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Ética para clínicos e cirurgiões: consentimento Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic research paper on topic "Ética para clínicos e cirurgiões: consentimento"

Medicina da sala de aula

Ética para clínicos e cirurgioes: consentimento Ethics for physicians and surgeons: consent

Ivan D. Miziara *

Faculdade de Medicina do ABC e Faculdade de Ciencias Médicas da Santa Casa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

informacoes sobre o artigo

Histórico do artigo: Recebido em 3 de junho de 2013 Aceito em 10 de junho de 2013 On-line em 10 de julho de 2013

Introducáo

A obrigagao do médico de obter o consentimento de seu paciente para um determinado tratamento proposto repousa no principio ético de autonomia do paciente e no res-peito as pessoas1. Neste contexto, o consentimento trata da "autorizacao autónoma para uma intervencao médica", autorizacao esta realizada pelo próprio paciente2. Da mesma forma, obter o consentimento do paciente nao se refere a um ato isolado, mas a toda uma dinámica da relacao médico-paciente, que inclui troca honesta e franca de informacoes entre ambas as partes envolvidas, e que nao inclui, necessari-amente, a aceitacao do tratamento proposto - mas também a possibilidade de recusa do mesmo3. A esta dinámica, Etchells et al. deram o nome de "processo de consentimento"1.

No Brasil, existe a visao distorcida de que obter o termo de consentimento do paciente para a realizacao de determinado procedimento ou terapéutica seria a melhor maneira de o médico prevenir-se contra acoes futuras na Justica, em caso de mau resultado. Além de distorcida, é uma visao falha: a natureza da relacao médico-paciente permite várias interpretares, quando se trata de definir a responsabilidade

profissional em juízo. Alguns autores a definem como con-tratual, com a obrigacao de meios4, ou seja: de empenho profissional.

Para Francia5, este contrato seria de locacao de servicos. Porém, a questao é controversa. Bueres6 reconhece as diver-géncias existentes nesse aspecto, entretanto, nao aceita a "locacao de servicos", posto que na relacao médico-paciente nao existe subordinacao jurídica. Como se vé, em uma seara com tantas ideias divergentes, nao será a assinatura do paciente em um papel que ele leu apressadamente, ou de forma inadequada, que protegerá o médico. Muito mais importante, sem dúvida, é o aspecto moral da questao em si.

Mas afinal, o que vem a ser o consentimento? Como já dis-semos antes, consentimento é a "autorizacao autónoma para uma intervencao médica... por pacientes individuais"2. Ou, em termos mais simples, este se refere a acao de um indi-víduo autónomo, informado a respeito do procedimento ou tratamento a que será submetido, em concordar em se submeter a determinado tratamento ou experimento (no caso de ser ele um sujeito de pesquisa)7. Em suma: os pacientes devem ter o direito de decidir sobre seu tratamento médico e devem ter o direito de receber todas as informacoes neces-sárias e relevantes para tomar essas decisoes.

* Autor para correspondencia. E-mail: miz@uol.com.br (I.D. Miziara). 0104-4230/$ - see front matter © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.ramb.2013.06.007

O conceito de "consentimento", segundo Vaughn, envolve alguns pressupostos para ser validado. "Tipicamente, um consentimento informado só existe se, necessariamente, o paciente é competente para decidir. A ele é fornecida a informacao de forma adequada; ele a interpreta; ele decide de forma voluntária acerca do tratamento; e, finalmente, ele consente em ser submetido ao procedimento proposto7."

A "competencia para decidir", de modo grosseiro, se refere a capacidade do individuo em proferir decisoes sobre intervencoes médicas. Individuos que sao incompetentes nesse sentido nao podem fornecer consentimento informado - sendo substituidos por um responsável legal. Na maioria das vezes, no entanto, presume-se que pessoas adultas sejam competentes, a menos que existam motivos que apontem for-temente para o contrário8.

Em geral, sao considerados incompetentes os menores de idade, os pacientes portadores de retardo mental ou demencia, psicoses e alcoolistas7. Mas qualquer paciente também pode ser julgado incompetente em situacoes menos claras, como quando estiver subjugado pelo medo ou pela dor, por exemplo. Além disso, as vezes, pacientes podem ser considerados incompetentes por perderem uma ou duas funcoes mentais - como, por exemplo, a habilidade de comunicar suas decisoes (afasia), de entender as implicacoes de sua esco-lha (ou as informacoes recebidas), ou de fundamentá-las com razoabilidade7. Enfim, incompetencia pode ser total ou parcial, como afirma Vaughn. O autor costuma citar o exemplo de uma mulher considerada incompetente para manejar sua vida financeira, mas que pode ser competente para fornecer seu consentimento a um procedimento médico7.

É importante notar que, obter consentimento do paciente, como afirmam Etchells et al.1, nao é um evento superficial; na verdade, é um processo que resulta de uma boa relacao médico-paciente. E, tao relevante quanto, embora consenti-mento possua um significado aparente de "aceitacao" do que é proposto ao paciente, o termo também se aplica a recusa em receber o tratamento ofertado - e todas as informacoes relevantes para tal recusa devem ser oferecidas ao paciente pelo médico1. Como afirma Bernard Knight, "um dos direi-tos humanos básicos é liberdade contra interferencia física e, assim, uma pessoa com suficiente maturidade e capacidade mental pode escolher se quer ou nao receber os tratamentos médicos propostos. Com poucas excecoes, consentimento para ser examinado ou tratado é um pré-requisito absoluto antes de o médico abordar o paciente"9.

É preciso lembrar que o consentimento pode ser explícito ou entao estar implícito na relacao médico-paciente. O consentimento explicito pode ser dado verbalmente ou por escrito. Ele estará implícito quando indicado pelo compor-tamento do paciente ao ser submetido a um procedimento. Etchells et al. citam, por exemplo, o caso do paciente que estende o braco quando lhe é solicitada uma amostra de san-gue para análise laboratorial1. Knight lembra que, quando o paciente se apresenta ao hospital para ser submetido a uma cirurgia, ele, implicitamente, está concordando com o procedimento4.

No entanto, para Etchells et al., procedimentos que envol-vem riscos maiores necessitam de um consentimento tanto explícito quanto implícito1, e lembram que formulários de consentimento informado nao substituem, de modo algum,

o "processo de consentimento". Por outro lado, Knight afirma que o consentimento por escrito deve ser obtido em casos de procedimentos diagnósticos maiores, anestesia geral e intervencoes cirúrgicas. "É importante notar", afirma ele, "que o consentimento deve ser obtido para cada procedimento específico, e a prática de se obter a permissao por meio de um formulário geral 'em branco' na admissao ao hospital, for-mulário este que cobre todo o tempo de internacao, nao possui validade legal alguma9."

Nao há regras fixas para se obter o consentimento em todos os procedimentos médicos, e tampouco formulários próprios para todos eles, mas nos casos em que o risco existe e nao se tem um formulário adequado, o médico deve, como boa prática, anotar no prontuário do paciente que o "processo de consentimento" foi estabelecido.

A importancia do consentimento

Como afirma Knight, o consentimento é um direito humano básico9. Além disso, Etchels et al. frisam que "a nocao de consentimento é fundada no princípio ético da autonomia do paciente. 'Autonomia' refere-se ao direito do paciente em tomar decisoes livres sobre seu tratamento médico. Respeito pelas pessoas requer que os profissionais de saúde nao levem adiante intervencoes nao desejadas e permitam que os pacientes tenham controle sobre suas próprias vidas"1.

A questao legal a este respeito é mais sujeita a controvér-sias. Alguns países, como Canadá e Estados Unidos, possuem leis precisas sobre o assunto. Tratar pacientes sem o seu consentimento constitui abuso e imprudencia, ou tratá-lo baseado em um consentimento informado inadequado constitui negligencia1.

No Brasil, a Resolucao 196 do Conselho Federal de Medicina é específica a respeito da obrigatoriedade de se obter o termo de consentimento livre e informado dos sujeitos de pesquisa. Para o paciente comum, no dia a dia, o Código de Ética Médica, na secao relativa aos direitos humanos, estabelece que "é vedado ao médico deixar de obter con-sentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarece-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte" e também "deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autori-dade para limitá-lo"10. Entretanto, essa questao nao fica muito clara em relacao aos Códigos Penal e Civil, ainda que o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078 de 11/09/90) - se aceitar-mos como dito acima que a relacao médico-paciente seja de "locacao de servicos" -, em seu artigo 6° - Inciso III, determine que sao direitos básicos do consumidor "a informacao adequada e clara sobre os diferentes servicos" que lhe serao prestados, assim como (no Inciso IV) "executar servicos sem autorizacao expressa do consumidor".

O papel do consentimento na relacao médico-paciente

Existem estudos empíricos que reforcam a necessidade de se obter adequadamente o consentimento do paciente para

os procedimentos a que ele será submetido. Em revisao acerca do tema, publicada em 1995, Stewart demonstrou que uma boa comunicacao entre o paciente e seu médico melho-rava o estado emocional do doente, a resolucao dos sintomas e a melhora das funcбes acometidas, assim como o controle da dor e a reducao do estresse e dos sentimentos negativos11.

Apesar disso, nao poucos médicos encontram dificuldades na maneira de abordar o paciente, para obter seu consenti-mento, inclusive quais informacбes devem ser transmitidas a eles. Vaughn7 propбe que, apesar das dificuldades, em geral, alguns pontos sao mandatórios entre aqueles que devem ser informados aos pacientes, a saber:

1) A natureza do procedimento (por exemplo, se se trata de um exame ou de procedimento terapéutico, se é invasivo e quanto tempo demora para ser realizado);

2) Os riscos do procedimento (que tipo de riscos estao envolvidos, sua gravidade, a probabilidade de que ocorra e quando eles podem ocorrer);

3) As alternativas ao procedimento proposto - incluindo a opcao de nao tratamento (incluir também informacбes acerca da natureza dessas opcбes e da relacao risco/beneficio); e, finalmente,

4) Os beneficios esperados com o tratamento proposto -incluindo a extensao desses beneficios e o modo como eles serao obtidos.

Por outro lado, o médico deve lembrar que o paciente, quando o procura, sente-se (no dizer de Engelhardt Jr.) "como um estranho em terra estranha"12. Afirma o autor: "O paciente, quando procura o profissional de saúde, encontra-se em território com o qual nao está familiarizado. Nesse contexto, ele é um estranho, um individuo em um território que nao lhe é familiar, que nao sabe o que esperar ou como controlar o ambiente. Portanto, o modo de pensar usual do paciente deve ser colocado de forma adequada, ou alterado a fim de acomodar as teorias e explicacбes do médico e a rotina do ambiente médico-hospitalar. (...) Como um estranho em uma terra estranha, o paciente corre o risco de se tornar um individuo marginal12."

Entretanto, parece haver certo consenso de que os médicos nao sao obrigados a obter consentimento prévio de seus pacientes em todas as situacбes: "O dever do médico de obter consentimento informado tem excecбes", afirma Vaughn7.

"O consentimento é frequentemente dispensado em situacбes de emergéncia, quando parar para obter sua aqui-escéncia pode causar dano severo ao paciente." Perante a lei, "uma emergéncia existe quando requer tratamento imediato com a finalidade de salvar a vida da pessoa ou preservar sua saúde"1. No entanto, a "excecao pela emergéncia" tem seus limites. Os médicos nao devem administrar tratamento de emergéncia sem consentimento se tiverem razбes para acreditar que o paciente iria recusá-los se tivesse em condi^es de escolha1.

Uma eventual incapacidade do paciente nao exime o médico de obter o consentimento para seus atos. Etchells et al. afirmam que "se o paciente é mentalmente incapaz de tomar decisбes médicas, o clinico ou cirurgiao deve obter o consentimento de um substituto ou de seu responsável legal"1. Este

ponto de vista difere do proferido por Vaughn, que sugere ser "o consentimento informado desnecessário quando o paciente é incapaz"7. Acreditamos que a postura de Etchells et al. seja muito mais adequada para a realidade brasileira.

Por outro lado, também nao é necessário obter consentimento quando o paciente renuncia ao direito de expressar sua vontade, abrindo mao de informacoes relevantes para o caso. "É um exercício de escolha autónoma - a escolha de nao escolher ou decidir. A autoridade para decidir qual a escolha correta é passada para o médico ou para os responsáveis legais pelo paciente7."

Outra excecao que exibe controvérsias é o chamado "privilégio terapéutico" - ou seja: o nao fornecimento de informacoes relevantes para o paciente quando o médico acredita que esta poderá lhe causar algum dano. "A ideia por trás dessa conduta é a de que alguns pacientes sao tao distraídos, deprimidos ou fracos que a informacao poderá lhes piorar a doenca"7. Essa excecao à regra, em nosso ponto de vista, exige cuidados restritos. Apesar de reconhecermos que a intuicao do médico (e a sua autonomia para decidir se deve ou nao revelar determinado fato ao doente) deva ser considerada, abusar do "privilégio terapéutico" meramente para evitar a obrigacao de dar noticias ruins ao paciente, ou prevenir uma possível rejeicao ao tratamento proposto, nao nos parece uma atitude moralmente aceitável na prática médica.

Parece óbvio, também, que um consentimento informado nao possa ser considerado como tal, a menos que o paciente entenda de maneira clara as informacoes que lhe foram for-necidas. A questao do entendimento por parte do paciente é crucial para um consentimento válido, sendo importante tanto para o médico no seu dia a dia, quanto para os pes-quisadores. Costa Miranda et al., referindo-se a sujeitos de pesquisa (o que provavelmente pode ser transportado para o paciente comum), e também aos termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) empregados, concluíram que "o grau de dificuldade dos TCLE é incompatível com a escolaridade de nossa populacao"13.

Menos óbvio é o quantum deste "entendimento" é necessário. Para Vaughn, "no mínimo, consentimento informado requer que o paciente receba as informacoes relevantes e as avalie de forma que possa ter esclarecidas as consequéncias de sua escolha. O paciente nao precisa analisar completamente a informacao recebida, mas deve compreender o que é mais relevante para sua tomada de decisao. E sua recusa ao tratamento proposto nao deve ser considerada uma evidéncia de que nao compreendeu a questao7."

Os impedimentos para uma compreensao fácil por parte do paciente sao de inúmeros matizes. Isso pode ocorrer por falta de capacidade intelectual do paciente para compreender o que lhe é explicado, como pode ser devido a uma deficién-cia do próprio médico, que se expressa de forma ininteligível ou por meio de jargoes incompreensíveis ao leigo. Ou, ainda, pode haver um "balanceamento irregular" da informacao a ser transmitida (por exemplo, exagerando os riscos e minimizando os benefícios de determinado procedimento, ou vice-versa). Além disso, a habilidade do paciente em proces-sar as informacoes recebidas pode ser corroída pelo medo, pelos mecanismos psicológicos de negacao, por ilusoes ou falsas crencas. Neste ponto, Kuczewski e Pinkus recomendam: permitir que a família acompanhe o paciente no tratamento

pode ser útil para determinar a decisao correta e também para manter o paciente calmo e menos temeroso durante o processo terapeutico8.

Estes aspectos, é preciso atentar, nao invalidam, de modo algum, a obtencao do consentimento informado, nem per-mitem ao médico simplesmente "passar as informacбes ao paciente" - apenas tornam o processo mais lento, requerendo mais cuidado para que seja completado com sucesso.

Finalmente, a decisao em consentir ou nao deve ser voluntária. O consentimento de um paciente informado, competente, que compreendeu as informacбes recebidas, "nao pode ser legitimado, a menos que tenha sido dado de forma voluntária";7 isto é: livremente, sem pressбes externas. Coerçâo e manipulacao sao as formas mais corriqueiras dessas pressбes externas7, afirma Vaughn. Alguns filósofos, continua ele, definem coerçâo como o uso intencional de uma ameaca severa de produzir dano ou forçar o controle sobre outra pessoa. Sao formas de coerçâo: ameaca de abandono, a menos que o paciente se submeta ao tratamento proposto; a ameaca de "dar alta" ao paciente caso ele nao concorde com o proposto etc. Já a manipulacao refere-se a diferentes maneiras nao coercitivas de se controlar as acбes de uma outra pessoa, como por exemplo, fornecendo-lhe informacбes falsas ou exageradas, ou mesmo omitindo fatos relevantes referentes ao tratamento/procedimento proposto. O uso do "privilégio terapeutico" para controlar a decisao do paciente é, obviamente, uma forma de manipulacao e, como diz Vaughn, deletério para o consentimento informado7.

Consideraçôes fináis

A vida cotidiana, de médicos e pacientes, é repleta de influencias sociais sobre os atos de cada pessoa, suas crencas e seu modo de pensar. Entretanto, essas influencias nao podem se sobrepor à autonomia de cada individuo. Médicos podem influenciar seus pacientes por meio de argumentos racionais, apelos emocionais ou mesmo autoridade cientifica. Em qualquer destas situacöes, a linha que separa o consentimento voluntário do involuntário é muito tenue. De forma ideal, consentir é muito mais que assentir. Quando um

paciente autoriza seu médico a realizar procedimentos terapeuticos/diagnósticos, "ele nao está dizendo apenas sim"7, mas, de maneira autónoma e com entendimento dos fatos, está se tornando, também, responsável pela decisao assu-mida. É muito diferente do simples ato de assinar um papel que mal leu. E, ao se tornar partícipe do processo decisório, aumenta e muito suas chances de sucesso.

referências

1. Etchells E, Sharpe G, Walsh P, Williams JR, Singer PA. Bioethics For clinicians: 1. Consent. Can Med Assoc J. 1996;155(2):177-80.

2. Beauchamp TL, Faden RR. Informed consent: II. Meaning and elements of informed consent. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of Bioethics. New York: Simon & Schuster Macmillan; 1995, p.1240. v.3.

3. Lidz CW, Appelbaum PS, Meisel A. Two models of implementing informed consent. Arch Intern Med. 1988;148(6):1385-9.

4. Sebastiäo J. Responsabilidade médica, civil, criminal e ética. Belo Horizonte: Del Rey; 1988. p. 30-1.

5. Franca GV. Direito médico. 3. ed. Säo Paulo: Fundo Editorial Byk-Procienx; 1982. p. 147.

6. Bueres AJ. Responsabilidad civil de los médicos. Buenos Aires: Ábaco; 1979. p. 35-56.

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8. Kuczewski MG, Pinkus RLB. An Ethics casebook for hospitals. Washington (DC): Georgetown University Press; 1999. p. 5.

9. Knight B. Legal aspects of medical practice. Londres: Churchill Livingstone; 1992. p. 39.

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11. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J. 1995;152(9):1423-33.

12. Engelhardt Jr HT. The Foundations of bioethics. 2. ed. New York: Oxford University Press; 1996. p. 295.

13. Costa Miranda V, Fêde ABS, Lera AT, Ueda A, Antonangelo DV, Brunetti K, et al. Como consentir sem entender? Rev Assoc Med Bras. 2009;55(3):328-34.