Scholarly article on topic 'Manejo clínico e obstétrico em gestantes portadoras de hepatite autoimune complicada pela plaquetopenia moderada ou grave'

Manejo clínico e obstétrico em gestantes portadoras de hepatite autoimune complicada pela plaquetopenia moderada ou grave Academic research paper on "Educational sciences"

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Keywords
{"Hepatite autoimune" / Gestação / Trombocitopenia / "Cuidado pré-natal" / "Autoimmune hepatitis" / Pregnancy / Thrombocytopenia / "Prenatal care"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Rodolpho Truffa Kleine, Ana Maria Kondo Igai, Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Marcelo Zugaib

Resumo Objetivo O presente trabalho tem como objetivo descrever o manejo do pré-natal e do parto em pacientes portadoras de hepatite autoimune associada à plaquetopenia moderada ou grave. Métodos Este trabalho foi realizado em hospital universitário, de nível terciário. Foram analisadas, retrospectivamente, 13 gestações em dez pacientes com diagnóstico de hepatite autoimune complicadas pela plaquetopenia. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico clínico de hepatite autoimune, plaquetopenia moderada ou grave (contagem de plaquetas < 100×103/mm3), idade gestacional ao nascimento acima de 22 semanas e pacientes acompanhadas por equipe especializada da instituição. As variáveis estudadas incluíram idade materna, paridade, os regimes de tratamento, contagem de plaquetas, exames para investigação da função hepática, tipo de parto, peso ao nascer e idade gestacional no momento do parto. Resultados A média da idade materna foi de 24,5 anos (DP=5,3) e seis (50%) ocorreram em nulíparas. Durante a gravidez, a monoterapia com prednisona foi adotada em 11 (92%) casos. De acordo com o perfil de autoanticorpos, sete (58%) gestações possuíam diagnóstico de hepatite autoimune tipo I, duas (17%) do tipo II e três (25%) eram portadoras de hepatite crônica criptogênica (títulos de autoanticorpos indetectáveis). A hipertensão portal foi caracterizada em 11 (92%) gestações. A idade gestacional média no parto foi de 36,9 semanas (DP=1,5 semana), com média de peso ao nascer de 2446g (DP=655g), sendo oito (67%) pequenos para a idade gestacional. No momento do parto, a plaquetopenia grave foi caracterizada em quatro (33%) casos e a cesárea foi realizada em sete (58%). As complicações no parto ocorreram em três casos (25%), uma paciente apresentou atonia uterina e duas, hematoma perineal. Não houve morte materna ou perinatal. Conclusão As complicações em pacientes plaquetopênicas com hepatite autoimune são elevadas, no entanto, com os cuidados e atenção necessários, podem ser contornáveis. A associação de duas patologias graves parece aumentar o risco de prematuridade e restrição do crescimento fetal, demandando atenção pré-natal especializada, bem como vigilância do bem-estar do concepto. Abstract Objective To describe the management of prenatal care and delivery in patients bearing autoimmune hepatitis associated with moderate or severe thrombocytopenia. Methods This study was performed in a tertiary level university hospital. Thiteen pregnancies in ten patients diagnosed with autoimmune hepatitis, complicated by thrombocytopenia, were retrospectively analyzed. The inclusion criteria were as follows: clinical diagnosis of autoimmune hepatitis, moderate or severe thrombocytopenia (platelet count < 100 × 103/mm3), gestational age at birth over 22 weeks, and patient followed-up by a specialized team at the institution. The variables studied were: maternal age, parity, treatment regimen, platelet count, examinations for investigation of hepatic function, type of delivery, weight at birth, and gestational age at the time of delivery. Results The average maternal age was 24.5 years (SD=5.3) and six (50%) occurred in nulliparous women. During pregnancy, monotherapy with prednisone was adopted in 11 cases (92%). According to the autoantibody profiles, seven pregnancies (58%) had the autoimmune hepatitis type I diagnosis, two pregnancies had type II (17%), and three pregnancies (25%) had cryptogenic chronic hepatitis (undetectable titers of autoantibodies). Portal hypertension was featured in 11 pregnancies (92%). The average gestational age at delivery was 36.9 weeks (SD=1.5 weeks), with an average weight at birth of 2,446g (SD=655g). Eight infants (67%) were small for gestational age. At the time of delivery, severe thrombocytopenia was featured in four cases (33%) and cesarean surgery was performed in seven cases (58%). Complications at delivery occurred in three cases (25%), one patient presented uterine atony, and two patients presented perineal bruising. There was no perinatal or maternal death. Conclusion The complications of thrombocytopenic patients with autoimmune hepatitis are elevated; nevertheless, with appropriate attention and care, they can be resolved. The association between two severe pathologies appears to increase the risk of prematurity and fetal growth restriction, demanding specialized prenatal care, as well as surveillance of fetal well-being.

Academic research paper on topic "Manejo clínico e obstétrico em gestantes portadoras de hepatite autoimune complicada pela plaquetopenia moderada ou grave"

Revista da

ASSOCIAÇÂO MÉDICA BRASILEIRA

www.ramb.org.br

Artigo original

Manejo clínico e obstétrico em gestantes portadoras de hepatite autoimune complicada pela plaquetopenia moderada ou grave☆

Roseli Mieko Yamamoto Nomuraa>*, Rodolpho Truffa Kleineb, Ana Maria Kondo Igaic, Rossana Pulcineli Vieira Franciscoa, Marcelo Zugaiba

a Departamento de Obstetricia e Ginecología, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP), Sao Paulo, SP, Brasil b Faculdade de Medicina, USP, Sao Paulo, SP, Brasil

c Clínica Obstétrica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMAgÄO SOBRE O ARTIGO RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 20 de maio de 2012

Aceito em 24 de julho de 2012

Palavras-chave: Hepatite autoimune Gestagäo Trombocitopenia Cuidado pré-natal

Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo descrever o manejo do pré-natal e do parto em pacientes portadoras de hepatite autoimune associada a plaquetopenia moderada ou grave. Métodos: Este trabalho foi realizado em hospital universitário, de nível terciário. Foram analisa-das, retrospectivamente, 13 gestagdes em dez pacientes com diagnóstico de hepatite autoimune complicadas pela plaquetopenia. Os critérios de inclusao foram: diagnóstico clínico de hepatite autoimune, plaquetopenia moderada ou grave (contagem de plaquetas < 100 x 103/mm3), idade gestacional ao nascimento acima de 22 semanas e pacientes acompanhadas por equipe especializada da instituigao. As variáveis estudadas incluíram idade materna, paridade, os regimes de tratamento, contagem de plaquetas, exames para investigagao da fungao hepática, tipo de parto, peso ao nascer e idade gestacional no momento do parto. Resultados: A média da idade materna foi de 24,5 anos (DP = 5,3) e seis (50%) ocorreram em nulíparas. Durante a gravidez, a monoterapia com prednisona foi adotada em 11 (92%) casos. De acordo com o perfil de autoanticorpos, sete (58%) gestagdes possuíam diagnóstico de hepatite autoimune tipo I, duas (17%) do tipo II e tres (25%) eram portadoras de hepatite crónica crip-togenica (títulos de autoanticorpos indetectáveis). A hipertensao portal foi caracterizada em 11 (92%) gestagdes. A idade gestacional média no parto foi de 36,9 semanas (DP = 1,5 semana), com média de peso ao nascer de 2446g (DP = 655g), sendo oito (67%) pequenos para a idade gestacional. No momento do parto, a plaquetopenia grave foi caracterizada em quatro (33%) casos e a cesárea foi realizada em sete (58%). As complicagdes no parto ocorreram em tres casos (25%), uma paciente apresentou atonia uterina e duas, hematoma perineal. Nao houve morte materna ou perinatal.

Conclusao: As complicagdes em pacientes plaquetopenicas com hepatite autoimune sao elevadas, no entanto, com os cuidados e atengao necessários, podem ser contornáveis. A associagao de duas patologias graves parece aumentar o risco de prematuridade e restrigao do crescimento fetal, demandando atengao pré-natal especializada, bem como vigilancia do bem-estar do concepto.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

☆Trabalho realizado no Departamento de Obstetricia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

*Autor para correspondencia: Departamento de Obstetricia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 10° andar, sala 10037, Sao Paulo, SP, 05403-000, Brasil

E-mail: roseli.nomura@hotmail.com (R.M. Nomura) 0104-4230/$ - see front matter © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Clinical and obstetrical management of pregnant women with autoimmune hepatitis complicated by moderate or severe thrombocytopenia

ABSTRACT

Keywords: Objective: To describe the management of prenatal care and delivery in patients bearing

Autoimmune hepatitis autoimmune hepatitis associated with moderate or severe thrombocytopenia.

Pregnancy Methods: This study was performed in a tertiary level university hospital. Thirteen

Thrombocytopenia pregnancies in ten patients diagnosed with autoimmune hepatitis, complicated by

Prenatal care thrombocytopenia, were retrospectively analyzed. The inclusion criteria were as follows:

clinical diagnosis of autoimmune hepatitis, moderate or severe thrombocytopenia (platelet count < 100 x 103/mm3), gestational age at birth over 22 weeks, and patient followed-up by a specialized team at the institution. The variables studied were: maternal age, parity, treatment regimen, platelet count, examinations for investigation of hepatic function, type of delivery, weight at birth, and gestational age at the time of delivery. Results: The average maternal age was 24.5 years (SD = 5.3) and six (50%) occurred in nulliparous women. During pregnancy, monotherapy with prednisone was adopted in 11 cases (92%). According to the autoantibody profiles, seven pregnancies (58%) had the autoimmune hepatitis type I diagnosis, two pregnancies had type II (17%), and three pregnancies (25%) had cryptogenic chronic hepatitis (undetectable titers of autoantibodies). Portal hypertension was featured in 11 pregnancies (92%). The average gestational age at delivery was 36.9 weeks (SD = 1.5 weeks), with an average weight at birth of 2,446 g (SD = 655 g). Eight infants (67%) were small for gestational age. At the time of delivery, severe thrombocytopenia was featured in four cases (33%) and cesarean surgery was performed in seven cases (58%). Complications at delivery occurred in three cases (25%), one patient presented uterine atony, and two patients presented perineal bruising. There was no perinatal or maternal death.

Conclusion: The complications of thrombocytopenic patients with autoimmune hepatitis are elevated; nevertheless, with appropriate attention and care, they can be resolved. The association between two severe pathologies appears to increase the risk of prematurity and fetal growth restriction, demanding specialized prenatal care, as well as surveillance of newborn well-being.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdujo

A hepatite autoimune é uma doenga inflamatoria crónica que acomete majoritariamente mulheres jovens, afetando o parenquima hepático por meio de autoanticorpos. Apresenta-se com quadro clínico variável, desde assintomático até a falencia hepática aguda. Em geral, caracteriza-se por sintomas inespecíficos, tais como cansago, fraqueza e indisposigao, acompanhados de elevagao das enzimas hepáticas. É comum a associagao a outras doengas autoimunes, sendo descrita certa predisposigao genética. Apesar da gravidade, apresenta boa resposta ao tratamento clínico com corticosteroides.1

Com a melhora nas estratégias de tratamento da hepatite autoimune, a gravidez nessas pacientes tem aumentado, principalmente naquelas com a doenga sob controle.2 Apesar disso, poucos estudos investigam os desfechos e as consequencias que a doenga e seu tratamento podem trazer para a gravidez, bem como as implicagoes no momento do parto.

O presente trabalho tem como objetivo descrever o manejo do pré-natal e do parto em pacientes portadoras de hepatite autoimune associada a plaquetopenia moderada ou grave.

Justifica-se a investigaçâo, pois poucos estudos abordam específicamente esse subgrupo de maior gravidade. Além disso, procurou-se avaliar a evoluçâo laboratorial, a frequência de complicaçoes hemorrágicas e os cuidados necessários na ges-taçâo, parto e puerpério.

Métodos

Este trabalho foi realizado em hospital universitário, de nível terciário, e abrangeu o período compreendido entre abril de 2001 e julho de 2011. Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo em que os dados foram coletados por meio de consulta de prontuários de gestantes com diagnóstico de hepatite autoimune e plaquetopenia moderada ou grave. Estas pacientes foram acompanhadas pela equipe de pré-natal especializada em hemopatias e gestaçâo desta instituiçâo. A pesquisa foi aprovada pela Comissâo de Ética em pesquisa desta instituiçâo (projeto n° 695/08).

As gestantes foram acompanhadas do pré-natal ao final da gravidez, no parto e puerpério. Foram adotados os seguintes

critérios de inclusâo: diagnóstico de hepatite autoimune esta-belecido previamente à gravidez, pela presença de autoanticor-pos e/ou alteraçâo hepática compatível com a doença; presença de plaquetopenia moderada (entre 50 e 100 x 103 plaquetas/ mm3) ou grave (< 50 x 103 plaquetas/mm3) durante a gestaçâo; inicio do pré-natal, pelo menos, no segundo trimestre gesta-cional; e acompanhamento até o parto e puerpério.

A determinaçâo do tipo de hepatite autoimune foi feita com base no perfil dos autoanticorpos. Pacientes portadoras de títulos de autoanticorpos ANA (antinúcleo) SMA (antimúsculo liso) maiores ou iguais a 1/40 eram classificadas como tipo I. Esses mesmos títulos para anticorpos ALKM-1 (microssomal fígado e rim) e ALC-1 (citosol hepático) caracterizavam a hepatite autoimune tipo II.3 Considerou-se ainda como hepatite crô-nica criptogênica quando os títulos de autoanticorpos eram indetectáveis.

O pré-natal dessas pacientes foi realizado, inicialmente, com consultas mensais até o final do segundo trimestre, posteriormente quinzenais, e, quando próximas ao termo, sema-nais. No início do pré-natal, além da propedêutica laboratorial habitual, solicitavam-se exames para investigaçâo da funçâo hepática: alanina transaminase (ALT), aspartato aminotrans-ferase (AST), gama-glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), bilirrubinas direta (BD) e indireta (BI). A terapéutica medicamentosa adotada foi baseada no tratamento em uso no momento em que ocorreu a gravidez, em geral, a cortico-terapia com prednisona. Foram pesquisadas as complicaçoes clínicas ou obstétricas verificadas no transcorrer da gestaçâo. Os exames de funçâo hepática, a contagem de plaquetas e os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) eram monitorados seriadamente, de acordo com a gravidade do caso, nos retornos de pré-natal e, quando necessário por alteraçoes des-ses, eram marcados retornos mais precoces. O coagulograma (tempo de tromboplastina parcial ativada - TTPA, tempo de protrombina - TP e tempo de trombina - TT) foi realizado no terceiro trimestre e próximo à data do parto. Além dos dados do perfil de autoanticorpos específicos, foram levantados os resultados de biópsia hepática e/ou a história clínica de hiper-tensâo portal e varizes esofágicas. Durante o seguimento prénatal, foi reavaliada a presença de varizes esofágicas por meio da endoscopia digestiva alta, principalmente para a verificaçâo do calibre das varizes e escolha da via de parto.

O seguimento fetal durante o pré-natal dos casos de hepatite autoimune foi realizado por meio de exames de ultrasso-nografia obstétrica para estimativa do peso fetal e exames de vitalidade (cardiotocografia, perfil biofísico fetal e índice de líquido amniótico - ILA) semanais a partir de 32 semanas de gestaçâo, o que possibilitou a suspeita diagnóstica de cresci-mento fetal (peso estimado fetal < percentil 10) e alteraçoes no volume de líquido amniótico (o oligoidrâmnio foi caracterizado quando o ILA era inferior ou igual a 5,0 cm). O parto (vaginal ou cesárea) era programado, respeitando-se as con-diçoes obstétricas convencionais de indicaçâo de cesariana, como iteratividade, apresentaçâo pélvica, mecônio anteparto, impossibilidade de induçâo por apresentar cesariana prévia e alteraçoes derivadas da doença de base encontradas no segui-mento pré-natal da gestante, como varizes esofágicas de grosso calibre. A induçâo do trabalho de parto realizou-se com infusâo endovenosa de ocitocina, quando nâo havia contraindicaçoes

para o seu uso. Quando o colo uterino se apresentava desfa-vorável (índice de Bishop inferior a cinco), procedeu-se com o preparo do colo pelo uso de misoprostol e, posteriormente, com a indugäo pela ocitocina. Preconizou-se a monitorizagäo fetal e das contrates uterinas pela cardiotocografia no período intra-parto. No momento do parto, quando indicado o bloqueio do nervo pudendo, por parto vaginal, utilizava-se lidocaína a 2%. Foram investigadas as seguintes variáveis referentes aos resultados perinatais: idade gestacional no nascimento, ocorrencia de sofrimento fetal, peso do recém-nascido, adequagäo do peso do recém-nascido, índices de Apgar de 1°, 5° e 10° minutos e mortalidade perinatal.

A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruagäo (DUM), quando era compatível com a idade gestacional estimada pela ultrassonografia realizada, no máximo, até a 20a semana de gestagäo. Nos casos em que näo foi observada tal concordancia, a idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira ultrassonografia. O peso do recém-nascido, em gramas, aferido na sala de parto, foi comparado ä curva de normalidade de Alexander et al.,4 de forma que foram classi-ficados como pequenos para a idade gestacional aqueles com o peso inferior ao 10° percentil da faixa correspondente, ade-quados quando entre os percentis 10 e 90, e grandes quando acima do percentil 90.

O programa Medcalc (Medcalc software, v. 11.5.1.0) foi utilizado na análise dos resultados. As variáveis categóricas foram analisadas descritivamente, calculando-se frequencias absolutas e relativas. Para análise das variáveis contínuas, os resultados foram expressos em médias, medianas, desvio-padräo, mínimos e máximos.

Resultados

O presente estudo acompanhou 13 gestaçoes em dez pacientes portadoras de hepatite autoimune. Um caso evoluiu com abor-tamento no primeiro trimestre, com diagnóstico de gestaçâo anembrionada, e nâo foi incluido na análise. As características maternas e os dados clínicos das gestaçoes com hepatite autoimune e plaquetopenia, que atingiram o terceiro trimestre, estâo apresentados na Tabela 1. Verifica-se que metade dos casos ocorreu em nulíparas. De acordo com o perfil de autoanticorpos, sete (58%) gestaçoes eram em portadoras de hepatite autoimune tipo I, duas (17%) em tipo II, e três (25%) em portadoras de hepatite crónica criptogênica (títulos de autoanticorpos indetectáveis). A hipertensâo portal foi caracterizada em 11 (92%) gestaçoes pela presença de varizes esofágicas na gravidez, detectadas pela endoscopia digestiva alta ou quando já haviam sido erradicadas.

Em seis gestaçoes (50%) a plaquetopenia foi caracterizada como grave, em algum momento da gestaçâo. Quanto ao perfil sorológico do pré-natal, todas as gestantes possuíam sorologia negativa para HIV, sífilis e hepatites B e C, e nenhuma gestaçâo apresentou infecçâo por toxoplasmose ou rubéola.

A descriçâo dos casos, com o perfil de anticorpos e compli-caçoes obstétricas, está apresentada na Tabela 2. Cinco pacientes possuíam biópsia hepática prévia à gravidez e em todas se confirmou a cirrose em diferentes graus de atividade. Em 11 dos casos (92%), o tratamento clínico adotado na gestaçâo foi

Tabela 1 - Características maternas, dados clínicos e obstétricos de gestantes com hepatite autoimune complicadas pela plaquetopenia moderada ou grave (n = 12).

Característica Valor

Idade materna, anos, média (DP) 24,5 (5,3)

Nulíparas, n (%) 6 (50%)

Tipos de hepatite autoimune, n (%)

Tipo 1 7 (58%)

Tipo 2 2 (17%)

Hepatite crónica criptogenica 3 (25%)

Varizes de esófago, n (%)

Fino calibre ou erradicadas 7 (58%)

Médio/grosso calibre 5 (42%)

Idade gestacional no parto, semanas, média (DP) 36,9 (1,5)

Tipo de parto, n (%)

Vaginal 5 (42%)

Cesárea 7 (58%)

Complicates do parto

Hematoma perineal 2 (17%)

Atonia uterina 1 (8%)

Peso do recém-nascido, g, média (DP) 2446 (655)

Adequaçâo do peso do recém-nascido, n (%)

AIG 3 (25%)

PIG 8 (67%)

GIG 1 (8%)

Apgar de 1° min < 7, n (%) 1 (8%)

Apgar de 5° min < 7, n (%) 0

AIG, adequado para idade gestacional; PIG, pequeno para idade gestacional; GIG, grande para idade gestacional; DP, desvio-padrâo.

a prednisona, para controle da doenga de base. Nas pacientes que faziam uso da azatioprina, a medicagáo foi suspensa no primeiro trimestre, quando do diagnóstico da gravidez. No momento do parto, a plaquetopenia grave foi caracterizada em quatro (33%) casos e complicares no parto ocorreram em tres outros (25%). A proporgáo de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional foi de 67% e o índice de mortalidade materna e neonatal do estudo foi de zero.

A Tabela 3 mostra a evolugáo do seguimento laboratorial dos principais parámetros no período pré-gestacional, gestacional e no pós-parto. Nota-se queda dos parámetros hemati-métricos durante a gestagao, com retorno aos níveis pré-gra-vídicos no pós-parto.

Discussao

A hepatite autoimune está associada á diminuigáo da fertili-dade da mulher, todavia, o controle adequado da doenga faz aumentar o número de gestagoes em mulheres portadoras dessa doenga.5 Alguns estudos apontam para o maior risco de

perda do concepto nessas pacientes, principalmente antes da 20a semana gestacional. Schramm et al. descrevem 14,3% de abortamento em seu estudo com 42 gestagoes, já Heneghan et al., 24% em 35 gestagoes.6'7 Na maior revisáo de casos sobre o assunto, Candia et al. relatam aborto em 19% de 101 gestagoes, além de mortalidade perinatal de 4%.8 No presente estudo, houve apenas uma gestagáo que evoluiu para tal desfecho no primeiro trimestre gestacional. Entretanto, o presente estudo tem como foco principal analisar o manejo no seguimento prénatal e no parto de casos complicados pela plaquetopenia.

Apesar de haver associagáo comum com outras doengas autoimunes (doenga celíaca, retocolite ulcerativa e doengas da tireoide),9 na presente casuística, nenhuma paciente apresentou manifestagáo clínica ou laboratorial desse tipo de patologia.

De acordo com o perfil de autoanticorpos, a hepatite autoimune pode ser dividida em dois grandes grupos: tipo I e tipo II. Gleeson et al. afirmam que as do tipo I correspondem a 75% dos casos na populagáo geral e que, em alguns centros, há prevalencia de 10 a 25% de pacientes com títulos de autoanticorpos indetectáveis ou muito baixos. No presente estudo, tres casos se enquadravam nessa categoria, denominada hepatite crónica criptogenica.4

Terrabuio et al. mostram em seu estudo a seguranga do uso da prednisona e de outros imunossupressores, como aza-tioprina, no controle da hepatite autoimune durante a gesta-gáo.10 Náo se sabe ao certo que modificagoes a gravidez causa na doenga. Frequentemente, a hepatite autoimune tende a ser menos agressiva durante a gravidez.11 Há, no entanto, relatos de agudizagáo com falencia hepática aguda durante o período gestacional.1 Werner et al. relatam agudizagáo em 10,5% de 63 gestantes portadoras da hepatite autoimune, em uso de múltiplos esquemas imunossupressores.12 No presente estudo, quando em uso, a azatioprina foi suspensa no primeiro trimestre da gestagáo, e a dose de prednisona ajustada para melhor controle da doenga. Além disso, as dosagens laboratoriais de enzimas hepáticas apresentaram tendencia de queda durante a gravidez, com retorno aos níveis basais ou até elevagáo no puerpério. Nenhum dos casos deste estudo apresentou sintomas de agudizagáo durante a gravidez e o uso de prednisona náo trouxe qualquer tipo de comprometi-mento materno ou fetal.

Na presente casuística, identificou-se cirrose em variados graus de atividade nas biópsias hepáticas prévias á gestagáo. Lohse et al. mostram que, mesmo quando assintomática, a hepatite autoimune compromete a arquitetura hepática de forma precoce em até 33% dos casos.1 Considerando-se que todas as gestantes seguidas neste estudo apresentavam diagnóstico definitivo de hepatite autoimune e, ainda, pela pre-senga de hipertensáo portal na grande maioria dos casos, depreende-se que o comprometimento hepático era relevante, o que deve ter contribuído para certo grau de esplenomegalia e maior sequestro de plaquetas. Essas características conferem, aos casos estudados, maior gravidade quanto á contagem de plaquetas, o que passa a exigir do obstetra maior atengáo e planejamento para o momento do parto. O parto deve ser programado com reserva de sangue e plaquetas, para eventuais intercorrencias. É desejável evitar o parto instrumentalizado nos casos de plaquetopenia grave. No entanto, indicagoes

Tabela 2 - Descriçâo das gestaçoes em pacientes portadoras de hepatite autoimune complicadas pela plaquetopenia moderada ou grave (n = 12).

Caso Perfil de anticorpos Gestaçäo Idade Complicaçäo Tratamento Cirrose Varizes de Plaquetas no Idade Tipo de Peso do Complicaçäo

(anos) obstétrica (prednisona) hepática esófago partoa (mil/mm3) gestacional no parto (semanas) parto recém-nascido (g) pós-parto

1 SMA (rim) vascular 1/160 glomerular 1/80 tubular + e SMA (estomago) 1/160 1 20 Infe^äo urinária 60 mg/d + Finas 48 37,4 Vaginal 2Б70 Atonia uterina

2 26 Rotura prematura de membranas + diabetes gestacional 20 mg/d + Finas 111 37,6 Vaginal 2970

2 - 1 19 Restr^äo de crescimento fetal Б mg/d Ausente 78 37,6 Cesárea 2410 -

3 SMA (rim) vascular + glomerular + tubular + e SMA (estomago) 1/40 1 16 7,5 mg/d + Finas 88 37,9 Fórcipe 2470

4 ALKM -1 (rim) > 1/320 e ALKM-1 (estomago) > 1/320 1 24 20 mg/d Médias 47 38,4 Cesárea 4120

Б SMA (rim) vascular 1/40 glomerular -tubular - e SMA (estomago) 1/40 1 33 Näo + Grossas 77 38 Cesárea 2Б00

6 SMA (rim) vascular > 1/320 glomerular 1/320 tubular + e SMA (estomago) >1/320 1 23 Rotura prematura de membranas + trabalho de parto prematuro 20 mg/d + Finas 49 3Б Cesárea 2Б10

7 SMA (rim) vascular > 1/320 glomerular - tubular - e SMA (estomago) > 1/320 1 28 Restr^äo de crescimento fetal grave 20 mg/d Médias 22 36,9 Fórcipe 1910 Hematoma de períneo

8 Anticorpos negativos 1 25 - 20 mg/d + Erradicada ББ 38 Vaginal 2440 Hematoma de períneo

9 Anticorpos negativos 1 30 Restr^äo de crescimento fetal + diminu^äo do LA 20 mg/d Médias Б1 33,4 Cesárea 1Б80

2 31 Restr^äo de crescimento fetal + Oligoidrâmnio 20 mg/d Médias 98 36,6 Cesárea 2110

10 ALC-1 1/160 1 20 Pré-eclâmpsia 7,5 mg/d Erradicada 80 35,7 Cesárea 1760 -

SMA, anticorpo antimúsculo liso, vascular, glomerular e tubular do rim e estómago; ALKM-1, anticorpo antimicrossomal fígado e rim; ALC-1, anticorpo anticitosol hepático; LA, líquido amniótico. aContagem de plaquetas no dia do parto antes de receber aférese de plaquetas, quando necessário.

Tabela 3 - Perfil laboratorial das gestagoes em pacientes portadoras de hepatite autoimune complicadas pela plaquetopenia moderada ou grave (n = 12).

Pré-gestacional (n = 10) 1°T/2°T 1n = 11) 3°T (n = 12) Parto (n = 12) Puerpério (n = 11)

Hemoglobina (g/dL) 13,05 (10,9-15,1) 11,5 (10,6-14,1) 12,35 (11,3-15,1) 11,45 (7,4-13,4) 12,1 (8,2-15,3)

Hematócrito (g/dL) 38,5 (31,8-44,5) 34,2 (31.4-41,4) 35,7 (32,7-45,8) 33,95 (23,4-40,8) 36,8 (28,2-45,1)

Plaquetas (n/mm3) 79,5 (44-97) 58 (29-101) 59 (31-97) 66 (22-111) 62 (43-106)

AST (U/L) 24,5 (16-S6) 22 (16-44) 20,5 (13-45) 24 (13-94) 33 (25-67)

ALT (U/L) 22 (15-79) 17 (11-38) 15 (11-33) 16 (7-44) 24 (14-205)

GGT (U/L) 51,5 (22-208) 38 (15-192) 23 (11-124) 87 (11-181) 71 (23-291)

FA (U/L) 69,5 (24-123) 51 (29-145) 76,5 (33-138) 105 (49-195) 92 (67-265)

Dados expressos em mediana (mínimo-máximo). AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina transaminase; GGT, gama glutamiltransferase; FA, fosfatase alcalina. -

obstétricas para a abreviagáo do período expulsivo, por vezes, prevalecem na assistencia ao parto. No caso (caso 7) em que se observou hematoma perineal, o fórcipe foi indicado por período expulsivo prolongado em feto com restrigáo de cres-cimento. Nos dois casos que apresentaram hematoma peri-neal, náo foi necessário realizar drenagem cirúrgica, havendo melhora com tratamento local.

As gestantes com hipertensáo portal apresentam risco em torno de 20 a 45% de sangramento das varizes esofágicas no terceiro trimestre. Pela dificuldade em se prever a ocorrencia da hemorragia digestiva alta durante o parto, alguns critérios sáo utilizados para estimar essa possibilidade. O maior calibre das varizes pode indicar risco de sangramento. Há, todavia, alguns parámetros diretos, como a pressáo nos vasos e a presenga de pontos com sangramento, dados obtidos pela endoscopia digestiva alta.13 No presente estudo, foram usadas apenas as informagoes referentes ao calibre das varizes e a cesárea era indicada para as gestantes com varizes esofágicas de médio/ grosso calibre. Nessas gestantes, também era indicado o uso de propranolol, na dose de 80mg/dia. Quando as varizes eram inexistentes ou finas e náo havia outras contraindicagoes, a via de parto preferencial era a vaginal. Fevery et al. postulam que, em alguns casos, podem ser administradas drogas vasoa-tivas, como o propranolol e a espironolactona, para profilaxia do sangramento durante o parto, na manobra de Valsalva.14 No presente estudo, nenhuma paciente apresentou quadro de hemorragia digestiva alta durante a gestagáo ou no parto.

O manejo clínico da paciente no trabalho de parto é complexo, pois a perda sanguínea é esperada no momento do parto. Na plaquetopenia grave, com nível de plaquetas inferior a 50 mil/mm3, a anestesia do neuroeixo por bloqueio é rotineiramente contraindicada e, quando é necessário realizar a cesárea, indica-se a anestesia geral. A reposigáo de plaquetas no intraoperatório, quando necessária, pode ser realizada por transfusáo de aférese de plaquetas. Na assistencia ao parto vaginal, em geral, opta-se pela anestesia local por bloqueio do nervo pudendo. A plaquetopenia, quando moderada ou grave, restringe a utilizagáo da analgesia peridural. Na presente casuística, a cesárea foi realizada em sete gestagoes e a anestesia geral foi a opgáo em quatro casos (57%); nos cinco partos vaginais (42%), utilizou-se o bloqueio do nervo pudendo

em três. A proporçâo de cesáreas (58%) foi semelhante à relatada nesse serviço (56,5%), que atende gestaçoes de alto risco.15

Quanto às complicates relacionadas diretamente ao parto, dois casos evoluíram com hematoma de perineo após parto vaginal, e ambos näo demandaram drenagem do mesmo, com resoluçâo por tratamento local. Esse tipo de complicaçâo é esperado em casos de plaquetopenia no manejo do parto, sendo importante a realizaçâo de hemostasia rigorosa e revisäo perineal após o procedimento. O mesmo é recomendado na operaçâo cesariana. No entanto, por ser procedimento cirúr-gico de maior porte, por vezes a reposiçâo de plaquetas pode ser necessária.

Schramm et al. descrevem taxas de 6% a 17% de partos prematuros em pacientes com hepatite autoimune;6 Westbrook et al., em recente estudo com 81 gestaçoes, descrevem 20% de prematuridade.16 No presente estudo houve cinco casos (42%) em que o parto ocorreu antes da 37a semana. A elevada taxa de gestaçoes prematuras pode ser explicada pelas comorbi-dades associadas, principalmente a restriçâo de crescimento fetal. Apesar de dois terços dos recém-nascidos serem peque-nos para a idade gestacional, nenhum apresentou qualquer malformaçâo, mesmo com a patologia materna grave e com o tratamento instituido. Em gestaçoes com trombocitopenia, a vigilância do bem-estar fetal é essencial, bem como a monito-raçâo do crescimento do concepto durante o pré-natal.17

O presente estudo tem como limitaçâo a casuística reduzida, explicada pela maior gravidade da hepatite autoimune complicando a gravidez. A gravidade dos casos dificulta a padro-nizaçâo de condutas clínicas e cirúrgicas, principalmente no parto, evento sujeito a complicaçoes nem sempre previsíveis.

Conclusäo

A hepatite autoimune associada à plaquetopenia moderada ou grave na gravidez dificulta o manejo pré-natal e a assistência ao parto. Todavia, a doença tende a ser mais branda durante a gestagäo, o que facilita o tratamento clínico, muitas vezes per-mitindo a monoterapia. O tratamento com a prednisona parece ser suficiente para o controle da doença, no entanto, após o final da gravidez, é relevante a ate^äo nos seguimentos clínico

e laboratorial para dete^äo precoce de eventual agudizaçäo da doença. As complicaçoes hemorrágicas em pacientes plaque-topênicas com hepatite autoimune säo elevadas, no entanto, com os cuidados e ate^äo necessários, podem ser contorná-veis. A associaçäo de duas patologias graves parece aumentar o risco de prematuridade e restr^äo do crescimento fetal, o que alerta para a necessidade de uma ate^äo pré-natal especializada, para melhor vigilância do bem-estar do concepto.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. REFERENCIAS

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