicativa de menor ex-tensao da lesao e a sua presença demons-trou maior extensao das lesoes pulmonares quando comparados aqueles doentes que nao apresentaram comprometimento pulmonar4,11,17,28,29,30,31, 32,33,34. A dor torácica foi descrita como secundária a miosite e com característica pleurítica4,11,28,29,31,32. Sao descritos outros estudos e revisoes sobre sintomatologia na leptospirose pulmonar: Adrelírio Rios Gonçalves et al. estudaram 69 doentes com leptospirose durante a epidemia de Verao em 1988 e, destes, 37% apresentaram manifestaçoes respiratórias, sendo tosse seca e a dor torácica os achados clínicos mais frequentes no início da doença13. Num outro estudo, Im et al. observaram 51 doentes e, destes, 63% tiverem tosse, 55% dispneia e 50% hemoptise35. Numa revisao de 23 doentes atendidos no Hospital Universitário Antonio Pedro, da

Universidade Federal Fluminense, os mesmos apresentaram hemoptise em 21,7% dos casos e escarros sanguinolentos em 30,4%30. A leptospirose possui importantes complica-góes como síndroma de dificuldade respira-tória do adulto (SDRA) relacionada ou náo com falencia de múltiplos órgáos e choque, sempre com alta mortalidade, inclusive mediante tratamento adequado29,30,31,32,33,34. Nas

duas últimas décadas, a associagáo entre SDRA e hemorragia alveolar tem sido descrita4,32,34,36. No Rio de Janeiro, Adrelírio Rios Gongal-ves, Eduardo Bethlem e Jorge Eduardo Ma-nháes de Carvalho vem alertando sobre a mudanga dos padróes respiratórios na leptospirose, que tem demonstrado casos cada vez mais graves, com hemoptises de grande volume e nem sempre correlacionadas com a forma ictérica. Estes quadros dificultam o diagnóstico e, mesmo com tratamento indicado, a maioria dos casos evolui para óbito em menos de 24 horas, devido a hemoptise maciga, seguida de insuficiencia respiratória e ou SDRA13,14,23,36.

Exames complementares na forma pulmonar

Os exames complementares na leptospirose revelam leucocitose, neutrofilia e desvio para esquerda. A ausencia da neutrofilia afasta praticamente o diagnóstico de leptospirose e há também trombocitopenia e anemia. A actividade de protrombina encontra-se redu-zida nas formas ictéricas1,3,4,15. Na síndroma de Weil, quadro grave e dramático em cerca de 10% dos doentes, com ma-nifestagóes de insuficiencia renal aguda, icte-rícia e distúrbios hemorrágicos, os compostos nitrogenados estáo aumentados e nem sem-pre se relacionam com diminuigáo do débito urinário. Os níveis de potássio estáo normais

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ou mesmo reduzidos. Observa-se acidóse metabólica. As enzimas hepáticas e a amilase estao geralmente elevadas e há predominio de bilirrubina conjugada1'3'15. Destacam-se outros exames complementares, específicos para o aparelho respiratório.

Gasometría arterial

Numa fase incipiente da doenga, a gasometria arterial pode manter valores dentro do limite da normalidade. Na maioria dos traba-lhos, durante fase avangada da leptospirose pulmonar, geralmente a gasometria arterial pode revelar hipoxemia e hipocapnia1'

„10,14,17,28,29

Alteraçoes de imagem na leptospirose pulmonar

Telerradiografía de tórax

Os padroes radiológicos mais frequentemente encontrados foram infiltrados alveolares difusos bilaterais nas regioes periféricas, com predominio nos lobos inferiores, guardando relaçâo com hemorragia alveolar difusa e capilari-te4,i4,23,3o,32,35,37,38,39,4o,4i,42 (p^ j, 2 e 3). Os achados radiológicos geralmente acompanham os

Fig. 1 - Foto digital da telerradiografia de tórax de doente com leptospirose mostrando infiltrado alveolar difuso bila-teralmente, predominando nas bases pulmonares.

Fig. 2 - Foto digital detalhando infiltrado alveolar a direita, no Rx de tórax, correspondendo a área de hemorragia alveolar.

Fig. 3 - Foto digital mostrando detalhes do infiltrado alveolar na base esquerda, na incidencia em PA, correspondendo também a hemorragia alveolar.

síntomas pulmonares, porém podem existir sem estes23. As lesoes podem surgir tao precocemente quanto vinte quatro horas após os sintomas se manifestarem, embora seja mais comum entre três a nove días depois do início da doença14'23'29'31'37. A freqüéncia das lesoes oscilou de 11 a 82%, segundo alguns estudos realizados4,23. Rios Gonçalves et al, ao analisarem 69 casos de leptospirose, encontraram alteraçoes na telerradiografia de tórax em 42% dos doen-

Os achados radiológicos geralmente acompanham os sintomas pulmonares, porém podem existir sem estes

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Na leptospirose a remissäo completa das lesöes ocorre mais rápidamente do que nas outras pneumonias bacterianas

tes sintomáticos, enquanto os assintomáti-cos respiratorios tiveram radiologia anormal em 31%10. Nesta série, o padrâo mais comum-mente encontrado foi o de infiltrado retículo-nodular difuso ou localizado13. Im et al. relataram, em 58 doentes portadores de leptospirose, achados de lesôes radiológicas em 64%, ou seja, em 37 doentes. Três padrôes foram evidenciados: opacidades nodulares múltiplas, com ou sem consolidaçâo focal; grandes áreas confluentes de consolidaçâo; áreas mal definidas de opacidade, tipo vidro despolido35.

É importante lembrar que na leptospirose a remissâo completa das lesôes ocorre mais rápidamente do que nas outras pneumonias bacterianas, entre o sexto e o décimo dias da doen-ça. Outros achados menos frequentes, como derrame pleural, têm sido descritos também41. A relaçâo entre ictericia e manifestaçôes radiológicas nâo está totalmente esclarecida. Lee et al. encontraram lesôes na radiografía de tórax, com mais frequência nos casos anic-téricos21,38,41.

Tomografia computadori%ada de tórax e tomografia computadorizada de alta resoluçâo (TCAR) do tórax

Os achados tomográficos na leptospirose pulmonar comprovada por serologia foram opacidades extensas, tipo vidro despolido e áreas difusas de consolidaçâo nos espaços aéreos43. O padrâo vidro despolido relacionare com a doença alveolar aguda e a alteraçâo de redistribuiçâo do fluxo sanguíneo dos capilares pulmonares, para o interior dos alvéolos42,43,44,45. A consolidaçâo na hemorragia alveolar na leptospirose tende a ser extensa, bilateral, predominando nas regiôes peri-hila-res, lobos inferiores, nâo sendo visualizados espessamento dos septos interlobulares44,45,46.

Marchiori e Muller, ao analisarem pela tomografia computadorizada de alta resolugao (TCAR) do tórax de cinco doentes com quadro de hemorragia alveolar e leptospirose confirmada, referiram também extensas opacidades tipo vidro despolido e consolidares difusas do espago aéreo, correlacionadas com áreas de hemorragia pulmonar. Neste mes-mo estudo, foi mostrado a superioridade da TCAR sobre a telerradiografía de tórax, ao demonstrar a extensao das lesoes, porém sem haver impacto significativo sobre diagnóstico, tratamento e evolugao destes doentes45.

Fibrobroncoscopia

Em relagao ao uso da fibrobroncoscopia na leptospirose pulmonar, Jorge Manhaes et al. destacam a importancia do método, juntamente com o lavado broncoalveolar, como forma de diagnóstico precoce da hemorragia alveolar difusa, nos casos com alteragao pulmonar e gasométrica, permitindo iniciar o tratamento o mais rapidamente possível e com seguranga desta complicagao da doenga responsável pelo grande número de casos fatais23. É indicada nos casos de hemorragia alveolar difusa, com história epidemiológica, clínica e radiológica características da leptospirose, porém ainda sem confirmagao serológica.

Manhaes et al. relatam caso de leptospirose, forma pulmonar, com insuficiencia renal e ausencia de ictericia em que foi realizada fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsia bronquica e, pela técnica da imuno-peroxidase no material do lavado e biópsia, confirmou-se a presenga de antigénios da leptospira na mucosa bronquica12. Paganin et al., no seu artigo de revisao sobre o tema, ressaltam a utilizagao da broncosco-pia, com lavado bronquico, nos doentes por-

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tadores de infiltrados pulmonares, insuficiencia renal, ictéricos ou nao, internados em CTI. Conseguiram demonstrar, em cinco casos suspeitos da forma pulmonar, que o exa-me direto do lavado broncoalveolar, pela microscopia de campo escuro, revelou agentes sugestivos de leptospiras39. Du Couëdic et al., em trabalho recente, refere a broncoscopia como meio diagnóstico da forma oculta da hemorragia alveolar, que pode estar presente numa fase inicial, sendo importante diagnóstico breve e seguro da doença para se iniciar a terapéutica adequada21.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da forma pulmonar deve ser considerado diante das demais causas de doença febril aguda associada a hemorragia alveolar, sendo destacadas: han-taviroses, pneumonias virais, infecçao pelo ébola, dengue hemorrágico, febre amarela, septicemia e malária grave. A leptospirose também deve ser incluida como diagnóstico diferencial das pneumonias comunitárias, como pneumonia pneumocócica com ictericia e tuberculose pulmonar1,9,14,41.

Prognóstico na leptospirose pulmonar

As condiçoes clínicas associadas a pior prognóstico sao: 1) oligúria; 2) leucocitose maior do que 12 900 leucócitos/milimetro cúbico; 3) alteraçoes de repolarizaçao no eletrocar-diograma; 4) plaquetopenia; 5) dispneia e infiltrados alveolares na telerradiografía de tórax; 6) relato de tabagismo14. Doentes ta-bagistas com história de uso de mais de 20 cigarros por dia seriam considerados como doentes com probabilidade aumentada de desenvolverem quadro hemorrágico pulmonar na leptospirose, quando comparados com

os nao tabagistas, uma vez que em algumas doenças, os componentes do tabaco provo-cariam aumento da permeabilidade capilar, levando ao dano da membrana basal alveolar. Por esta razao, o tabagismo vem sendo incluido como importante fator de risco na

formaçao da hemorragia alveolar difusa na leptospirose14,23,40.

É observado que quanto menor forem as complicaçoes renais e menos intensa a hipo-tensao, menor será o comprometimento pulmonar. Geralmente, doentes com funçao renal preservada podem nao apresentar com-plicaçoes pulmonares; porém, há excepçoes, e esta observaçao nao deve ser considerada como verdade absoluta44,46,47. É mister recordar mais uma vez que a pre-sença de infiltrados alveolares no radiograma de tórax é consistente com a evidéncia de que um dos mecanismos básicos das alteraçoes pulmonares na doença possa ser uma capilarite disseminada, com maior probabilidade de sangramento, para o interior dos alvéolos15,21,35.

Tratamento da forma pulmonar

A evoluçao destas formas é imprevisível14,34. Em muitas situaçoes, as formas pulmonares resolvem-se espontaneamente, nao devendo esquecer que os casos com apresentaçao mais grave devem ser abordados de maneira mais precoce e rigorosa em unidades de tratamento intensivo11.

O tratamento varia de acordo com a gravidade, indo desde hidrataçao vigorosa pela venóclise, com medicaçao apenas sintomática, oxigenioterapia sob cateter nasofaríngeo, mantendo observaçao cuidadosa e cri-teriosa das condiçoes respiratórias, até em situaçoes em que se torna necessário o uso de tubo orotraqueal, ligaçao do enfermo a pró-

O tabagismo vem sendo incluído como importante fator de risco na formaçao da hemorragia alveolar difusa na leptospirose

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A vacinaçao da espécie humana nao confere imunidade permanente

tese ventilatória, geralmente com pressáo positiva no final da expiragáo (PEEP), reposi-gáo de volumes, conforme necessário para conseguir manter pico ou "cabega" de pressáo, uso de drogas vasoactivas, mediante dis-fungáo cardiovascular, diálise peritoneal ou hemodiálise, quando diante de insuficiencia renal severa e suporte nutricional pela alimen-tagáo enteral. A antibioticoterapia de esco-

lha seria a penicilina cristalina em qualquer

fase da doenga11,15,31.

A corticoterapia na forma de pulsoterapia também tem sido usada, de preferencia logo no início da dispneia, a fim de evitar a pro-gressáo do processo. Porém, náo há ainda confirmagáo científica sobre a eficácia dos

corticosteróides no tratamento do quadro

pulmonar22,46,48,49,50,51.

Em caso de falencia da terapeutica convencional descrita no doente com hemorragia pulmonar e insuficiencia renal, a adigáo de hemofiltragáo e terapia inalatória com óxido nítrico poderia ser considerada como terapia adjuvante46,48,49,50,52.

Prevengao da leptospirose

A melhor maneira de evitar a doenga é tentar afastar-se dos animais e das áreas que possam estar contaminadas3. Quando isso náo se torna possível, é mister enfatizar a necessidade de uma política de vigilancia sa-nitária através de saneamento básico adequa-do, rede de água e esgoto funcionando e controlo rigoroso da populagáo de roedores. Nos trabalhadores com risco de exposigáo inevi-tável, medidas de protegáo individual, como vestimentas, uso de botas e luvas devem ser

empregadas1,3.

Durante as epidemias, é geralmente desne-cessário o tratamento adicional da água dis-tribuída e se, por algum momento, houver

suspeita da contaminagáo da rede de distri-buigáo, ou quando a água for proveniente de pogos artesianos, a água deverá ser fervida e a empresa responsável pelo tratamento das águas avisada1,3,5.

A vacinagáo animal náo impede a transmis-sáo das leptospiras para o meio externo e a vacinagáo da espécie humana náo confere imunidade permanente, náo estando dispo-nível no Brasil1,5.

A quimioprofilaxia com doxiciclina é indicada quando diante da pré-exposigáo, com risco de contaminagáo, mesmo por um curto período de tempo, como por exemplo militares em campanha. Nestes, usa-se a doxici-clina 200mg por semana. Em casos de pós--exposigáo a possível fonte infectada, a doxiciclina é indicada durante 5 dias, 200mg por dia5.

Em doentes alérgicos, pode-se utilizar eri-tromicina. A quimioprofilaxia, quando indicada, náo é infalível, e tal facto deve ser discutido com o enfermo, e lembrando-lhe de que reexposigoes frequentes aumentam a hi-pótese de contaminagáo1. Ressalta-se ainda que, no Brasil, os casos suspeitos ou comprovados sáo de notifica-gáo obrigatória as secretarias municipais de saúde, para fins de análise quantitativa e ma-

peamento ou distribuigáo dos casos pelas 1

regioes .

ConcIusâo

A finalidade desta revis ao é re s s altar que a leptospirose nao deve ser esquecida como hipótese diagnóstica e diagnóstico diferencial, quando se estiver diante de um quadro de dispneia, hemoptise e infiltrados alveolares na radiografía de tórax, associado ou nao a icterícia e insuficiência renal, tanto em áreas

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de baixa como de alta endemicidade. É mister pesquisar sobre a historia epidemiológia de contacto com água contaminada, principalmente quando for sugestiva, pois direccio-na e facilita o diagnóstico. Exame clínico bem feito do aparelho respiratorio acompanha-do de exames complementares, como radiografia de tórax e serologia para leptospirose, devidamente interpretados, sao também factores decisivos para diagnóstico e terapéutica dos enfermos.

Agradecimentos

A enfermeira Elisabeth Cavalcanti de Albuquerque Wieldberger chefe da Vigilancia Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do Municipio de Petrópolis-Rio de Janeiro, pelo auxilio no fornecimento dos dados epidemiológicos que muito enrique-ceram este artigo.

A Dra Rosangela Ribeiro Machado Pereira, médica radiologista do Hospital Municipal Rocha Maia — Secretaria Municipal de Saúde — Rio de Janeiro, pelo auxilio na descrigäo do laudo radiográfico.

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