Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus Academic research paper on "Educational sciences"

J Pediatr (Rio J). 2017;93(1):87-93

ARTIGO ORIGINAL

Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus^'^

CrossMark

Amanda L. da Silva3 *, Augusto R. do Amarala, Daniela S. de Oliveiraa, Lisiane Martinsa, Mariana R. e Silvaa e Jean Carl Silvab

a Universidade da Regido de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil b Universidade Federal de Sdo Paulo (UNIFESP), Sdo Paulo, SP, Brasil

Recebido em 26 de janeiro de 2016; aceito em 7 de abril de 2016

KEYWORDS

Gestational diabetes mellitus; Therapeutics; Outcomes

Abstract

Objectives: To compare different neonatal outcomes according to the different types of treatments used in the management of gestational diabetes mellitus.

Methods: This was a retrospective cohort study. The study population comprised pregnant women with gestational diabetes treated at a public maternity hospital from July 2010 to August 2014. The study included women aged at least 18 years, with a singleton pregnancy, who met the criteria for gestational diabetes mellitus. Blood glucose levels, fetal abdominal circumference, body mass index and gestational age were considered for treatment decision-making. The evaluated neonatal outcomes were: type of delivery, prematurity, weight in relation to gestational age, Apgar at 1 and 5min, and need for intensive care unit admission. Results: The sample consisted of 705 pregnant women. The neonatal outcomes were analyzed based on the treatment received. Women treated with metformin were less likely to have children who were small for gestational age (95% CI: 0.09-0.66) and more likely to have a newborn adequate for gestational age (95% CI: 1.12-3.94). Those women treated with insulin had a lower chance of having a preterm child (95% CI: 0.02-0.78). The combined treatment with insulin and metformin resulted in higher chance for a neonate to be born large for gestational age (95% CI: 1.14-11.15) and lower chance to be born preterm (95% CI: 0.01-0.71). The type of treatment did not affect the mode of delivery, Apgar score, and intensive care unit admission. Conclusions: The pediatrician in the delivery room can expect different outcomes for diabetic mothers based on the treatment received.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jped.2016.04.004

* Como citar este artigo: Silva AL, Amaral AR, Oliveira DS, Martins L, Silva MR, Silva JC. Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus. J Pediatr (Rio J). 2017;93:87-93.

** Estudo vinculado a Maternidade Darcy Vargas, Joinville, SC, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: Mandinha4265@hotmail.com (A.L. Silva).

2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licen^a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Desfechos neonatais de acordo com diferentes terapéuticas do diabetes mellitus gestacional

Resumo

Objetivos: Comparar diferentes desfechos neonatais de acordo com as diferentes modalidades de tratamento do diabetes mellitus gestacional.

Métodos: Trata-se de uma coorte retrospectiva. A populacho do estudo foi composta por gestantes com diabetes gestacional atendidas em uma maternidade pública de julho de 2010 a agosto de 2014. Foram incluidas mulheres com idade mínima de 18 anos, gestacao única e com critérios para diabetes mellitus gestacional. Para decisao terapéutica foram considerados glicemias, circunferéncia abdominal fetal, índice de massa corporal e idade gestacional. Os desfechos neonatais avaliados foram: via de parto, prematuridade, relacao do peso com idade gestacional, Apgar no 1° e 5° minuto e necessidade de internacao em unidade de terapia intensiva.

Resultados: A amostra foi composta por 705 gestantes. Os desfechos neonatais foram analisados com base na terapéutica recebida. Mulheres tratadas com metformina tiveram menor chance de ter filhos pequenos para a idade gestacional (IC 95%: 0,09-0,66) e maior chance de ter um filho adequado para a idade gestacional (IC 95%: 1,12-3,94). A gestante tratada com insulina teve menor chance de ter um filho prematuro (IC 95%: 0,02-0,78). O tratamento feito com a associacao de insulina e metformina resultou em maior chance de um recém-nascido grande para a idade gestacional (IC 95%: 1,14-11,15) e menor chance de prematuridade (IC 95%: 0,01-0,71). A modalidade de tratamento nao interferiu na via de parto, Apgar e internacao em terapia intensiva.

Conclusöes: O pediatra na sala de parto pode esperar diferentes desfechos para o filho de mae diabética, com base no tratamento recebido.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Diabetes mellitus gestacional; Tratamento; Desfechos

Introdujo

Segundo um estudo multicentrico latino-americano, o diabetes mellitus gestacional (DMG) consiste no mais prevalente problema metabólico presente na gestacao.1 Ocorre em mulheres cuja funcao pancreática é insuficiente para superar a resistencia á insulina devido á secrecao de hormonios diabetogenicos pela placenta.2 No Brasil, estima-se que a prevalencia de DMG varie de 2,4% a 7,2%.3

Tanto a mae como o bebe sao afetados pelo DMG, uma vez que ambos tem risco de desenvolver desfechos indesejáveis.4 O DMG afeta o recém-nascido (RN) na medida em que aumenta as chances de macrossomia, sofrimento fetal, desordens metabólicas, hiperbilirrubinemia, desequi-líbrio do crescimento e outras complicares.5 Como forma de minimizar as consequencias, é necessário que a doenca seja diagnosticada e tratada precocemente, pois os desfechos também estao relacionados ao inicio e á duracao da intolerancia á glicose, bem como á severidade do diabetes materno.5

Por muito tempo, a insulina foi usada como tratamento padrao para o DMG. Entretanto, pesquisadores tem demonstrado a seguranca de hipoglicemiantes orais como a metformina, usada no tratamento inicial quando somente a dieta nao é suficiente para atingir níveis glicemicos desejados.6,7

Estudos que compararam o uso de metformina e insulina no manejo do DMG demonstraram benefícios com o uso do hipoglicemiante oral, como menor número de nascimento de

bebes prematuros e partos cesáreos, reducao do ganho de peso materno e desfechos neonatais desfavoráveis6,8 como macrossomia, hipoglicemia, ictericia e admissao em servicos de cuidados neonatais especiais.9

Dessa forma, o objetivo do estudo foi comparar diferentes desfechos neonatais de acordo com as diferentes modalidades de tratamentos empregados no manejo do DMG.

Metodologia

Trata-se de uma coorte retrospectiva, com base em análise de prontuário, feita de julho de 2010 a agosto de 2014. A amostra do estudo foi de conveniencia e a populacao caracteriza-se por gestantes portadoras de DMG atendidas no ambulatório de gestaccao de alto risco de uma maternidade pública. O projeto foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville (SC).

Foram incluidas todas as mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, com gestaccao única e que preencheram os critérios para DMG.10 O diagnóstico de DMG foi feito com base no teste de tolerancia oral á glicose. A presencca de pelo menos um dos tres critérios a seguir confirmava o diagnóstico: glicemia de jejum > 92mg/dL, glicemia na 1a hora > 180mg/dL e glicemia na 2a hora > 153mg/dL.11 Além disso, foram incluidas mulheres com bebes sem

malformacoes, que mantiveram acompanhamento no ambulatorio e que tiveram o parto feito na maternidade.

Foram excluidas as pacientes que tiveram óbito intrauterino (n = 3). Dessas, duas faziam parte do grupo tratado com a associacao metformina e insulina e uma havia sido tratada com dieta.

A primeira consulta de acompanhamento das diabéticas costuma envolver ultrassom obstétrico e a rotina de triagem para diabetes gestacional. Além disso, as gestantes partici-param de uma palestra de recepcao, com nutricionista e fisioterapeuta, a fim de receber informacoes para mudanca de estilo de vida (dieta e exercício físico). Entao, a glicemia capilar é monitorada duas vezes no dia da consulta (jejum e uma hora após-café) e uma vez ao mes em quatro horários (em jejum e uma hora após o inicio de cada refeicao). As consultas tém intervalo entre 15 e 21 dias.

Foram considerados as glicemias (jejum e pós-prandial), a circunferencia abdominal fetal, o índice de massa corporal (IMC) e a idade gestacional para decisao terapéutica. A dietoterapia foi indicada para todas as gestantes. Nos casos leves de DMG a escolha era a metformina. Em caso de nao controle glicemico com dose máxima de metformina (2,5 gramas) foi associada insulinoterapia e nos casos com critério de gravidade maior foi iniciada insulinotera-pia diretamente, sem a tentativa com metformina. Para ser considerado um caso grave de DMG era necessário ter circunferencia abdominal fetal acima do percentil 90 e glicemia materna de jejum > 100 e pós-prandial (uma hora) > 140.

Os dados coletados referentes ás gestantes foram nome completo, data da última menstruacao, data provável do parto, idade gestacional e número de partos normais, cesáreas e abortos, peso e altura pré-gestacionais, resultado do teste de tolerancia oral á glicose, tratamento usado e valores glicemicos.

Após o nascimento, foram analisados os prontuários dos bebes dessas maes diabéticas, a fim de coletar informaccoes sobre via de parto, idade gestacional do nascimento, peso, altura, escore de Apgar no 1° e 5° minuto, morfologia e admissao em UTI neonatal.

Os dados coletados foram armazenados no software Microsoft Excel 2013 (Microsoft®, EUA). Todas as informacoes obtidas foram analisadas com o software Statistical Package for the Social Science (SPSS) (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics para Windows, versao 21.0, EUA). Para as variáveis quantitativas foram calculados médias e desvios-padrao e para as qualitativas, frequéncias absolutas e relativas. Foram construídos modelos de regres-sao logística binominal, de modo a examinar a influéncia das diferentes modalidades terapéuticas nos desfechos neo-natais e ajustar o efeito das variáveis de confusao. Foram estabelecidos intervalos de confianca (IC) de 95% e consideramos significativos valores p < 0,05.

Resultados

A amostra do estudo foi composta por 705 gestantes com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) e seus respectivos bebés. No fim da análise dos prontuários as participantes foram agrupadas em quatro grupos terapéuticos: (1) dieta, (2) metformina, (3) insulina e (4) metformina + insulina.

Tabela 1 Características gerais das gestantes (n = 705)

Variável Média Desvio padrao

Idade 30,58 6,34

Número de gestacöes 2,65 1,67

IMC pré-gestacional 29,34 6,17

Idade gestacionala 28,53 7,09

Glicemia de jejumb 89,23 13,65

Glicemia pós-prandialc 117,08 17,57

IMC, índice de massa corporal.

a Idade gestacional da primeira consulta no ambulatorio de diabetes mellitus gestacional.

b Médias dos valores feitos durante a gestacâo.

c Médias dos valores feitos durante a gestaçâo.

A tabela 1 lista as características gerais das gestantes participantes do estudo. De modo sintético, as gestantes tinham idade média de 30,6 anos (DP ± 6,34) e média de número de gestaœes de 2,65 (DP ± 1,67). A cesárea foi a via de parto de 52,1%. Em relaçâo ao tratamento do DMG, a maioria das gestantes teve a dieta como terapéutica de escolha (41,6%), 35,5% foram tratadas com metformina, 15% com insulina e o restante com a associacâo de metformina e insulina (7,9%).

A doenca hipertensiva da gestacâo esteve presente em 72 pacientes. Houve 26 casos nas mâes tratadas com metformina, 16 no tratamento dieta e 15 tanto no tratamento insulina como na associaçcâo metformina mais insulina. As mâes que receberam tratamento com a associacâo metformina e insulina tiveram uma chance maior para doençca hipertensiva da gestacâo (AOR 2,38 [1,07-5,28]), quando comparado com o tratamento dieta. Os demais tratamentos do DMG nâo tiveram diferençca em relaçcâo a esse desfecho materno.

Sobre as características dos recém-nascidos (tabela 2), a média da IG no momento do parto foi de 38,6 semanas (DP ± 1,38). Nasceram prematuros 34 bebés (4,8%); 40 (5,6%) tiveram o Apgar baixo no primeiro minuto e oito (1,1%) no quinto minuto; 114 (16,1%) neonatos foram grandes para a idade gestacional e 51 (7,2%) nasceram pequenos para a idade gestacional; 36 (5,1%) precisaram de internacâo em UTI.

Os desfechos neonatais foram analisados com base na terapéutica do DMG (tabela 3). Levou-se em conta que os tratamentos foram comparados com a dieta. A modalidade de tratamento nâo interferiu nos desfechos via de parto, valores de Apgar do primeiro e quinto minuto e necessidade de internaçcâo em UTI.

As gestantes que receberam tratamento com metformina tiveram uma chance menor de gerar filho pequeno para a idade gestacional (PIG) e também tiveram uma chance de um pouco mais de duas vezes de gerar um bebé com peso adequado para a idade gestacional(AIG). As mâes que receberam tratamento com insulina tiveram chance menor de que seus filhos nascessem prematuros. Da mesma forma, as mâes tratadas com a associacçâo de metformina mais insulina também apresentaram menor chance de gerar bebés prematuros. Ademais, as mulheres tratadas com essa associaçcâo terapéutica tiveram uma chance maior do que trés vezes de gerar filho grande para a idade gestacional (GIG).

Tabela 2 Características gérais dos recém-nascidos (n = 705)

AIG, adequado para a idade gestacional; GIG, grande para a idade gestacional; PIG, pequeno para a idade gestacional; UTI, unidade de terapia intensiva.

Discussâo

O atual estudo avalia diferentes desfechos neonatais de acordo com a modalidade de tratamento escolhida para o DMG. Em nossa populaçâo, 16,2% dos recém-nascidos foram classificados como GIGs. O tratamento com a associaçâo de metformina com insulina foi responsável por uma chance 3,5 vezes maior de nascimento de bebê GIG (AOR 3,56 [1,14-11,15]). A taxa de recém-nascidos PIG foi de 7,2%, a chance foi menor no grupo de mulheres tratadas com metformina (AOR 0,25 [0,09-0,66]). Já a porcentagem dos AIGs foi de 76,6%, a metformina demonstrou uma chance duas vezes maior de favorecer o nascimento de RN AIG (AOR 2,10 [1,12-3,94]).

A percentagem de prematuros foi de 7,1%. O tratamento com insulina demonstrou uma menor chance para esse desfecho (AOR 0,13 [0,023-0,78]), assim como a associacâo de metformina com insulina (AOR 0,10 [0,01-0,71]). A taxa de internacâo em UTI foi de 5,1% e as modalidades de tratamentos nâo interferiram na necessidade de cuidados intensivos. O percentual de partos cesáreos foi de 52,1% e as modalidades de tratamento do DMG nâo interferiram na via de parto. Nâo houve aumento da chance de Apgar baixo, tanto no primeiro quanto no quinto minuto, conforme a terapêutica usada.

O estudo é válido porque, embora a insulina seja considerada o tratamento clássico padrâo para a doença, a metformina já demonstra ter bons resultados no controle do

diabetes mellitus gestacional e parece amenizar os possíveis desfechos neonatais.6,7

O médico responsável pela gestante com DMG precisa estar ciente dos riscos maternos e neonatais relacionados a esse distúrbio metabólico.12 Uma das complicares mais comuns do diabetes gestacional é o nascimento de bebé GIG.12 Quando o recém-nascido é classificado dessa forma, além de o parto estar associado a maior risco de toco-traumatismos e distócia de ombro, repercussoes imediatas como hipoglicemia e disfuncao respiratória também podem ocorrer.12

Em nossa populacao, 16,2% dos recém-nascidos foram classificados como grandes para a idade gestacional. Na literatura essa taxa oscilou de 13,4 a 30%.13"16 Nas pacientes que fizeram associacao de metformina com insulina houve um risco 3,5 vezes maior de nascimento de um bebé GIG. Nao houve diferenca para os demais tratamentos. Na literatura houve maiores taxas de GIG com o tratamento insulina quando comparado com o tratamento metformina ou dieta.6

Entre as complicacoes perinatais de um recém-nascido GIG, pode-se citar o maior risco de aspiracao meco-nial, fratura de clavícula, hipóxia perinatal, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, taquipneia transitória, lesao do plexo braquial, distócia de ombro e até a morte neonatal.17 Também sao bebés de maior risco na escolha da terapéutica, pois o tratamento da gestante já foi mais incisivo em razao das características fetais observadas durante o pré-natal.

Por outro lado, a terapéutica intensiva do DMG pode ter como repercussao a reducao do peso fetal, o que evita GIGs. Porém, uma das consequéncias é o aumento dos recém-nascidos PIGs.18 Tais distúrbios também tém relacao com complicaccoes neonatais precoces e doenccas na vida adulta.18,19

Em nossa populaccao a incidéncia de recém-nascidos PIG foi de 7,2%. Na literatura oscilou de 3% a 10,5%.19 20 Achance de nascimento de neonatos PIGs foi menor no grupo de mulheres tratadas com metformina. Já no estudo de Goh et al. nao houve diferenca para o desfecho PIG nos diferentes tratamentos.6

Tao desfavorável quanto o nascimento de RN GIG é o RN PIG, visto que ambos estao associados a maior morbimortalidade em curto e longo prazo. Por isso, prevenir recém-nascidos PIG é uma meta tao importante quanto a prevencao dos GIG.20 Assim, em um grupo seleto de gestantes, quando houver evidéncias indiretas de hiperinsulinizacao fetal á ultrassonografia (USG) poderia ser diminuída a dose do medicamento.

Para isso, talvez tenha que se valorizar mais o peso do bebé estimado pelo US na opccao terapéutica das pacientes tratadas com metformina, visto que houve um risco maior de RNs PIG. Assim, um enfoque baseado nos parametros ultrassonográficos pode proporcionar a criaccao de um modelo terapéutico mais tolerante naquelas pacientes em que o peso do RN esteja diminuído á USG e a dose poderá ser diminuida.20

A qualidade de tratamento oferecido á gestante diabética reflete diretamente na classificacao de peso do recém-nascido. Sendo os RNs AIGs o objetivo da terapéutica, o sucesso do tratamento pode também ser avaliado por meio desses. No atual estudo, a incidéncia dos AIGs foi de 76,6%. A literatura relata que os AIGs oscilam em torno de 86,6%.20

Variável Número absoluto %

Via de parto

Normal 338 47,9

Cesárea 367 52,1

Idade gestacional

Pré-termo 50 7,1

A termo 654 92,7

Pós-termo 1 0,2

Macrossomia (> 4.000g) 13 1,9

Peso normal (2.500-3.999g) 677 96

Baixo peso (< 2.500g) 15 2,1

Peso x idade gestacional

PIG (< percentil 10) 51 7,2

AIG (entre P10 e P90) 540 76,6

GIG (> P90) 114 16,2

Apgar 1'

Baixo (< 7) 40 5,7

Apgar 5'

Baixo (< 7) 8 1,1

Internacäo em UTI

36 5,1

Tabela 3 Análise multivariada dos desfechos neonatais de acordo com a modalidade de tratamento do DMG (n = 705)

Desfecho Modalidade terapéutica N (%) OR bruto (IC 95%) p OR ajustadoa (IC 95%) p

Cesária Dieta 137 (37,3) - - - -

Metformina 128 (34,8) 1,221 (0,871 - 1,171) 0,247 0,665 (0,370 -1,194) 0,172

Insulina 68 (18,5) 2,066 (1,306 - 3,268) 0,002 1,426 (0,629 - 3,231) 0,395

Metformina + Insulina 34 (9,2) 1,784 (0,996 - 3,197) 0,052 0,891 (0,305-2,607) 0,833

Prematuridade Dieta 28 (56) - - - -

Metformina 17 (34) 0,694 (0,370 - 1,299) 0,253 0,429 (0,173-1,064) 0,068

Insulina 3 (6) 0,276 (0,082 - 0,926) 0,037 0,133 (0,023-0,789) 0,026

Metformina + Insulina 2 (4) 0,351 (0,081 - 1,516) 0,161 0,105 (0,015-0,713) 0,021

PIG Dieta 34 (66,6) - - - -

Metformina 13 (25,4) 0,420 (0,216 - 0,814) 0,010 0,253 (0,096-0,666) 0,005

Insulina 3 (5,8) 0,222 (0,067 - 0,738) 0,014 0,179 (0,027-1,197) 0,076

Metformina + Insulina 1 (1,9) 0,139 (0,019 - 1,033) 0,054 0,191 (0,017-2,163) 0,181

AIG Dieta 230 (42,59) - - - -

Metformina 204 (37,77) 1,267 (0,828 - 1,939) 0,276 2,103 (1,121-3,945) 0,021

Insulina 73 (13,51) 0,618 (0,377 - 1,015) 0,057 1,306 (0,579-2,947) 0,520

Metformina + insulina 33 (6,11) 0,401 (0,220 - 0,731) 0,003 0,612 (0,230-1,634) 0,327

GIG Dieta 30 (26,31) - - - -

Metformina 32 (28,07) 1,293 (0,761 - 2,195) 0,342 0,891 (0,375-2,115) 0,793

Insulina 30 (26,31) 3,461 (1,963 - 6,100) 0,000 1,591 (0,590-4,290) 0,358

Metformina + insulina 22 (19,29) 5,673 (2,944 - 10,931) 0,000 3,567 (1,141-11,150) 0,029

Apgar 1' < 7 Dieta 15 (37,5) - - - -

Metformina 17 (42,5) 1,38 (0,664 - 2,778) 0,402 1,742 (0,516-5,878) 0,371

Insulina 6 (15) 1,112 (0,40 - 2,945) 0,831 0,564 (0,098-3,245) 0,521

Metformina + Insulina 2 (5) 0,686 (0,153 - 3,088) 0,624 0,711 (0,091-5,543) 0,745

Apgar 5' < 7 Dieta 5 (62,5) - - - -

Metformina 1 (12,5) 0,291 (0,032 - 2,624) 0,271 0,537 (0,025-11,527) 0,691

Insulina 0 0 0,989 0 0,998

Metformina + insulina 2 (25) 2,676 (0,478 - 14,975) 0,263 2,111 (0,061-73,137) 0,680

UTI Dieta 15 (41,66) - - - -

Metformina 10 (27,77) 0,775 (0,342 - 1,758) 0,543 0,625 (0,178-2,196) 0,464

Insulina 3 (8,33) 0,540 (0,153 - 1,903) 0,338 0,079 (0,005-1,150) 0,063

Metformina + insulina 8 (22,22) 3,089 (1,242 - 7,682) 0,015 1,156 (0,215-6,212) 1,156

AIG, adequado para a idade gestacional; GIG, grande para a idade gestacional; IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; PIG, pequeño para a idade gestacional; UTI, unidade de terapia intensiva. a OR ajustado para as seguintes variáveis: idade materna, índice de massa corporal maternal, número de gestacoes, tipo de parto, idade gestacional da primeira consulta, glicemia média de jejum, glicemia média pós-prandial e circunferencia abdominal fetal (considerada entre a 28a a 32a semana de gestacao).

A metformina mostrou-se muito satisfatória nesse quesito, pois demonstrou uma chance duas vezes maior de favorecer o nascimento de RN AIG.

Parto prematuro espontáneo e clinicamente indicado ocorre mais frequentemente em gestantes diabéticas do que em nâo diabéticas.5 Recém-nascido prematuro tem maior taxa de mortalidade infantil e morbidade em comparacâo com crianças nascidas a termo. As complicares da prema-turidade em curto prazo estâo relacionadas com o aparelho cardiovascular e respiratório.21 Como complicacâo de longo prazo podem ocorrer desordens no desenvolvimento neu-rológico, como paralisia cerebral.22 A crianca que nasce prematura tem chances maiores de desenvolver hiperten-sâo, obesidade e doencas cardiovasculares na vida adulta.23

A percentagem de recém-nascidos prematuros no presente estudo foi de 7,1%. Em outros estudos a taxa de bebés pré termos variou de 4% a 16%.5,6 O atual estudo mostra que bebés pré-termos sâo mais comuns nos filhos de mâes

tratadas com insulina ou associaçcâo de metformina com insulina, quando comparada com a terapéutica dieta. Esses dados corroboram os resultados de um estudo semelhante.6 Além disso, a comparaçcâo do desfecho prematuridade entre tratamento dieta e metformina nâo demonstrou diferençca significativa,6 assim como o presente estudo.

Devido às diversas complicaçoes que o filho de mâe com diabetes gestacional está sujeito, em certas oca-sioes se faz necessário um cuidado mais intensivo. Os motivos de internacâo em UTI neonatal podem ser por anomalias congénitas - como malformaçoes cardiovasculares - prematuridade, asfixia perinatal, angústia respirató-ria, complicaçoes metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia), entre outros.5 Em nosso estudo a taxa de internacâo em UTI foi de 5,1%. Esse valor corrobora outros valores encontrados na literatura (2% a 6%),1,20 mas também discorda de outros, nos quais a neces-sidade de internaçâo em UTI variou de 15%6 a 23,5%.5

No presente estudo a modalidade de tratamento nao interferiu na necessidade de cuidados intensivos especiais, enquanto que outros autores encontraram como resultado que os bebés de mulheres tratadas com insulina tiveram maiores taxas de admissoes neonatais em UTI quando comparados com os de gestantes que fizeram tratamento com metformina ou dieta.6

Uma vez que a gestante diabética tem maior risco de gerar um filho GIG, a indicacao de partos cesáreos pode aumentar. O objetivo dessa via de parto é impedir o trauma durante o nascimento de bebés com peso estimado maior ou igual a 4.500 gramas.17

O percentual de partos cesáreos no estudo foi de 52,1%. Esse dado é semelhante á porcentagem de cesáreas nos estudos brasileiros,24,25 mas no cenário internacional as taxas sao menores.6,26 Essa diferenca talvez seja devido á disseminaccao da prática de cesariana no Brasil, diferentemente de outros países. As modalidades de tratamento do DMG nao interferiram na via de parto. Em contrapartida, outro estudo demonstrou que a cesárea foi mais prevalente nas mulheres tratadas com insulina.6

O boletim de Apgar é usado como metodologia de avaliacao da qualidade do nascimento do RN entre o pri-meiro e o quinto minuto de vida.27 Serve para avaliar o ajuste imediato do RN á vida extrauterina e analisar as condiccoes de vitalidade. Consiste na avaliaccao de cinco itens do exame físico do recém-nascido: frequéncia cardíaca, esforco res-piratório, tonus muscular, irritabilidade reflexa e cor da

pele.27

O boletim Apgar do primeiro minuto é considerado um diagnóstico da situaccao presente, índice que pode traduzir sinal de asfixia e da necessidade de ventilacao mecánica.27 Já o Apgar do quinto minuto é considerado mais acurado, leva ao prognóstico da saúde neurológica e a desfechos como sequela neurológica ou morte.27

Em nossa populaccao, da mesma forma que em outros estudos,5,26 nao houve aumento de risco de Apgar baixo, tanto no primeiro quanto no quinto minuto, conforme a terapéutica usada. Isso pode demonstrar o sucesso no aten-dimento oferecido aos RNs das gestantes diabéticas.28

Os desfechos via de parto cesariana e índices de Apgar no primeiro e quinto minutos e necessidade de internaccao em UTI nao foram diferentes entre os tratamentos usados.

Devido á metodologia usada no estudo, há certa limitacao na comparaccao dos resultados, uma vez que poucos estudos usaram o mesmo método. Outro ponto a ser destacado é a heterogeneidade das participantes de cada grupo de moda-lidade terapéutica, isso porque cada tratamento visa a um perfil de gestante distinto.

O estudo conclui que o pediatra presente na sala de parto pode esperar diferentes desfechos para o filho de mae diabética com base no tratamento que ela recebeu durante a gestaccao. Mulheres tratadas com metformina tém menores chances de ter filhos PIGs e, ainda, uma chance maior de ter um filho AIG. A gestante que foi tratada com insulina tem menor chance de ter um filho prematuro. Já se o tratamento do DMG foi feito com a associaccao de insulina com metformina, é esperado que o filho dessa gestante tenha maior chance de nascer GIG e menor chance de nascer prematuro.

Para os demais desfechos avaliados (via de parto, boletim de Apgar e necessidade de internacao em UTI) nao houve diferencca entre as modalidades de tratamento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram náo haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

À Maternidade Darcy Vargas.

Referencias

1. Grandi C, Tapia JL, Cardoso VC. Impact of maternal diabetes mellitus on mortality and morbidity of very low birth weight infants: a multicenter Latin America study. J Pediatr. 2015;91:234-41.

2. Ruholamin S, Eshaghian S, Allame Z. Neonatal outcomes in women with gestational diabetes mellitus treated with metfor-min in compare with insulin: a randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2014;19:970-5.

3. Ribeiro MC, Nakamura MU, Abdo CH, Torloni MR, Scanavino M de T, Mattar R. Pregnancy and gestational diabetes: a prejudicial combination to female sexual function? Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33:219-24.

4. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med. 2013;159:123-9.

5. Mesdaghinia E, Samimi M, Homaei Z, Saberi F, Moosavi SGA, Yaribakht M. Comparison of newborn outcomes in women with gestational diabetes mellitus treated with metformin or insulin: a randomised blinded trial. Int J PrevMed. 2013;4:327-33.

6. Goh JE, Sadler L, Rowan J. Metformin for gestational diabetes in routine clinical practice. DiabetMed. 2011;28:1082-7.

7. Poolsup N, Suksomboon N, Amin M. Efficacy and safety of oral antidiabetic drugs in comparison to insulin in treating gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. PLoS ONE. 2014;9:e109985.

8. Balani J, Hyer SL, Rodin DA, Shehata H. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes treated with metformin or insulin: a case-control study. Diabet Med. 2009;26:798-802.

9. Rai L, Meenakshi D, Kamath A. Metformin - A convenient alternative to insulin for Indian women with diabetes in pregnancy. Indian J Med Sci. 2009;63:491 -7.

10. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015;38:S8-16.

11. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, Dyer AR, The Hyperglycemia. Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:e1-6.

12. Berggren EK, Stuebe AM, Boggess KA. Excess maternal weight gain and large for gestational age risk among women with gestational diabetes. Am J Perinatol. 2015;32:251-6.

13. Silva JC, Bertini AM, Ribeiro TE, de Carvalho LS, Melo MM, Barreto Neto L. Factors related to the presence of large for gestational age newborns in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31:5-9.

14. Barnes RA, Edghill N, Mackenzie J, Holters G, Ross GP, Jala-ludin BB, et al. Predictors of large and small for gestational age birthweight in offspring of women with gestational diabetes mellitus. DiabetMed. 2013;30:1040-6.

15. Daponte A, Guidozzi F, Moisuc D, Marineanu A. Management of diabetic pregnant patients in a tertiary center in the developing world. Int J Gynaecol Obstet. 1999;64:141-6.

16. Rehder PM, Pereira BG, Silva JLP. Gestational and neonatal outcomes in women with positive screening for diabetes mellitus and 100 g oral glucose challenge test normal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33:81-6.

17. Berntorp K, Anderberg E, Claesson R, Ignell C, Källen K. The relative importance of maternal body mass index and glucose levels for prediction of large-for-gestational-age births. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:280.

18. Bonomo M, Cetin I, Pisoni MP, Faden D, Mion E, Taricco E, et al. Flexible treatment of gestational diabetes modulated on ultrasound evaluation of intrauterine growth: a controlled randomized clinical trial. Diabetes Metab. 2004;30:237-44.

19. Leguizamon G, von Stecher F. Third trimester glycemic profiles and fetal growth. Curr Diab Rep. 2003;3:323-6.

20. Aktün HL, Uyan D, Yorgunlar B, Acet M. Gestational diabetes mellitus screening and outcomes. J Turkish Ger Gynecol Assoc. 2015;16:25-9.

21. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Simeoni U. What neonatal complications should the pediatrician be aware of in case of maternal gestational diabetes? World J Diabetes. 2015;6:734-43.

22. Moster D, Lie RT, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med. 2008;359:262-73.

23. Evensen KA, Steinshamn S, Tj0nna AE, St0len T, H0ydal MA, Wisl0ff U, et al. Effects of preterm birth and fetal growth retardation on cardiovascular risk factors in young adulthood. Early Hum Dev. 2009;85:239-45.

24. A Rogvi R, Forman JL, Greisen G. Prematurity, smallness-for--gestational age and later hospital admissions: a nation-wide registry study. Early Hum Dev. 2015;91:299-306.

25. Inocencio G, Braga A, Lima T, Vieira B, Zulmira R, Carinhas M, et al. Which factors influence the type of delivery and cesarean section rate in women with gestational diabetes? J Reprod Med. 2015;60:529-34.

26. Ijäs H, Vääräsmäki M, Morin-Papunen L, Keravuo R, Ebeling T, Saarela T, et al. Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG. 2011;118:880-5.

27. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med. 2001;344:467-71.

28. Watson D, Rowan J, Neale L, Battin MR. Admissions to neonatal intensive care unit following pregnancies complicated by gestational or type 2 diabetes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003;43:429-32.