Scholarly article on topic 'Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb'

Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"ANESTHETICS / Local: bupivacaine / lidocaine" / "ANESTHETIC TECHNIQUES / Regional: spinal anesthesia" / "femoral nerve block: sciatic nerve block" / "SURGERY / Orthopedic" / "ANESTÉSICOS / Local: bupivacaína / lidocaína" / "CIRURGIA / Ortopédica" / "TÉCNICAS ANESTÉSICAS / Regional: raquianestesia" / "bloqueio femoral: bloqueio isquiático"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Luiz Eduardo Imbelloni, Gustavo Volpato Passarini de Rezende, Eliana Marisa Ganem, José Antonio Cordeiro

Summary Background and objectives Unilateral spinal anesthesia has advantages when used in outpatient basis. The objective of the present study was to compare unilateral spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block in unilateral orthopedic surgeries in outpatients. Methods Sixty patients were randomly divided into two groups of 30 patients to receive 6 mg of hyperbaric or hypobaric bupivacaine (RQ group) in left lateral decubitus, or 800 mg of 1.6% lidocaine with epinephrine on sciatic and femoral nerves (CFI group) in dorsal decubitus. A 150-mm needle connected to a neurostimulator, inserted in the middle point between both classical approaches, was used for the nerve block, with the injection of 15 mL on the femoral nerve and 35 mL on the sciatic nerve. The time for the blockades and their duration were evaluated. After twenty minutes, patients were evaluated regarding the sensorial and motor blockades. Results Time for performance of spinal anesthesia was substantially lower than for combined sciatic-femoral nerve block. Unilateral blockade was achieved in 90% of the patients in the RQ group, and 100% in the CFI group. Bradycardia or hypotension was not observed. Conclusions This study concluded that combined sciatic-femoral nerve block is technically easy to perform and it can be an alternative for unilateral blockade of the lower limbs. Unilateral spinal anesthesia with low doses of bupivacaine resulted in shorter time to perform it, lower number of attempts, and earlier recovery than combined sciatic-femoral nerve block, but with the same efficacy.

Academic research paper on topic "Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb"

Rev Bras Anestesio! 2010; 60: 6: 584-592

SCIENTIFIC ARTICLE

Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA 1, Gustavo Volpato Passarini de Rezende 2, Eliana Marisa Ganem, TSA 3, José Antonio Cordeiro 4

Summary: Imbelloni LE, Rezende GVP, Ganem EM, Cordeiro JA - Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb.

Background and objectives: Unilateral spinal anesthesia has advantages when used in outpatient basis. The objective of the present study was to compare unilateral spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block in unilateral orthopedic surgeries in outpatients.

Methods: Sixty patients were randomly divided into two groups of 30 patients to receive 6 mg of hyperbaric or hypobaric bupivacaine (RQ group) in left lateral decubitus, or 800 mg of 1.6% lidocaine with epinephrine on sciatic and femoral nerves (CFI group) in dorsal decubitus. A 150-mm needle connected to a neurostimulator, inserted in the middle point between both classical approaches, was used for the nerve block, with the injection of 15 mL on the femoral nerve and 35 mL on the sciatic nerve. The time for the blockades and their duration were evaluated. After twenty minutes, patients were evaluated regarding the sensorial and motor blockades.

Results: Time for performance of spinal anesthesia was substantially lower than for combined sciatic-femoral nerve block. Unilateral blockade was achieved in 90% of the patients in the RQ group, and 100% in the CFI group. Bradycardia or hypotension was not observed.

Conclusions: This study concluded that combined sciatic-femoral nerve block is technically easy to perform and it can be an alternative for unilateral blockade of the lower limbs. Unilateral spinal anesthesia with low doses of bupivacaine resulted in shorter time to perform it, lower number of attempts, and earlier recovery than combined sciatic-femoral nerve block, but with the same efficacy.

Keywords: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, lidocaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal anesthesia; femoral nerve block: sciatic nerve block; SURGERY, Orthopedic.

[Rev Bras Anestesiol 2010;60(6): 584-592] ©Elsevier Editora Ltda.

INTRODUCTION

The increase in the number of outpatient procedures represents a challenge for the anesthesiologist to provide an effective and safe surgery with speedy patient discharge 1. Due to its simplicity and safety, spinal anesthesia is a regional technique used in outpatient surgeries. Unilateral spinal anesthesia is known to minimize the cardiovascular effects of neuroaxis blockade 23.

Unilateral anesthesia provided by the combined block of peripheral nerves of the lower limbs can be a safe and effective option for outpatient surgeries. Thus, anesthesia of the lower limbs requires injection of local anesthetic on femoral and sciatic nerves. Combined blockade of both nerves is used for surgeries of the knees and below, and the success rate,

Received from the Instituto de Anestesia Regional. Hospital Rio Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ, Brazil..

1. Anesthesiologist

2. Orthopedist of Hospital Rio Laranjeiras

3. Anesthesiologist - PhD, Assisting Professor of the Anesthesiology Department, Facul-dade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/UNESP Brazil

4. PhD, Professor of Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP Sao José do Rio Preto, SP, Brazil

Submitted on March 2, 2010. Approved on June 4, 2010.

Correspondence to: Dr. Luiz Eduardo Imbelloni Av. Epitacio Pessoa, 2356/203 22411-072 - Rio de Janeiro, RJ E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

even in experienced hands, can be lower than that obtained with neuroaxis block 45.

The objective of this randomized, prospective study was to evaluate the time required for performance of both blockades, effectivity, hemodynamic effects, toxic reactions, and conditions of discharge from the hospital of unilateral spinal anesthesia and combined sciatic-femoral nerve block for below-knee surgeries.

METHODS

After approval by the Ethics on Research Committee of the Faculdade de Medicina of Sâo José do Rio Preto (FAMERP) and signing of the informed consent, patients were enrolled in this longitudinal prospective, randomized study with consecutive cohort. The size of the study population was estimated to detect the mean time to perform the blockades by, at least, one minute less by using unilateral spinal block anesthesia instead of combine sciatic-femoral nerve block based on a common standard deviation of no more than 1.2 minutes, with a power of 90%, and significance level of a = 0.05, resulting in 26 patients in each group. Just to be on the safe side, four more patients were included in each group. Sixty patients, physical status ASA I and II (physical status according to the criteria of the American Society of Anesthesiologists), ages

ranging from 20 to 60 years, weighing 45 to 90 kg, height of 145 to 195 cm, of both genders, scheduled for unilateral be-low-knee surgery, were included in the present study. Patients with cardiac or respiratory diseases, mental disorders, neurologic disorders, and sensitivity to the anesthetic or anticoagulant therapy, were excluded from the study.

Premedication was not used. Monitoring consisted of noninvasive blood pressure, heart rate, and pulse oximetry. After venous cannulation with a 20G catheter in the hand or forearm, fentanyl 1 |ig.kg-1, and midazolam 1 mg, were administered before the anesthesia. All patients received Ringer's lactate infusion. Patients were randomly selected based on coded envelopes, specially prepared for the study, to receive unilateral spinal anesthesia (RG group) or combined sciatic-femoral nerve block (CFI group).

In the RQ group, with the patient in left lateral decubitus, subarachnoid puncture was performed in the L3-L4 intervertebral space with a 27G Quincke needle (B. Braun, Melsungen S.A.) without introducer, using the paramedian approach, after anesthesia of the needle trajectory with 1% lidocaine. After free flow of cerebrospinal fluid (CSF), the bevel of the needle was directed towards the dependent side and 6 mg (1.2 mL) of hyperbaric 0.5% bupivacaine (surgery in the left lower limb) over 30 sec, or 6 mg (4 mL) of 0.15% hypobaric bupivacaine (surgery in the right lower limb) over 60 sec, were injected (Cristália Produtos Químicos e Farmacéuticos Ltda.). The number of attempts to access the subarachnoid space was evaluated. Patients were maintained in this position for 20 minutes and posteriorly placed in dorsal decubitus.

In the CFI group, the sciatic-femoral nerve block was performed with the patient in dorsal decubitus with only one puncture site, according to the technique described by Pandin et al. 6 (Figure 1), after anesthesia of the trajectory of both nerves with 1% lidocaine, using 50 mL of 1.6% lidocaine with epine-

Femoral + Sciatic Site of skin puncture

Figure 1 - Diagram for Insertion of the Needle.

phrine 1:200,000 (2% lidocaine = 40 mL + bidistilled water = 10 mL) (Cristália Produtos Químicos e Farmacéuticos Ltda.). Both nerves were identified by a 150-mm long 22G short-beveled needle (B. Braun, Melsungen AG, Germany) connected to a HNS 12 Stimuplex stimulator (B. Braun, Melsungen AG, Germany). The frequency of stimulation used was 2 Hz, with an intensity of 0.6 mA during 0.3 msec. The blockade was performed advancing the needle at a 45° cephalad angle and 10° laterally to the femoral artery until movement of the patella was observed after femoral stimulation; then, 15 mL of the anesthetic solution were injected. Afterwards, the needle was removed until the subcutaneous tissue and redirected 10° laterally and 80° posteriorly. With a depth of 8-15 cm, the sciatic nerve was identified by stimulation of the common fibular nerve (dorsiflexion or eversion of the foot) or tibial nerve (plantar flexion or inversion of the foot and flexion of the toes) and 35 mL of the anesthetic solution were administered. The number of attempts to localize the femoral nerve (patellar contraction) and sciatic nerve (foot contraction) were evaluated.

The time to perform the regional anesthesia was evaluated in both groups. Twenty minutes after the local anesthetic was injected, with the patient in dorsal decubitus, the sensorial and motor blockades were investigated in the limb to be operated and in the contralateral limb. The sensorial blockade was evaluated by the loss of cold and pain (pinprick) sensations bilaterally, in the RQ group, and on the different paths of the femoral, lateral cutaneous, obturator, common fibular, and tibial nerves, in the CFI group. The motor blockade was evaluated by the modified Bromage scale 7 (0 = absence of blockade; 1 = blocked thigh; 2 = hip and knee blocked; 3 = hip, knee, and ankle blocked).

Cardiorespiratory parameters were measured every 5 minutes, during the first 20 minutes after installation of the blockade, followed by every 10 minutes until the end of the procedure. Hypotension (a reduction in SBP > 30% when compared to the pressure in the regular ward) was treated with etilefrine (2 mg IV), while bradycardia (HR < 45 bpm) was treated with atropine (0.50 mg IV).

The time between the injection of anesthetic and the end of the surgery was recorded. The quality of the blockade was assessed according to the need of supplementation of intravenous analgesic: adequate blockade (without supplementation); inadequate blockade (need of fentanyl 1 ^g.kg-1 to finish the surgery); failed block (need of general anesthesia to finish the surgery).

Data regarding the time between the injection and complete resolution of the sensorial and motor blockades, capacity of urinating, and neurologic complications were recorded.

Quantitative variables (age, weight, height, BMI, times: to perform, duration of the surgery, and duration of the sensorial and motor blockades) are presented as mean (standard deviation) and compared by the t-test for two samples with Welch correction for the degrees of freedom, or they are presented as median (iqa: interquartile amplitude), and compared by the Kruskal-Wallis test, when recommended. Qualitative variables of two levels (ASA, operated and non-operated blockades, pain on garroting, gender) were analyzed by Pearson's

Chi-square test or Fisher exact test, when appropriate, while those with three or more levels, by the likelihood-ratio Chi-square test for independent samples. A level of significance of a = 0.05 was adopted.

RESULTS

Differences in demographic parameters were not observed between both groups (Table I). In the RQ group, 16 patients were anesthetized with the hypobaric solution and 14 with hyperbaric solution of bupivacaine. All patients in the CFI group were anesthetized with 50 mL of 1.6% lidocaine with epinephrine.

In the RQ group, the subarachnoid space was accessed after one attempt in 23 patients, two attempts in five patients, and three attempts in two patients. In the CFI group, the femoral nerve was located in the first attempt in 26 patients, and after two attempts in four patients, while the sciatic nerve was located in the first attempt in 18 patients, after two attempts in seven patients, in three attempts in three patients, and in four attempts in two patients. A difference was not observed when spinal anesthesia was compared with femoral (p = 0.28) and sciatic (p = 0.14) nerve blocks. However, when the number of attempts for spinal anesthesia was compared with the combined sciatic-femoral nerve block, a higher number was observed for the CFI group (p < 0.0005, Kruskal-Wallis test). Failure to locate the subarachnoid space and the femoral and sciatic nerves was not observed.

The time to perform the spinal anesthesia, 1.1 (0.3) minutes, was significantly lower (p < 0.0005) than to perform the combined sciatic-femoral nerve block, which was 5.4 (0.9) minutes (Table II).

Table I - Demographic Variables, Qualitative and Quantitative

RQ Group CFI Group

Variable (n = 30) (n = 30) p

Gender (F/M) 15/15 13/17 0.60

Age (years) 40 (12) 39 (10) 0.70

Weight (kg) 67 (12) 69 (9) 0.38

Height (cm) 166 (10) 169 (5) 0.15

BMI (kg.m2) 24 (4) 24 (3) 1.0

ASA (I/II) 14/16 20/10 0.11

Mean and (SD).

Table II - Time to Perform the Anesthesia, Duration of the Surgery, Duration of the Sensorial Blockade, and Duration of the Motor Blockade

RQ Group CFI Group

Variable (n = 30) (n = 30) p

Time to perform (min) 1.1 (0.3) 5.4 (0.9) < 0.0005

Duration of the surgery (h) 1.4 (0.2) 1.3 (0.2) 0.36

Duration of sensorial blockade (h) 2.7 (0.3) 4.1 (0.7) < 0.0005

Duration of motor blockade (h) 2.3 (0.2) 3.2 (0.4) < 0.0005

Mean and (SD).

The level of the sensorial blockade was T10 in 10 patient, T11 1in 2 patients, and T12 in 8 patients in the RQ group in the operated limb, but in three patients the anesthetic also affected the contralateral limb. All patients in the RQ group were successfully operated. In the CFI group, sensorial blockade of the femoral nerve was observed in all patients, of the lateral cutaneous nerve in 24 patients, obturator nerve in 24 patients, common fibular nerve in 28 patients, and tibial nerve in 28 patients. A 3-in-1 block was observed in 80% of the patients. Blockade of the contralateral limb was not observed in the CFI group.

A grade 3 motor blockade of the lower limbs was observed in all patients in the RQ group. In the CFI group, a grade 3 motor blockade was observed in 19 patients, while a grade 2 motor blockade was observed in 11 patients, with a statistically significant difference (p < 0.0005).

Adequate blockade was observed in all (100%) patients in the RQ group. In the CFI group, adequate blockade was observed in 26 (86%) patients, inadequate in two (7%) patients, and failure in two (7%) patients. A significant difference in the quality of the blockade was not observed (p = 0.23). No patient in the RQ group complained of pain with the pneumatic tourniquet, while in the CFI group four patients complained of pain, but this difference was not statistically significant (p = 0.11).

The duration of the sensorial and motor blockades was significantly lower with spinal anesthesia when compared to the combined sciatic-femoral nerve block (Table II). A significant difference was not observed regarding the duration of the surgery (Table II).

Hypotension, bradycardia, or urinary retention was not observed in either group. Toxicity (seizures, arrhythmia, etc.) was not observed in the CFI group.

Patients in the RQ group did not complained of post-dural puncture headache. During the postoperative interview, patients did not complain of transitory neurologic symptoms or paresthesia or dysesthesia of the femoral and sciatic nerves after being discharged. Postoperative motor deficit was not observed in any patient. Patient satisfaction was similar in both groups (p = 0.23).

DISCUSSION

This study demonstrated that 6 mg of hypobaric or hyperbaric bupivacaine can be used in unilateral surgeries of the lower limbs with a shorter time to perform the anesthesia, smaller number of attempts, shorter duration of anesthesia, and the same effectivity as the combined sciatic-femoral nerve block with 800 mg of 1.6% lidocaine with epinephrine. Combined sciatic-femoral nerve block in the anterior region with a single injection site and with the aid of a peripheral nerve stimulator, is an easy technique and adverse effects were not observed.

Besides preventing hemodynamic changes, the objective of the unilateral block is to induce unilateral motor blockade, therefore improving patient comfort, since prolonged bilateral motor blockade can be inconvenient. This objective was

achieved in 90% of the patients undergoing unilateral spinal block anesthesia and in 100% of those undergoing combined sciatic-femoral nerve block.

Knowledge of the anatomy is fundamental for the anesthesiologist to perform any technique of regional anesthesia, and the combined sciatic-femoral nerve block is not an exception. True 3-in-1 block was observed in 80% of the patients, which is lower than the 85.7% reported on the initial study that described the technique6. Complete sciatic block was obtained in 93.3%, which is very close to the 94.9% reported by the same study 6.

The maximal dose of lidocaine with epinephrine recommended for regional blocks in adults is 7 mg.kg-1 8. The mean plasma concentration after the transarterial anesthesia of the brachial plexus with 900 mg of lidocaine was 2.9 pg.mL-1, with the higher individual value obtained of 5.6 pg.mL-1, which represents a dose of 18 mg.kg-1 9. The dose of 900 mg used routinely in over 500 patients through the transarterial approach is 12.5% higher than the 800 mg used in the present study. With 900 mg of lidocaine 9, clinical manifestations of systemic toxicity were not observed, and the same is true for the current study. The axillary approach of the brachial plexus with the multiple stimuli technique with 800 mg of 1.6% of lidocaine with epinephrine resulted in a success rate of 92.5% without adverse effects10. In this study, using the same dose of lidocaine, we obtained a success rate of 86.6% of blockade of both nerves.

High doses (12 to 20 mg) of bupivacaine in spinal anesthesia show important migration of the blockade, even with the patient remaining in the sitting position for one hour 11, while small doses (5-8 mg) of the same substance, with the patient remaining in the lateral position for 10 to 15 minutes12, resulted in restricted blockade. The best unilateral result was observed when using low dose of hyperbaric or hypobaric bupivacaine and the patient was maintained in lateral decubitus for 15-20 minutes 13. In the present study, with 6 mg of hyperbaric or hypobaric bupivacaine and maintaining the patient in lateral decubitus for 20 minutes, selective unilateral blockade was observed in 90% of the patients. As expected, combined sciatic-femoral nerve block resulted in selective unilateral blockade.

Small dose of the local anesthetic injected in the subarach-noid space causes minimal hemodynamic changes with great

cardiovascular stability. Hypotension is a simple complication of spinal anesthesia, being observed in up to 33% of the patients when higher doses are used 14. Unilateral block with either solution causes less hypotension. Comparing hemodynamic changes in unilateral and bilateral blocks using the same dose of hyperbaric bupivacaine (8 mg), the incidence of hypotension was 22.4% and 5%, respectively 2. With 6 mg of bupivacaine, hypotension was not observed; the same can be said for the combined sciatic-femoral nerve block.

In the initial study with the technique 6, it took the authors a mean of 4.1 minutes to perform the combined sciatic-femoral nerve block. In both studies, the time to perform the combined sciatic-femoral nerve block was 4 to 5 times higher than for unilateral spinal anesthesia, which was 1.1 minutes. In the present study, patients in both groups remained in the position of the blockade for 20 minutes before they were evaluated. This was reflected in only 5 minutes delay for the beginning of the surgery when both techniques were compared.

Epinephrine prolongs the duration and intensity of the majority of local anesthetics used in peripheral nerve blocks. Adding epinephrine 1:200,000 (5 ^g.mL-1) increases significantly the mean duration of lidocaine (264 minutes versus 186 minutes) 15. This is due to vasoconstriction that prolongs the exposure of the nerve to the local anesthetic. The mean time of analgesia obtained with 1.6% lidocaine with epinephrine was 246 minutes, in combined sciatic-femoral nerve block, which was much higher than that for unilateral spinal anesthesia, which was 162 minutes.

Since one of the criteria for hospital discharge was recovery of the motor blockade, this was seen a mean of 3.2 h (192 minutes) in the combined sciatic-femoral nerve block, versus 2.3 h (138 minutes) in the spinal anesthesia, demonstratings that with spinal anesthesia the recovery time was significantly shorter, with higher chances of an early discharge.

This study concluded that, technically, the combined sciatic-femoral nerve block is easy to perform, and it can be an alternative for the unilateral surgery in the lower limbs when neuroaxis anesthesia is not indicated. Unilateral spinal anesthesia with low doses of bupivacaine resulted in less time to perform and for recovery with the same degree of effectiveness.

Rev Bras Anestesiol 2010; 60: 6: 584-592

ARTIGO CIENTIFICO

Estudo Comparativo do Bloqueio Combinado Femoral-Isquiático, por Punpáo em Sítio Único, com Anestesia Subaracnóidea para Cirurgia Unilateral do Membro Inferior

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA 1, Gustavo Volpato Passarini de Rezende 2, Eliana Marisa Ganem, TSA 3, José Antonio Cordeiro 4

Resumo: Imbelloni LE, Rezende GVP, Ganem EM, Cordeiro JA - Estudo Comparativo do Bloqueio Combinado Femoral-Isquiático, por Punpáo em Sítio Único, com Anestesia Subaracnóidea para Cirurgia Unilateral do Membro Inferior.

Justificativa e objetivos: A raquianestesia unilateral pode apresentar vantagens em pacientes ambulatoriais. O objetivo deste trabalho foi comparar a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias ortopédicas unilaterais e ambulatoriais.

Método: Sessenta pacientes foram aleatoriamente separados em dois grupos para receber 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica (grupo RQ) em decúbito lateral esquerdo ou 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina nos nervos femoral e isquiático (grupo CFI) em decúbito dorsal. O bloqueio dos nervos foi realizado com agulha de 150 mm conectada a um neuroestimulador e inserida no ponto médio entre as duas abordagens clássicas, sendo injetados 15 mL no nervo femoral e 35 mL no nervo isquiático. Avaliados o tempo para realizapáo dos bloqueios e sua durapáo. Vinte minutos após, os pacientes foram avaliados em relapáo aos bloqueios sensitivo e motor.

Resultados: O tempo para a realizapáo da raquianestesia foi significativamente menor do que o bloqueio combinado femoral-isquiático. O bloqueio unilateral foi obtido em 90% dos pacientes no grupo RQ e 100% no grupo CFI. O tempo para recuperapáo do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente maior no grupo CFI. Náo houve bradicardia ou hipotensáo.

Conclusoes: Este estudo conclui que é tecnicamente fácil realizar bloqueio anterior combinado femoral-isquiático e pode ser uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo para reali-zapáo, menor número de tentativas e recuperapáo mais precoce do bloqueio combinado femoral-isquiático, porém com mesma efetividade.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, lidocaína; CIRURGIA, Ortopédica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: raquianestesia; bloqueio femoral: bloqueio isquiático.

[Rev Bras Anestesio! 2010;60(6): 584-592] ©Elsevier Editora Ltda.

INTRODUÇAO

regime ambulatorial. Assim, a anestesia das extremidades inferiores requer injepáo de anestésico local nos nervos femoral e isquiático. O bloqueio combinado de ambos os nervos é usado para cirurgias no joelho ou abaixo dele, e o índice de sucesso, mesmo em máos experientes, pode ser menor do que o obtido com bloqueio no neuroeixo 45.

O aumento dos procedimientos realizados em regime ambulatorial é um novo desafio para o anestesiologista, por proporcionar efetivo e seguro ato cirúrgico, com rápida libe-rapäo do paciente 1. Em razäo de sua simplicidade e seguranza, a raquianestesia é uma técnica regional utilizada em regime ambulatorial. A raquianestesia unilateral é conheci-da por minimizar os efeitos cardiovasculares do bloqueio no neuroeixo 23.

Este trabalho prospectivo, aleatório, visa avaliar o tempo requerido para a realizapáo dos bloqueios, a efetividade, os efeitos hemodinámicos, reapáo tóxica e condipoes de alta para residéncia, comparando a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias abaixo do joelho.

A anestesia unilateral proporcionada pelo bloqueio combinado dos nervos periféricos do membro inferior pode ser uma oppáo segura e efetiva para os procedimentos cirúrgicos em

Recebido do Instituto de Anestesia Regional. Hospital Rio Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

METODO

1. Anestesiologista

2. Ortopedista do Hospital Rio Laranjeiras

3. PhD, Professora Assistente do Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/UNESP, Brasil

4. PhD, Professor da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP Sao José do Rio Preto, SP, Brasil

Após aprovapáo do Comité de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Sáo José do Rio Preto (FAMERP) e assinatura de consentimento informado, houve participapáo neste estudo longitudinal prospectivo do tipo coorte aleatória-consecutiva. Os tamanhos amostrais foram estimados para detectar o tempo médio de realizapáo do bloqueio de, no mínimo, um minuto a menos se utilizar raquianestesia unilateral em vez de bloqueio combinado femoral-isquiático, com base em um desvio-padráo comum de, no máximo, 1,2 minuto e

Submetido em 2 de margo de 2010.

Aprovado para publicagäo em 4 de junho de 2010.

Correspondência para: Dr. Luiz Eduardo Imbelloni Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 22411-072 - Rio de Janeiro, RJ E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

ESTUDO COMPARATIVO DO BLOQUEIO COMBINADO FEMORAL-ISQUIÁTICO, POR PUNQÁO EM SÍTIO ÚNICO, COM ANESTESIA SUBARACNÓIDEA PARA CIRURGIA UNILATERAL DO MEMBRO INFERIOR

um poder de 90% em um nível de significáncia a = 0,05, com 26 pacientes para cada grupo. Foram incluidos mais quatro pacientes por grupo, por seguranza. Participaram 60 pacientes em estado físico ASA I e II (estado físico da American Society of Anesthesiologists) com idade entre 20 e 60 anos, pesando de 45 a 90 kg e com altura entre 145 e 195 cm de ambos os sexos, escalados para cirurgia unilateral do mem-bro inferior abaixo do joelho. Pacientes com doenga cardíaca ou respiratoria, disturbio mental, doenga neurológica, sensibi-lidade ao anestésico ou terapia anticoagulante foram excluí-dos do estudo.

Nao se utilizou qualquer medicagäo pré-anestésica. Mo-nitoragäo constou da avaliagäo da pressäo arterial näo invasiva, da frequéncia cardíaca e da oximetria de pulso. Após pungäo venosa com cateter 20G inserida na mäo ou antebrazo, foram administrados fentanil 1 ^g.kg-1 e midazolam 1 mg antes da realizagäo do bloqueio. Todos os pacientes recebe-ram infusäo de lactato de Ringer. Pacientes foram aleatoriamente selecionados a partir do recebimento de envelopes codificados, preparados para o estudo e alocados para receber raquianestesia unilateral (Grupo RQ) ou bloqueio combinado femoral-isquiático (Grupo CFI).

No grupo RQ, com o paciente em decúbito lateral esquer-do, a pungäo subaracnoidea foi realizada no interespago L3-L4 usando agulha 27G ponta Quincke (B. Braun Melsungen S.A), sem introdutor, pela via paramediana, após anestesia do trajeto da agulha com lidocaína 1%. Após aparecimento do líquido cefalorraquidiano (LCR), o bisel da agulha era di-recionado para o lado dependente e injetados 6 mg (1,2 mL) de bupivacaína 0,5% hiperbárica (cirurgia no membro inferior esquerdo) em 30 s ou 6 mg (4 mL) de bupivacaína 0,15% hi-pobárica (cirurgia no membro inferior direito) em 60 s (Cristá-lia Produtos Químicos e Farmacéuticos Ltda). Foi avaliado o número de tentativas para acessar o espago subaracnóideo. O paciente foi mantido nessa posigäo por 20 minutos e, posteriormente, colocado em decúbito dorsal.

No grupo CFI, o bloqueio femoral-isquiático foi realizado em decúbito dorsal com apenas um sítio de pungäo, de acordo com técnica descrita por Pandin e col. 6 (Figura 1), após anestesia de ambos os trajetos dos nervos com lidocaína 1%, utilizando-se 50 mL de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000 (Lidocaína 2% = 40 mL + água bidestilada = 10 mL) (Cristália Produtos Químicos e Farmacéuticos Ltda). A identi-ficagäo dos nervos foi realizada com agulha 22G de bisel curto, com 150 mm de comprimento (B. Braun, Melsungen AG, Germany) conectada a um estimulador HNS 12 Stimuplex (B. Braun, Melsungen AG, Germany). A frequéncia do estímulo foi de 2 Hz, enquanto a intensidade foi regulada para 0,6 mA e tempo de 0,3 ms. O bloqueio foi realizado com a agulha avangando num ángulo de 45o cefálico e 10o lateralmente ä artéria femoral, até obter movimento da patela relacionada ao estímulo femoral, e 15 mL da solugäo anestésica foram injetados. Em seguida, a agulha foi retirada até o subcutáneo e redirecionada 10o lateralmente e 80o posteriormente. Com a profundidade de 8-15 cm, o nervo isquiático foi identificado pela estimulagäo do nervo fibular comum (dorsiflexäo ou eversäo do pé) ou nervo tibial (flexäo plantar ou inversäo do

Figura 1 - Desenho para Inserpao da Agulha.

pé e flexao dos dedos) e 35 mL da solupao anestésica foram injetados. Avaliado o número de tentativas para a localizapao do nervo femoral (contrapao da patela) e do nervo isquiático (contrapao no pé).

O tempo para a realizapao da anestesia regional foi avaliado em ambos os grupos. Vinte minutos após o término da injepao do anestésico local com o paciente em decúbito dorsal, foram pesquisados os bloqueios sensitivo e motor no membro a ser operado e no membro nao operado. O bloqueio sensitivo foi avaliado pela perda da sensapao a frio e dor (toque do estilete da agulha) bilateralmente no grupo RQ e nos diferentes trajetos cutáneos dos nervos femoral, cutáneo femorolateral, obturatório, fibular comum e tibial no grupo CFI. O bloqueio motor foi avaliado usando-se escala modificada de Bromage 7 (0 = sem bloqueio; 1 = coxa bloqueada; 2 = quadril e joelho bloqueados; 3 = quadril, joelho e tornozelo bloqueados).

Parámetros cardiorrespiratórios foram medidos a cada 5 minutos nos primeiros 20 minutos após a instalapao do bloqueio e, posteriormente, a cada 10 minutos até o final do procedimiento. Hipotensao (diminuipao da PAS > 30% da pres-sao de enfermaria) foi tratada com etilefrina (2 mg venoso) enquanto a bradicardia (FC < 45 bpm) foi tratada com atropina (0,50 mg venoso).

O tempo entre a injepao do anestésico e o término da cirurgia foi anotado. A qualidade do bloqueio foi julgada conforme a necessidade de suplementapao com analgésico venoso: bloqueio adequado (sem suplementapao); bloqueio inadequado (necessidade de fentanil 1 ^g.kg-1 para terminar a cirurgia); falha do bloqueio (necessidade de anestesia geral para completar a cirurgia).

Dados em relapao ao tempo entre a injepao e a completa resolupao do bloqueio sensitivo e bloqueio motor, capacidade de urinar e complicapoes neurológicas foram anotados.

Variáveis quantitativas (idade, peso, altura, IMC, tempos: de realizagao, de duragao da cirurgia e de duragao de bloqueios sensitivo e motor) foram apresentadas por média (desvio-pa-drao) e comparadas pelo teste t para duas amostras com cor-regao de Welch para os graus de liberdade, ou apresentadas por mediana (aiq: amplitude interquartílica) e comparadas pelo teste de Kruskal-Wallis, quando recomendado. Variáveis quali-tativas de dois níveis (ASA, bloqueios operado e nao operado, dor garrote, sexo) foram analisadas pelo teste Qui-quadrado de Pearson ou pelo teste Exato de Fisher quando recomendado, e aquelas com trés ou mais níveis pelo teste Qui-quadrado de razao de verossimilhanga para amostras independentes. O nível de significáncia adotado foi a = 0,05.

RESULTADOS

Os grupos nao diferiram quanto as variáveis demográficas (Tabela I). No grupo RQ, 16 pacientes foram anestesiados com solugao hipobárica e 14 com solugao hiperbárica de bu-pivacaína. Todos os pacientes do grupo CFI foram anestesiados com 50 mL de lidocaína 1,6% com epinefrina.

No grupo RQ, o espago subaracnóideo foi acessado com uma tentativa em 23 pacientes, duas tentativas em cinco pacientes e trés tentativas em dois pacientes. No grupo CFI, a localizagao do nervo femoral foi obtida na primeira tentativa em 26 pacientes e duas tentativas em quatro pacientes, en-quanto a localizagao do nervo isquiático foi conseguida na primeira tentativa em 18 pacientes, em duas tentativas em sete pacientes, trés tentativas em trés pacientes e quatro tentativas em dois pacientes. Ao comparar o número de tentativas para a realizagao da raquianestesia com o nervo femoral (p = 0,28) e com o nervo isquiático (p = 0,14), nao há diferen-ga. Porém, ao comparar as tentativas para a realizagao da raquianestesia com o bloqueio combinado femoroisquiático, observa-se um número total maior para o grupo CFI (valor p < 0,0005, teste de Kruskal-Wallis). Nao houve insucesso na localizagao do espago subaracnóideo, tampouco dos nervos femoral e isquiático.

O tempo para a realizagao da raquianestesia 1,1 (0,3) minuto foi significativamente menor (p < 0,0005) do que para a realizagao do bloqueio combinado femoroisquiático 5,4 (0,9) minutos (Tabela II).

O nível do bloqueio sensitivo ficou em T10 em 10 pacientes, em Tn em 12 pacientes e T12 em 8 pacientes no grupo RQ no membro operado, sendo que em trés pacientes houve pas-sagem do anestésico para o lado nao operado. Todos os pacientes do grupo RQ foram operados com sucesso. No grupo CFI, houve bloqueio sensitivo do nervo femoral em todos os pacientes, cutáneo femorolateral em 24, obturatório em 24, fibular comum em 28 e tibial em 28 pacientes. O bloqueio 3 em 1 ocorreu em 80% dos pacientes. Nao houve bloqueio no membro nao operado no grupo CFI.

O bloqueio motor dos membros inferiores grau 3 foi observado em todos os pacientes do grupo RQ. No grupo CFI, ocorreu bloqueio motor grau 3 em 19 pacientes e grau 2 em 11 pacientes, com diferenga significativa (p < 0,0005).

Tabela I - Variáveis Demográficas, Qualitativas e Quantitativas.

Grupo RQ Grupo CFI

Variável (n = 30) (n = 30) Valor p

Sexo (F/M) 15/15 13/17 0,60

Idade (anos) 40 (12) 39 (10) 0,70

Peso (kg) 67 (12) 69 (9) 0,38

Altura (cm) 166 (10) 169 (5) 0,15

IMC (kg.m2) 24 (4) 24 (3) 1,0

ASA (I/II) 14/16 20/10 0,11

Média (DP).

Tabela II - Tempo para Realizagao do Bloqueio, Duragao da Cirurgia, Duragao do Bloqueio Sensitivo e Duragao do Bloqueio Motor

Grupo RQ Grupo CFI

Variável (n = 30) (n = 30) Valor p

Tempo realizagao (min) 1,1 (0,3) 5,4 (0,9) < 0,0005

Duragao cirurgia (h) 1,4 (0,2) 1,3 (0,2) 0,36

Duragao bloqueio sensitivo (h) 2,7 (0,3) 4,1 (0,7) < 0,0005

Duragao bloqueio motor (h) 2,3 (0,2) 3,2 (0,4) < 0,0005

Média (DP).

O bloqueio foi adequado em todos os pacientes (100%) do grupo RQ. No grupo CFI, observaram-se bloqueio adequado em 26 (86%) pacientes, inadequado em dois (7%) pacientes e falha em outros dois (7%). Nao existe diferenga significativa em relagao a qualidade do bloqueio (p = 0,23). Nenhum paciente do grupo RQ referiu dor ao garrote pneumático, contra quatro pacientes do grupo CFI, sem diferenga significativa (p = 0,11).

A duragao do bloqueio sensitivo e do bloqueio motor foi significativamente menor com a raquianestesia em compara-gao com o bloqueio combinado femoroisquiático (Tabela II). Nao houve diferenga significativa em relagao a duragao da cirurgia (Tabela II).

Nenhum paciente apresentou hipotensao arterial, bradi-cardia ou retengao urinária em ambos os grupos. Nao se ob-servou toxicidade (convulsao, arritmia etc.) no grupo CFI.

Nenhum paciente se queixou de cefaleia pós-pungao da dura-máter no grupo RQ. Na entrevista pós-operatória, nao houve queixa de sintoma neurológico transitório após alta ou queixa de parestesia ou disestesia nos nervos femoral e isquiático. Nao ocorreu déficit motor no pós-operatório em nenhum paciente do estudo. Nao houve diferenga entre os grupos quanto ao item satisfagao (p = 0,23).

DISCUSSAO

Este estudo demonstrou que 6 mg de bupivacaína hipobárica ou hiperbárica podem ser empregados em cirurgia unilateral de membros inferiores com menor tempo de realizagao, menor número de tentativas, menor duragao da anestesia e mesma efetividade que o bloqueio CFI com 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina. O bloqueio combinado femorois-

ESTUDO COMPARATIVO DO BLOQUEIO COMBINADO FEMORAL-ISQUIÁTICO, POR PUNÇÂO EM SÍTIO ÚNICO, COM ANESTESIA SUBARACNÓIDEA PARA CIRURGIA UNILATERAL DO MEMBRO INFERIOR

quiático na regiao anterior com apenas um sítio de punçao e auxílio do estimulador de nervos periféricos, é uma técnica fácil e nao ocorreu efeito adverso.

Além de prevenir alte^öes hemodinâmicas, o objetivo do bloqueio unilateral é induzir bloqueio motor unilateral, melho-rando o conforto do paciente, já que o bloqueio motor bilateral prolongado pode ser inconveniente. Este objetivo foi conseguido em 90% dos pacientes submetidos à raquianestesia unilateral e 100% dos pacientes com bloqueio combinado femoroisquiático.

O conhecimento da anatomia é fundamental para que o anestesiologista possa realizar qualquer técnica de anestesia regional, e o bloqueio combinado dos nervos femoral e isquiático nao é uma exceçao. O verdadeiro bloqueio 3 em 1 foi encontrado em 80% dos pacientes, valor inferior aos 85,7% no trabalho inicial que descreve a técnica 6. Já o bloqueio completo do isquiático foi obtido em 93,3%, percentual bem próximo aos 94,9% obtidos no mesmo trabalho 6

A dose máxima de lidocaína com epinefrina recomendada para anestesia regional em adultos é de 7 mg.kg-1 8. A concentraçao plasmática média após bloqueio de plexo braquial por via transarterial com 900 mg de lidocaína foi de 2,9 pg.mL-1, sendo o maior valor individual obtido de 5,6 pg.mL-1, o que representa uma dose de 18 mg.kg-1 9. A dose de 900 mg utilizada rotineiramente em mais de 500 pacientes pela via transarterial é 12,5% maior do que os 800 mg utilizados no presente trabalho. Com 900 mg de lidocaína 9, nao se observou manifestaçao clínica de toxicidade sistémica, e o mesmo aconteceu neste trabalho com 800 mg de lidocaína. A abordagem do plexo braquial via axilar com técnica de múltiplo estímulo com 800 mg de lidocaína a 1,6% com epinefrina resultou em índice de sucesso de 92,5%, sem qualquer efeito adverso 10. Neste estudo, o resultado com a mesma dose foi 86,6% de sucesso de bloqueio de ambos os nervos.

Altas doses (12 a 20 mg) de bupivacaína na raquianestesia mostram importante migraçao do bloqueio, mesmo com permanéncia de 1 hora sentado 11, enquanto pequenas doses (5-8 mg) da mesma substância, com permanéncia de 10 a 15 minutos em posiçao lateral 12, resultam em bloqueio restrito. O melhor resultado unilateral ocorreu quando se utilizou baixa dose de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica, e o paciente foi mantido em decúbito lateral por 15-20 minutos 13. Neste trabalho, com dose de 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica e manutençao do paciente na posiçao de decúbito lateral por 20 minutos, houve 90% de bloqueio seletivo unilateral. Como era de se esperar, o bloqueio combinado femoroisquiático resultou em bloqueio unilateral seletivo.

Pequena dose de anestésico local injetada no espaço su-baracnóideo provoca mínimas alteraçöes hemodinâmicas, com grande estabilidade cardiovascular. Hipotensao é uma complicaçao simples da raquianestesia, que ocorre em até 33% dos pacientes quando doses maiores sao empregadas 14. O bloqueio unilateral com qualquer das so^öes provoca menos hipotensao. Quando se compararam as alte^öes hemodinâmicas com os bloqueios unilateral e bilateral decorrentes da mesma dose de bupivacaína hiperbárica (8 mg), as frequ-éncias de hipotensao foram 22,4% e 5%, respectivamente 2.

Com 6 mg de bupivacaína, a hipotensäo nao foi observada em nenhum paciente, da mesma forma que com o bloqueio combinado femoroisquiático.

No trabalho inicial com a técnica 6, os autores levaram, em média, 4,2 minutos para realizar o bloqueio combinado femoroisquiático, cerca de um minuto menos do que o tempo obtido neste trabalho, que foi de 5,4 minutos. Em ambos os estudos, o tempo para a realizagäo do bloqueio combinado femoroisquiático foi 4 a 5 vezes maior do que o tempo para a realizagäo da raquianestesia unilateral, que foi de 1,1 minutos. No presente estudo, ambos os grupos permaneceram na posigäo de bloqueio por 20 minutos antes das avaliagöes. Isso se refletiu em apenas 5 minutos de atraso para o inicio da cirurgia, quando se comparou uma técnica com a outra.

A epinefrina prolonga a duragäo e a intensidade da maior parte dos anestésicos locais usados para bloqueios dos nervos periféricos. A adigäo de epinefrina 1:200.000 (5 ^g.mL-1) aumenta significativamente a duragäo média da lidocaína (264 minutos versus 186 minutos) 15. Esse efeito é causado pela vasoconstrigäo, que prolonga a exposigäo do nervo ao anestésico local. O tempo médio de analgesia obtido com a concentragäo de 1,6% de lidocaína com epinefrina foi de 246 minutos no bloqueio combinado femoroisquiático, bem maior do que o tempo médio da raquianestesia unilateral, que foi de 162 minutos.

Como um dos critérios para a alta hospitalar é a recupe-ragäo do bloqueio motor, isso ocorreu, em média, de 3,2 h (192 minutos) com o bloqueio combinado femoroisquiático, em comparagäo com 2,3 h (138 minutos) da raquianestesia, o que demonstra que, com a raquianestesia, o tempo de re-cuperagäo foi significativamente menor, com mais chances de alta precoce.

Este estudo conclui que, tecnicamente, é fácil realizar o bloqueio anterior combinado femoroisquiático, podendo representar uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior quando näo se pode realizar bloqueio no neuroeixo. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo de realizagäo e de recuperagäo, com o mesmo grau de efetividade.

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Resumen: Imbelloni LE, Rezende GVP, Ganem EM, Cordeiro JA -Estudio Comparativo del Bloqueo Combinado Femoral-Isquiático por Punción en Sitio Único, con Anestesia Subaracnoidea para Cirugías Unilateral del Miembro Inferior.

Justificativa y objetivos: La raquianestesia unilateral puede presentar ventajas en pacientes ambulatoriales. El objetivo de este trabajo fue comparar la raquianestesia unilateral con el bloqueo combinado femo-ral-isquiático en cirugías ortopédicas unilaterales y ambulatoriales.

Método: Sesenta pacientes fueron separados aleatoriamente en dos grupos de 30 para recibir 6 mg de bupivacaína hiperbárica o hipobárica (grupo RQ), en decúbito lateral izquierdo u 800 mg de lidocaína 1,6% con epinefrina en los nervios femoral e isquiático (grupo CFI), en decúbito dorsal. El bloqueo de los nervios fue realizado con una aguja de 150 mm conectada a un neuroestimulador e insertada en el punto medio entre las dos incisiones clásicas. Se inyectaron 15 mL en el nervio femoral y 35 mL en el nervio isquiático. Fue mensurado el tiempo para la realización de los bloqueos y su duración. Veinte minutos después, los pacientes fueron evaluados con relación a los bloqueos sensitivo y motor.

Resultados: El tiempo para la realización de la raquianestesia fue significativamente menor que el bloqueo combinado femoral-isquiáti-co. El bloqueo unilateral se obtuvo en un 90% de los pacientes en el grupo RQ y en un 100% en el grupo CFI. El tiempo para la recuperación del bloqueo sensitivo y motor fue significativamente mayor en el grupo CFI. No hubo bradicardia o hipotensión.

Conclusiones: Por medio de este estudio, se llega a la conclusión de que es técnicamente fácil realizar el bloqueo anterior combinado femoral-isquiático y de que ese puede ser una alternativa para el bloqueo unilateral del miembro inferior. La raquianestesia unilateral con bajas dosis de bupivacaína, mostró un menor tiempo para la realización, un menor número de intentos y una recuperación más rápida del bloqueo combinado femoral-isquiático. Sin embargo, la efectividad fue la misma.