CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2016;66(2):140-144
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
Publicaçâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br
ARTIGO CIENTIFICO
Comparado de duas doses diferentes de morfina adicionadas a bupivacaína em raquianestesia para herniorrafia inguinal^
Basak Ceyda Meco3 *, Onat Bermedea, Cagil Vurala, Atil Cakmakb, Zekeriyya Alanoglua e Neslihan Alkisa
CrossMark
a Departamento de Anestesiología e Terapia Intensiva, Ankara University Medical Faculty, Ankara, Turquia b Departamento de Cirurgia Geral, Ankara University Medical Faculty,, Ankara, Turquia
Recebido em 11 de abril de 2014; aceito em 6 de agosto de 2014 Disponível na Internet em 2 de fevereiro de 2016
PALAVRAS-CHAVE
Raquianestesia;
Morfina;
Analgesia
pós-operatória;
Vómito
Resumo
Justificativa e objetivos: Comparar os efeitos de duas doses diferentes de morfina intratecal (MIT) sobre a analgesia no pós-operatório, os tempos até a primeira mobilizacao e miccao no pós-operatório e a gravidade dos efeitos colaterais.
Métodos: Após a aprovacao do Comité de Ética Institucional, 48 pacientes com estado físico ASA i-ii foram incluidos neste estudo randomico e duplo-cego. A raquianestesia foi feita com 0,1 mg (Grupo i, n = 22) ou 0,4 mg (Grupo ii, n = 26) de MIT adicionados a 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica. Os tempos até a primeira necessidade de analgésico, mobilizacao e miccao e os efeitos colaterais no pós-operatório foram registrados. As análises estatísticas foram feitas com o programa SPSS 15.0 e p< 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os dados numéricos foram analisados com o teste t e expressos como média ±DP. Os dados categóricos foram analisados com o teste do qui-quadrado e expressos como número de pacientes e porcentagem. Resultados: Os dados demográficos foram semelhantes entre os grupos. Nao houve diferencas em relacao a dor, aos tempos até a primeira necessidade de analgésicos, a primeira mobilizacao e primeira miccao. A única diferenca entre os dois grupos foi a incidencia vomito. No Grupo ii, 23% (n = 6) das pacientes apresentaram vomito durante as primeiras 24 horas de pós-operatório, em comparacao com 0% no Grupo i (p = 0,025).
Conclusao: Para herniorrafia inguinal, a dose de 0,1 mg de MIT fornece analgesia comparável a dose de 0,4 mg, com uma incidencia de vomito significativamente menor quando combinada com uma dose baixa de bupivacaína hiperbárica.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Este estudo foi apresentado no 44° Congresso Nacional da Associafáo Turca de Anestesiologia e Reanimado, Antalya, Turquia.
* Autor para correspondencia.
E-mail: basakceyda@hotmail.com (B.C. Meco).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.08.004
0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Comparacäo de duas doses diferentes de morfina adicionadas ä bupivacaína em raquianestesia
A comparison of two different doses of morphine added to spinal bupivacaine for inguinal hernia repair
Abstract
Background and objectives: The aim of this study was to compare the effects of two different doses of intrathecal morphine on postoperative analgesia, postoperative first mobilization and urination times and the severity of side effects.
Methods: After Institutional Ethical Committee approval, 48 ASA i-ii patients were enrolled in this randomized double-blinded study. Spinal anesthesia was performed with 0.1 mg (Group i, n = 22) or0.4mg (Group ii, n = 26) ITM in addition to 7.5 mg heavy bupivacaine. The first analgesic requirement, first mobilization and voiding times, and postoperative side effects were recorded. Statistical analyses were performed using SPSS 15.0 and p < 0.05 was considered as statistically significant. The numeric data were analyzed by the t-test and presented as mean ±SD. Categorical data were analyzed with the chi-square test and expressed as number of patients and percentage.
Results: Demographic data were similar among groups. There were no differences related to postoperative pain, first analgesic requirements, and first mobilization and first voiding times. The only difference between two groups was the vomiting incidence. In Group ii 23% (n = 6) of the patients had vomiting during the first postoperative 24h compared to 0% in Group i (p = 0.025). Conclusion: For inguinal hernia repairs, the dose of 0.1 mg of ITM provides comparable postoperative analgesia with a dose of 0.4 mg, with significantly lower vomiting incidence when combined with low dose heavy bupivacaine.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Spinal anesthesia;
Morphine;
Postoperative
analgesia;
Vomiting
Introdujo
A dor após a correcao cirúrgica de hérnia inguinal é descrita como de moderada a intensa e pode estar associada á internacao prolongada. Além disso, alguns indicios na literatura sugerem que o manejo inadequado da dor no pós-operatório pode ser um fator de risco para a dor crónica persistente após a correcao de hérnia inguinal.1 A combinacao de doses baixas de anestésicos locais administradas por via intratecal com opiáceos é bem conhecida por produzir um efeito sinérgico sem prolongar o bloqueio motor e, portanto, retardar a alta hospitalar.2 A administracao de morfina por via intratecal (MIT) pode ser uma boa opcao para o manejo da dor no pós-operatório devido á longa duracao de sua analgesia espinhal. Contudo, os efeitos colaterais, como náusea, vómito, prurido e depressao respiratória, podem ser uma restricao a sua aplicacao. Em vários estudos, sugere-se que doses mais baixas de MIT produzem analgesia pós--operatória de boa qualidade e longa duracao e reduzem a incidencia de efeitos colaterais.3"5
O objetivo primário deste estudo foi comparar os efeitos de duas doses diferentes de MIT em combinacao com dose baixa de bupivacaína hiperbárica no manejo da dor após a correccao cirúrgica de hérnia inguinal. O objetivo secundário foi comparar os tempos até a primeira mobilizacao e pri-meira micccao e os efeitos secundários entre os dois grupos.
Métodos
Após a aprovacao do Comité de Ética Institucional e obtenccao de consentimento informado assinado pelos pacientes, 48 pacientes com estado físico ASA (American
Society of Anesthesiologists) i-ii, entre 18-65 anos, subme-tidos ä cirurgia eletiva para correcao unilateral de hérnia inguinal foram prospectivamente incluídos neste estudo duplo-cego e randomizado. Os critérios de exclusao foram: contraindicacao para raquianestesia, neuropatias centrais ou periféricas, doencas respiratorias ou cardíacas graves, uso crónico de analgésicos e historia de abuso de substancia ou alergia a anestésicos locais.
O estudo foi registado no www.clinicaltrials.gov com o número 02001948 NCT.
Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos (i e ii), com o método de envelopes lacrados. No Grupo i (n = 22), os pacientes receberam 0,1 mg de morfina com 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica por via intratecal e no Grupo ii (n = 26) 0,4 mg de morfina com 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica por via intratecal.
Após o monitoramento habitual (eletrocardiograma, frequéncia cardíaca, oximetria de pulso e pressao arterial nao invasiva), uma canula intravenosa (iv) de calibre 18G foi inserida no antebraco oposto ao lado cirúrgico e a pré-medicacao de rotina com midazolam (0,03mg.kg-1) foi administrada.
A raquianestesia foi feita por abordagem da linha média. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o lado a ser operado para baixo. Após infiltracao local com lidocaína a 2%, uma agulha espinhal Quincke de calibre 25G (Spinocan®, B Braun Melsungen Ag, D-Melsungen) foi inserida no interespaco em L2-3 ou L3-4. Na aspiracao do líquido cefalorraquidiano incolor, 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% foram administrados em combinacao com a dose designada de morfina. Os fármacos foram combinados em solucao salina e de 2mL foram administrados. Um
anestesiologista, cegado para a designacao dos grupos de pacientes, administrou a raquianestesia. Os pacientes foram mantidos na mesma posicao por 15 min e, em seguida, posi-cionados em decúbito dorsal para a cirurgia.
Após a injecao espinhal, um observador também cegado acompanhou a evolucao da raquianestesia. O bloqueio sensorial foi avaliado com o teste da picada de agulha e o bloqueio motor com a escala de Bromage modificada de qua-tro pontos (0 = sem bloqueio motor; 1 = bloqueio do quadril; 2 = bloqueio do quadril e joelho; 3 = bloqueio do quadril, joe-lho e tornozelo). O inicio da anestesia cirúrgica foi definido como a perda de sensaccao ao teste da picada de agulha em > T10 com um escore de Bromage > 2. A nao obtencao de um bloqueio sensorial em T10 dentro de 30 min após a injeccao espinhal foi considerada como falha de bloqueio. Hipotensao (queda da pressao arterial sistólica > 30% do valor basal) foi tratada com 200 mL de solucao salina por 10 min e, caso nao fosse suficiente, 5mg de efedrina iv eram administrados. Bradicardia (queda da frequencia cardiaca abaixo de 45 bpm) foi tratada com 0,5 mg de atropina
Os parámetros hemodinámicos durante o procedimento também foram registrados. No periodo pós-operatório, a dor foi avaliada com uma escala visual analógica (EVA) de 0-10 e um escore EVA > 3 foi tratado com o analgésico de resgate tramadol iv (25 mg), repetido caso necessário. Subsequentemente, quando estavam prontos para a alta hospitalar, os pacientes receberam uma prescricao de AINE e foram solicitados a registrar o uso dos analgésicos em casa, caso necessário. Durante a permanencia na sala de recuperacao pós-anestésica (SRPA), na enfermaria e nas pri-meiras 24 h de pós-operatório, os efeitos colaterais (náusea, vomito, prurido, tontura) foram observados e registrados. Além disso, os tempos até a primeira mobilizaccao, micccao e necessidade de analgésico foram registrados. Aqueles com queixa de retenccao urinária foram cateterizados com cateter simples de borracha e registrados como retenccao urinária.
Um telefonema de acompanhamento foi feito tres dias após a cirurgia para avaliar a dor e a incidencia de efeitos colaterais no pós-operatório, incluindo tontura, náusea e vomito.
Análise estatística
Os dados foram analisados estatisticamente com o programa SPSS versâo 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Um estudo piloto foi feito antes do inicio do estudo e a média e desvio-padrâo do tempo até a primeira necessidade de analgésico foram identificados como 5±2h com erro-a de 0,05 e erro-p de 0,2. O desfecho primário do estudo foi determinado como um aumento de 25% do tempo até a primeira necessidade de analgésico e um tamanho de amostra de 44 pacientes divididos em dois grupos (Grupo i, n=22 e Grupo ii, n = 22) foi calculado. Os dados numéricos foram analisados com o teste t e expressos em média ± DP. Os dados categóricos foram analisados com o teste do qui-quadrado e expressos em número de pacientes e porcentagem. Um valor-p inferior a 0,05 foi considerado como indicativo de significância estatística.
Tabela 1 Dados demográficos
Grupo i (n = 22) ii (n = 26)
Idade (anos) 51 ± 15 52 ± 14
Sexo (M/F) 20/0 24/2
Peso (kg) 76,9 ± 12 74,8 ± 6,8
Altura (cm) 171,9 ± 5,6 168,5 ± 5,7
Valores expressos em média ± DP.
Tabela 2 Recuperacao anestésica e analgesia no pós-
-operatório
Grupo i (n = 22) ii (n = 26) P
Tempo até primeira 5,5 ± 2 5,9 ± 3 NS
mobilizacao (h)
Tempo até primeira 7 ±2 7,6 ± 4,6 NS
micccao (h)
Retencao urinária (%) 15% 11,5% NS
Tempo até primeira 5 (4-12) 4 (0,3-24) NS
analgesia (h)
h, hora.
Valores expressos em média ±DP, mediana (mínimo-máximo) e
porcentagem.
Resultados
Os dados demográficos foram semelhantes entre os grupos (tabela 1). A anestesia cirúrgica foi feita em todos os pacientes e nenhuma falha de bloqueio foi observada. Nao houve diferencca estatisticamente significativa nos parámetros hemodinámicos e nas mensuracoes de oximetria de pulso. Nao houve hipotensao ou bradicardia clinicamente relevante em ambos os grupos que exigisse intervenccao.
A tabela 2 mostra os tempos até a primeira mobilizacao, primeira miccao, incidencia da retencao urinária e primeira necessidade de analgésico para os pacientes que apresenta-ram dor. Nao houve diferenca significativa entre os grupos em relaccao a esses parámetros. O uso hospitalar de analgésico de resgate (25 mg de tramadol iv) foi semelhante entre os grupos. Nenhum paciente precisou de analgésico de res-gate durante a permanencia na SRPA e apenas dois pacientes do Grupo i e tres pacientes do Grupo ii precisaram de analgésico de resgate durante as primeiras 24 h de pós-operatório. Nenhum paciente fez uso de qualquer analgésico em casa.
Os efeitos colaterais no pós-operatório relacionados á morfina também foram avaliados. A única diferenca entre os dois grupos foi a incidencia de vomito. No Grupo ii, 23% dos pacientes (n = 6) apresentaram um episódio de vomito durante as primeiras 24 h de pós-operatório, em comparacao com nenhum caso no Grupo i (p = 0,025) (tabela 3).
Nenhum dos pacientes em ambos os grupos desenvolveu sinais clinicos de depressao respiratória grave em qualquer time.
Discussáo
Os resultados deste estudo prospectivo, randomico e duplo-cego mostraram que 0,1 mg de MIT apresentou efeito anestésico e analgésico similar no pós-operatório quando
Comparaçâo de duas doses diferentes de morfina adicionadas à bupivacaína em raquianestesia
Tabela 3 Efeitos colaterais relacionados ao uso de morfina intratecal durante as primeiras 24 h de pós-operatório
Grupo i (n = 22) ii (n = 26) p
Náusea (n/%) 4/20% 8/30,7% NS
Vómito (n/%) 0/0% 6/23% 0,025
Prurido (n/%) 6/30% 7/26,9% NS
Tontura (n/%) 2/10% 5/19,2% NS
Necessidade de 2/10% 3/11,5% NS
analgésico (n/%)
Valores expressos em número e porcentagem.
comparado com 0,4 mg de MIT. Porém, a incidéncia de vomito foi maior com 0,4mg de morfina.
A escolha da técnica anestésica para a correccao cirúr-gica de hérnia inguinal depende de vários fatores, incluindo as escolhas do paciente e do cirurgiao, o manejo da dor no pós-operatório, o tempo de recuperacao e a morbidade no pós-operatório.7 Contudo, a raquianestesia é a técnica mais preferida e amplamente usada para a correccao de hérnia inguinal, proporciona um rápido inicio de accao e bloqueio sensório-motor eficaz.8
Manejo da dor no pós-operatório
A dor após a correcao de hérnia inguinal é definida como moderada a intensa e pode estar associada ao prolonga-mento da internaccao. Além disso, o tratamento insuficiente da dor no pós-operatório precoce pode causar dor crónica e persistente.1 Estudos anteriores mostraram que a adicao de opioide intratecal a anestésico local em raquianestesia pode melhorar o controle da dor no pós-operatório de correcao de hérnia inguinal ambulatorial.2,9,10 Em seu estudo, Gir-gin et al. compararam a combinacao de fentanil intratecal (25 ^g) e uma dose baixa de levobupivacaína com uma dose mais elevada de levobupivacaína isolada. O escore de dor no pós-operatório imediato foi menor no grupo fentanil intra-tecal. Nesse estudo, a adicao de fentanil diminuiu o tempo de preparaccao para a alta dos pacientes e melhorou o controle da dor no pós-operatório. Em outro estudo, Gupta et al. relataram que a incidéncia de dor na SRPA foi de 20-25% e que a incidéncia de dor no pós-operatório imediato (primei-ras 24 h) foi de 50% com a combinacao de 25 ^g de fentanil intratecal e bupivacaína.10 De forma semelhante, as duas doses diferentes de MIT em nosso estudo forneceram analgesia satisfatória no pós-operatório. Além disso, em nosso estudo, apenas 10,0-11,5% dos pacientes precisaram de um analgésico de resgate durante as primeiras 24 h e nenhum deles precisou de qualquer analgésico na SRPA. O efeito prolongado da MIT pode ser uma boa opcao para o manejo da dor no pós-operatório em correcao de hérnia inguinal.
A correcao de hérnia inguinal é um procedimento cirúr-gico com dor de moderada a intensa no pós-operatório que precisa ser bem controlada para prevenir o desenvolvimento de dor crónica. Portanto, a administraccao de um opioide de accao prolongada por via intratecal pode ser uma boa opccao. Em nosso estudo, a adiccao de duas doses diferentes de MIT nao alterou a incidéncia de dor no pós-operatório ou a necessidade de analgésico. Portanto, uma dose de 0,1 mg
de morfina pode ser uma boa opçâo para o manejo da dor no pós-operatório para correcóes de hérnia.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais de opiáceos intratecais sâo discutidos em vários estudos. No estudo de Girgin et al., diferentes doses de MIT foram comparadas para cesariana e as doses mais elevadas de MIT resultaram em uma maior incidéncia deprurido (15,5% vs. 39,5%).11 Em outro estudo, Gupta et al. usaram uma combinacâo de fentanil intratecal com bupivacaína e relataram uma incidéncia de prurido de 50-60%.10 Em nosso estudo, a incidéncia de prurido foi semelhante aos estudos anteriores. No entanto, nâo houve diferenca entre as duas doses diferentes de MIT. Além disso, em nosso estudo, a frequéncia de náusea e vómito foi mais elevada do que nos estudos previamente mencionados (20-30% e 0-23%, respectivamente). Além disso, a incidéncia de vómito foi significativamente mais elevada com uma dose maior de MIT (0,4mg vs. 0,1 mg). Esse efeito colateral pode limitar o uso de doses maiores de MIT em correcóes de hérnia inguinal.
Recuperacao no pós-operatório
Em nosso estudo, todos os pacientes conseguiram se levantar e caminhar sem ajuda após aproximadamente 340 min e uri-nar após 440min. Esses tempos foram mais longos do que os de estudos com fentanil. Essa demora na recuperaçâo pós--operatória pode retardar a alta hospitalar dos pacientes. O retardo da alta hospitalar pode ser um problema sério e diminuir a satisfacâo do paciente.
Uma limitacâo deste estudo é que o manejo de líquidos no período intraoperatório e a retencâo urinária avaliada com varredura da bexiga nâo foram acompanhados. Além disso, a satisfacâo dos pacientes e os tempos até a alta sâo dados importantes que nâo foram avaliados neste estudo. Esses dados podem ser cruciais para a escolha de técnica anestésica para procedimentos de correcâo de hérnia inguinal.
A adicâo de 0,1 mgde MIT a 7,5 mg de bupivacaína hiper-bárica para raquianestesia produz analgesia pós-operatória comparável àquela produzida com 0,4 mg de MIT, mas com uma incidéncia menor de náusea.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referencias
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