Scholarly article on topic 'Artroscopia de quadril'

Artroscopia de quadril Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Artroscopia de quadril"

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

www.rbo.org.br

Artigo de atualizagao

Artroscopia de quadril^

Henrique Antonio Berwanger de Amorim Cabrita a'b'*, Christiano Augusto de Castro Trindadeb, Henrique Melo de Campos Gurgela,b, Rafael Demura Lealb e Ricardo da Fonseca de Souza Marquesb

a Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

b Instituto Vita, Sao Paulo, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo resumo

A artroscopia de quadril é um método seguro para o tratamento de diversas patologias des-conhecidas até a última década. O impacto femoroacetabular é a patologia mais comum e com melhores resultados quando tratada precocemente. O instrumental e a técnica cirúr-gica da artroscopia de quadril continuam em evolucao. Novas indicares de artroscopia de quadril vem sendo estudadas, como o tratamento das lesoes do ligamento redondo, cap-sulorrafia nas instabilidades, dissecacao do nervo ciático e reparo de lesoes dos músculos glúteos (lesoes do manguito rotador do quadril), porém ainda com reprodutibilidade discu-tível. A taxa de complicacoes é baixa e resultados cada vez melhores e com menor número de complicacoes devem ser esperados com a progressao da curva de aprendizado. © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Hip arthroscopy

abstract

Histórico do artigo:

Recebido em 8 de julho de 2013

Aceito em 12 de julho de 2013

Palavras-chave: Quadril/patologia Quadril/cirurgia Artroscopia

Keywords: Hip/pathology Hip/surgery Arthroscopy

Hip arthroscopy is a safe method for treating a variety of pathological conditions that were unknown until a decade ago. Femoroacetabular impingement is the commonest of these pathological conditions and the one with the best results when treated early on. The instruments and surgical technique for hip arthroscopy continue to evolve. New indications for hip arthroscopy has been studied as the ligamentum teres injuries, capsular repair in instabilities, dissection of the sciatic nerve and repair of gluteal muscles tears (injuries to the hip rotator cuff), although still with debatable reproducibility. The complication rate is low, and ever-better results with fewer complications should be expected with the progression of the learning curve.

© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

* Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e no Grupo de Quadril do Instituto Vita, Sao Paulo, SP, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: henriquecabrita@uol.com.br (H.A.B.A. Cabrita). 0102-3616/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.07.005

ARTICLE IN PRESS

2 rev bras ortop.

Introdugáo

Dentro da cirurgia artroscópica, a abordagem da articulagao do quadril foi renegada até recentemente, por causa da difi-culdade de diagnóstico das patologias intra-articulares e da dificuldade técnica da cirurgia.1

A cápsula articular do quadril é a mais espessa do corpo humano, é localizada em planos profundos, acessados através de músculos volumosos, como o glúteo médio, e tem como estruturas vizinhas o trígono femoral e o nervo ciático, que limitam os portais de acesso. O espacio coxofemoral é exiguo, acessível somente com tracao articular, e a manipulacao de instrumentos é dificultada pelo formato convexo da cabeca femoral.2

Nas últimas duas décadas, o desenvolvimento da resso-nancia magnética permitiu a avaliacao de inúmeras lesoes articulares e periarticulares e novos conceitos foram intro-duzidos, como o impacto femoroacetabular (IFA) e o espaco peritrocanteriano.2,3

Houve também o desenvolvimento de instrumentais específicos, como canulas longas, óticas especiais e shavers e probes de radiofrequencia de menor diámetro e flexíveis.

Indicagóes e contraindicares

A artroscopia de quadril oferece uma técnica minimamente invasiva para procedimentos que iriam requerer uma luxacao cirúrgica do quadril. Em adicao, ela permite ao ortopedista acessar alteracoes intra-articulares que previamente nao eram diagnosticadas, muito menos tratadas.4

As patologias mais comumente tratadas sao o IFA, as lesoes labrais e do ligamento redondo e o ressalto externo e interno.5 As indicacoes diagnósticas envolvem a avaliacao da carti-lagem em osteonecrose ou em conjunto com osteotomias e de artroplastias dolorosas e a coleta de tecidos para culturas.6

As doencas sinoviais (condromatose, sinovite vilonodular pigmentada e artrite reumatoide) apresentam-se como uma boa indicacao cirúrgica, assim como o tratamento da a dor glútea profunda (antiga síndrome do piriforme).

Estao sendo estudadas novas indicacoes de artroscopia, como a reconstrucao do ligamento redondo, a capsulorrafia nos casos de instabilidade7 e o reparo das lesoes dos tendoes glúteos.3

A principal contraindicacao da artroscopia do quadril é a existencia de processo infeccioso ativo, exceto nos casos de drenagem de pioartrite ou avaliacao de infeccao em próteses. Infeccoes de pele ativas e especialmente na regiao dos portais impedem a cirurgia.8

Dificuldades técnicas devem ser esperadas, mas nao con-traindicam absolutamente a cirurgia em pacientes obesos, com osteoatrose avancada ou artrofibrose.8

Exame artroscópico do quadril

A anatomía artroscópica do quadril divide a articulaçâo em dois compartimentos: central e periférico (tabela 1).

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Tabela 1 - Exame artroscópico do quadril

Compartimento central - abordado sob traçao: Superficie de carga da cabeça femoral Cartilagem hialina articular Porçâo articular do lábio fibrocartilaginoso Fossa acetabular e pulvinar Ligamento redondo Ligamento transverso

Compartimento periférico - examinado sem traçao: Superficie da cabeca femoral que nâo é submetida a carga Colo femoral Cápsula articular Porçâo capsular do lábio

Zona orbicularis (fibras transversas da cápsula articular) Plica sinovial medial Recesso articular medial

Porçâo articular do ligamento transverso (em casos de frouxidâo)

O compartimento central é o espaco compreendido entre a porcao cartilaginosa da cabeca femoral e o cotilédone acetabular, com a participacao da porcao articular do labrum, do puvinare dos ligamentos redondo e transverso. Esse compartimento só pode ser abordado com a tracao e a separacao dessas superfícies articulares.

O compartimento periférico envolve a cápsula articular (com seus recessos medial, anterior e posterior e o espessa-mento transverso de suas fibras, denominado zona orbicularis), a porcao capsular do labrum, o ligamento transverso, a plica sinovial medial e a porcao anterolateral da cabeca femoral, onde ocorre comumente a deformidade tipo came.

Além desses, as estruturas periarticulares, como a musculatura glútea, a banda iliotibial, a fáscia lata, os músculos piriforme e rotadores externos, o nervo ciático e o forame ciático maior, podem ser exploradas, no que é chamado de procedimento endoscópico extra-articular.

Alguns autores preferem iniciar a cirurgia pelo compartimento periférico, com o argumento de que assim nao se expoe o labrum a perfuracoes inadvertidas. Entretanto, a mai-oria dos autores comeca a cirurgia com a abordagem do compartimento central, sob tracao, e parte para explorar o compartimento periférico secundariamente.

Patologias abordadas com a artroscopia de quadril

Lesoes do labrum acetabular

A lesao labral é causa importante de dor no quadril. A fungao do labrum é mais bem compreendida atualmente e acreditare que funcione com um selante, que, com pressao negativa, garante alguma estabilidade ao quadril e previne o contato exagerado entre as cartilagens do acetábulo e da cabeca femoral.

Inicialmente caracterizada como uma patologia isolada e sem maiores repercussoes, a lesao do labrum (ou lábio) acetabular passou a ser considerada uma consequencia de deformidades ósseas, traumatismos ou movimentos supra-fisiológicos do quadril, como no caso de bailarinas,9 e é diretamente relacionada a degeneracao articular.10

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A lesao labial pode ter origem traumática ou degenerativa11 e podem ter como fatores etiológicos: arrancamento traumático, degeneracao articular, insuficiência óssea (displasia), instabilidade e impacto fêmoro-acetabular.12

Independentemente da etiologia, as lesoes labrais sao mais comuns no quadrante anterossuperior.13 Nesse local a resis-tência mecánica do labrum é menor do que em todas outras regioes, seja à tracao (instabilidade) ou à compressao (IFA), conforme teste mecánicos in vitro.14

McCarthy et al.10 observaram que a lesao labral e a artrose do quadril sao a progressao de uma mesma doenca degenerativa e abriram a possibilidade de intervir-se na evolucao da artrose por meio do tratamento cirúrgico da lesao labral e de suas causas por via artroscópica.15

A cirurgia artroscópica tradicionalmente foi usada para o diagnóstico de lesoes intra-articulares e a retirada de corpos livres do quadril. Seu emprego em lesoes labrais foi ampla-mente difundido na última década.15

A artroscopia com estabilizacao com áncoras ou resseccao parcial do labrum, associada à correcao do fator desencade-ante da lesao, é o tratamento mais preconizado, pois, embora os trabalhos iniciais de artroscopia relatassem um índice de insucesso relativamente grande,16 os resultados passaram a ser mais promissores desde o desenvolvimento do conceito do impacto fêmoro-acetabular e da re-fixacao ou recontrucao labiais.

A resseccao parcial do labrum por meio da artroscopia apresentou 82% de bons resultados após 10 anos de acom-panhamento de 52 pacientes, segundo Byrd e Jones.17

Estudos em ovelhas demonstraram a capacidade de o labrum cicatrizar após a sua refixacao,18 assim como artros-copias feitas em humanos mostraram cicatrizacao em mais de 88% de casos reoperados.18

No tratamento aberto do IFA, Espinosa et al.19 observaram melhores resultados em pacientes em que o labrum havia sido fixado comparativamente àqueles submetidos à resseccao, 80% contra 28%, após dois anos de acompanhamento.

Em um grupo pareado de 74 pacientes submetidos à artroscopia para tratamento de IFA misto ou tipo pincamento, a fixacao labial também apresentou melhores resultados do que a resseccao. Após seguimento de um ano, o grupo com reparacao apresentou o escore de Harris para quadril (HHS) médio de 94,3% e 87,9% de bons resultados comparado ao HHS médio de 88,9% e 66,7% de bons resultados do grupo em que o lábio foi ressecado.20

No seguimento de dois grupos de 23 e 25 pacientes com lesao labial e IFA operados por meio de artroscopia, o grupo que foi tratado com estabilizacao labial e osteocondroplas-tia apresentou melhor escore funcional e menor índice de reoperacoes.21

Nos casos em que a fixacao labral nao é possível, a reconstrucao pode ser feita e sao descritas técnicas com enxerto proveniente da banda iliotibial ou com tendao do grácil 22,23 com excelentes resultados.

A avaliacao dos resultados do tratamento das lesoes labrais é muito difícil, pois nao há uma classificacao uniforme, os índices nao artrósicos para avaliacao funcional sao inconsistentes e os protocolos de tratamento sao muito variados.16

Mohtadi et al.24 descreveram o ceiling effect no qual pacientes jovens e ativos apresentam boa pontuacao nos escores,

apesar da limitacao causada por patologias no quadril. Assim criaram o iHOT, questionário específico para essa populacho ativa com dores no quadril.

Todos os trabalhos sao unánimes na afirmacao de que o principal fator de mau prognóstico é a presenca de artrose ou lesoes de cartilagem tipo Outerbridge IV ou Tönnis tipo III ou IV.16 Caso o espaco articular seja inferior a 2 mm, a progressao para artroplastia ocorre em 80% dos casos em média após dois anos de seguimento.25

Impacto femoroacetabular

O impacto femoroacetabular (IFA) é um distúrbio puramente mecánico que ocorre quando o quadril apresenta uma incon-gruência nos extremos de suas amplitudes de movimento e traz como consequências a dor articular e a predisposicao à artrose.26 Comporta-se como uma alteracao do mecanismo de rotacao da cabeca femoral, em contraste com as forças de cisalhamento que ocorrem em colos varo ou valgo.

A prevalência estimada de IFA assintomática na populacho geral é de 10% a 15%.27

Os tipos clínicos descritos classicamente por Ganz et al.26 sao o came e o "pincamento" ou "torquês".

Em mais de 70% dos casos operados com luxacao cirúrgica ou artroscopia encontram-se alteracoes tanto acetabulares quanto femorais, descritas como impacto tipo "misto".28,29

O tratamento cirúrgico adequado envolve a correcao com a osteocondroplastia das deformidades em ambos os lados da articulacao.

Em alguns casos, o impacto pode ser por causa da sobrecarga, acima do nível fisiológico, de um quadril normal do ponto de vista anatómico, como ocorre em bailarinas, por exemplo.30 Nesses casos a lesao na cartilagem pode ocorrer em lugares atípicos.9

Ganz et al.26 descrevem a associacao direta entre IFA e artrose secundária do quadril e recomendam a intervencao cirúrgica precoce em casos de deformidades femoroacetabu-lares, antes que lesoes irreversíveis da cartilagem ocorram, o que pode levar ao retardo da evolucao da artrose do quadril. Em trabalhos pioneiros relatam a luxacao cirúrgica, que se tornou o padrao-ouro àquela época.

A artroscopia é claramente uma opcao atraente, pois envolve incisoes menores, tempo de recuperacao mais rápido e potencialmente menos complicares do que a cirurgia aberta. Em vários artigos recentes ambos os procedimentos apresentam resultados semelhantes aos da artroscopia.

As melhores indicates para artroscopia sao a lesao tipo came isolada e a retroversao acetabular leve.16

Mardones et al.31 compararam a técnica cirúrgica aberta e artroscópica em cadáveres e nao encontraram diferencas significativas na precisao da osteocondroplastia da cabeca femoral em impacto tipo came.

Ilizaliturri et al.32 demonstram melhoria no escore de artrite de Womac (Western Ontario and McMaster Universities) em 15 de 19 pacientes. Nao houve complicacoes graves. Um paciente evoluiu para artroplastia dois anos após a cirur-gia.

Cabrita et al.33 descrevem 60 artroscopias de quadril, 35 de IFA, sem complicares graves e com conversao para artroplas-tia de 6% (fig. 1).

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Figura 1 - Sequência de fluoroscopias durante artroscopia de quadril: (1) Articulaçâo sobre traçâo, presença de came e pincer; (2) Resseccâo do pincer; (3) Osteocondroplastia do colo femoral (came); (4) Aspecto final.

Polesello et al.34 operaram 49 atletas (51 quadris) e apresen-taram 76% de atletas com retorno pleno ao esporte após tempo de seguimento minimo de um ano (média de 39 meses).

Larson e Giveans35 descrevem sua experiencia precoce em 100 quadris em 96 pacientes com média de seguimento de 9,9 meses, com melhoria significativa do HHS e conversâo para artroplastia em 3% dos casos.

Philippon et al.36 operaram 122 pacientes com IFA por artroscopia e os acompanharam por 2,3 anos em média (dois anos de seguimento mínimo). A média do HHS passou de 58 para 84 e 10 pacientes (8,2%) foram submetidos à artroplas-tia total de quadril. Os fatores preditivos para melhoria foram: HHS > 80 no pré-operatório, espaco articular prévio maior do que 2 mm e reparacâo labial em vez de resseccâo no ato da artroscopia.

conjuntamente com a descompressäo (foragem) da cabeca femoral, nas osteonecroses em estágios I ou IIa de Ficat, sem risco de pioria da circulacäo da cabeca femoral. Ellenrieder et al.38 usaram a artroscopia para determinar qual conduta tomar frente a esses casos. Em pacientes com estágios II e III de Steinberg, sem colapso da cabeca ou lesao condral, foi feita descompressäo associada a enxertia com cilindros de enxerto autólogo. Nos casos de colapso (Steinberg IV), foi tentada a reducäo da porcäo desabada com auxilio de fluoroscopia.38

Além disso, a indicacäo de artroscopia fez-se interessante, pois o dano a cartilagem da cabeca femoral é mais bem avali-ado: em 52 casos de osteonecrose, Rush et al.39 encontraram danos a cartilagem femoral que nao foram detectados em res-sonancia magnética em 36% dos pacientes.

Indicares diagnósticas

Artroplastia de quadril dolorosa

A avaliacao de artroplastia de quadril dolorosa por artroscopia é a indicacao diagnóstica mais comum. A coleta de amostras de líquido sinovial e de cápsula articular permite uma boa fonte para culturas. Podem ser observadas outras fontes de dor em próteses, como tendinite do iliopsoas por atrito,36 interposicao de corpos estranhos, instabilidade articular, soltura asséptica, impacto entre os componentes e adesoes.37

Osteonecrose

A avaliacao da cartilagem articular em osteonecrose é pos-sível com uma artroscopia de quadril, que pode ser feita

Artroscopia de quadril em casos de trauma

A artroscopia de quadril está indicada em casos pós--traumáticos com bons resultados e de modo seguro.40

Cabrita et al.41 realizaram 32 artroscopias de quadril em casos de trauma, sendo vinte casos foram realizados após luxacao traumática do quadril. Foram visualizados: o estado da cartilagem articular, das bordas acetabulares ou cabeca femoral fraturadas, lesoes do ligamento redondo e instabilidade articular. Os casos foram operados em um tempo entre seis horas a dez dias após a luxacao. Nao houve extravazamento extra-articular de soro fisiológico durante a cirurgia e a pressao de 30 mmHg, mantida pela bomba de infusao, foi suficiente para a manipulacao cirúrgica. Da mesma forma, nos casos de sequelas tardias de luxacao do quadril a artroscopia pode ser muito útil para documentar lesoes e retirada corpos livres na articulacao.42

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Doencas sinoviais do quadril

A sinovite vilonodular pigmentada pode apresentar-se de modo difuso ou focal. Ambos podem ser tratados com artros-copia, porém seu prognóstico é bastante diferente e reservado na forma difusa, com progressao precoce para artrite.43

Boyer e Dorfmann44 trataram 111 pacientes com con-dromatose sinovial de modo artroscópico, com seguimento médio de seis anos. Metade dos pacientes evoluiu bem e sem necessidade de outros tratamentos. Houve indicacao de nova artroscopia em 20%, cirurgia aberta em 37% e artroplastia total do quadril em 19% dos casos.

Outros autores referem ser um método eficaz para a retirada dos corpos livres condromatosos, porém pode haver dificuldades para acessar áreas póstero-mediais e póstero--laterais no compartimento periférico, o que pode levar a recidivas.45,46

Zhou et al.,47 em estudo retrospectivo, inspecionaram 40 quadris em 36 pacientes com doencas auto-imunes (17 com espondilite anquilosante, 11 com artrite reumatoide e oito com artrite psoriática) com irrigacao e desbridamento de tecido inflamatório. Todos apresentaram melhoria da ADM e diminuicao da sinovite na RNM, com 75% dos pacientes satis-feitos com os resultados.

Artroscopia em sequelas de doencas da infancia

Displasia de quadril

A indicacao de artroscopia em casos de displasia é controversa e deve ser considerada como de excecao.

Byrd e Jones48 descrevem bons resultados em 38 casos dis-plásicos ou limítrofes a displasia, com uma progressao do HHS médio de 57 pontos para 83 e apenas tres resultados insatis-fatórios após seguimento médio de 27 meses.

Parvizi et al.49 descrevem o acompanhamento de 34 pacientes com persistencia dos sintomas dolorosos em 24 casos. Ocorreram 14 evolucoes para artrose severa e 13 migracoes laterais da cabeca femoral. Os autores contraindicam a artros-copia de quadril em casos de displasia pela possibilidade de aceleracao do processo degenerativo.

Recentemente a artroscopia vem sendo feita nesses pacientes junto com a osteotomia periacetabular ou após, com bons resultados. Uma hipótese seria que a reorientacao acetabular proporciona melhor ambiente para cicatrizacao do labrum reparado.50

Epifisiolistese e sequela de Perthes

Sao duas causas de IFA tipo came que podem ser abordadas por artroscopia.51

A deformidade na epifisiolistese deve ser avaliada com radiografias de perfil ou tomografia computadorizada. Em casos de alteracao do offset femoral, ou seja, escorregamentos posteriores importantes, nao adianta ser feita uma osteocon-droplastia para correcao do IFA, mas sim um realinhamento do femur proximal com uma osteotomia intra-articular ou subtrocanteriana.

Embora afirmem que a artroscopia nao afete a história natural da doenca de Perthes, Freeman et al.52 apontam que esse procedimento melhora a qualidade de vida e os scores, num seguimento mínimo de dois anos.

Lesoes do ligamento redondo e reparo capsular nos casos de instabilidade

A funcao do ligamento redondo ainda nao está bem estabe-lecida, mas ele aparentemente é um restritor do movimento conjunto de extensao e rotacao externa e fica tenso a esse teste no exame físico ou ao Fabere (flexao, abducao e rotacao externa).

Rao et al.53 classificam as lesoes do ligamento redondo em tres grupos: I - traumática parcial; II - traumática total; III -degenerativas.

Na sua série inicial de 271 artroscopias de quadril, Byrd e Jones54 encontram 41 casos de lesoes do ligamento redondo, 23 traumáticas e 18 degenerativas.

Philippon et al.55 referem que a reconstrucao do ligamento redondo pode ser feita em grupo seleto de pacientes com queixa de instabilidade, com movimentos suprafisiológicos e após tentativa de manejo artroscópico habitual como trata-mento de FAI, reparo labral e plicatura da cápsula.

Os estabilizadores capsuloligamentares do quadril conti-nuam sendo estudados e ainda nao tem papel definido. Alguns autores vem desenvolvendo técnicas para o reparo capsular, porém os efeitos desse tempo cirúrgico ainda sao desconheci-dos no longo prazo e estudos prospectivos ainda estao sendo

feitos.7,56

Pioartrite de quadril

Kim et al.57 fizeram artroscopia em oito pioartrites de quadril em criancas e duas em adultos e obtiveram sucesso terapeutico em todas.

El-Sayed58 comparou o tratamento artroscópico com a dre-nagem aberta em casos de pioartrite de quadril em 20 criancas. Houve 70% de bons resultados na técnica aberta e 90% na técnica artroscópica.

Yamamoto et al.59 trataram quatro adultos e Nusem et al.60 operaram seis adultos com pioartrite de quadril de modo artroscópico com sucesso.

Resseccao de osteoma osteoide

A resseccao de osteoma osteoide em quadril é descrita em criancas e adultos em casos isolados e pode simular sintomas de IFA nesses pacientes, com boa indicacao apenas em casos subcondrais ou no colo femoral anterior.60

Artroscopia extra-articular (tratamento endoscópico de patologias do quadril)

As indicacoes mais comuns sao a bursite trocanteriana, o ressalto externo e as tendinopatias dos glúteos mínimo e máximo, que juntos abrangem o conceito da síndrome dolo-rosa do grande trocanter,61 o ressalto interno e a síndrome do piriforme (dor glútea profunda).

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Figura 2 - Imagem de liberacao endoscópica do nervo ciático. (1) Nervo (representado pelo*) junto ao músculo piriforme com aderencias; (2) Aspecto final do procedimento após tenotomia do piriforme e neurolise do ciático.

Ressalto externo

O ressalto externo é produzido por espessamento da porgao posterior da banda iliotibial ou espessamento anterior das fibras do glúteo máximo. É reproduzido com o atrito dessas estruturas com o grande trocanter durante flexao ou extensao e pode ser ou nao doloroso.62 Muito dos casos sintomáticos podem ser resolvidos com fisioterapia e alongamentos. A liberacao pode ser aberta ou artroscópica.63 Essa pode ser abordada com o paciente em decúbito lateral.

Polesello et al.63 descrevem a técnica que diminui a tensao na banda iliotibial por meio da liberacao meia do tendao do glúteo, em sua insercao femoral na linha áspera, com bons resultados.

Bursites trocanterianas e lesoes dos músculos glúteos

As bursites trocanterianas tém inúmeras possibilidades terapéuticas. Os casos refratários ao tratamento conservador podem ser tratados cirurgicamente por via endoscópica com eficácia e seguranca.62

As lesoes tendinosas dos músculos glúteos vém sendo comparadas as lesoes do manguito rotador no ombro. As lesoes parciais ou totais sao associadas a bursite trocan-térica crónica com sinal de Trendelenburg positivo. Muito provavelmente essas lesoes sao subdiagnosticadas. Há pou-cas publicacoes sobre o tema e novas técnicas vém surgindo. Entretanto, ainda nao é claro até que ponto a lesao muscular é reversível, bem como o prognóstico em longo prazo.

Ressalto interno

O ressalto interno ocorre basicamente com o tendao do iliopsoas em atrito com a eminéncia iliopectínea ou com a cabeca femoral.

Ilizariturri et al.64 trataram 19 pacientes com ressalto interno, por causa do músculo iliopsoas, com bons resultados e sem diferencia quanto a tenotomia ser feita na altura do trocanter menor ou na regiao capsular anterior do qua-dril.

Em artigo de revisao, Khan et al.65 relatam que a liberacao artroscópica tem menor índice de complicates e dor pós--operatória quando comparada com a técnica aberta.

Dor glútea profunda

A dor glútea profunda, antigamente conhecida como síndrome do piriforme, é uma patologia com diagnóstico de exclusao e com tratamento eminentemente conservador. A cirurgia é indicada em casos refratários.66

Ela se manifesta como dor na regiao glútea acompanhada ou nao de ciatalgia, que piora a compressäo local e que permanece, geralmente, por anos até ser identificada.

A técnica cirúrgica aberta é o tratamento clássico, porém o resultado estético da abordagem e o potencial de lesao do nervo ciático muitas vezes inibem essa cirurgia.

Martin et al.67 realizaram a liberacao endoscópica do nervo ciático em 35 pacientes, dissecando-o de estruturas como o músculo piriforme, bandas fibrosas, malformacöes vasculares e aderencias aos músculos obturatórios e quadrado femoral, obtendo melhora do MHHS de uma média de 54,4 no pré--operatório para 78 no pós-operatório com seguimento de uma ano e meio. A dor ciática que os pacientes referiam ao perma-necerem sentados desapareceu em 83% dos casos.

Cabrita et al.68 descrevem a exploracao do nervo ciático (fig. 2) acompanhada de tenotomia do piriforme e neurólise do ciático com monitoracao neural intraoperatória (potencial evocado e eletroneuromiografia) com bons resultados em 10 casos iniciais, sem recidivas e sem lesöes neurológi-cas.

Complicacoes

Em revisao sistemática da literatura,69 com 92 trabalhos e mais de seis mil incluidos, concluiu-se que a taxa de complicares é baixa (0,58%) e a taxa de reoperacoes foi de 6,3%. A causa mais comum foi a conversao para prótese total de quadril.

A complicacao mais comum é a lesao iatrogênica da carti-lagem/labrum durante posicionamento dos portais.

A neuropraxia dos nervos pudendo e cutáneo lateral da coxa foi a complicacao neurovascular mais comuns e é dire-tamente relacionada aos mecanismos de tracao, assim como às lesoes de pele na regiao perineal.

A luxacao do quadril por excesso de retirada de borda acetabular, o extravasamento intra-abdominal e intratorácico, a hipotermia, a infeccao, os fenómenos tromboembólicos, a

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necrose avascular, a ossificacao heterotópica e a fratura do colo sao complicacoes relatadas episodicamente.

Cabrita et al.41 relatam que, em 450 casos consecutivos, a taxa de complicacoes diminui com a evolucao da curva de aprendizado.

Entretanto Souza et al.70 afirmam que em 194 casos acom-panhados, a taxa de complicacoes nao é modificada com a curva de aprendizado, embora a natureza das complicacoes mude, acompanhando indicacoes e técnicas cirúrgicas cada vez mais complexas.

Consideraçôes finais

1. A artroscopia de quadril é um método de tratamento seguro para uma miríade de patologias do quadril que eram des-conhecidas até a década passada.

2. O IFA é a patologia artroscópica mais comum e a que apre-senta melhores resultados ao tratamento precoce.

3. O instrumental e a técnica cirúrgica da artroscopia de qua-dril continuam em evolucao.

4. Estao sendo estudadas novas indicaçбes de artroscopia do quadril, como reparo da lesao do ligamento redondo, capsulorrafia nos casos de instabilidade traumática e atrau-mática; dissecacao do nervo ciático; e reparo de lesбes dos músculos glúteo médio e mínimo. Apesar do entusiasmo, essas indicacбes sao tecnicamente difíceis, com reproduti-bilidade discutível, e faltam estudos prospectivos de longo prazo para comprovar-se a sua eficácia.

5. Resultados cada vez melhores e menor número de complicacбes devem ser esperados de acordo com a curva de aprendizado.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referências

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