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0La cartera de servicios en atención primaria: un rey sin camisa. Informe SESPAS 2012
Ana Claveríaa*, Miguel A. Ripollb, Alicia López-Rodriguezc, Cayetano Rodríguez-Escuderod y Jesús Rey Garcíae
a Xerencia de Atención Primaria de Vigo, Vigo, Pontevedra, España b Centro de Salud Ávila Rural, Ávila, España
c Observatorio del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Madrid, España d Centro de Salud Pintor Colmeiro, Vigo, Pontevedra, España e Centro de Salud A Estrada, A Estrada, Pontevedra, España
INFORMACION DEL ARTICULO
RESUMEN
Historia del artículo: Recibido el 4 de marzo de 2011 Aceptado el 19 de octubre de 2011 On-line el 21 de enero de 2012
Palabras clave: Atención primaria Cartera de servicios Integralidad Capacidad resolutiva Financiación
Política basada en evidencias
La evolución de atención primaria como respuesta a los cambios sociales en las últimas décadas es innegable, tanto en cifras como en la percepción de los que trabajamos o somos atendidos en ella. Pero las tradicionales dificultades de definición de funciones y asignación de recursos entre los niveles asistencia-les deben reconducirse para basarse en la evaluación y no en la rentabilidad política ni en el racionamiento. Se necesita un modelo que, con visión de área, integralidad y autogestión, adecue la cartera de servicios en atención primaria a la sociedad actual, a las nuevas necesidades y demandas de los ciudadanos, y al progreso legítimo de los profesionales. Un modelo con una nueva asignación de recursos, que facilite una mayor capacidad resolutiva en atención primaria y de esta forma mejorar la eficiencia en el área. Por equidad, por economías de escala, corresponde al Consejo Interterritorial, como representación de las comunidades autónomas, establecer el cuaderno de bitácora; el apoyo de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías, Instituto de Información Sanitaria, Guía Salud y la participación de la sociedad civil en sus múltiples formas, pueden aportar el conocimiento y la experiencia para diseñar, implantar y evaluar actuaciones dirigidas tanto para mejorar la práctica asistencial como la infraestructura organizativa y económica necesaria para sustentarla.
© 2011 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The health basket in primary care: an emperor without clothes. SESPAS Report 2012
ABSTRACT
Keywords: Primary health care Health basket Comprehensive approach Referrals and consultation Financing
Evidence-informed heath policymaking
Despite the apparent stagnation, the development of primary care in response to social changes in recent decades is undeniable, both in figures and in the perception of those providing or using primary care. The traditional difficulties of defining roles and allocating resources among levels of care should be reassessed. A model is required that adjusts the health basket in primary care to today's society, to citizen's new needs and demands, and to the legitimate progress of health professionals, while maintaining the comprehensiveness of this level of care. A model with new resource allocation would increase decision-making in primary health care, thereby improving efficiency in this setting. With a view to equity, because of economies of scale, these changes should be agreed on by the Interregional Council, as the representative of the autonomous communities. The support of the Network of Agencies for Health Technology Assessment, the Institute for Health Information, the GuíaSalud Project and the participation of civil society in its many forms, can offer knowledge and experience for the design, implementation and evaluation of actions designed both to improve clinical practice and enhance the organizational and economic infrastructure necessary to support it.
© 2011 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Cuéntame qué pasó desde Alma-Ata
Recordando lo que hemos vivido. La población en España aumentó un 20% a expensas de los hijos del baby-boom, de la inmigración y de nuestra destacable longevidad. Cambiaron los números (producto interior bruto, renta per cápita, matriculación de coches,
* Autora para correspondencia. Correo electrónico: anaclaveriaf@gmail.com (A. Clavería).
instalaciones en las viviendas, escolarización) y cambiaron nuestra visión del mundo y nuestras formas de relación: de la televisión en blanco y negro a Internet, del coche al avión o las redes. Nos urbanizamos y nos internacionalizamos. Se pluralizaron las voces con la incorporación de diferentes colectivos (mujeres, jóvenes, ancianos, discapacitados, pacientes...), manteniendo nuestros fuertes componentes familiar y amistoso en lo individual.
Las transformaciones del sistema sanitario no podían ser menores1 con el acompanamiento de las tensiones para frenar o para avanzar, con la inevitable desazón de los profesionales y de
0213-9111/$ - see front matter © 2011 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.10.007
Puntos clave
• En Europa, las prestaciones y la cartera de servicios presentan una variabilidad espacial, tanto dentro de los estados como entre ellos, fruto de su modelo sanitario y de la mayor o menor descentralización. Puede observarse, en paralelo, una variabilidad temporal en su contenido y en la incorporación de los cambios, como resultado de evaluaciones técnicas o del consenso social en mayor o menor grado.
• La cartera de servicios que los ciudadanos efectivamente reciben está modulada no sólo por el marco legislativo sino también por aspectos de organización y gestión, protocolos clínicos, comportamiento de profesionales y pacientes. Su análisis incluye responder a qué, a cuánto, a quién y cómo.
• A pesar de la evolución en la atención primaria de Espana en las últimas décadas, tanto en infraestructura como resultados, no ha ocurrido lo mismo con el modelo de financiación, que exceptuando experiencias aisladas es rígido, obsoleto, con compartimentos estancos alejados de las políticas de coordinación requeridas.
• Necesitamos un modelo que, con visión de área, integrali-dad y autogestión, permita generar un marco organizativo y de gestión de la atención primaria capaz de adaptarse a la sociedad, a las nuevas necesidades y demandas de los ciudadanos, y al progreso legítimo de los profesionales. Corresponde al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, sus órganos técnicos y la sociedad civil, modeli-zar y consensuar estos cambios. Y debemos conseguir que tengan reflejo en los acuerdos del Consejo de Política Fiscal y Financiera, en las comunidades autónomas y, finalmente, en la ciudadanía.
la ciudadanía. Ya no nacemos en casa, y sí morimos en el hospital; somos el país europeo con más consultas por habitante, con un gasto farmacéutico disparatado, y con una ruta del colesterol en cada ayuntamiento. Teníamos la cartilla de la Seguridad Social y nos convertimos en un Sistema Nacional de Salud, financiado con impuestos; pronto el sistema se reformuló con las 17 transferencias autonómicas, seguido del pacto de financiación del cual la sanidad es una parte no diferenciada, con un diseno global del nuevo modelo a posteriori. Mejoraron infraestructuras y plantillas, atención primaria es la entrada del sistema, pero no puede acceder a las pruebas realizadas en el hospital2.
La cartera de servicios en tiempos revueltos
Perspectiva europea
En la revisión de la literatura destaca el proyecto HealthBASKET3. En él se pone de manifiesto una clara tendencia a definir más explícitamente las prestaciones (health basket) y la cartera de servicios (benefit catalogues). También se constata la tendencia a introducir criterios de coste-efectividad para las nuevas incorporaciones, con una transparencia variable según el servicio o el país considerados. Este proyecto realizó un importante esfuerzo para comparar taxonomías, ámbito geográfico, actores involucrados, criterios de inclusión y exclusión, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio. Incluso sugieren, en el marco del «Método abierto de coordinación», la posibilidad de la existencia de un catálogo de mínimos europeo, al estilo de Italia y Espana, que pudiera ser más amplio en cada estado, reflejando las diferencias en salud, riqueza o preferencias sociales (tabla 1); sin olvidar las complejidades de la descentralización para cada uno de ellos y las lecciones para el ámbito europeo4.
Como participantes de este proyecto, Planas et al5 analizan la evolución y los aspectos principales de la cartera de servicios en Espana. Entre los elementos esenciales senalan la vaguedad de muchas definiciones, que dejan en manos del profesional su interpretación, con la consiguiente volatilidad del gasto, así como la necesidad de una mayor transparencia en los criterios de inclusión y exclusión, y la necesaria incorporación de criterios de coste-efectividad y participación ciudadana.
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos IIIs revisó la definición de cartera de servicios y los sistemas de priorización para su financiación en los países desarrollados. La definición suele ser explícita en los países basados en seguros sociales o pago por acto, mientras que suele ser implícita en los sistemas nacionales de salud.
Otro término de búsqueda en el análisis internacional, no desde la economía sino desde la medicina de familia, es comprehensive approach, para la WONCA uno de los componentes esenciales para la medicina general/medicina de familia. Kringos et al7 realizan una revisión sistemática de la literatura y proponen un instrumento de monitorización multidimensional para atención primaria en Europa con este enfoque. En la Agenda Europea de Investigación para Atención Primaria propuesta por la European General Practice Research Network8 se senalan las dificultades para identificar evidencias en este componente esencial de atención primaria, y se hacen propuestas de investigación.
Perspectiva en España
En Espana podemos seguir la definición y la evolución de la cartera de servicios en la literatura, muchas veces gris, de las comunidades autónomas, elaborada comparativamente por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad9 (tabla 2), y analizada críticamente por el Consejo Económico y Social10.
Más allá de la planificación o de la normalización promovidas por el estado y las comunidades autónomas, es innegable que la mayor influencia en el contenido real, es decir, lo que se hace en las consultas de atención primaria, viene determinada por el contenido del elaborado programa formativo de la especialidad de medicina de familia y los diversos modelos de desarrollo profesional propuestos por las sociedades científicas (SEMFyC, SEMERGEN). La gran ventaja de esta situación es que combina el consenso social reflejado en la legislación, de medio-largo plazo, con la flexibilidad que la práctica asistencial requiere por la permanente evolución del conocimiento y las guías de práctica clínica.
Esperamos (y necesitamos) que el desarrollo de la especialidad de enfermería comunitaria suponga el mismo revulsivo que tuvo la medicina de familia entre los facultativos. Para otros profesionales (farmacéuticos, odontólogos, matronas, etc.), aunque no se justifique una especialidad, el espacio de atención primaria en el pregrado o posgrado es muy inferior a lo deseable, y obliga a un aprendizaje autodidacta o en el mismo puesto de trabajo.
La centralidad en el paciente de atención primaria supone también la atención a múltiples situaciones de carácter administrativo, entre las que no faltan propuestas racionalizadoras para la medicina de familia (visado11, incapacidad laboral12, receta electrónica) y para el área administrativa13, aunque con resultados desiguales e insuficientes hasta ahora.
A propósito de un caso: la capacidad resolutiva
La capilaridad en el acceso a la cartera de servicios es requisito para la equidad. A continuación se repasan brevemente los múltiples componentes implicados, desde la consulta al sistema, utilizando el diagnóstico como ejemplo. Para mayor profundidad académica, véase el reciente informe de la King's Fund14.
Tabla 1
Catálogos de beneficios o elementos sustitutivos para pacientes ambulatorios
País Nombre de la taxonomía
Zona geográfica Taxonomía (y criterios de
donde es de agrupación)
aplicación
Dinamarca
Francia
Programa de devolución de gastos de asistencia sanitaria Programa de tasas
Nacional
Clasificación común de procedimientos médicos (CCAM)
Nacional
Los servicios se agrupan, tanto en función de la especialidad médica como para los médicos de cabecera, en servicios básicos, complementarios, de laboratorio y varios. A cada servicio se le asigna un número de referencia, en virtud del decreto legislativo correspondiente, especificando el beneficio, determinados productos, procedimientos o, en casos excepcionales, indicaciones Recoge todos los procedimientos médicos para los que se puede obtener la devolución de los costes, así como aquellos excluidos. Criterios de agrupación: clasificación anatómica y especialidades médicas
Alemania
SHI-EBM, SHI-BEMA, SHI-BEL-II
Nacional
Los servicios se agrupan en función de la especialidad médica autorizada para la prestación del servicio. A cada servicio se le asigna un código numérico, de acuerdo con la sujeción del catálogo
Hungría Decretos gubernamentales y
catálogos de devolución de gastos
Italia
Contrato nacional de atención primaria; decreto sobre servicios a pacientes ambulatorios por parte de especialistas
Nacional Los servicios similares se incluyen en
grupos. Los decretos gubernamentales tratan distintas áreas de la asistencia sanitaria (p. ej„ odontología o servicios especializados). Los elementos se incluyen en los catálogos de devolución de gastos junto con su correspondiente código ICPM y un valor de puntuación
Conjunto de El contrato de atención primaria
beneficios de describe las obligaciones de los
ámbito nacional; médicos de medicina general. Los
las regiones servicios individuales no se
ofrecen servicios desglosan en mayor medida. El
adicionales decreto sobre servicios a pacientes
ambulatorios por parte de especialistas agrupa los servicios en tres secciones: servicios disponibles, servicios con disponibilidad limitada en función de indicaciones específicas y servicios excluidos
Actores implicados en la toma de decisiones
Criterios para la inclusión/exclusión de los beneficios
Procedimientos excluidos
específicamente de los beneficios
< Nivel nacional (leyes y marco general)
< Ministerio de Interior y Sanidad (aprobación)
< Condados (presupuestos, plan de asistencia sanitaria)
< Comité de negociación para la devolución de los gastos de asistencia sanitaria y asociaciones de profesionales sanitarios (negociación del catálogo)
< Nivel nacional (leyes y marco general)
< Ministerio de Sanidad (aprobación)
< Unión Nacional de Fondos de Aseguramiento Sanitario (inclusión y exclusión de servicios)
< Autoridad sanitaria máxima (organismo asesor de cara a la inclusión o exclusión de servicios)
< Nivel nacional (leyes y marco general)
< Comité Federal Conjunto (aprobación de nuevos beneficios)
< Comité de Evaluación (negociación del EBM)
< Comité de Evaluación Dental (negociación de los programas BEMA y BEL II)
< Legislación de ámbito nacional (leyes, marco general y presupuesto)
< Ministerio de Bienestar Social (decretos, aprobación)
< Fondo de Aseguramiento Sanitario Nacional
< Administración, en particular (preparación de decisiones)
< Comité de Revisión de los Códigos de Pago (catálogos de devolución de gastos)
< Gobierno nacional (promulgación del decreto, negociación del contrato)
< Representantes de los médicos de medicina general (negociación del contrato)
< Ministerio de Sanidad (traslado del contrato a las disposiciones legales)
< Gobiernos regionales (negociación de contratos adicionales)
Necesidad
Efectividad, seguridad
Diagnóstico y conveniencia terapéutica, necesidad médica y aspectos económicos
Costes, efectividad
Efectividad, costes
Terapias alternativas
Tratamientos en balnearios; cirugía cosmética
Servicios ortopédicos para personas mayores de 18 años
Tratamientos no convencionales (p. ej„ acupuntura o fitoterapia); vacunación del viajero
Tabla 1 (Continuation)
Países Bajos Decreto sobre aseguramiento
sanitario (tratamiento y servicios); Diagnose Behandeling Combinaties (DBC; similar al sistema DRG); enero de 2005
Nacional
Polonia
Decretos gubernamentales y catálogo de beneficios
Nacional
España
Real Decreto 63/1995
Nacional, con aspectos regionales específicos
Inglaterra < Marco Nacional de Servicios
< Contrato General de Servicios Médicos
< Directrices clínicas
< Nacional
< Nacional, con posibles variaciones en los Consorcios de Atención Primaria (PCT)
Los servicios de los médicos de medicina general se regulan de forma genérica exclusivamente por decreto. En el catálogo DBC (que incluye f 11.527 elementos) se combina información sobre diagnóstico y tratamiento para los especialistas médicos. Los DBC se agrupan entres listas diferentes que determinan las condiciones para la negociación de las tasas o la exclusión de los DBC del conjunto de beneficios. Criterios de agrupación: especialidad médica y grupo de productos El catálogo recoge todos los servicios cubiertos por el programa de aseguramiento sanitario social. Dichos servicios se vinculan a la normativa y las leyes correspondientes. Criterios de agrupación: área de asistencia sanitaria y especialidad médica Los servicios se recogen explícitamente en el decreto. En determinados casos, los servicios se limitan a grupos de pacientes específicos. El decreto agrupa los servicios en cinco áreas de asistencia sanitaria (p. ej„ atención primaria, asistencia especializada y asistencia farmacéutica), que posteriormente se subdividen.
Los grupos de recursos sanitarios (HRG) se vinculan a los procedimientos. En la actualidad sólo se encuentran en uso 48 HRG. Las directrices recomiendan los servicios a utilizar ante determinadas indicaciones
< Legislación de ámbito nacional Costes, efectividad (leyes y marco general)
< Ministerio de Sanidad (decretos)
< Organización para el mantenimiento del DBC (sistema DBC)
< Médicos (establecimiento de prioridades)
< Legislación de ámbito nacional - Vacunación; (leyes y marco general) acupuntura, salvo
< Ministerio de Sanidad que esté incluida en (reglamentos) un tratamiento para
< Fondo Sanitario Nacional (catálogo) los dolores crónicos
< Legislación de ámbito nacional (leyes y marco general)
< Gobierno de la nación (decreto)
< Consejo Interterritorial y Consejo de Estado (inclusión de nuevos beneficios)
< Profesionales médicos (prestación de servicios en función de las competencias definidas en el decreto)
< Poder legislativo de ámbito nacional (leyes y marco general)
< Confederación NHS y Comité de Médicos de Medicina General (negociación del contrato)
< Consorcios de Atención Primaria (PCT) (negociación de contratos adicionales)
< NICE (directrices clínicas)
Segundad, eficacia y eficiencia
< Necesidad, eficacia
< Necesidad, costes
< Necesidad, costes y efectividad
Cirugía cosmética (trasplante de pelo y uñas); cambio de sexo
Tratamientos odontológicos cosméticos
Tabla 2
Listados de carteras de servicios de las comunidades autónomas 2009
Comunidades
AN AR AS BL CA CN CL CM CT CV EX GL MD MR NV PV LR IN
Servicios de atención general
Consulta a demanda, programada y urgente en centro de x x x x x x x x x
salud y domicilio
Cirugía menor en atención primaria x x x x x x x x x x x x
Servicios de atención a la infancia y ala adolescencia
Vacunaciones infantiles (de 0 a 14 anos de edad) x x x x x x x x x x x x x
Revisión del niño sano x x x x x x x x x x x x x
Atención bucodental en la infancia x x x x x x x x x x
Atención al nino con asma x x x x x x x x x x
Atención y educación al joven x x x x x x x x
Servicios de atención a la mujer
Vacunación de la rubéola x x x x x x x x x x x
Atención a la mujer embarazada x x x x x x x x x x x
Preparación al parto/educación maternal x x x x x x x x x x x
Atención al puerperio x x x x x x x x x x x x
Información y seguimiento de métodos anticonceptivos x x x x x x x x x x x x
Diagnóstico precoz de cáncer de cérvix x x x x x x x x x x x x x
Diagnóstico precoz de cáncer de mama x x x x x x x x x x x x
Diagnóstico precoz de cáncer de endometrio x x x x x x x x x x
Atención a la mujer en el climaterio x x x x x x x x x x x
Atención a la mujer víctima de violencia x x x x x x x
Servicios de atención a la edad adulta y a los ancianos
Vacunación triple vírica/tétanos x x x x x x x x x x x x x
Vacunación hepatitis B a grupos de riesgo x x x x x x x x x x x x
Vacunación antigripal x x x x x x x x x x x x x
Vacunación antineumocócica x x x x x x x
Actividades preventivas en el adulto x x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con diabetes x x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con hipertensión arterial x x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con enf. pulmonar obstructiva crónica x x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con obesidad x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con hipercolesterolemia x x x x x x x x x x x x x
Atención a pacientes con VIH x x x x x x x x
Atención a pacientes con insuficiencia cardiaca x x x
Atención a pacientes con cardiopatía isquémica x x x x x
Atención a pacientes con problemas de salud mental x x x x x
Atención a personas con demencia x x x x x x
Atención a personas con ansiedad x x x x x
Atención a pacientes con trastornos de la conducta x x x
alimentaria
Atención a pacientes con depresión x x x x
Atención a pacientes con problemas osteoarticulares x x x
crónicos
Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados x x x x x x x x x x x x x
Atención al enfermo terminal/cuidados paliativos x x x x x x x x x x x x x
Atención a personas con consumo excesivo de alcohol x x x x x x x x x x
Atención al consumidor de tabaco x x x x x x x x x x
Actividades preventivas en mayores de 75 anos/examen de x x x x x x x x x x x x x
salud a mayores
Atención al anciano de riesgo x x x x x x x x x x
Atención al cuidador familiar en la comunidad x x x x x x x
Servicios de atención familiar y comunitaria
Abordaje familiar/familias de riesgo x x
Educación para la salud en centros educativos x x x x x x x x x x
Educación a grupos de pacientes crónicos: diabetes x x x x x x x x x
Educación para la salud a otros grupos o ámbitos x x x x x x x
Educación para la salud a grupos de cuidadores x x x x
Servicios prestados por unidades de apoyo
Rehabilitación y fisioterapia/aplicación de técnicas de x x x x x x x x x x x x
fisioterapia en procesos protocolizados
Servicios de vigilancia epidemiológica
Vigilancia epidemiológica x x x x
AN: Andalucía; AR: Aragón; AS: Asturias; BL: Baleares; CA: Canarias; CN: Cantabria; CL: Castilla y León; CM: Castilla-La Mancha; CT: Cataluña; CV: Comunidad Valenciana; EX: Extremadura; GL: Galicia; MD: Madrid; MR: Murcia; NV: Navarra; PV: País Vasco; LR: La Rioja; IN: INGESA.
Fuente: Cartera de servicios de atención primaria. SIAP-SNS. Debe indicarse que el listado de los servicios de la cartera de servicios de cada comunidad autónoma no incluye la relación exhaustiva de la oferta de los servicios comunes que cada comunidad presta, sino aquellos que han sido priorizados y se han organizado de manera estructurada. Así, el hecho de no estar contemplado en el listado no ha de interpretarse como que ese servicio concreto no está incluido entre las prestaciones de esa comunidad autónoma, sino simplemente que la prestación de ese servicio no se realiza conforme a las pautas estandarizadas de la cartera de servicios de atención primaria.
La capacidad diagnóstica del médico
Todo pasa por manos del médico, quien decide si hay salud, enfermedad o factor de riesgo, y si precisa "encadenarse" al sistema sanitario. La medicalización no es un proceso inocente, arrastra a personas sanas y enfermas a los excesos de la medicina y de los medicamentos. Se inventan enfermedades y se amplían sus límites (p. ej., prediabetes, prehipertensión, predepresión), o se reducen los márgenes de la normalidad (p. ej. las cifras normales de coles-terol en sangre). Incluso se asusta a las poblaciones hasta el punto de producir pánico, como con la temida pandemia de gripe A de 2009/2010.
La capacidad diagnóstica del médico de atención primaria puede basarse en criterios de inclusión explícitos y en general basados en la realización de una actividad (p. ej., vacunación antigripal), o en parámetros objetivos (valores de tensión arterial, glucemia, etc.). En ocasiones el criterio de inclusión no se basa en datos tan "duros", y entonces la inclusión es más subjetiva (p. ej., paciente inmovilizado). Esta capacidad exige no pasarse, por exceso ni por defecto, en la utilización de pruebas diagnósticas, y es uno de los aspectos diferenciales entre la atención primaria y la hospitalaria. En la población general, la prevalencia de enfermedad es mucho menor que en la población hospitalaria, y por tanto la rentabilidad y la fia-bilidad de las pruebas diagnósticas y su intensidad de uso también. Al médico de atención primaria corresponde hacer un uso prudente de las pruebas diagnósticas, máxime en un marco de incertidum-bre, falta de evidencia científica e indefinición de la mejor forma de uso de muchas de las pruebas disponibles, cuyo papel en la mejora de la calidad es relativa15.
Las actividades preventivas son uno de los componentes fundamentales de la cartera de servicios y han ido teniendo cada vez más peso en atención primaria, no siempre de forma justificada, con frecuencia a expensas de la actividad asistencial. El nivel a partir del cual una persona es considerada "enferma" y necesita tratamiento cada vez es más bajo, al igual que los objetivos terapéuticos a alcanzar, lo que contribuye a la medicalización de amplios grupos poblacionales, sin que haya un fundamento científico sólido que lo sustente16.
En atención primaria no siempre se trabaja con diagnósticos específicos. En situaciones de reciente comienzo (agudas) es frecuente la inespecificidad. Ante ellas puede ser suficiente la valoración de la gravedad («no tiene mala pinta»), la tranquilización, el uso prudente del «esperar y ver», y de diversos recursos terapéuticos, pero dependerá del grado de tolerancia a la incertidumbre del médico y del paciente (relacionado con la percepción de posible gravedad, el conocimiento previo, la continuidad de la atención y la confianza mutua). Otro problema frecuente es la realización de pruebas diagnósticas como elemento para tranquilizar al paciente o satisfacer sus demandas (p. ej., análisis para ver cómo está o por estar un poco cansado, radiografía por cualquier dolor osteoarticu-lar, o mejor una resonancia magnética, etc.). La disponibilidad, la relativa accesibilidad, el coste asumible y las escasas molestias de muchas de las pruebas diagnósticas influyen en su mayor utilización, sin tener en cuenta la falta de evidencia científica respecto a su uso17-19.
La capacidad resolutiva de atención primaria
La capacidad diagnóstica debe reflejarse en la gestión, como cumplimiento del consenso social que la cartera de servicios significa. Por ello, algunas restricciones en la petición de pruebas diagnósticas desde atención primaria deberían ser revisadas2. Para que atención primaria sea la verdadera gestora de la atención sanitaria de la población, encontramos en todas las comunidades autónomas, con mayor o menor implantación, mecanismos favorecedores de ello20, como la historia clínica electrónica o la
telemedicina21. Pero además, la realización de pruebas y exploraciones complementarias debe estar determinada por la patología del paciente, solicitada por el profesional que la precise en cada momento, indiferente de que la solicitud sea de atención primaria o especializada, con la misma lista de espera orientada por prioridades similares para ambos niveles22, evitando duplicidades y, si fuese el caso, estableciendo el cronograma de su realización.
Un anillo para unirlos a todos: la financiación
¿Sabemos cuánto y cómo se financia la atención primaria en España?
Para responder es necesario aproximarnos, primero a nivel macro, al gasto sanitario actual en atención primaria. Ante el discurso recurrente, inoperativamente victimista de si es adecuado, mucho o poco el gasto sanitario en atención primaria, habrá que contestar «depende»: de qué pretendamos hacer con él y de cómo lo midamos.
Algo en apariencia tan sencillo como conocer el gasto real en atención primaria, en el contexto del gasto total sanitario en el Sistema Nacional de Salud, se convierte en una labor académicamente desalentadora por:
- Los discordantes datos de las diversas fuentes de datos estadísticos.
- La persistencia arbitraria de una división funcional y orgánica de dos ámbitos asistenciales necesariamente abocados a entenderse mediante diferentes fórmulas de integración necesaria en el perímetro organizativo y la gestión integral del área.
- La falta de rigor en la inclusión de elementos importantes del gasto en atención primaria; por ejemplo, no se incluyen como gastos de atención primaria los generados por la demanda a la atención especializada de pruebas complementarias o estudios de imagen. De igual forma, se excluye la totalidad del gasto farmacéutico, cuando es conocido que en gran parte se genera desde este nivel.
- Las diferencias notables entre comunidades autónomas, en lo que se incluye o no como elemento de gasto en atención primaria. Hay servicios de salud que se incluyen en este nivel, por ejemplo los equipos de salud mental, los centros de orientación familiar, la fisioterapia, etc.
El análisis se complica si nos acercamos a la mesogestión. En el Informe del Sistema Nacional de Salud 2009 en elaboración23, todas las comunidades autónomas contestaron a la encuesta remitida por el Observatorio. Entre otros aspectos, se solicitó información sobre cuáles eran los criterios para asignar el presupuesto en las áreas de atención primaria o, en su caso, en las gerencias o áreas integradas. De acuerdo con la información facilitada, pueden establecerse tres tipos de criterios para la asignación en las áreas:
1) Según el presupuesto histórico, sistema por el cual se financia la atención primaria en cinco comunidades autónomas.
2) Mixto: parte de la asignación se realiza según el presupuesto histórico y parte teniendo en cuenta la cápita ajustada según tramos de edad (por tarjeta sanitaria individual), la dispersión geográfica, los objetivos asistenciales y su grado de complejidad. En este caso se encuentran la mayoría de las comunidades autónomas (ocho y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla). Es frecuente que la financiación para el capítulo de farmacia se haga teniendo en cuenta la cápita ajustada por tramos de edad. En este sistema de asignación mixto, algunas comunidades autónomas se encuentran en plena transición hacia un presupuesto de horizonte capitativo.
3) Según la cápita: cuatro comunidades autónomas financian la atención primaria según la cápita, en su mayoría corregida y ajustada según tramos de edad y teniendo en cuenta el factor de dispersión geográfica. En algún caso, complementariamente a la financiación de base capitativa, algunos servicios se financian según costes (docencia, investigación, atención al cliente).
Se aprecia que el componente histórico tiene un peso muy importante en la mayoría de las comunidades autónomas, siendo en ocasiones el único criterio que se contempla. La pregunta clave es si una asignación basada fundamentalmente en el presupuesto histórico garantiza la equidad y la transparencia, si es más eficiente y si permite mejorar la gestión; o si, por el contrario, ya es tiempo para un modelo de financiación que sea un poderoso instrumento de modernización y de mejora de la calidad y de la eficiencia de la atención primaria. Son tres, al menos, los problemas del sistema tradicional de la asignación de recursos24:
- Falta de incentivos a la eficiencia, en la medida en que los ahorros conseguidos supondrían un menor presupuesto en el periodo siguiente.
- Recursos orientados a la oferta, a la situación actual en recursos humanos e infraestructura, independientemente de las necesidades de salud o de la demanda real de la población.
- Percepción del riesgo como inexistente, ya que finalmente los costes acaban siendo asumidos de forma colectiva.
Por otra parte, los intentos de avanzar en modelos alternativos se han visto en buena parte truncados, sea por problemas de diseno, por no haberlos aplicado con rigor o por los problemas derivados de introducir elementos de gestión y cierta transferencia del riesgo en un sector determinado por un entorno burocrático y rígido24.
Experiencias de otros países, como la capacidad de rein-ventarse25,26 en Estados Unidos (tabla 3), el federalismo canadiense27, la autocrítica en los modelos Bismarck28 o Beveridge14, son aportaciones para una política sanitaria basada en la evaluación y no en la rentabilidad política o el racionamiento.
Un nuevo modelo de asignación de recursos en atención primaria
Necesitamos un modelo que, con visión de área e integralidad, permita generar un nuevo marco organizativo y de gestión de la atención primaria que se adapte a la sociedad actual, a las nuevas necesidades y demandas de los ciudadanos, y al progreso legítimo de los profesionales. Un modelo que permita una mayor eficiencia y capacidad resolutiva de este nivel esencial. Esto requiere:
- Una nueva conceptualización del nivel de atención primaria y de su papel en el área.
- La definición rigurosa de la cartera de servicios.
- La valoración del coste real del servicio.
- La definición de los diferentes proveedores de los servicios y su forma de relación con el comprador inteligente o área.
- La definición precisa de objetivos con criterios de rigor y los mecanismos de su evaluación.
- Un sistema de incentivos, con las restricciones legales y éticas propias de un modelo público, independientemente del operador: solidaridad, equidad, integración de cuidados y ética, que promuevan la eficiencia y la participación de los ciudadanos y los profesionales29.
A partir de aquí podremos entrar en el debate de cómo financiar este gasto en atención primaria. Es necesario, pues, articular un modelo de financiación integrado orientado al área con varios subsistemas relacionados: la asignación de recursos en el área, el subsistema de asignación de recursos a la atención primaria y el
subsistema de asignación de recursos a los centros, unidades y dispositivos de atención primaria de cada área.
Para desarrollar este nuevo modelo es preciso definir sus componentes esenciales30,31, y para cada uno de ellos las variables y los indicadores a cuantificar. En la revisión de la abundante bibliografía nacional e internacional que existe sobre el tema, podemos encontrar elementos comunes y principales:
1) La cápita, expresión de la necesidad, se consolida en todos los trabajos como la variable principal de cualquier modelo de financiación de la atención primaria. Una cápita que, partiendo del gasto real por persona, debe ajustarse a la estructura demográfica, la dispersión geográfica, las necesidades en salud (morbilidad, ajuste por último ano de vida, nivel educativo, privación...), la cartera de servicios que se presta y su grado de complejidad, y la estructura instalada, entre otros.
2) En cada unidad funcional del ámbito de la atención primaria se establecerán objetivos de gestión y de gestión clínica ligados a la capacidad de resolución, la calidad, la eficiencia de la asistencia con los medios dispuestos, y el grado de satisfacción del usuario. Sería deseable que se ajustara a un modelo de gestión con evaluación externa (EFQM, ISO, acreditación de unidades de gestión clínica), más allá de los vaivenes políticos32 y los indicadores coyunturales.
3) Un sistema retributivo orientado a la buena y eficiente práctica de los profesionales y al cumplimiento de los objetivos operativos e institucionales. En Espana puede ser un excelente referente la experiencia de los denominados QOF (The Quality and Outcomes Framework)33 del National Health Service, que forman parte de un complejo sistema de definición de indicadores, evaluación y mejora, en el cual los resultados constatables importan.
La definición de las variables a tener en cuenta en la financiación y su ponderación debe ser común para todo el estado y ser fruto de una reflexión sosegada en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud10. El siguiente peldano es su adaptación intracomunitaria, de forma que en cada comunidad autónoma actúe como un instrumento para su financiación solidaria y soste-nible. En Espana, un análisis experto y cabal de Cabasés et al34 de la financiación del gasto sanitario ofrece múltiples sugerencias para la asignación de recursos dentro de las comunidades autónomas, tanto por sus claves para el modelo de financiación como por las estimaciones de necesidad relativa y su impacto en la equidad.
Tendencias
El mayor nivel cultural, económico y participativo de nuestra sociedad empujará la evolución de atención primaria, incrementando la accesibilidad y la complejidad de su cartera de servicios. En el ámbito profesional, continuarán las fuerzas para introducir innovaciones y, en contra o en paralelo, las fuerzas para implantarlas con la evaluación pertinente, ya sea farmacológica, tecnológica, organizativa o participativa35.
Por ser el foro de las comunidades autónomas, corresponde al Consejo Interterritorial establecer el cuaderno de bitácora para definir elementos, indicadores y criterios que permitan medir recursos y resultados orientados a la salud, a la satisfacción y a corregir desigualdades. Esto requiere que sus acuerdos tengan carácter vinculante y que participe en la materialización y la evolución del Acuerdo 6/2009 del Consejo de Política Fiscal y Financiera. Es necesario profundizar en las políticas de equidad (Ley 16/2003), y la financiación sanitaria deberá ser transparente, tanto la del estado como la de las comunidades autónomas, cuando no finalista.
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Tabla 3
Reformas y estrategias en el pago a proveedores en Estados Unidos
Centro médico de atención Pagos agrupados (bundled Capitación parcial (partial Capitación total (full Organización asistencial
primaria (primary care) payments) capitation) capitation) responsable con ahorro
Medical Home compartido (Accountable
Care Organization with
share shavings, ACO)
Fortalezas y debilidades Hace que los proveedores Respalda nuevos esfuerzos Fomenta la eficiencia y la Aporta pagos por adelantado Aporta pagos por
generales asuman los costes totales per por parte de los médicos de coordinación de la asistencia que pueden utilizarse para adelantado para la mejora
cápita y no exige la atención primaria para sanitaria dentro de un mejorar las infraestructuras y de las infraestructuras y los
asignación fija de los coordinar la asistencia episodio, pero no asume los los procesos, pero sólo se procesos, y hace que los
pacientes. sanitaria, pero no asume los costes totales per cápita hace cargo de aquellos proveedores asuman los
Esta opción se ve reforzada a costes totales per cápita servicios/proveedores costes per cápita, pero
través de otras reformas que incluidos en la capitación requiere la asignación fija
fomentan una asistencia parcial, y muchos de los pacientes y muchos
sanitaria coordinada y más proveedores/pacientes proveedores/pacientes
económica podrían considerar esta podrían considerar esta
opción demasiado arriesgada opción demasiado
arriesgada
Refuerza la atención primaria Sí; aporta incentivos para Sí; cambia el modelo de Sí/no; sólo en el caso de los Sí; asumiendo que los Sí; aporta pagos por
de manera directa o indirecta centrarse en el tratamiento prestación asistencial para pagos agrupados que servicios de atención adelantado a los
de las enfermedades dentro los médicos de atención conlleven un mayor respaldo primaria se incluyen en el proveedores y modifica el
del campo de la atención primaria, permitiendo de los médicos de atención modelo de capitación parcial, modelo de prestación
primaria. Puede reforzarse mejorar la coordinación de la primaria esto permite mejorar las asistencial para los
mediante un centro médico o asistencia sanitaria y el infraestructuras y los médicos de atención
la capitación parcial de los tratamiento de las procesos y desarrollar un primaria
médicos de atención enfermedades nuevo modelo de prestación
primaria asistencial
Fomenta la coordinación entre Sí; introduce un importante No; no se ofrecen incentivos Sí (para aquellas partes Sí; supone un importante Sí; supone un importante
todos los proveedores incentivo de cara a la a los especialistas, los incluidas en la agrupación); incentivo de cara a la incentivo de cara a la
participantes coordinación entre los hospitales y el resto de en función de la estructura coordinación y a tomar otras coordinación y a tomar
proveedores participantes proveedores para que de pagos, puede mejorar la medidas para reducir los otras medidas para reducir
participen en la coordinación coordinación de la asistencia costes globales los costes globales
de la asistencia sanitaria sanitaria
Elimina los incentivos de pago Sí; anade un incentivo en No; no existe ningún No, fuera de la agrupación; Sí/no; existen importantes Sí; existen incentivos muy
por aumentar el volumen función de la calidad, no del incentivo de reducción de existen importantes incentivos en función de la importantes en función de
volumen volumen para el centro incentivos para aumentar el eficiencia para aquellos la eficiencia
médico número de agrupaciones y servicios incluidos en el
externalizar los costes modelo de capitación parcial
Fomenta que se asuman los Sí; en la forma de ahorros No; los incentivos no se No, fuera de la agrupación; Sí/no; existen importantes Sí; existen incentivos muy
costes per cápita totales compartidos en función de aplican a toda la estructura no se asumen los costes per incentivos en función de la importantes en función de
los costes per cápita totales del proveedor, no existe cápita totales eficiencia para aquellos la eficiencia
responsabilidad global servicios incluidos en el
modelo de capitación parcial
Requiere que los proveedores No; aunque los riesgos No; no existe riesgo para Sí; dentro de un episodio; los Sí; sólo para los servicios Sí; los proveedores asumen
asuman los riesgos asociados pueden compartirse en aquellos proveedores que proveedores reciben un pago incluidos en el modelo de los costes que superen el
a posibles costes adicionales algunos modelos, el modelo continúen aumentando el fijo por episodio y asumen el capitación parcial pago recibido
no tiene por qué incluir volumen y la intensidad riesgo de los costes que
obligatoriamente riesgos superen dicho pago
para los proveedores asociados a dicho episodio
Requiere la asignación fija de No; la asignación de los Sí; para realizar a los No; los pagos agrupados se Sí (en algunos casos); en Sí; debe efectuarse la
los pacientes a proveedores pacientes puede realizarse en proveedores un pago por realizan para periodos o función del modelo, es asignación de los pacientes
específicos función de las pautas de mes y persona (PMPM, por procedimientos posible que los pacientes para poder calcular los
asistencia sanitaria previas, sus siglas en inglés) resulta determinados, y no requieren deban asignarse a un médico pagos correspondientes
pero incluye incentivos para necesario efectuar la la asignación fija de los de atención primaria
que los servicios sean asignación de los pacientes pacientes fuera del episodio
prestados por los
proveedores participantes
entre otros, y la participación de la sociedad civil en sus múltiples formas, pueden aportar el saber y la experiencia para disenar, implantar y evaluar actuaciones dirigidas tanto a mejorar la práctica asistencial como la infraestructura organizativa y económica necesaria para sustentarla.
Contribuciones de autoría
El diseno del trabajo y la aprobación de la versión final fueron realizados por todos los autores. A. Clavería contribuyó sustancial-mente a la concepción del artículo y a los dos primeros apartados; M. Ripoll y J. Rey al tercer apartado; y A. López y C. Rodríguez al cuarto apartado.
Financiación
Ninguna. Conflictos de intereses
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