Scholarly article on topic 'Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad?'

Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad? Academic research paper on "Economics and business"

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Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Desigualdades en salud" / "Estilos de vida" / "Determinantes sociales" / Obesidad / "Diabetes mellitus tipo 2" / "Health inequalities" / "Lifestyle factors" / "Social determinants" / Obesity / "Type 2 diabetes mellitus"}

Abstract of research paper on Economics and business, author of scientific article — Antonio Escolar Pujolar

Resumen Objetivo Valorar las relaciones de la dificultad para llegar a fin de mes con la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía. Métodos Estudio transversal basado en los datos de la Encuesta de Salud de Andalucía-2003. Cálculo de prevalencias y odds ratio (OR) de tener diabetes mellitus de tipo 2 según variables de estilo de vida, y de obesidad y diabetes mellitus de tipo 2 según la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes. Resultados La OR ajustada por edad de tener diabetes mellitus de tipo 2 en personas obesas respecto a las de peso normal fue de 2,52 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]:1,63–3,88) y de 2,13 (IC95%:1,28–3,54) en las mujeres y los hombres, respectivamente. El sedentarismo no se asoció con un riesgo significativo de diabetes mellitus de tipo 2 en ninguno de los dos sexos. Para las mujeres con mayor dificultad económica para llegar a fin de mes, respecto a las que tienen más facilidades, la OR de ser obesa, ajustada por edad y ejercicio físico, fue de 3,03 (IC95%:1,96–4,66), y la de diabetes mellitus de tipo 2, ajustada por edad, ejercicio físico e índice de masa corporal, fue de 2,55 (IC95%:1,28–5,10). En los hombres ninguna de las OR fue estadísticamente significativa. Conclusión En las mujeres, las dificultades para llegar a fin de mes reflejan un contexto socioeconómico favorecedor de obesidad y de diabetes mellitus de tipo 2. Las desigualdades de clase social y género identificadas pueden contribuir a ampliar el actual marco explicativo de los determinantes de la diabetes mellitus de tipo 2, excesivamente centrado en las conductas individuales. La dificultad autopercibida para llegar a fin de mes podría utilizarse como indicador de pobreza en los estudios de desigualdades en salud. Abstract Objective To assess the relationship between difficulty in making ends meet and obesity and type 2 diabetes mellitus in Andalusia. Methods We performed a cross-sectional survey based on the Andalusian Health Survey-2003. Measures of the prevalence and odds ratios (OR) of type 2 diabetes mellitus were calculated according to lifestyle variables, obesity and type 2 diabetes mellitus according to self-perceived difficulties in making ends meet. Results The age-adjusted OR of type 2 diabetes mellitus in obese individuals with respect to those with normal weight was 2.52 (95%CI: 1.63–3.88) in women and 2.13 (95%CI: 1.28–3.54) in men. A sedentary lifestyle was not related to a significant risk of type 2 diabetes mellitus in either sex. For women with greater difficulties in making ends meet compared with women with less difficulty, the risk of being obese, adjusted by age and physical exercise, was 3.03 (95%CI: 1.96–4.66), and the risk of having type 2 diabetes mellitus, adjusted by age, physical exercise and body mass index, was 2.55 (95%CI: 1.28–5.10). In men, none of the estimated OR was statistically significant. Conclusion For women, difficulties in making ends meet reflect a socio-economic context that contributes to a greater risk of obesity and type 2 diabetes mellitus. The gender and social inequalities identified could help to broaden the current framework of risks for type 2 diabetes mellitus, which is excessively focused on individual behaviors. Self-perceived difficulties in making ends meet could be useful as a poverty indicator in the study of inequalities in health.

Academic research paper on topic "Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad?"

Original

Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad?

Antonio Escolar Pujolar

Delegación Provincial de Salud, Junta de Andalucía, Cádiz, España

INFORMACION DEL ARTÍCULO RESUMEN

Objetivo: Valorar las relaciones de la dificultad para llegar a fin de mes con la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía.

Metodos: Estudio transversal basado en los datos de la Encuesta de Salud de Andalucía-2003. Cálculo de prevalencias y odds ratio (OR) de tener diabetes mellitus de tipo 2 segiún variables de estilo de vida, y de obesidad y diabetes mellitus de tipo 2 segiún la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes. Resultados: La OR ajustada por edad de tener diabetes mellitus de tipo 2 en personas obesas respecto a las de peso normal fue de 2,52 (intervalo de confianza del 95% [lC95%]:1,63-3,88) y de 2,13 (lC95%:1,28-3,54) en las mujeres y los hombres, respectivamente. El sedentarismo no se asocio con un riesgo significativo de diabetes mellitus de tipo 2 en ninguno de los dos sexos. Para las mujeres con mayor dificultad económica para llegar a fin de mes, respecto a las que tienen más facilidades, la OR de ser obesa, ajustada por edad y ejercicio físico, fue de 3,03 (lC95%:1,96-4,66), y la de diabetes mellitus de tipo 2, ajustada por edad, ejercicio físico e índice de masa corporal, fue de 2,55 (lC95%:1,28-5,10). En los hombres ninguna de las OR fue estadísticamente significativa.

Conclusión: En las mujeres, las dificultades para llegar a fin de mes reflejan un contexto socioeconomico favorecedor de obesidad y de diabetes mellitus de tipo 2. Las desigualdades de clase social y genero identificadas pueden contribuir a ampliar el actual marco explicativo de los determinantes de la diabetes mellitus de tipo 2, excesivamente centrado en las conductas individuales. La dificultad autopercibida para llegar a fin de mes podría utilizarse como indicador de pobreza en los estudios de desigualdades en salud. © 2008 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Historia del articulo: Recibido el 3 de octubre de 2008 Aceptado el 10 de diciembre de 2008 On-line el 19 de marzo de 2009_

Palabras clave: Desigualdades en salud Estilos de vida Determinantes sociales Obesidad

Diabetes mellitus tipo 2

Social determinants vs. lifestyle in type 2 diabetes mellitus in Andalusia (Spain): difficulty in making ends meet or obesity?

ABSTRACT

Keywords: Objective: To assess the relationship between difficulty in making ends meet and obesity and type 2

Health inequalities diabetes mellitus in Andalusia.

Lifestyle factors Methods: We performed a cross-sectional survey based on the Andalusian Health Survey-2003. Measures

Social determinants of the prevalence and odds ratios (OR) of type 2 diabetes mellitus were calculated according to lifestyle

Obesity variables, obesity and type 2 diabetes mellitus according to self-perceived difficulties in making ends meet.

Type 2 diabetes mellitus Results: The age-adjusted OR of type 2 diabetes mellitus in obese individuals with respect to those with

normal weight was 2.52 (95%C1: 1.63-3.88) in women and 2.13 (95%C1: 1.28-3.54) in men. A sedentary lifestyle was not related to a significant risk of type 2 diabetes mellitus in either sex. For women with greater difficulties in making ends meet compared with women with less difficulty, the risk of being obese, adjusted by age and physical exercise, was 3.03 (95%C1: 1.96-4.66), and the risk of having type 2 diabetes mellitus, adjusted by age, physical exercise and body mass index, was 2.55 (95%C1: 1.28-5.10). In men, none of the estimated OR was statistically significant.

Conclusion: For women, difficulties in making ends meet reflect a socio-economic context that contributes to a greater risk of obesity and type 2 diabetes mellitus. The gender and social inequalities identified could help to broaden the current framework of risks for type 2 diabetes mellitus, which is excessively focused on individual behaviors. Self-perceived difficulties in making ends meet could be useful as a poverty indicator in the study of inequalities in health.

© 2008 SESPAS. Published by Elsevier Espaiia, S.L. All rights reserved.

Introducción

El crecimiento continuo de la prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 en un gran numero de países constituye una importante preocupacion para los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud publica1. La prevalencia de diabetes mellitus ajustada por edad en Espana fue del 5,3% en 1997, del 5,6% en 2001 y del 5,9% en 2003, lo que supone un incremento

Correo electrónico: antonio.escolar@uca.es

significativo2. El actual paradigma explicativo de las causas de este aumento y las estrategias de prevención situan como principales responsables a los estilos de vida que adoptan los individuos, y por ello son dianas prioritarias de las intervenciones terapéuticas y educativas3-5. La obesidad y el sedentarismo son los factores más identificados, tanto en los medios científicos como entre la opinion publica, como las causas más destacadas de la epidemia de diabetes mellitus de tipo 2. Sin embargo, es posible y necesario analizar el problema desde perspectivas mas amplias, como los ámbitos sociales, economicos y culturales en que se ha desarrollado y progresa la diabetes mellitus de tipo 2, con lo que

0213-9111/$-see front matter © 2008 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gácétá.2008.12.005

se podrían abrir nuevos espacios de intervención terapéutica y preventiva6,7.

La insistencia sobre la necesidad de que los individuos adopten una alimentacion saludable y practiquen ejercicio físico se ha convertido en el principal mensaje preventivo de casi todos los que se preocupan por ofrecer soluciones al problema. Parece ignorarse que mantener una alimentacion saludable o realizar ejercicio fíísico en el tiempo libre no son opciones a las que todas las personas puedan acceder en igualdad de condiciones. En nuestro medio existen desiguales oportunidades relacionadas, entre otros factores, con la disponibilidad de recursos economicos, de tiempo para la practica de ejercicio físico o de costes y accesibilidad a frutas y verduras, especialmente por clase social y sexo8,9. En definitiva, se ignora el contexto socioeconomico que determina las conductas individuales10. La existencia de desigualdades sociales en la diabetes mellitus de tipo 2 ha sido ampliamente documentada, y se ha demostrado que cuanto más baja es la posicion socioeconomica mayor es la prevalencia y el riesgo de diabetes, especialmente en las mujeres11-13. A diferencia de la mayoría de los estudios sobre desigualdades en salud, que utilizan como indicadores de contexto y posicion socioeconomica medidas objetivas como el nivel de estudios, la situacion laboral, los ingresos economicos o la clase social basada en la ocupacion, entre otros14,15, hemos elegido un indicador de tipo subjetivo estrechamente relacionado con los niveles de pobreza, la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes, para intentar conocer como la complejidad del problema de la diabetes mellitus de tipo 2 abarca mucho mas que su actual simplificacion centrada en los estilos de vida individuales. El objetivo del estudio es valorar las relaciones de la dificultad para llegar a fin de mes con la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía.

Métodos

La fuente de los datos es la Encuesta de Salud de Andalucía-2003 (ESA-03), realizada en poblacion adulta. La poblacion tomada como base de muestreo estaba formada por las personas mayores de 16 anos no institucionalizadas de Andalucía en 2003. La ESA-03 fue cumplimentada por personal entrenado mediante entrevista personal realizada en el hogar. Se trata de un estudio transversal.

Variable dependiente

La variable dependiente fue haber sido o no diagnosticado de diabetes por un meídico. Este dato se obtuvo como respuesta a la pregunta «¿le ha dicho un medico que usted padece actualmente alguna de estas enfermedades? (1) Sí (2) No*. Al entrevistado se le ensenaba, para facilitar su respuesta, una tarjeta con una serie de 14 enfermedades cronicas. Aunque no se diferencia en la pregunta el tipo de diabetes, entendemos que se trata de diabetes mellitus de tipo 2 puesto que, en los adultos, el 90 a 95% de los casos de diabetes son de este tipo16.

Variables independientes De estilo de vida

1. índice de masa corporal (IMC): calculado mediante la formula

IMC = peso/talla2 a partir de las medidas autodeclaradas de

peso y talla, en respuesta a las preguntas «¿Podría decirme

cuanto pesa, aproximadamente, sin zapatos ni ropa? ¿Y cuanto

mide, aproximadamente, sin zapatos?*. La distribucion de

datos se clasifico en tres niveles: 1) normopeso (IMC<25 y

X18,5), 2) sobrepeso (1MCx25 y <30) y 3) obesidad (1MCx30), de acuerdo con los puntos de corte definidos por la Organizacion Mundial de la Salud17. 2. Práctica de ejercicio físico en el tiempo libre: medida mediante la respuesta a la pregunta «¿Que tipo de ejercicio físico hace en su tiempo libre? Dígame cuál de estas posibilidades describe mejor la mayor parte de su actividad en su tiempo libre*. Las respuestas posibles eran: «1) No hago ejercicio. Mi tiempo libre lo ocupo casi completamente sedentario (leer, TV, cine, etc.). 2) Alguna actividad física o deportiva ocasional (caminar, pasear en bici, jardinería, gimnasia suave, etc.). 3) Actividad física regular, varias veces al mes (tenis, gimnasia, correr, natacion, ciclismo, etc.). 4) Entrenamiento físico varias veces a la semana (incluye actividad fíísica varias veces a la semana)*. Para el análisis se recodificaron en dos categorías: 1) realiza alguna actividad física (ocasional, regular, entrenamiento) o 2) sedentarismo (no hace ejercicio).

De contexto socioeconómico

Dificultad economica autopercibida (dificultad para llegar a fin de mes): medida mediante la respuesta a la pregunta «¿Con los ingresos de su hogar, como suele llegar usted, o en su caso usted y su familia, en la actualidad, a fin de mes?*. Las respuestas posibles eran seis: «1) Con mucha dificultad. 2) Con dificultad. 3) Con cierta/alguna dificultad. 4) Con cierta/alguna facilidad. 5) Con facilidad. 6) Con mucha facilidad*. Para el anaílisis se recodificaron en cuatro categorías: 1) con facilidad o mucha facilidad; 2) con cierta/alguna facilidad; 3) con cierta/alguna dificultad; y 4) con dificultad o mucha dificultad.

Otras variables

Edad en anos, tomada como continua.

Anaólisis de los datos

Para cada sexo se realizo una descripcion básica (distribucion de frecuencias en porcentaje, media y desviacion estándar, mediana y rango) segíin el carácter de la variable. Se calcularon las prevalencias crudas (PC), y ajustadas por edad a la poblacion estándar europea (PA), de obesidad y diabetes mellitus de tipo 2, y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (1C95%). Igualmente, para cada sexo se midieron las prevalencias crudas y ajustadas de obesidad y diabetes mellitus de tipo 2 segíin la dificultad para llegar a fin de mes. Para la comparacion de variables cualitativas se utilizo como prueba de hipotesis la prueba de w2.

Mediante regresion logística no condicional se estimo, para cada sexo, el riesgo (OR e 1C95%) ajustado por edad de presentar diabetes mellitus de tipo 2 según las variables de estilo de vida, el IMC y la práctica de ejercicio físico en el tiempo libre. Con el mismo metodo se calculo el riesgo (OR e 1C95%) de tener obesidad según la dificultad para llegar a fin de mes, ajustando las estimaciones por edad y ejercicio físico. Finalmente se calculo el riesgo (OR e 1C95%) de diabetes mellitus de tipo 2 según la dificultad para llegar a fin de mes ajustando las estimaciones por edad, IMC y ejercicio físico.

Resultados

El número de personas incluidas en la muestra fue de 6708 (3673 mujeres y 3035 hombres), de las cuales 443 declararon haber sido diagnosticadas de diabetes, lo que representa una prevalencia ajustada por edad del 5,64% en las mujeres y el 5,14% en los hombres. El 11,5% de las mujeres y el 7,4% de los hombres

refirieron vivir en hogares unipersonales, y la edad media en cada uno de estos grupos era de 63,6 y 52,4 anos.

En la tabla 1 se presentan las prevalencias crudas y ajustadas con una descripcion general de las variables incluidas en el anaílisis. Aunque la frecuencia de sobrepeso es mayor en los hombres que en las mujeres, la prevalencia de obesidad ajustada por edad afecta más a estas, a un 18,86% frente a un 15,47%. La frecuencia de sedentarismo tambien es mayor en las mujeres, de un 56,49%, así como la percepcion de tener mayores dificultades para llegar a fin de mes, de un 16,87%, mientras que en los hombres fue del 13,64%. El porcentaje de no respuesta en la autodeclaracion del peso fue del 10,51% en las mujeres y del 6,42% en los hombres, y para la talla las cifras fueron, respectivamente, del 14,23% y el 6,58%, por lo que el porcentaje de IMC faltantes fue del 20,96% y el 9,78% en las mujeres y los hombres, respectivamente.

Los riesgos (OR e 1C95%) ajustados por edad de tener diabetes mellitus de tipo 2 de acuerdo con los estilos de vida, la obesidad y el sedentarismo, se detallan en la tabla 2. Para las mujeres con obesidad, el riesgo es 2,52 (1C95%: 1,63-3,88) veces más alto respecto de las que tienen un peso normal, mientras en los hombres es de 2,13 (1C95%: 1,28-3,54). El sedentarismo no se asocioí con un riesgo significativo de tener diabetes mellitus de tipo 2 en ninguno de los dos sexos.

En la tabla 3 se muestran las prevalencias cruda y ajustada junto con los riesgos (OR e 1C95%), ajustados por edad y ejercicio físico, de tener obesidad según la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes. En las mujeres, tanto la prevalencia como el riesgo de presentar obesidad crecen a medida que aumentan las

Tabla 1

Descripción de las variables analizadas (ESA-2003)a

Tabla 2

Riesgos (OR) de diabetes mellitus tipo 2 según el índice de masa corporal (IMC) y la realización de ejercicio físico en el tiempo libre, por sexo (Andalucía, 2003)a

Mujeres n Prevalencia (%) [IC95%] Hombres n Prevalencia (%) [IC95%]

Diabetes

No 3.412 2.853

Sí 261 (7,10)b 182 (5,99)b

[7,96-6,24] [6,86-5,12]

(5,64)c (5,14)c

[6,32-4,95] [5,89-4,39]

Normopeso (IMC <25 y x18,5) 1.584 (54,56) 1.124 (41,05)

Sobrepeso (IMC X25 y <30) 831 (28,63) 1.197 (43,72)

Obesidad (IMC X30) 488 (16,81)b 417 (15,23)b

[18,30-15,32] [16,69-13,77]

(18,86)c (15,47)c

[20,54-17,19] [16,96-13,99]

Ejercicio físico

Realiza alguna actividad física 1.589 (53,51) 1.514 (60,10)

Sedentarismo 2.063 (56,49)b 1.508 (49,90)b

Dificultad para llegar a fin de mes

Con facilidad o mucha facilidad 498 (13,73) 478 (16,06)

Con cierta/alguna facilidad 1.230 (33,90) 1.122 (37,69)

Con cierta/alguna dificultad 1.288 (35,50) 968 (32,52)

Con dificultad o mucha dificultad 612 (16,87)b 409 (13,74)b

Edad (años)

Media (DE) 43,78 (18,59) 45,68 (18,82)

Mediana 41 42

Rango 16-97 16-99

Total muestra ESA-03 3.673 3.035

Mujeres Hombres

ORb (IC95%) ORb (IC95%)

Ejercicio físico en tiempo libre

Realiza alguna actividad física 1 1

Sedentarismo 1,05 (0,79-1,39) 1,12 (0,82-1,54)

Normopeso 1 1

Sobrepeso 1,41 (0,91-2,18) 1,42 (0,90-2,25)

Obesidad 2,52 (1,63-3,88) 2,13 (1,28-3,54)

DE: desviación estándar.

1C95%: intervalo de confianza del 95%.

IMC: índice de masa corporal.

a Fuente: Encuesta de Salud de Andalucía-2003. b Prevalencia cruda.

c Prevalencia ajustada por edad a la poblacion estándar europea.

1C95%: intervalo de confianza del 95%. IMC: índice de masa corporal.

a Fuente: Encuesta de Salud de Andalucía-2003. b Odds ratio (OR) ajustada por edad.

dificultades para llegar a fin de mes, con unas prevalencias cruda y ajustada del 25,97% y el 30,59%, respectivamente, frente al 7,91% y el 10,91% en las que llegan con facilidad o mucha facilidad a fin de mes (diferencias estadísticamente significativas: p<0,001). La OR de ser obesa fue 3,03 (IC95%: 1,96-4,66) veces mayor entre las que refieren las mayores dificultades, respecto a las que tienen mas facilidades para llegar a fin de mes. En los hombres tambien se observa un gradiente en las prevalencias de la obesidad, aunque no tan pronunciado, con una prevalencia cruda del 17,28% y ajustada del 16,07% en los de mayor dificultad, frente a un 12,38% y un 12,28%, respectivamente, entre los que llegan con mayor facilidad a fin de mes (diferencias estadísticamente no significativas: p >0,10). Los riesgos estimados (OR) no fueron estadísticamente significativos en los hombres.

La tabla 4 muestra las prevalencias y los riesgos de diabetes mellitus de tipo 2 segíin la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes. A medida que esta aumenta, en las mujeres se produce un incremento de la prevalencia y de los riesgos (OR e IC95%) de diabetes mellitus de tipo 2. Un 12,4% (prevalencia cruda) y un 8,2% (prevalencia ajustada) de las mujeres con dificultades o muchas dificultades manifestaron tener diabetes mellitus de tipo 2, frente a un 6,6% y un 4,9%, respectivamente, de los hombres (diferencias estadísticamente significativas tanto en mujeres como en hombres: p<0,005). Para las mujeres que refieren más dificultades economicas, el riesgo de presentar diabetes mellitus de tipo 2, ajustado por edad, ejercicio físico e IMC, fue 2,55 (IC95%: 1,28-5,10) veces mayor que entre las que llegan con facilidad o mucha facilidad a fin de mes. En los hombres, ninguna de las OR estimadas fue estadísticamente significativa.

Discusión

En la Encuesta de Salud de Andalucía-2003 se confirma para ambos sexos la asociacion entre la obesidad y un mayor riesgo de presentar diabetes mellitus de tipo 2. Comprobamos tambien que la obesidad estaí fuertemente asociada en las mujeres con la autopercepcion de dificultades economicas. Observamos tambien que el riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 en las mujeres crece al aumentar esta dificultad, con independencia de la edad, el IMC y la práctica de ejercicio físico en el tiempo libre.

No hemos encontrado en la literatura sobre epidemiología de la obesidad y de la diabetes mellitus de tipo 2 medidas de riesgo relacionadas con la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes. La variable describe el grado de dificultad economica autopercibida existente en el hogar del cual forma parte la persona entrevistada, o la suya propia en el supuesto de ser el

Tabla 3

Preva^cia (%) y riesgo (OR) de presentar obesidad según la dificultad para llegar a fin de mes, por sexo (Andalucía, 2003)a

Mujeres Hombres

PCb PAc n PCb PAc N

Prevalencia (%) de obesidad segUn:

Dificultad para llegar a fin de mes

Con facilidad o mucha facilidad 7,91 10,91 33 12,38 12,28 54

Con cierta facilidad 14,42 19,32 148 14,16 15,50 146

Con cierta dificultad 18,28 18,71 181 16,32 17,15 142

Con dificultad o mucha dificultad 25,97 30,59 113 17,28 16,07 61

p o 0,001 p > 0,10

Riesgo de obesidad segUn:

Dificultad para llegar a fin de mes ORd,e (lC95%) ORd,e (lC95%)

Con facilidad o mucha facilidad 1 1

Con cierta facilidad 1,87 (1,24-2,82) 1,09 (0,77-1,53)

Con cierta dificultad 2,14 (1,43-3,20) 1,16 (0,82-1,64)

Con dificultad o mucha dificultad 3,03 (1,96-4,66) 1,23 (0,82-1,86)

1C95%: intervalo de confianza del 95%.

a Fuente: Encuesta de Salud de Andálucíá-2003. b Prevalencia cruda.

c Prevalencia ajustada por edad a la poblacioín estaíndar europea. d Odds ratio (OR) ajustadas por edad y ejercicio físico. e Perdidos: 22,2% mujeres, 11,4% hombres.

Tabla 4

Prevalencia (%) y riesgo (OR) de diabetes mellitus de tipo 2 segiín la dificultad para llegar a fin de mes, por sexo (Andalucía, 2003)a

Mujeres Hombres

PCb PAc n PCb PAc n

Prevalencia (%) de diabetes mellitus de tipo 2 segUn:

Dificultad para llegar a fin de mes

Con facilidad o mucha facilidad 3,4 4,8 17 3,3 3,2 16

Con cierta facilidad 4,8 4,4 59 5,2 5,2 58

Con cierta dificultad 8,2 6,1 106 7,6 6,1 74

Con dificultad o mucha dificultad 12,4 8,2 76 6,6 4,9 27

p o 0,0001 po 0,005

Riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 seguUn:

Dificultad para llegar a fin de mesd OR (lC95%) OR (lC95%)

Con facilidad o mucha facilidad 1 1

Con cierta facilidad 1,27 (0,71-2,27) 1,39 (0,77-2,49)

Con cierta dificultad 1,81 (1,04-3,14) 1,77 (1,00-3,15)

Con dificultad o mucha dificultad 2,46 (1,39-4,36) 1,48 (0,77-2,86)

Dificultad para llegar a fin de mese OR (lC95%) OR (lC95%)

Con facilidad o mucha facilidad 1 1

Con cierta facilidad 1,52 (0,76-3,01) 1,13 (0,61-2,08)

Con cierta dificultad 1,84 (0,95-3,59) 1,59 (0,87-2,89)

Con dificultad o mucha dificultad 2,55 (1,28-5,10) 1,07 (0,52-2,21)

1C95%: intervalo de confianza del 95%.

a Fuente: Encuesta de Salud de Andálucíá-2003. b Prevalencia cruda.

c Prevalencia ajustada por edad a la poblacioín estaíndar europea. d Odds ratio (OR) ajustadas por edad.

e Odds ratio (OR) ajustadas por edad, ejercicio físico e índice de masa corporal.

tínico miembro del hogar. La dificultad para llegar a fin de mes expresa diversas dimensiones que podrían ayudar a dar respuesta a como relacionar una variable de tipo socioeconomico con el desarrollo de una enfermedad18. Puede indicarnos la existencia de deficit de tipo material, la posicion socioeconomica, modular las conductas individuales respecto a alimentacion y la practica de ejercicio físico, y favorecer la existencia de estrés. Aunque muy poco utilizada en epidemiología, se ha identificado como factor de riesgo de ansiedad y depresion en las mujeres19, y se ha asociado negativamente con la autopercepcion del estado de salud y el uso de medico especialista, de servicios buco-dentales y de ginecología preventiva20.

Esta variable se utiliza ampliamente en la Union Europea21 y en nuestro país como indicador economico en importantes encuestas periodicas, como la Encuesta de Condiciones de Vida22 o la Encuesta Continua de Presupuestos Familiares23, cuyos resultados son muy difundidos en los medios como indicador de percepcion de la situacion economica en los hogares. Una característica muy importante de esta variable es su utilizacion para medir la pobreza24,25, y se ha comprobado la estrecha correlacion entre la medicion subjetiva de como llegan los hogares a fin de mes y la fijacion del umbral de pobreza (medida objetiva)25,26. Por tanto, puede utilizarse como medida del nivel de pobreza del hogar, o individual en los hogares unipersonales. Aunque tradicionalmente

la pobreza se asociaba con desnutricion y hambre, tanto en los países desarrollados como en los empobrecidos tambien ha pasado a relacionarse, de forma aparentemente paradoíjica, con la obesidad27. Y todo ello como respuesta a la interaccion de un conjunto de factores, como la transicion nutricional, la urbanizacion creciente, la inmigracion y los cambios en los costes y la accesibilidad a los alimentos resultado de la globalizacion, que afecta en especial a los grupos de poblacion con mayores tasas de pobreza (inmigrantes, comunidades eítnicas, personas con bajo nivel de ingresos economicos y estudios, etc.)28-30. La pobreza se asocia, ademaís, con sedentarismo y menores gastos en alimen-tarion, a expensas sobre todo de un menor consumo de frutas y verduras, y con un predominio de dietas de bajo coste, con alta densidad energeítica y alta palatabilidad debida a sus mayores contenidos en grasa y azucar31.

La disponibilidad de ingresos economicos condiciona numerosas decisiones en el aímbito personal y familiar, sobre todo en el modelo de sociedad capitalista, en la cual el acceso a la mayoría de los bienes y servicios está estrechamente ligado a la posicion economica. El hecho de que los riesgos de obesidad y de diabetes mellitus de tipo 2 segiin la dificultad para llegar a fin de mes se observen solo en las mujeres puede ser consecuencia del mayor peso que en general tienen, respecto a los hombres, en la planificacion y la ejecucion del gasto del hogar. Este rol ligado al genero que la sociedad les asigna haría que evaluaran de forma más precisa y percibieran mas directamente la existencia de dificultades economicas en el hogar, y por tanto sufrirían más las consecuencias de la incertidumbre asociada a las posibilidades de adquisicion de, entre otros bienes y servicios, los alimentos necesarios para los miembros de su nucleo familiar, o para sí mismas en las que viven solas. En Espana se ha comprobado un mayor riesgo de pobreza en las mujeres que en los hombres26. La desigualdad de genero podría ser una expresion de otras exposiciones de riesgo para la salud derivadas de las dobles cargas de trabajo (en el hogar, con el cuidado de los ninos y los mayores más el resto de trabajos domesticos, y fuera de el), la subordinacion en la toma de decisiones, la mayor precariedad laboral y el menor apoyo social para sus cuidados personales, especialmente en las mujeres que viven solas32-34. Estos factores, entre otros, podrían condicionar negativamente su alimentacion y limitar sus posibilidades de realizar ejercicio físico, favoreciendo la obesidad y el riesgo de diabetes mellitus de tipo 2. Es posible que la mayor prevalencia y el riesgo aumentado de diabetes mellitus de tipo 2 en las mujeres con dificultades para llegar a fin de mes pueda ser, en parte, consecuencia de desigualdades en los cuidados recibidos35.

Las limitaciones del estudio están fundamentalmente relacionadas con su caraícter transversal, que imposibilita establecer relaciones de causalidad. Podría considerarse que es la presencia de diabetes mellitus de tipo 2 la que aumenta las dificultades para llegar a fin de mes, y no al contrario; sin embargo, hemos comprobado la existencia de una asociacion inversa muy significativa entre el nivel de estudios y la dificultad para llegar a fin de mes, por lo que podemos presuponer que la dificultad para llegar a fin de mes precedería a la diabetes mellitus de tipo 2. En el marco del sistema sanitario andaluz, que cubre gastos de farmacia, consulta medica, hospitalizacion y cuidados de enfermería, no parece plausible que el diagnostico de diabetes mellitus de tipo 2 aumente las dificultades para llegar a fin de mes.

Los datos faltantes en el IMC, especialmente de las mujeres, pueden producir sesgos de seleccion que resten validez al estudio. No obstante, hemos comprobado que la mayor parte corresponden a las mujeres con el nivel de estudios más bajo y con mayores dificultades para llegar a fin de mes. Considerando el sentido de las asociaciones encontradas, el posible sesgo introducido iría hacia una subestimacion de los riesgos calculados. Por otra parte,

los datos autorreferidos se consideran una forma eficiente de obtener el IMC, aunque con limitaciones porque al subestimar en general el peso y sobrestimar la altura, se infraestima el IMC y la proporción de individuos con IMC alto36. Igualmente, los estudios sobre concordancia entre autodeclaracion de diabetes mellitus de tipo 2 y diagnostico clínico tambien se consideran con un nivel de validez elevado37.

Nuestros resultados, congruentes con los obtenidos en estudios realizados con otras medidas de posicion socioeconomica11-13, sugieren que en las mujeres la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes, individual o del hogar, y que nos refiere desde nuestro punto de vista a nivel de pobreza, reflejan en Andalucía un contexto socioeconomico favorecedor de la obesidad y de la diabetes mellitus de tipo 2. Estos resultados, a confirmar en estudios con disenos más validos, pueden contribuir a modificar las estrategias de prevencion y ampliar el marco explicativo de la diabetes mellitus de tipo 2, excesivamente centrado en nuestro medio en los estilos de vida individuales38, haciendo mas visibles las relaciones de estos con factores de tipo social y economico, entre otros. Por otra parte, se requieren mías estudios que permitan conocer mejor las diferencias y desigualdades entre hombres y mujeres en relacion con la epidemiología de la diabetes mellitus de tipo 2, así como con la asistencia que reciben, e incorporar en las encuestas de salud periodicas variables sobre condiciones del trabajo productivo (remunerado), trabajo reproductivo (no remunerado), salud reproductiva, apoyo social y calidad de vida39. Por ultimo, consideramos que la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes debería incluirse en las encuestas de salud, por su potencial utilidad como indicador de pobreza en los estudios de desigualdades en salud, especialmente de genero.

Agradecimientos

A la Direccion General de Salud Publica de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, por facilitar el acceso a los datos. A Carlos Alvarez-Dardet, Ana Delgado, Soledad Mairquez, Maribel Larranaga y Miguel Ruiz, por sus comentarios y sugerencias.

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