Scholarly article on topic 'Fratura-descolamento epifisário medial da articulação esternoclavicular com desvio posterior em atleta de judô – equivalente de luxação esternoclavicular posterior'

Fratura-descolamento epifisário medial da articulação esternoclavicular com desvio posterior em atleta de judô – equivalente de luxação esternoclavicular posterior Academic research paper on "Health sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Fratura-descolamento epifisário medial da articulação esternoclavicular com desvio posterior em atleta de judô – equivalente de luxação esternoclavicular posterior"

Relato de Caso

Fratura-descolamento epifisário medial da articulaqao esternoclavicular com desvio posterior em atleta de judo -equivalente de luxaqao esternoclavicular posterior

Rui Pimenta,1* Nuno Alegrete,2 Vítor Vidinha,1 Sara Lima,1 Isabel Pinto2

1Interno Complementar do Seruigo de Ortopedia, Centro Hospitalar de Sao Joao, Porto, Portugal. 2Assistente Hospitalar do Seruigo de Ortopedia, Centro Hospitalar de Sao Joao, Porto, Portugal. Trabalho feito no Seruigo de Ortopedia, Centro Hospitalar de Sao Joao, Porto, Portugal.

RESUMO

A luxagao esternoclavicular posterior é uma lesao traumática rara que apresenta risco potencial de lesao de estruturas mediastínicas. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e o seu tratamento é urgente. Os autores apresentam o caso clínico de um jovem atleta de judo com uma fratura-descolamento epifisário medial pós-traumático, com desvio posterior (lesao equivalente da luxagao esternoclavicular posterior em idade pediátrica). Foi submeti-do a redugao aberta e reparagao ligamentar com recurso a miniancora. O resultado clínico e radiológico é excelente, tendo o atleta retomado a sua atividade desportiva sem limitagdes. Discutem-se as particularidades dessa patologia, assim como as diferentes abordagens terapéuticas e as suas complicagdes.

© 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado pela Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Medial epiphyseal fracture-dislocation of the sternoclavicular joint with posterior dislocation in Judo athlete - posterior esternoclavicular dislocation equivalent

ABSTRACT

The posterior sternoclavicular dislocation is a rare traumatic injury that presents a potencial risk of injury to mediastinal structures. The diagnosis is mainly clinical and treatment is urgent. The authors report a case of a young judo athlete who suffered a traumatic medial epiphyseal fracture-dislocation of the sternoclavicular joint, with posterior dislocation. He underwent open reduction and ligament repair using a mini-achor. The radiological and clinical outcome was excellent, and the athlete returned to his sports activity without limitations. We discuss the particularities of this pathology as well as the different therapeutic approaches and their complications.

© 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

*Autor para correspondencia: Rua Professor Duarte Leite 183, 4° direito, 4200-270, Porto, Portugal.

Tel: 00 3519 6622 1650.

E-mail: ruipimentaribeiro@gmail.com

ISSN/$-see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.05.003

INFORMAÇOES SOBRE O ARTIGO

Histórico do artigo:

Recebido em 8 de fevereiro de 2012 Aprovado em 8 de maio de 2012

Palavras-chave:

Articulaçâo esternoclavicular/lesôes Articulaçâo esternoclavicular/cirurgia Atletas

Keywords:

Sternoclavicular Joint/injuires Sternoclavicular Joint/surgery Athletes

Introduçâo

As luxagoes posteriores da articulagao esternoclavicular sao raras e o diagnóstico e o tratamento representam um desafio para o ortopedista. A estabilidade dessa articulagao é conferida pela cápsula articular, pelo ligamento esternoclavicular anterior (mais forte), pelo ligamento costoclavicular e pelo disco articular. Nas luxagoes esternoclaviculares posteriores ocorre rotura da cápsula articular e dos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, assim como do ligamento costoclavicular. Em idade pediátrica, é possível o descolamento epifisário medial com desvio posterior, uma vez que o núcleo de ossificagao se desenvolve no fim da adolescencia e até aos 25 anos. Clinicamente os doentes apresentam dor espontanea agravada pela palpagao local e impotencia funcional do ombro homolateral, podendo apresentar uma depressao mais ou menos acentuada no nível da face medial da clavícula. Sintomas como a disfagia e a dispneia podem estar presentes e indiciam compressao do mediastino. O diagnóstico é clínico, contudo a radiografía (RX) e principalmente a tomografia computadorizada (TC) sao cruciais para uma melhor caracterizagao da lesao. A redugao urgente, cruenta ou incruenta, é mandatória.

Relato do caso

Atleta do sexo masculino, com 17 anos, praticante de judo, vítima de traumatismo direto do ombro direito após projegäo ao solo durante um combate. Deu entrada no Servido de Urgencia com dor no hemitórax superior direito e impotencia funcional do membro superior direito. Apresentava ao exame objetivo dor ä palpagäo da extremidade medial da clavícula direita, sem deformidade evidente, com disfagia associada e sem déficits neurovasculares. O RX inicial (Fig. 1) näo evidenciava com clareza qualquer lesäo, e, perante a suspeigäo clínica de luxagäo esternoclavicular posterior, procedeu-se ä realizagäo de TC, a qual confirmou tratar-se de uma fratura-descolamento epifisário medial com desvio posterior (Fig. 2).

Fig. 2 - TC (corte axial) evidenciando incongruencia da articulagao esternoclavicular direita, com desvio posterior da clavícula.

Método

O doente foi operado de seguida, e, sob anestesia geral, procedeu-se á tentativa de redugáo da fratura-descolamento de forma incruenta: tragáo, abdugáo do brago e manipulado da extremidade medial da clavícula com auxilio de uma pinga de roupa. Apesar de conseguida a redugáo fechada, dada a sua instabilidade posterior procedeu-se a uma redugáo aberta e reconstrugáo ligamentar com miniancora e pontos transósseos (Figs 3-7).

Resultados

No pós-operatório imediato houve remissáo completa da disfagia. O atleta foi seguido em consulta de ortopedia, tendo ficado imobilizado com tipoia durante seis semanas. Iniciou movimentos pendulares á quarta semana e fisioterapia com reabilitagáo funcional intensiva á sexta semana, sendo a abdugáo o último movimento a ser trabalhado. Alcangou a mobilidade total do membro superior direito por volta das oito semanas, tendo retomado a sua atividade desportiva ao nível pré-lesional aos quatro meses. Um ano depois o atleta encontra-se assintomático.

Fig. 3 - Visível a depressäo do bordo medial da clavícula direita.

Fig. 4 - Abordagem cirúrgica.

Figs. 5 e 6 - Imagens intraoperatórias mostrando fratura-descolamento epifisário cominutiva da porçao medial da clavícula.

Fig. 7 - Reparaçao ligamentar com miniâncora e pontos transósseos.

Discussao

As luxaçoes esternoclaviculares posteriores sao lesoes raras, muito menos frequentes do que as luxaçoes anteriores, apresentando uma taxa de incidencia que varia entre 5% e 27%.1 Encontram-se muitas vezes associadas a modalidades desportivas de contato, como o rugby e o judô, ou na sequência de acidentes de tránsito. Sao normalmente causadas por traumatismo direto sobre a clavícula ou por traumatismo indireto com compressao lateral dos ombros (homolateral ou contralateral). A fratura concomitante da primeira costela é comum. Nos casos de traumatismo violento em torno do ombro, de forma direta ou indireta, devem ser sempre excluídas lesoes da articulaçao gleno-umeral e da acromioclavicular, uma vez que, sendo essas articulaçoes muito mais frequentemente lesadas, podem mascarar a existencia de uma lesao a nível da articulaçao esternoclavicular.2

No ser humano, a última cartilagem de crescimento a completar o seu processo de ossificaçao localiza-se na extremidade medial da clavícula. O seu núcleo de ossificaçao persiste até os 23-25 anos, altura em que a epífise medial se funde com a diá-fise. Os ligamentos esternoclaviculares inserem-se ao nível da epífise, deixando a fise em posiçao extracapsular e vulnerável a descolamentos epifisários. Esse fato, aliado à hiperfrouxidao e à vasta amplitude de movimentos do membro superior, torna os jovens mais expostos a fraturas-descolamentos epifisários, em vez das tradicionais luxaçoes puras da articulaçao esterno-clavicular. Dessa forma, as fraturas-descolamentos epifisários podem ser identificadas de acordo com a classificaçao de Salter-Harris, sendo a sua grande maioria lesao tipo I e II. Essas lesoes podem apresentar um desvio anterior ou posterior, de acordo com a força deformante, sendo o desvio posterior menos frequente, mas muito mais grave,3 apresen-tando como potenciais complicaçoes a compressao de estru-turas vitais a nível do mediastino superior - nomeadamente a traqueia e laringe, o esófago, plexo braquial, os grandes vasos (veia braquiocefálica, artéria aorta, duto torácico) e pulmoes.4 Por esse motivo a reduçao da fratura-luxaçao é uma emergencia para evitar sequelas graves que podem até levar à morte do paciente. O seu diagnóstico é fundamentalmente clínico e a presença de dis-fagia, dispneia ou alteraçoes da voz é sintoma crucial, representando gravidade pela compressao de estruturas do mediastino.

Assim, a fratura-descolamento epifisário medial da articulaçao esternoclavicular com desvio posterior representa um equivalente de luxaçao esternoclavicular posterior pura, com abordagem e tratamento identico.

Inicialmente deve ser feita uma radiografía simples antero-posterior (AP) e de perfil das clavículas. Contudo, devido à dificuldade técnica de obter uma imagem de perfil corretamente executada e dada a sua difícil interpretaçao causada pela sobreposiçao óssea, a radiografia em AP e a radiografia em AP com inclinaçao do raio cranialmente assumem grande importáncia. A TC (idealmente com contraste para averiguar a integridade das estruturas vasculares) permite diagnosticar corretamente a luxaçao (ou fratura-luxaçao), assim como avaliar a compressao de estruturas mediastínicas. Em casos especiais o uso de arteriografia pode ser útil, caso se suspeite de lesao arterial, permitindo averiguar a extensao dela.5

Nos casos de luxaçao esternoclavicular posterior, a reduçao incruenta sob anestesia geral é normalmente conseguida em 80% dos casos,5 aplicando-se, de forma combinada, traçao, abduçao e extensao do braço. A colocaçao de um apoio posterior (barra de silicone, por exemplo) sob o dorso do doente na regiao interescapular auxilia a manobra, promovendo uma hiperabduçao e extensao da cintura escapular. Por vezes é necessário usar uma pinça de campo para reduzir a luxaçao. Da mesma forma, em doentes jovens com fraturas-descolamentos epifisários com desvio posterior, torna-se fundamental avaliar a estabilidade da reduçao, com recurso de intensificador de imagem por meio de incidencias obliquas.2 Uma vez conseguida a reduçao, a imobilizaçao deve ser feita com imobilizaçao "em 8" (igual à usada nas fraturas da clavicula) durante quatro semanas, permitindo a cicatrizaçao ligamentar, seguido de um programa de fisioterapia com vistas à reabilitaçao funcional do membro afetado.

Nos doentes com luxaçôes irredutiveis ou instabilidade franca após reduçao, seja por diagnóstico tardio em lesóes subagudas ou crónicas, ou por interposiçao de tecidos moles nos casos traumáticos agudos, deve-se proceder à reduçao aberta associada à fixaçao. Nesses casos a reconstruçao ligamentar pode ser suficiente. Contudo, por vezes é necessária a fixaçao com material de osteossintese com uso de fios de Kirschner, parafusos6 ou placa.7 Dada a raridade da patologia e a escassez de trabalhos publicados, nao existe ainda consenso acerca do melhor método de fixaçao dessas lesóes. A cleidectomia parcial (exérese de parte da clavicula) com remoçao ad minimum da sua porçao medial é admissivel nos casos de luxaçôes crónicas dolorosas.4

Apesar da estabilidade normalmente conseguida após reduçao e fixaçao cirúrgica da articulaçao esternoclavicular, é importante manter o seguimento desses pacientes até a idade adulta, uma vez que sequelas como instabilidade recorrente ou perda de reduçao podem ocorrer, levando ao posicionamento da extremidade medial da clavicula dentro do mediastino e consequente compressao de estruturas locais.

As complicaçôes cirúrgicas mais frequentes sao o pneumotoráx e a migraçao de material de osteossintese, mais comum no caso de fixaçao com fios de Kirschner ou pinos, podendo ser fatais para o doente.6

As sequelas mais comuns relacionadas com o tratamento incorreto dessa patologia sao a instabilidade posterior recorrente e a dor quando da mobilizaçao do membro contralateral.8

No nosso caso clinico nao se verificou comprometimento de estruturas vizinhas nem a presença de hematoma intramediastinico, graças ao diagnóstico e tratamento cirúrgico precoce no serviço de urgencia. A reduçao e a estabilidade articular conseguidas foram excelentes, como se pode verificar na TC de controle efetuado sete meses depois da cirurgia (Fig. 8).

As luxaçôes esternoclaviculares posteriores e as fraturas-descolamentos epifisários mediais da articulaçao esternocla-vicular com desvio posterior sao lesóes raras e equivalentes. Por causa do encerramento tardio do núcleo de ossificaçao medial da clavicula, o jovem adulto encontra-se mais vulne-rável à ocorrência de fraturas-descolamento epifisário medial. O desvio posterior da parte medial da diáfise da clavicula é

Fig. S - TC de controle feita aos sete meses pós-operatório (corte coronal).

potencialmente grave e pode acarretar complicaçôes sérias e até levar à morte do doente. Embora o alto índice de suspeiçao clínica seja importante, a TC é fundamental para confirmaçao diagnóstica e avaliaçao das lesôes associadas. O seu tratamento deve ser agressivo e efetuado de forma urgente.

Conflitos de interesse

Os autores declaram inexistencia de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

REFERÊNCIAS

1. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. In: Rockwood and Green's, Fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1365-97.

2. Chaudhry FA, Killampalli VV, Chaudhry M, Holland P, Knebel R. Posterior dislocation of the sternoclavicular joint in a young rugby player. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(5):376-8.

3. Sarwark JF, King EC, Janicki JA. Proximal Humerus, Scapula, and Clavicle. In: Rockwood and Wilkin's, Fractures in children. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1873-89.

4. Pearson MR, Leonard RB. Posterior sternoclavicular dislocation: a case report. J Emerg Med.1994;12(6):783-7.

5. Mirza AH, Alam K, Ali A. Posterior sternoclavicular dislocation in a rugby player as a cause of silent vascular compromise: a case report. Br J Sports Med. 2005;39(5):e28.

6. Brinker MR, Bartz RL, Reardon PR, Reardon MJ. A method for open reduction and internal fixation of the unstable posterior sternoclavicular joint dislocation. J Orthop Trauma. 1997;11(5):378-81.

7. Hecox SE, Wood GW 2nd. Ledge plating technique for unstable posterior sternoclavicular dislocation. J Orthop Trauma. 2010;24(4):255-7.

8. Battaglia TC, Pannunzio ME, Chhabra AB, Degnan GG. Interposition arthroplasty with bone-tendon allograft: a technique for treatment of the unstable sternoclavicular joint. J Orthop Trauma. 2005;19(2):124-9.