Scholarly article on topic 'El Terlemesi Cerrahisi (Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi) Sonrası Horner Sendromu-Olgu Sunumu'

El Terlemesi Cerrahisi (Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi) Sonrası Horner Sendromu-Olgu Sunumu Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
tjo
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "El Terlemesi Cerrahisi (Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi) Sonrası Horner Sendromu-Olgu Sunumu"

DOI: I0.4274/tjo.42.17136 Olgu Sunumu / Case Report

El Terlemesi Cerrahisi (Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi) Sonrasi Horner Sendromu-Olgu Sunumu

Horner Syndrome after Surgery for Hyperhydrosis of the Hands (Endoscopic Thoracoscopic Sympathectomy)

§ansal Gedik, Bengu Ekinci Koktekir, Berker Bakbak, Huseyin Guzel, Guven Sadi Sunam*

Selguk Universitesi Selguklu Tip Fakiiltesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Konya *Selguk Universitesi Selguklu Tip Fakultesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dali, Konya

Yirmi bir yaginda bayan hasta poliklinigimize sag goz kapaginda dugukluk ve iki goz bebegi arasinda buyukluk farki nedeniyle bagvurdu. Oz gegmiginde hastanin 5 ay once el terlemesi nedeniyle aksilla bolgesinden operasyon gegirdigi ve bu gikayetlerinin operasyon sonrasinda ortaya giktigi ogrenildi. Yapilan oftalmolojik muayenesinde sag gozde ptozis ve miyozis tespit edildi. %0,5 Apraklonidin ve % 10 kokain testleri uygulanarak hastaya Horner sendromu tanisi konuldu (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 72-4) Anahtar Kelimeler: Endoskopik torakoskopik sempatektomi, Horner sendromu, hiperhidrozis

Summary

21-year-old female patient was admitted to our outpatient clinic with the complaints of drooping of the right upper eyelid and asymmetry in pupillary size between the two eyes. Complete history revealed that her complaints had started after having a surgery in the axillary area for hyperhidrosis of both hands. During the ophthalmologic examination, we observed ptosis and myosis in the right eye. 0.5% apraclonidine and 10% cocaine tests were performed and the patient was diagnosed as Horner syndrome. (TurkJ Ophthalmol 2012; 42: 72-4)

Key Words: Endoscopic thoracoscopic sympathectomy, Horner syndrome, hyperhidrosis

Ipsilateral pitozis, miyozis ve psodoenoftalmus triadi ile karakterize olan, beraberinde etkilenen tarafta yuzde terleme azligi ve cilt kizarikligi bulgularinin olabilecegi, Horner sendromu(HS), goz ve adneksiyal yapilarin sempatik innervasyonunun kesintiye ugramasi sonucunda geligir.1,2 ilk defa 1869 yilinda isvegli oftalmolog Johann Friedrich Horner tarafindan tanimlanmigtir. HS etiyolojisinde santral, pregangliyonik ve postgangliyonik yerlegimli patolojiler rol oynar. Sempatik denervasyonun lokalizasyonunun saptanmasi mevcut semptom ve bulgularin degerlendirilmesiyle mumkundur.

Bu olgu sunumunda sag goz kapaginda dugukluk ve goz bebeginde kugulme nedeniyle degerlendirilen, gikayetleri el terlemesi sebebiyle gegirdigi endoskopik torakoskopik sempatektomi sonrasi baglayan Horner sendromlu bir hasta

tartigilmig ve el terlemesi cerrahisi sonrasi HS geligim sikligina dikkat gekilmek istenmigtir.

Olgu Sunumu

Yirmi bir yaginda bayan hasta sag goz ust kapaginda dugukluk ve iki goz bebekleri arasinda boyut farkliligi nedeniyle bagvurdu. Hasta bu gikayetlerinin 5 ay once agiri el terlemesi nedeniyle gegirdigi operasyondan sonra ortaya giktigini bildirdi.

Hastanin yapilan oftalmolojik muayenesinde her iki gozde gorme keskinligi tashihsiz 20/20 duzeyindeydi. Igik kaynagi ile yapilan muayenede anizokori ve sag goz ust kapaginda pupillayi yaklagik 2,5 mm orten dugukluk tespit edildi (§ekil 1a). Goz hareketleri her yone serbestti. Biyomikroskopik muayenesi ve goz igi basing olgumleri

Yazflma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bengu Ekinci Koktekir, Sel^uk Universitesi Sel^uklu Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Konya Gsm: +90 0532 353 27 16 E-posta: benguekinci@hotmail.com Gelfl Tarihi/Received: 05.05.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 26.07.2011

Gedik ve ark. Sempatektomiye Bagli Gelten Horner Sendromu

normal sinirlarda olan hastanin yapilan fundus muayenesinde optik disk, makula ve retina yapilari dogaldi.

Pupilla gaplari aydinlik ve karanlikta sag ve sol gözler igin sirasiyla 3,5- 5,1 mm ve 5,1-7,3 mm olarak ölgüldü. Hastanin anizokorisi karanlik ortamda daha belirgin olup, sag göz bebeginde dilatasyon gecikmesi görülmekteydi. Direkt ve indirekt i§ik reaksiyonlari ve yakin reaksiyonu her iki gözde pozitif olarak degerlendirilirken, rölatif afferent pupil defekti izlenmedi. Horner sendromu ön tanisiyla

Resim 1. a) Sag üst göz kapaginda dü^üklük ve her iki göz bebeklerinde büyük-lük farki

Resim 1. b) %0,05 Apraklonidin sonrasi sag göz pitozunda düzelme, bir miktar midriyazis ve anizokorinin tersine döndügü görülmekte

hastanin her iki gözüne 20 dakika arayla iki kez %0,5 apraklonidin damlatildi, 1 saat sonra sag taraftaki pitoziste düzelme ve sag taraftaki pupillada bir miktar dilatasyon saglanmasina ragmen sol tarafta herhangi bir degi§iklik izlenmedi (Resim 1b).

Iki gün sonra yapilan %10'luk kokain testinde ise sol pupillada belirgin dilatasyon olmasina ragmen sag pupillasinin büyümedigi ve anizokori miktarinin arttigi görüldü (Resim 1c).

Hastanin yapilan fizik muayenesinde bilateral ön aksiller bölgede 1cm'lik insizyon skarinin oldugu görüldü (Resim 2). Bu bölgeden hastanin el terlemesine yönelik endoskopik transtorasik yöntemle stellat gangliyonun korunarak T3- T4 gangliyonuna müdahale edildigi ögrenildi. Hastada pregangliyonik HS tanisi konuldu.

Tartifma

Göz ve adnekslerinin sempatik innervasyonu santral sinir sisteminden ba§layip uzun bir yol katederek gözde sonlanan, üg nöronlu bir yolak tarafindan saglanmaktadir. Birinci sira nöronlar posterolateral hipotalamustan ba§layarak, C8-T2 mesafesindeki spinal kord intermediolateral kolonda yer alan Budge-Waller' in silyospinal merkezinde sonlamr.1,2 buradan ba§layan ikinci sira nöronlar internal jugular ven ve internal karotid arter arasinda yer alan süperior servikal gangliyonda sinaps yaparlar. Ügüncü sira nöronlar ise internal karotid arter etrafinda pleksus yaparak ilerler, pupillanin dilatatör kaslarini, üst göz kapaginin aksesuar levator kaslarini innerve eder. Hipotalamus ve beyin sapinin iskemik ve tümoral lezyonlari yanisira servikal spinal kordun lezyonlari da santral (birinci sira) Horner sendromuna sebep olur. Ikinci sira (pregangliyonik) Horner sendromu olgularinin %25'inde akciger ve meme karsinomu gibi tümoral lezyonlar bulunmaktadir.3 Dogum travmasinin yani sira radikal boyun diseksiyonu, torakoskopik sempatektomi cerrahileri sonrasinda da ikinci sira Horner sendromu görülebilmektedir. Postgangliyonik (ügüncü sira) Horner sendromuna sebep olan lezyonlarin gogunlugu vasküler kökenlidir.

A§iri el terlemesi toplumun yakla§ik %1'inde görülebilmektedir. El terlemesi sosyal ya§ami olumsuz

Resim 1. c) %10'luk kokain testi sonrasi ise sag gözde miyozis devam ederken anizokori miktarinin arttigi görülmektedir

Resim 2. Her iki ön aksiller hatta 1 cm'lik insizyon skari

TJO 42; 1: 2012

etkileyen, dügük morbidité, yüksek bagari orani ve hasta memnuniyeti ile kesin tedavi edilebilen bir durumdur. Hiperhidrozisin tedavisinde psikoterapi, iyontoforez, botulinum toksin enjeksiyonu, çegitli kremler ve cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmaktadir.4 Günümüzde hiperhidrozisin tedavisinde kabul ve tercih edilen tedavi yaklagimi endoskopik torakal sempatektomidir (ETS).5 Horner sendromu bu iglemin en ciddi komplikasyonlarindan bir tanesi olup, bu iglemlerden sonra genellikle %5'in altinda geçiçi veya kalici Horner sendromu bildirilmektedir.4 Görür ve arkadaglari tarafindan 368 hastada uygulanan 530 ETS ameliyati sonrasinda %2,4 (9 hasta) oraninda Horner sendromu görülürken; olgularin sadece bir tanesinde (%0,2) izole miyozis izlenmigtir.7,9 Hastanin sadece bir tanesinde Horner sendromu bulgulari geçmez iken; diger hastalarin bulgularinin 3-45 gün arasinda düzeldigi görülmügtür. ETS sonrasi Horner sendromu geligen hastalarda ^ gün süresiyle 1 mg/kg metilprednizolon tedavisi önerilmektedir. Erdik ve arkadaglari ise ETS sonrasi Horner sendromu oranini %1 (2 hasta) olarak tespit etmigtir.8 ETS iglemi sirasinda endo-makas yardimiyla koter egliginde T2- T3 gangliyonlar ve sempatik zincir rezeke edilmektedir. Stellat gangliyon hasari ETS sonrasi Horner sendromu geligme riskini arttirmaktadir. Iglem esnasinda koterin etraf dokularda uzun süre uygulanmasi, yakici etkinin T1 gangliyona ulagmasina sebep verebilmektedir. Horner sendromu ve kompansatris terleme gibi komplikasyonlari azaltmak için T4 sempatektomi uygulanabilmektedir.9 Bizim olgumuzda T3-T4 sempatektomi uygulanmasina ragmen Horner sendromu geligmigtir. Bu olgularda Horner sendromunun sadece T1- T2 gangliyona uygulanacak cerrahi travma veya koter hasariyla degil; torakoportlarin yerlegtirilmesi esnasinda intratorasik negatif basincin degigmesine bagli da olabilecegi dügünülmektedir.10 Alternatif bir tedavi yöntemi olarak uygulanabilen torakoskopik sempatotominin de, hiperhidrozis tedavisinde etkin ve güvenilir oldugu ve sonucunda sempatektomiye göre daha az siklikta Horner sendromu geligtigi bildirilmigtir.11

Agiri el terlemesi için yapilan ETS sonrasi geligen Horner sendromu, bu cerrahinin en ciddi, hem hasta hem de hekimi

en gok mutsuz eden komplikasyonu olup bazi hastalarda kalici olabilmektedir. Genellikle gogunlukla gegici olan ve 345 gün igerisinde düzelme görülen bu hastalarda erken dönemde metilprednizolon tedavisi uygulanabilir. Bizim olgumuzda ise operasyon sonrasi 5. ayda gikayetlerinin azalmasina ragmen hala Horner sendromu bulgulari devam etmektedir.

Bu olgu sunumu ile Horner sendromuna yol agabilecek ancak nadir sebeplerden biri olan ETS igleminine dikkat gekilmek istenmig, ETS'de stellat gangliyon korunmasina ragmen Horner sendromunun ortaya gikabilecegi vurgulanmigtir.

Kaynaklar

1. Walton KA, Buono LM. Horner syndrome. Curr Opin Ophtalmol. 2003;14:357-63.

2. Thompson HS. Johann Friedrich Horner (1831-1886). Am J Ophtalmol. 1986;102:792-5.

3. Kawasaki A. Disorders of pupillary function, accommodation, and lacrimation. In: Walsh & Hoyt's Clinical Neuroophtalmology, Miller NR, Newman NJ, ed.6 baski. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005. p. 739-805.

4. Vorkamp T, Foo FJ, Khan S, Schmitto JD, Wilson P Hyperhydrosis: evolving concepts and a comprehensiive review Surgeon. 2010;8:287-92.

5. Turhan K, ^akan A, ^agrici U. Preserving T- 2 in thoracic sypmpathicotomy for palmar hyperhydrosis: less tissue trauma, same effectiveness. Thorac Cardiovasc Surg. 2011;59:353-6.

6. Rajesh YS, Pratap CP, WoodyerAB. Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrozis and Raynaud's phenomenon of upper limb and excessive fasial blushing: afive year experience. Postgrad Med J. 2002;78:682-4.

7. Görür R, Yildizhan A, Türüt H, ve ark. El terlemesi nedeniyle uygulanan 530 sempatektomi ameliyati ve uzun dönem sonuglarin degerlendirilmesi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;17:28-32.

8. Erdik O, Karasu S, Haberal i, Yildizhan A, Ayata A, Yildirim A. 349 Toraskopik sempatektomi ameliyatinin cerrahi sonuglari. Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2006;14:290-4.

9. Chou SH, Kao EL, Li HP, Lin CC, Huang MF. T4 sympathectomy for palmar hyperhydrosis: an effective approach that simultaneously minimizes compensatory hyperhydrosis. Kaohsiung J Med Sci. 2005;21:310-3.

10. Gossot D, Kabiri H, Caliandro R, Debrosse D, Girard P, Grunenwald D. Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures. Ann Thorac Surg. 2001;71:1116-9.

11. Wait SD, Killory BD, Lekovig GP, Ponce FA, Kenny KJ, Dickman CA. Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: analysis of 642 procedures with special attention to Horner's syndrome and compensatory hyperhidrosis. Neurosurgery. 2010;67:652-6; discussion 656-7.

Copyright of Turkish Journal of Ophthalmology / Türk Oftalmoloji Dergisi is the property of Galenos Yayinevi Tic. LTD. STI and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.