Scholarly article on topic 'La Utilització Dels Serveis Sanitaris'

La Utilització Dels Serveis Sanitaris Academic research paper on "Sociology"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Utilització de serveissanitaris" / "Atenció Primària de Salut" / "Investigació de serveis sanitaris" / "Utilización de servicios sanitarios" / "Atención primaria de salud" / "Investigación de servicios sanitarios" / "Health Services Utilization" / "Primary Health Care" / "Health Services Research"}

Abstract of research paper on Sociology, author of scientific article — Josep M. Borràs

Resum La utilització de serveis san ¡taris ha estât relacionada ambdiversosfactors sòcio-demogràfics.com l’edat, el sexe o el nivell sòcio-econòmic; amb restructura organizativa de l’atenció sanitària, ambelfinançament i amb l’estat de salut deis individus. En aquest article es revisen els principáis résultats deis estudis d'utilització, centrats básicament en l’atenció primaria. El principal factor relacionat amb la utilització deis serveis sanitaris és la necessitai de rebre assistència mesurada segons el nivell de salut de cada individu, la restadefactorstenen unapapermenorquans'analitzen conjuntament. Quan el motiu de consulta es preventiu, les variables relacionades amb el nivell de salut no tenen tanta capacitat explicativa. Es comenten breument les limitacions metodológiques deis estudis i els problèmes relatius a l’equitat en la utilització de serveis. Summary Health services utilization has been associated to several socio-demographic factors, as age, gender, or socio-economic status. It has also been associated to the organizational structure and finance of health care, and to health status of the individuals. In the present article main results of studies of health services utilization, are reviewed, with special emphasis on primary health care. The main factor associated with health services utilization is health services need as measured by individual’s health status. The rest of variables have a minor role when jointly analyzed. When utilization of services is caused for a preventive visit, variables related with health status are less explicative. Methodological limitations of these studies and problems when analyzing equity in utilization of health services are also discussed.

Academic research paper on topic "La Utilització Dels Serveis Sanitaris"

REVISION

LA UTILITZACIO DELS SERVEIS SANITARIS

Josep M Borràs

Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya

La utilització de serveis sanitaris ha estât relacionada amb diversos factors sôcio-demogràfics,com l'edat, el sexe o el nivell sôcio-econômic; amb restructura organitzativade l'atenció sanitaria, amb elfinançament i amb Testât de salut dels individus. En aquest article es revisen els principáis résultats dels estudis d'utilització, centrats bàsicament en l'atenció primaria. El principal factor relacionat amb la utilització dels serveis sanitaris és la necessitat de rebre assistència

LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Resumen

La utilización de los servicios sanitarios se ha relacionado con diversos factores socio-demográficos como la edad, el sexo o el nivel socio-económico; con la estructura organizativa de la atención sanitaria, con la financiación y con el estado de salud de los individuos. En este artículo se revisan los principales resultados de los estudios de utilización, centrados básicamente en la atención primaria. El principal factor relacionado con la utilización de los servicios sanitarios es la necesidad de recibir asistencia sanitaria medida según el nivel de salud de cada individuo, el resto de los factores tienen un papel menorcuandoseanalizanconjuntamente. Cuando el motivo de consulta es preventivo las variables relacionadas con el nivel de salud no tienen tanta capacidad explicativa. Se comentan brevemente las limitaciones metodológicas de los estudios y los problemas relativos a la equidad en la utilización de los servicios sanitarios. Palabras clave: Utilización de servicios sanitarios. Atención primaria de salud. Investigación de servicios sanitarios.

Introducció

La utilització de l'atenció primaria de la salut és una área d'interés en la recerca aplicada dels serveis sanitaris. La decisió d'utilitzar els serveis sanitaris és la

mesurada segons el nivell de salut de cada individu, la resta defactorstenen una paper menor quans'analitzen conjuntament. Quan el motiu de consulta es preventiu, les variables relacionades amb el nivell de salut no tenen tanta capacitat explicativa. Es comenten breument les limitacions metodológiques dels estudis i els problèmes relatius a l'equitat en la utilització de serveis.

Palabras clave: Utilització de serveis sanitaris. Atenció Primaria de Salut. Investigació de serveis sanitaris.

UTILIZATION OF HEALTH SERVICES Summary

Health services utilization has been associated to several socio-demographic factors, as age, gender, or socio-economic status. It has also been associated to the organizational structure and finance of health care, and to health status of the individuals.

In the present article main results of studies of health services utilization, are reviewed, with special emphasis on primary health care.

The main factor associated with health services utilization is health services need as measured by individual's health status. The rest of variables have a minor role when jointly analyzed. When utilization of services is caused for a preventive visit, variables related with health status are less explicative. Methodological limitations of these studies and problems when analyzing equity in utilization of health services are also discussed.

Keywords: Health Services Utilization. Primary Health Care. Health Services Research.

Introducción

La utilización de la atención primaria de la salud es una área de interés en la investigación aplicada de los servicios sanitarios. La decisión de utilizar los servicios sanitarios es

Correspondencia: Josep M. Borrás. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Pavelló Ave María. Travessera de les Corts, 131-159; 08028-Barcelona.

Este artículo fue recibido el 19 de octubre de 1992 y fue aceptado, tras revisión, el 8 de noviembre de 1993.

GacSanit 1994; 8: 30-49

Taula 1. Caractéristiques deis principales tipus d'estudis Tabla 1. Características de los principales tipos de estudios

Demanda assistencial I Demanda asistenciá Utilització poblaciona! / Utilización poblacional

Població / Población

Usuaris del servei / Usuarios del servicio

Font d'informació / Fuente de información Visita *

Unitat d'anàlisi / Unidad de análisis Variables

Finalitat / Finalidad

Exemples estudis / Ejemplos estudios

Visita

Episodi assistencial / Episodio asistencia!

Pröpies de la visita (raó de la visita i durada, problema de salut, diagnôstic receptes, Rx...) / Propias de la visita (razón de la visita y duración, problema de salud, diagnóstico, recetas, Rx ...)

Descripció, composició i càrrega assistencial consulta / Descripción, composición y carga asistenciaI consulta

Morbidität atesa contingut de la consulta / Morbididad atendida

contenido de la consulta_

Població general de lisc / Población general de riesgo Individu enquestat / individuo encuestado Indlvidu / Individuo

Prùpies de l'individu (n5 visites per any, accesibilitat, estât de salut....) / Propias del individuo (nQ visitas por año, accesibilidad, estado de salud...)

Determinants i factors relacionats amb la decisió de consultar/ Determinantes y factores relacionados con la decisión de consultar

Enquesta de salut / Encuesta de salud

* informació extreta del contacte assistencial / información extraída del contacto asistencial.

conseqüéncia d'una ¡nteracció complexa de factors relacionats amb l'estat de salut de l'individu, de la percepció que té l'individu sobre el seu estât de salut i de la disponibilitat d'oferta de serveis sanitaris. En una situació ideal l'ús deis serveis sanitaris dependria exclusivament del nivell de salut d'una persona o d'una comunitat. La realitat és força diferent, és una observació quotidiana que davant d'un problema de salut de similar gravetat una persona pot acudir al metge mentre altra pot no fer-ho; també, s'han constatât variacions en la práctica médica i en la freqüentació deis usuaris de l'atenció primaria que no poden ser explicades perdiferéncies en la prevalença de la malaltia1"3. Aqüestes observacions han portât a realitzar nombrosos estudis per tractar d'esbrinar quins factors están relacionats amb diferéncies en la utilització de serveis sanitaris.

L'estudi de la utilització deis serveis sanitaris adopta dues perspectives diferents: des de dintre del sistema sanitari, amb la qual cosa es descriu la demanda assistencial feta pels usuaris deis serveis; i des de la població, a risc d'utilitzar els serveis sanitaris, amb la fi d'investigar els déterminants déla utilització. Cada tipus de plantejament difereix en les seves fonts d'informació, unitatsd'anàlisi i, so vint, en les variables recollides. Generalitzant, podríem dir

la consecuencia de una compleja interacción de factores relacionados con el estado de salud del individuo, de la percepción que el individuo tiene sobre su estado de salud y de la disponibilidad de oferta de servicios sanitarios. En una situación ideal el uso de los servicios sanitarios dependería exclusivamente del nivel de salud de una persona o de una comunidad, pero la realidad es bien diferente. Es una observación cotidiana que ante un problema de salud de similar gravedad una persona puede acudir al médico mientras que otra puede no hacerlo; también, se han constatado variaciones en la práctica médica y en la frecuentación de los usuarios de la atención primaria que no pueden ser explicadas por diferencias en la prevalencia de la enfermedad1-3. Estas observaciones han llevado a realizar numerosos estudios para tratar de averiguar cuáles son los factores que están relacionados con diferencias en la utilización de servicios sanitarios.

El estudio de la utilización de los servicios sanitarios adoptados perspectivas diferentes: desde dentro del sistema sanitario, con lo que se describe la demanda asistencial hecha por los usuarios de los servicios; y desde la población, a riesgo de utilizar los servicios sanitarios, con la finalidad de investigar los determinantes de la utilización. Cada tipo de enfoque difiere en sus fuentes de in'ormación, unidades de análisis y, a menudo, en las variables recogidas.

que: si l'objectiu de larecerca és l'individu i els motius que determinen la seva utilització dels serveis sanitaris, el disseny de l'estudi més habituai és l'enquesta a una mostra representativa de la població. En canvi, si l'objectiu és l'estudi de les caractéristiques de l'organització assistencial, el tipus de demanda existent, la càrrega assistencial, la morbiditat assistida, etc.; el disseny de l'estudi es basa en la informado recollida des del servei sanitari; i les fonts d'informació habitualment son enquestes a pacients

0 a usuaris, histories cliniques, informado recollida ad hoc en la consulta, entre d'altres4. A la taula 1 es presenta una descripció resumida d'aquestes diferències.

L'objectiu d'aquest article és revisar els résultats deis estudis d'utilització. Es defineix la utilització com la consecució de l'atenció proporcionada pels serveis sanitaris com a contacte assistencial. En aquest sentit, es diferencia de l'accessibilitat en qué aquesta es defineix coml'oportunitatderebreatenció sanitària, que pot ser utilitzada o no5. Aquesta diferenciado és important perqué en la literatura sovint es confon accessibilitat amb utilització o bé es considerada com un concepte global que inclou la utilització juntament amb résultats dels serveis sanitaris, com pot ser la satisfacció6 o la millora de la salut7. En aquesta revisió s'adopta una perspectiva distinta, es diferencia l'accessibilitat de la utilització

1 dels résultats d'aquest ús dels serveis sanitaris i es restringigeix la revisió ais factors relacionats amb la utilització.

La revisió s'estructura a partir dels components d'un deis models d'utilització dels serveis sanitaris més utilitzat, el desenvolupat per Anderson l'any 1968. La revisióde la literatura se centra en presentar l'evidència observada en relació ais factors déterminants de la decisió d'utilitzar els serveis sanitaris, específicament els d'atenció primaria. Per tant, s'exclouen de la revisió els factors relacionats amb el procès assistencial, com la prescripció farmacológica o la durada de la visita; i els relacionats amb la demanda assistencial. Aquests estudis són els més freqüentment realitzats al nostre país810 i els seus résultats varen ser motiu d'una revisió que també considerava aspectes metodolôgics11.

Model d'anàlisi de la utilització de serveis sanitaris

A la fi de la década dels anys seixanta Anderson va proposar un dels models d'anàlisi més aplicat, conegut com el «Model del comportament en la

Generalizando, podríamos decirque: si el objetivo de la investigación es el individuo y los motivos que determinan la utilización de los servicios sanitarios, el diseño del estudio más habitual es la encuesta a una muestra representativa de la población. En cambio, si el objetivo es el estudio de las características de la organización asistencial, el tipodedemandaexistente, la carga asistencial, la morbilidad asistida, etc.; el diseño del estudio se basa en la información recogida desde el servicio sanitario; y las fuentes de información habitualmente son encuestas a pacientes o a usuarios, historias clínicas, información recogida ad hocen la consulta, etc.4. En la tabla 1 se presenta una descripción resumida de estas diferencias.

El objetivo de este artículo es revisar los resultados de los estudios de utilización. Se define la utilización como la consecución de la atención proporcionada por los servicios sanitarios en forma de contacto asistencial. En este sentido, se diferencia de la accesibilidad en que ésta se define como la oportunidad de recibir atención sanitaria, que puede ser utilizada o no5. Esta diferenciación es importante porque en la literatura a menudo se confunde accesibilidad con utilización o bien se considera como un concepto global que incluye la utilización junto con resultados de los servicios sanitarios, como puede ser la satisfacción6 o la mejoría de la salud7. En esta revisión se adopta una perspectivadistinta, se diferencia la accesibilidad de la utilización y de los resultados de este uso de los servicios sanitarios restringiendo la revisión a los factores relacionados con la utilización.

La revisión se estructura a partir de los componentes de uno de los modelos de utilización de los servicios sanitarios más utilizado, el desarrollado por Anderson el año 1968. La revisión de la literatura se centra en presentar la evidencia observada con relación a los factores determinantes de la decisión de utilizar los servicios sanitarios, específicamente los de atención primaria. Portanto, se excluyen de la revisión los factores relacionados con el proceso asistencial, como la prescripción farmacológica o la duración de la visita; y los relacionados con la demanda asistencial. Estos estudios son los más frecuentemente realizados er nuestro país8"10 y sus resultados fueron motivo de una revisión que también consideraba aspectos metodológicos11.

Modelo de análisis de la utilización de los servicios sanitarios

A finales de la década de los años sesenta Anderson propuso uno de los modelos de análisis más aplicado, conocido como el «Modelo del compor-

Taula 2. Model del comportament en la utilització del serveis sanitaris Tabla 2. Modelo del compotamiento en la utilización de los servicios sanitarios

Components / Componentes

Predisponent /Predisponente

Facilitador

Necessitat / Necesidad

Demogràfic / Demográfico

Recursos familiars i altres / Recursos familiares y otros

Avaluació sibjectiva / Evaluación subjetiva

• Edat / Edad

■ Sexe / Sexo

■ Estat civil / Estado civil

■ Grandária familia / Tamaño familia

- Renda / Renta

- Asseguran$a Sanitaria / Seguro sanitario

- Font habitual d'assisténcia médica / Fuente habitual de asistencia médica

- Preocupació per la salut / Preocupación por la salud

- Temps transport / Tiempo de transporte

- Temps d'espera del metge / Tiempo de espera al médico

- Dies d'incapacitat / Días de incapacidad

- Nombre de símptomes / Número de síntomas

- Percepció de la salut / Percepción de la salud

- Freqüéncic del dolor / Frecuencia del dolor

Factors sócio-demográfics / Disponibilitat de recursos sanitaris / Avaluació clínica / Evaluación clínica

Factores socio-demográficos Disponibilidad de recursos sanitarios

- Nivell educatiu / Nivel educativo - Signes i símptomes / Signos y síntomas

- C lasse social / Clase social - Oiagnbstic / Diagnóstico

- Feina / Trabajo

- Raga, étnia / Raza, etnia

- Religió / Religión

Creenges i valors / Creencias y valores

- Coneixement de la malaltia / Conocimiento de la enfermedad

- Dintel I de resposta davant del símptoma / Dintel de respuesta ante el síntoma

- Creences sobre l'eficácia deis metges i serveis sanitaris / Creencias sobre la eficacia de los médicos y servicios sanitarios

Font / Fuente. Andersen i Newman'.

utilització de serveis sanitaris»4. El model original d'Anderson és força eclèctic i está basat en tres components que es presuposen relacionades amb l'ús deis serveis sanitaris i que poden servir com predictors de la utilització: 1) la predisposició a utilitzar els serveis, 2) les condicions que en faciliten l'ús i 3) la necessitat d'utilitzar els serveis. Cada component es fa operatiu mitjançant diverses variables, de les quais se'n fa una enumerado no exhaustiva en la taula 2.

Les variables predisponents no es defineixen com a causes directes d'utilització, sinó com a determinants de la propensió a l'ús. Les variables facilitadores es refereixen a les condicions que garanteixen la disponibilitat i l'accessibilitat als serveis sanitaris. En el tercer component hi ha les variables relacionades amb la necessitat sentida pel pacient o l'usuari i la objectivada pel metge; variables, dones, que hauran de considerar-se separadament.

Aquest model ha estat molt emprat amb l'objectiu de tractar de predir la utilització deis serveis sanitaris. La seva capacitat predictiva de

tamiento en la utilización de los servicios sanitarios»4. El modelo original de Anderson es bastante ecléctico y está basado en tres componentes que se presuponen relacionados con el uso de los servicios sanitarios y que pueden servir como predictores de la utilización:

1) la predisposición a utilizar los servicios sanitarios,

2) las condiciones que facilitan su uso y 3) la necesidad de utilizarlos. Cada componente se hace operativo mediante diversas variables, de las cuales se hace una enumeración no exhaustiva en la tabla 2.

Las variables predisponentes no se definen como causas directas de utilización, sino como determinantes de la propensión al uso. Las variables facilitadoras se refieren a las condiciones que garantizan la disponibilidad y el acceso a los servicios sanitarios. En el tercer componente están las variables relacionadas con la necesidad sentida por el paciente o el usuario y la oojetivada por el médico; variables, pues, que habrán de considerarse de manera separada.

Este modelo hasido muy usado con el objetivo de tratar de predecir la utilización de los servicios sanitarios. Su capacidad predictiva de la utilización ha

la utilització haestat en general baixa, laproporció de variança explicada en anàlisi multivariants habitualment se situa entre el 10% i el 25% en la major part d'estudis1215. En tots els casos, la variable amb major capacitat predictivadel model és la necessitat de rebre assistència, mentre que els altres components aporten molt poca capacitat predictiva de la utilització de serveis.

En elsapartatssegüents, seguint restructura del model, es descriuen les relacions observades en la literatura entre els factors esmentats i la utilització de serveis.

Factors predisponents

L'edat és, amb el sexe, el factor demogràfic recollit a tots els estudis d'utilització. Les taxes d'utilització augmenten de manera progressiva amb l'edat16"19.

Els majors de 65 anys son el grupd'edat que més visites fa per persona i any. En aquest sentit es intéressant comentar les dades de Ross20en lesquals demostra que els grans utilitzadors de serveis sanitaris només són un subgrup de totes les persones majors de 65 anys. Entre aquests, un 9% d'aquest grup de poblado explicava el 35% de totes les visites fetes en un any, i el 31% explicava el 72% de totes les visites. És a dir, una part relativament petita de la poblado d'aquesta edat és una gran usuària dels serveis i són les seves taxes les que incrementen les estadistiques agregades. S'ha discutit sobre les conseqüéncies de l'envelliment de la poblado en la utilització de serveis sanitaris i en l'increment del cost de l'atenció sanitària. L'aspecte clau del seu impacte potencial pot estar en el fet que aquests grups d'edat avançada augmentin la utilització dels serveis sanitaris de manera més accelerada que en els grups més joves21.

Les visites mèdiques també presenten diferencies d'ús segons l'edat, en les enquestes realitzades a Espanya que continúen a les descrites a d'altres països. A la taula 3 es presenten la proporció de persones que declaren haver visitât un metge, en els quinze dies anteriors a l'enquesta, per a cada grup d'edat i sexe. Aquests résultats mostren la reducció en la utilització entre els anys 1983 i 1986 a Barcelona22-23, mentre que els résultats del País Base i els de l'enquesta estatal es troben en una situado intermèdia. Un factor que podria haver influït en la reducció observada a Barcelona és la modificado introduida en la definido de visita

sido en general baja; la proporción de varianza explicada en análisis multivariantes habitualmente se sitúa entre el 10 y el 25% en la mayor parte de estudios12-15. En todos los casos la variable con mayor capacidad predictivadel modelo es la necesidad de recibir asistencia, mientras que los otros componentes aportan muy poca capacidad predictiva de la utilización de servicios.

En los siguientes apartados, y siguiendo la estructura del modelo, se describen las relaciones observadas en la literatura entre los factores mencionados y la utilización de servicios.

Factores predisponentes

La edad es, con el sexo, el factor demográfico recogido en todos los estudios de utilización. Las tasas de utilización aumentan de manera progresiva con la edad16"19.

Los mayores de 65 años con el grupo de edad que más visitas hacen por persona y año. En este sentido es interesante comentar los datos de Ross20 en los cuales demuestra que los grandes utilizadores de servicios sanitarios sólo son un subgrupo de todas las personas mayores de 65 años. Entre estos, un 9% de este grupo de población explicaba el 35% de todas las visitas hechas en un año, y el 31% explicaba el 72% de todas las visitas. Es decir, una parte relativamente pequeña de la población de esta edad es una gran usuaria de los servicios y son sus tasas las que incrementan las estadísticas agregadas. Se ha discutido sobre las consecuencias del envejecimiento de la población en la utilización de servicios sanitarios y en el incremento del coste de la atención sanitaria. El aspecto clave de su impacto potencial puede estaren el hecho que estos grupos de edad avanzada aumentan la utilización de los servicios sanitarios de forma más acelerada que los grupos más jóvenes21.

Las visitas médicas también presentan diferencias de uso según la edad, en las encuestas realizadas en España que siguen las descritas en otros países. En la tabla 3 se presentan las proporciones de personas que declaran haber visitado un médico, en los quince días anteriores a la encuesta, por cada grupo de edad y sexo. Estos resultados muestran la reducción en la utilización entre los años 1983 y 1986 en Barcelona22-23, mientras que los resultados del País Vasco y los de la encuesta estatal se encuentran en una situación intermedia. Un factor que podría haber influido en la reducción observada en Barcelona es la modificación introducida en la definición de visita

en l'enquesta; així, l'any 1983 no s'excloïen explicitament les visites sense relació personal amb el metge (contacte cara a cara), adiferènciade l'any 1986. Les diferències de percentatge de persones visitades entre 1983 i 1986 són menors en el grup d'edat de majors de 65 anys i són molt marcades en la resta de grups. Al Pais Base24 la proporció de dones visitades és major que ladels homes (20,3% per 17,9%) i els grups d'edat més freqüentadors són els de l'edat mitjanade la vida, aquesta dada és distinta de la mostrada en l'enquesta de salut de Barcelona i de l'estatal. Per tal de valorar les diferències amb les altres enquestes cal tenir en compte que en l'enquesta del País Base ladefinició de visita no exclou els contactes sense relació personal per raons de renovado de prescripcions o per raons administratives en la definido operativa de visita. A l'enquesta estatal25 també s'incloïen les visites realitzades mitjançant un contacte per telèfon. En aquesta darrera enquesta també cal tenir en compte que el treball de camp es va fer durant el mésdejuliol i, en conseqüéncia, presenta una forta estacionalitat.

L'enquesta espanyola25 mostra la considerable variabilitat interregional existent: el 17,3%dels homes de Catalunya van declarar haver visitât el metge els quinze dies anteriors a l'enquesta per només el 9,0% aAstúries; mentrequeen les dones laproporció més elevada va ser a la Comunitat Valenciana amb un 23,5% per un 13% de visites a Cantàbria.

L'enquesta feta a Barcelona23 permet conéixer el nombre de visites declarades per persona/any. El résultat és de 6,9 visites per persona/any; per sexes són 6,1 en els homes i 7,6 en les dones. Per edats el mínim d'aquestes visites el trobem entre els 15-44 anys, amb 4,8, i el màxim en els majors de 65 anys, amb 11,5. El 70,3% deis enquestats declaren alguna visita al metge durant l'any anterior (65,9 en els homes i 74,2% en les dones). Cal esmentar que, de totes les visites médiques realitzades només el 43,2% són realitzades peí metge general i el 49,1% es realitzen en l'ambulatori de la Seguretat Social.

El sexe és l'altre gran factor demogràfic que influeix sobre la utilització. La mortalitat diferencial per sexes és major en els homes respecte de les dones26. Malgrat aixó, les dones mostren repetidament una major utilització de serveis sanitaris que els homes17'27-29 (taula 3). Aquest diferencial de sexes pot ser reflex de diferències en el comportament relacionat amb la malaltia i la

en la encuesta; así, el año 1983 no se excluían explícitamente las visitas sin relación personal con el médico (contacto cara a cara), a diferencia del año 1986. Las diferencias de porcentaje de personas visitadas entre 1983 y 1986 son menores en el grupo de edad de mayores de 65 años y son muy marcados en el resto de los grupos. En el País Vasco24 la proporción de mujeres visitadas es mayor que la de los hombres (20,3 por 17,9%) y los grupos de edad más frecuentadores son los de edad media de la vida, este dato es distinto del mostrado en la encuesta de salud deBarcelonaydelaestatal. Para valorar las diferencias con las otras encuestas se hade tener en cuenta que en la del País Vasco la definición de visita no excluye los contactos sin relación personal por razones de renovación de prescripciones o por razones administrativas en la definición operativa de visita. En la encuesta estatal25 también se incluían las visitas realizadas mediante un contacto por teléfono. En esta última encuesta también se hade tener en cuenta que el trabajo de campo se hizo durante el mes de julio y, en consecuencia, presenta una fuerte estacionalidad.

La encuesta española25 muestra la considerable variabilidad interregional existente: el 17,3% de los hombres de Cataluña declararon haber visitado al médico en los quince días anteriores a la encuesta, por tan sólo el 9,0% en Asturias; mientras que en las mujeres la proporción más elevada fue en la Comunidad Valenciana con un 23,5% de visitas, por un 13% en Cantabria.

La encuesta hecha en Barcelona23 permite conocer el número de visitas declaradas por persona y año. El resultado es de 6,9 visitas por persona y año; por sexos es de 6,1 en los hombres y de 7,6 en las mujeres. Por edades el mínimo de estas visitas lo encontramos entre los 15-44 años con 4,8 y el máximo en los mayores de 65 años con 11,5. El 70,3% de los encuestados declaran haber hecho alguna visita al médico durante el año anterior (65,9 en los hombres y 74,2% en las mujeres). Cabe mencionar que de todas las visitas médicas realizadas tan sólo el 43,2% son realizadas por el médico general y que el 49,1% se realizan en el ambulatorio de la Seguridad Social.

El sexo es el otro gran factor demográfico que influye sobre la utilización. La mortalidad diferencial por sexos es mayor en los hombres respecto de las mujeres26. Pese a esto, las mujeres muestran repetidamente una mayor utilización de servicios sanitarios que los hombres17>27-29 (tabla 3). Este diferencial de sexos puede ser reflejo de diferencias en el comportamiento relacionado con la enfermedad y la

utilització. Després d'ajustar pel nivell de salut i excloure les visites relacionades amb l'embaràs les diferències encara es mantenen a favor d'una major utilització entre les dones en l'atenció primària30'31.

Una possible explicado de la major utilització pot ser explicada perqué les dones presenten una major morbiditat de malalties de poca gravetat, mentre que els homes pateixen amb major freqüéncia malalties més greus2731. També s'ha apuntat que la percepció dels símptomes pot ser diferent entre els dos sexes pel propi procès de socialització que fa que els homes tendeixen a ignorar els símptomes, mentre que les dones tenen un dintell més baix de resposta al símptoma; la reacció diferent davant de l'estrès que els homes no l'exterioritzen tant com ho poden fer les dones i, finalment, també disposarien d'una major capacitat d'adaptar el seu temps a les hores de consulta32-34. Una de les conseqüéncies d'aquest conjunt de factors seria el major volum de visites médiques observada entre les dones.

En relació al major nombre de símptomes percebut per les dones es intéressant un estudi fet a Anglaterra, que ha utilitzat el «Nottingham Health Profile» com a mesura de la morbiditat percebuda en la població. S'observà que les dones manifestaven patir major morbiditat a cada grup d'edat, pero de manera més marcada en edats joves. Aquest fet s'acompanyava d'un incrément d'utilització de l'atenció primària35.

A lires factors sôcio-demogràfics

Entre aqüestes variables destaquen la influénciade l'origen étnic, la immigració i el nivell sócio-económic. Respecte del primer, s'han observât majors dificultáis per accedir ais serveis sanitaris per a la població de raça negra i la hispana ais Estas Units36. D'altra banda, cal tenir en compte l'efecte conjunt que té sobre aqüestes minories el nivell sócio-económic baix i l'atur37-39 que origina barreres per a poder accedir ais serveis sanitaris.

Hi ha pocs estudis de l'efecte de la immigració sobre els perfils d'utilització a Europa. En general, els immigrants mostren una major utilització respecte de la població autóctona, una vegada ajustada pel nivell sócio-económic i l'edat, com mostra un estudi fet a Anglaterra40. Altres estudis han mostrat que, respecte dels immigrats, era més probable que la població autóctona anglesa obtingués com résultat de la visita una nova citació o una recepta41'42. Les queixes més imprecises són més freqüents entre els

utilización. Después de ajustar por el nivel de salud y de excluir las visitas relacionadas con el embarazo las diferencias aún se mantienen a favor de una mayor utilización entre las mujeres en la atención primaria3031.

Una posible explicación de la mayor utilización puede ser explicada porque las mujeres presentan una mayor morbilidad de enfermedades de poca gravedad, mientrasque los hombres sufren con mayor frecuencia enfermedades más graves27 31. También se ha apuntado que la percepción de los síntomas puede ser diferente entre los dos sexos debido al propio proceso de socialización que hace que los hombres tiendan a ignorar los síntomas, mientras que las mujeres tendrían un dintel más bajo de respuesta al síntoma; la reacción diferente ante el estrés que los hombres no exteriorizarían tanto como lo pueden hacer las mujeres y, finalmente, también dispondrían de una mayor capacidad de adaptar su tiempo a las horas de consulta32-34. Una de las consecuencias de este conjunto de factores seria el mayor volumen de visitas médicas observado entre las mujeres.

En relación al mayor número de síntomas percibido por las mujeres es interesante un estudio hecho en Inglaterra, utilizando el «Nottingham Health Profile» como medida de la morbilidad percibida en la población. Se observó que las mujeres manifestaban sufrir una mayor morbilidad en cada grupo de edad, pero de forma más marcada en edades jóvenes. Este hecho se acompañaba de un incremento de utilización de la atención primaria35.

Otros factores socio-demográficos

Entre estas variables destaca la influencia del origen étnico, la inmigración y el nivel socioeconómico. Por lo que respecta al primero se han observado mayores dificultades para acceder a los servicios sanitarios por la población de raza negra y la hispana en los Estados Unidos36. Por otro lado, se ha de tener en el efecto conjunto que tiene sobre estas minorías el bajo nivel socioeconómico y el desempleo37-39, efecto que origina barreras para poder acceder a los servicios sanitarios.

Hay pocos estudios del efecto de la inmigración sobre los perfiles de utilización en Europa. En general, muestran una mayor utilización por parte de los inmigrantes respecto de la población autóctona una vez ajustada por el nivel socioeconómico y por la edad, como muestra un estudio hecho en Inglaterra40. Otros estudios han demostrado que, respecto de los inmigrantes, era más probable que la población autóctona (ingleses) obtuviera como resultado de la visita una nueva citación o una receta41'42. Las quejas más im-

Taula 3. Proporció de persones que declaren haver estat visitades en les dues setmanes anteriores (en percentatges) Tabla 3. Proporción de personas que declaran haberse visitado en las dos semanas anteriores (en porcentajes)

Barcelona

Grup edat / Grupo de edad

País Base / País Vasco 1986

Espanya / España 198 7

0-14 15-44 45-64 65 + TOTAL

0-14 15-44 45-64 65 + TOTAL

24.4 10,3

14.1 28,6

30,2 22,8

25.6 25,8

Homes / Hombres

14.0 16,9

Dones / Mujeres 20,8

15.1 21,7

25.2 19,4

18,5 26,9

18.5 26,9

14.8 23,7 23,4 20,2

Font: elaboració própia a partir de les referéncies¿Mi / Fuente: elaboración propia a partir de las referencias

immigrats i presenten un major nombre de problèmes socials43.

La utilització de serveis sanitaris varia segons el nivell sócio-económic. Kleineman44 constaté, amb dades del «National Ambulatory Medical Care Survey» (NAMCS) americà, una major utilització quan la població era de nivell social baix, pero aquesta relació desapareixiaquan escontrolavaper l'edat i per la percepció del nivell de salut. Una vegadafet l'ajust les persones incloses en el nivell de pobresa tenien menys visites mèdiques que les d'ingressos économies més alts. Aquest efecte es produeix perqué en els nivells baixos la morbiditat es major. Bucquet35 demostré una major morbiditat percebuda en les persones de classe social baixa (mesurada segons laprofessió) respecte de les que no és baixa, que no s'associava a diferències paral-leles de la utilització. El black report anglés conclou que les persones de nivell sócio-económic baix tenen una menor utilització deis serveis sanitaris quan es té en compte la diferèneia de morbiditat45. A Espanya també s'han constatât diferències similars. Per exemple, a igualtat de percepció dolenta de la salut les persones enquestades de classe social alta

precisas son mas frecuentes entre los inmigrantes y presentan un mayor número de problemas sociales43.

La utilización de servicios sanitarios varia según el nivel socioeconómico. Kleineman44 constató, con datos del «National Ambulatory Medical Care Survey» (NAMCS) americano, una mayor utilización por parte de la población de nivel social bajo, pero esta relación desaparecía cuando se controlaba por la edad yporlapercepcióndel nivel de salud. Una vez hecho el ajuste, las personas incluidas en el nivel de pobreza tenían menos visitas médicas que las de ingresos económicos más altos. Este efecto se produce porque en los niveles bajos la morbilidad es mayor. Bucquet35 demostró una mayor morbilidad percibida en las personas de clase social baja (medida según la profesión) respecto de las de clase social no-baja que no se asociaba a diferencias paralelas de la utilización. El black report inglés concluye que las personas de bajo nivel socioeconómico tienen una menor utilización de los servicios sanitarios, cuando se tiene en cuenta la diferencia de morbilidad45. En España también se han constatado diferencias similares. Por ejemplo, a igualdad de mala percepción de la salud las personas encuestadas de clase social

mostraven una major proxporció de visites mèdiques i d'hospitalització46.

L'evidència de desigualtats en l'ús de serveis sanitaris a Anglaterra ha estât discutida per altres autors. Collins i Klein47 no varen observar un gradient d'utilització segons la classe social, excepte pels individus que declaraven absència de morbiditat. Posteriorment, altres autors han observât que les diferències segons nivell sócio-económic són reduïdes i confinades a alguns subgrups de població48'49. Ladiscussió d'aquests résultats té un component metodôlogic (mesura del Testât de salut, manera de controlar l'efecte conjunt de Testât de salut i del nivell sócio-económic, entre d'altres) i de qualitat de les dades que encara és motiu de controvèrsia50 52; malgrat aixô, cal fer notar que la major part d'estudis troben diferències en alguns subgrups de motius de consulta o de nivell de salut segons nivell sócio-económic.

Un dels motius de consulta en què s'ha observât unadesigualtat més marcada i consisten entre estudis és en les visites preventives15-53"55, aixi com en les dentals i les ginecológiques;sobretot per diferències en la utilització de serveis mèdics privais56. A Espanya s'ha observât57 aquesta utilització diferencial per un sector de la població (jove i amb nivell educatiu elevat) que acudeix amb més freqûència que la resta a tots els serveis preventius (dentista, control ginecológic, pediàtric o oftalmolôgic) oferts pel sistema sanitari. L'associació del nivell educatiu amb d'altres motius de visites que no siguin els preventius és menys clara, com passa amb d'altres mesures de nivell sócio-económic. En alguns estudis no hi ha relació entre els motius de visita una vegada es controla per altres factors15'58 o inclus quan aquesta relació és inversa59. L'atur és una variable associada a l'augment de la consulta al metge general una vegada es controla segons el nombre de malalties declarades60.

Factors facilitadors

Disponibilitat i caractéristiques del metge

L'edat i el sexe són les dues caractéristiques dels metges més relacionades amb la utilització dels serveis sanitaris. Les taxes de freqüentació són més baixes en els metges més vells i en els més joves. L'edat i el sexe dels metges i la dels seus pacients tendeix a assemblar-se. L'edat i el sexe del metge també afecten el contingutde la consulta, així els metges joves acostumen a demanar més proves diagnostiques61. L'especialitat del metge

alta mostraban una mayor proporción de visitas médicas y de hospitalización46.

La evidencia de desigualdades en el uso de servicios sanitarios en Inglaterra ha estado discutida por otros autores. Collins y Klein47 no observaron un gradientede utilización según laclase social, excepto por los individuos que declaraban ausencia de morbilidad. Posteriormente, otros autores han observado que las diferencias según el nivel socioeconómico son reducidas y confinadas a algunos subgrupos de población48'49. La discusión de estos resultados tiene un componente metodológico (medida del estadode salud, formade controlarel efecto conjunto del estado de salud y del nivel socioeconómico, entre otros) y de la calidad de los datos que aún son motivo de controversia50*52; pese a esto, se observa que la mayor parte de estudios encuentran diferencias en algunos subgrupos de motivos de consulta o de nivel de salud según nivel socioeconómico.

Uno de los motivos de consulta en los que se ha observado una desigualdad más marcada y consistente entre estudios es en las visitas preventivas15'53"55, así como en las dentales y las ginecológicas; sobre todo por diferencias en la utilización de servicios médicos privados56. En España se ha observado57 esta utilización diferencial por un sector de la población (joven y con un nivel educativo alto) que acude con más frecuencia que el resto a todos los servicios preventivos (dentista, control ginecológico, pediátrico y oftalmológico) ofrecidos por el sistema sanitario. La asociación del nivel educativo con otros motivos de visitas que no sean los preventivos es menos clara, como pasa con otras medidas de nivel socioeconómico. En algunos estudios nc hay relación entre los motivos de visita una vez se controla por otros factores15' 58 o incluso esta relación es inversa59. El desempleo es una variable asociada al aumento de la consulta al médicogeneral una vez se controla según el número de enfermedades declaradas60.

Factores facilitadores

Disponibildady características del médico

La edad y el sexo son las dos características de los médicos más relacionados con la utilización de los servicios sanitarios. Las tasas de frecuentación son más bajas en los médicos más viejos y en los más jóvenes. La edad y el sexo de los médicos y la de sus pacientes tiende a parecerse. La edad y el sexo del médico también afectan el contenido de la consulta, así los médicos jóvenes suelen pedir más pruebas diagnósticas61. La especialidad del médico

també influeix sobre la utilització de recursos sanitaris62. Els metges de familia i els internistes demanen més provesque els generalistes61. En els darrers anys s'han constatai canvis significatius ais Estats Units d'América respecte del contingut de les consultes médiques, que actualment tenen un majorcontingut preventiu i de conseil médic, mentre que no s'incrementen la demanda de proves diagnostiques63. Les dones metges recomanen un nombre major de proves preventives per cáncer (mamografia i citologiade Papanicolau) a les seves pacients64'65. També presenten estils assistencials diferents, durada major de la consulta, contingut major en conseil médic i una continuí'tat assistencial6668.

Una mesura molt emprada ais Estats Units d'América és la de si l'individu declara disposar de metge habitual. Aquesta variable ha estat força correlacionada de manera positiva amb la utilització de serveis sanitaris15. Hi ha dades que suggereixen que si, a banda de tenir accessibilitat regular a l'assisténcia médica, s'estableix una relació personal amb el metge, s'incrementa la utilització, especialment de les visites iniciades peí pacient59-69.

Accessibilitaí

L'accesibilitat ais serveis sanitaris ha estat estudiada des de diverses perspectives i és un concepte força controvertí70. Com ja s'ha mencionat a la introducció, sovint és confon accessibilitat ais serveis sanitaris amb la seva utilització. Mooney5 especifica que el concepte d'accessibilitat es refereix a l'oportunitat d'utilitzar un servei sanitari i, en conseqüéncia, l'aspecte rellevant és l'oferta de serveis sanitaris. En canvi, laseva utilització es refereix a l'oferta i a lademanda d'aquests serveis. Com és evident, visitar el metge no només depén de la disponibilitat que té, sinó també de la percepció deis beneficis de l'individu i del seu estat de salut.

Alguns autors han conceptualitzat l'accessibilitat mitjançant diverses dimensions que descriuen el grau d'acord del sistema sanitari amb els usuaris. En síntesi, l'accesibilitat es compondría de cinc dimensions: la disponibilitat de serveis, l'accès físic o geogràfic(distància, tempsd'espera,etc.), I'adaptació de l'organització assistencial (horaris consulta, etc.), la capacitat de pagament i l'acceptabilitat del servei71. El conjuntd'aquestes dimensions está molt centrât en aspectes de l'oferta de serveis i de la percepció que té l'usuari d'aquesta oferta.

Les variables més habitualment considerades en el model d'Anderson analitzen l'accesibilitat a

también influye sobre la utilización de recursos sanitarios62. Los médicos de familia y los internistas piden más pruebas que los generalistas61. En los últimos años se han constatado cambios significativos en los Estados Unidos de América respecto al contenido de las consultas médicas que actualmente tienen un mayor contenido preventivo y de consejo médico, mientras que no se incrementa lademanda de pruebas diagnósticas63. Las mujeres médico recomiendan un mayor número de pruebas preventivas por cáncer (mamografia y citología de Papanicolau) a sus pacientes64' 6S. También presentan estilos asistenciales diferentes: una mayor duración de la consulta, un mayor contenido en consejo médico y una continuidad asistencial66"68.

Unavariable muy utilizadaen los Estados Unidos de América es la de si el individuo declara disponer de médico habitual. Esta variable ha sido muy correlacionada de forma positiva con la utilización de servicios sanitarios15. Hay datos que sugieren que si, aparte de tener acceso regular a la asistencia médica, se establece una relación personal con el médico, se incrementa la utilización, especialmente de las visitas iniciadas por el paciente59,69.

Accesibilidad

La accesibilidad a los servicios sanitarios ha sido estudiada desde diversas perspectivas y es un concepto bastante controvertido70. Como ya se ha mencionado en la introducción, a menudo se confunde la accesibilidad a los servicios sanitarios con su utilización. Mooney5 remarca que el concepto de accesibilidad se refiere a laoportunidad de utilizar un servicio sanitario y, en consecuencia, el aspecto relevante es la oferta de servicios sanitarios. En cambio, su utilización se refiere a la oferta y a la demanda de servicios. Como es evidente, visitar el médico depende solamente de su disponibilidad, si no también de la percepción de los beneficios por parte del individuo y de su estado de salud.

Algunos autores han conceptualizado la accesibilidad mediante diversas dimensiones que describen el grado de acuerdo del sistema sanitario con los usuarios. En síntesis, la accesibilidad se compondría de cinco dimensiones: la disponibilidad de servicios, el acceso físico o geográfico (distancia, tiempo de espera, etc.), la capacidad de pago y la acceptabilidad del servicio71. El conjunto de estas dimensiones está muy centrada en aspectos de la oferta de servicios y de la percepción que tiene el usuario de esta oferta.

Las variables más habitualmente consideradas en el modelo de Anderson analizan la accesibilidad

partir dels ¡ndicadors més «geogràfics»6, com són la distància respecte de la consulta i el temps d'espera. En general, s'ha observât que quan major és la distància de la consulta menor es el nombre de visites72"75. Un aspecte sovint oblidat del problema de l'accesibilitat és el paper del recepcionista com a persona que fa de porta d'entrada al metge i, en conseqüéncia, actúa com afiltre. El seu paper s'ha valorat com important en quatre àrees: gestionar les citacions per a visites, demanar el motiu de la sol-licitud de consulta domiciliària, rebre les trucades adreçades al metge i donar conseils sanitaris. Amb l'augment de la complexitat dels consultons i del nombre de metges que hi presten servei, els recepcionistes adopten un paper més rígid i inflexible, fet que pot incrementar la hostilitat dels pacients respecte d'aquest staff, itenirconseqüéncies en l'actituddelsusuaris en la consulta76.

Aspectes d'organització i de finançament

Globalment, s'ha prestat poca atenció a la influencia dels models organitzatius de l'assisténcia sobre la utilització fora dels Estats Units d'Amèrica. L'aspecte que ha centrât bona part de la recerca sobre aquest punt d'aquell país és l'efecte de les «Health Maintenance Organizations» (HMO) en la utilització dels serveis sanitaris i en l'estat de salut.

Les HMO es caracteritzen per ser un tipus d'organització que presta assisténcia en una área geográfica a les persones que voluntàriament estiguin inscrites i que paguin una quota fixa, independentment de la quantitat de vegades que utilitzin els serveis de les HMO. En la revisió feta per Luft77 i Hulka53 no es troba que les HMO tinguin una frequentació, mesurada en nombre global de visites, superior a la resta de la diversitat de prestacions d'assisténcia ais EUA. On si que es troben diferències és en la distribució proporcional d'aquestes visites segons motiu: hi ha un incrément del nombre de visites preventives i de les iniciados pel pacient, mentre que es redueixen les de malaltia i les de seguiment. Altre résultat repetidament trobat és la reducció de les taxes d'admissió hospitalària entre els inscrits a les HMO. La principal crítica que pot fer-se a aqüestes dades es refereix al possible biaix de selecció que podria haver-hi en el cas que els inscrits en HMO estiguessin més sans que la restade la població. L'estudi de la Rand70, un assaig contrôlât aleatori, va demostrar que es podien excloure diferències en les caractéristiques de la població com a explicado de la baixa taxa

a partirde los indicadores más «geográficos»6, como son la distancia respecto a la consulta y el tiempo de espera. En general, se ha observado que cuanto mayor es la distancia de la consulta menor es el número de visitas72-75, Un aspecto a menudo olvidado del problema de la accesibilidad es el papel del recepcionista como persona que hace de puerta de entrada al médico y, en consecuencia, actúa como filtro. Su papel se ha de valorar como importante en cuatro áreas: gestionar las citaciones para las visitas, pedir el motivo de la solicitud de consulta domiciliaria, recibir las llamadas dirigidas al médico y dar consejos sanitarios. Con el aumento de la complejidad de los consultorios y del número de médicos que prestan servicio en ellos, los recep-cionistas adoptan un papel más rígido e inflexible, hecho que puede incrementar la hostilidad de los pacientes respecto a este staff y tener consecuencias en la actitud de los usuarios en la consulta76.

Aspectos de organización y de financiamiento

Globalmente se ha prestado poca atención a la influencia de los modelos organizativos de la asistencia sobre la utilización fuerade los Estados Unidos de América. El aspecto que ha centrado buena parte de la investigación sobre este punto en los EUA es el efecto de las «Health Maintenance Organizations» (HMO) en la utilización de los servicios sanitarios y en el estado de la salud.

Les HMO se caracterizan por ser un tipo de organización que presta asistencia en una área geográfica a las personas que voluntariamente estén inscritas y que paguen una cuota fija, independientemente de la cantidad de veces que utilicen los servicios sanitarios de las HMO. En la revisión hecha por Luft77 y Ulka53 no se encuentra que las HMO tengan una frecuentación, midiéndola en número global de visitas, superior al resto de la diversidad de prestaciones de asistencia en los E U A. Donde sí que se encuentran diferencias es en la distribución proporcional de estas visitas según el motivo: hay un incremento del número de visitas preventivas y de las iniciadas por el paciente, mientras que se reducen las de enfermedad y las de seguimiento. Otro resultado repetidamente encontrado es la reducción de las tasas de admisión hospitalaria entre los inscritos a les HMO. La principal crítica que puede hacerse a estos datos se refiere al posible sesgo de selección que podría haber en el caso que los inscritos en HMO estuvieran más sanos que el resto de la población. El estudio de la Rand78, un ensayo controlado aleatorio, demostró que se podían excluir diferencias en las características de la población,

d'hospitalització. Aquest estudi va mostrar que la proporció de pagament per acte médic es relacionava inversament amb la freqüéncia d'utilització deis serveis sanitaris.

En el nostre país, la recerca sobre la influéncia deis aspectes organitzatius s'ha centrât en els efectes de la reforma de l'atenció primària en la demanda assistencial. Martín Zurro9, en un ampli estudi sobre centres d'atenció primària en els quals s'efectuava formado de postgrau en Medicina de Familia a Barcelona, va estudiar la influéncia deis canvis organitzatius sobre la demanda assistencial. Va observar un descens de la frequentació, del percentatge de motius burocràtics, del nombre i cost de les receptes; així com un augment de les peticions de laboratori i de radiología.

Alguns estudis han tractat d'esbrinar el impacte deis canvis organitzatius i assistencials sobre la utilització i lademanda assistencial. Rey i Villalbí79 mostren dades suggeridores de la potencialitat d'obtenir reduccions en la prescripció de fàrmacs en introduir la reforma de l'atenció primària en el CAP de Clutat Badia. En el mateix centre80 s'ha observât l'augment del temps mitjà per consulta, de lasatisfacció deis usuaris i lareduccióde lautilització de serveis hospitalaris. La introducció afilada de consultes d'infermeria com a principal canvi organitzatiu redueix notablement els motius de consultaburocràticapel metge, encaraqueaquests motius de consulta passen a ser realitzats per la infermeria81. A un altre nivell, Alvarez82 mostra, amb un disseny pretest-posttest, que amb la introducció d'un sistema de citació (mesures per tal reduir els problèmes burocràtics i responsabilitzar el recep-cionista)aconsegueix reduir en un 31% lademanda de visites en relació a la situado anterior. En altres consultes del mateix centre que no realitzen cap canvi no es produeix cap reducció de la demanda. Els canvis organitzatius en l'atenció primària al nostre país poden produir modificacions de la demanda assistencial; Gérvas83 calcula que entre un 25 i un 30% de les visites poden reduir-se amb la introducció de les mesures proposades en la reforma de l'APS, que ha de suposar, entre altres efectes, un incrementdel temps mitjàde visita, unacontinuïtat assistencial i una introducció de programes preventius i de control de malalties cróniques. En qualsevol cas, l'efecte global que puguin tenir aquests canvis sobre el nivell de salut de la població hauria de ser avaluat.

El paper del finançament en la utilització de serveis sanitaris és un altre aspecte estudiat principalment ais EUA, on hi ha una proporció significativa de la població que no té cap tipus d'assegurança, proporció estimada en un 15,5% de

como una explicación de la baja tasa de hospitalización. Este estudio mostró que la proporción de pago por acto médico se relacionaba inversamente con la frecuencia de utilización de los servicios sanitarios.

En nuestro país, la investigación sobre la influencia de los aspectos organizativos se ha centrado en los efectos de la reforma de la atención primaria en la demanda asistencial. Martín Zurro9, en un amplio estudio sobre centros de atención primaria en los cuales se efectuaba formación de postgrado en Medicina de Familia en Barcelona, estudió la influencia de los cambios organizativos sobre la demanda asistencial. Observó un descensode la frecuentación, del porcentaje de motivos burocráticos, del nombre y del coste de las recetas; así como un aumento de las peticiones de laboratorio y de radiología.

Algunos estudios han tratado de averiguar el impacto de los cambios organizativos y asistenciales sobre la utilización y la demanda asistencial. Rey y VillalbP9 muestran datos sugeridores de la potencialidad de obtener reducciones en la prescripción de fármacos al introducir lareformade laatención primaria en el CAP de Ciutat Badia. En el mismo centro80se ha observado el aumento del tiempo medio porconsulta, de la satisfacción de los usuarios y de la reducción de la utilización de servicios hospitalarios. La introducción aislada de consultas de enfermería como principal cambio organizativo reduce notablemente los motivos de consulta burocrática por parte del médico, aunque estos motivos de consulta pasan a ser efectuados por la enfermería81. A otro nivel, Álvarez82 muestra, con un diseño pretest-posttest, que con la introducción de un sistema de citación (medidas para reducir los problemas burocráticos y responsabilizar al recepcionista) consigue reducir en un 31% la demanda de visitas en relación a la situación anterior. En otras consultas del mismo centro que no realizan ningún cambio no se produce ninguna reducción de la demanda. Los cambios organizativos en la atención primaria en nuestro país pueden producir modificaciones de la demanda asistencial; Gérvas83 calcula que entre un 25% y un 30% de las visitas pueden reducirse con la introducción de las medidas propuestas en la reforma de la APS, que ha de suponer, entre otros efectos, un incremento del tiempo medio de visita, una continuidad asistencial y una introducción de programas preventivos y de control de enfermedades crónicas. En cualquier caso, el efecto global que puedan tener estos cambios sobre el nivel de salud de la población tendría que ser evaluado.

El papel de la financiación en la utilización de servicios sanitarios es otro aspecto estudiado principalmente en los EUA, donde hay una proporción significativa de la población que no tiene ningún tipo de seguro, proporción estimada en un 15,5% de la

la població84. La comparado entre aquesta població i la que te assegurança revela que la població assegurada mostra majors nivells d'utilització dels serveis sanitaris, una vegada contrôlât l'efecte d'altres variables sôcio-demogràfiques i de nivell de salut53. El punt d'interés següent és la relació que hi ha entre el grau de cobertura económica de l'assegurança i la utilització dels serveis sanitaris. En un estudi fet abans i després de la introducció de l'obligació de pagar el 33% del cost de l'assisténcia aSaskatchewan (Canadá) Beck85trobà una reducció del 5,6% de visites médiques, pero cap efecte sobre les admissions hospitalàries. Altres estudis86 mostren que l'augment del percentatge de pagament en relació al cost, estava inversament relacionat amb el nombre de visites médiques. Globalment, el pagament per acte médic i els incentius individuáis incrementen la utilització de serveis87"89. En una extensa i recent revisió, efectuada per l'Oficina d'Avaluació de Tecnologies del Congrès dels Estats Units d'Amèrica, en relació a l'efecte de l'assegurança médica sobre la utilització de serveis sanitaris es conclou que les persones no assegurades tenen fins a tres vegades més risc de presentar menors taxes d'utilització de serveis sanitaris, de patir procediments assistencials inapropiats i d'arribar a una résultats sanitaris desfavorables en relació a les persones assegurades de manera privada90.

En relació a la interacció entre el mètode de pagamentde l'atenció médica i el sistemaorganitzatiu en qué es presta l'atenció médica, s'ha observât que actúen independentment i proporcionen incentius que influeixen en lautilitzaciódeserveis, una vegada contrôlât el nivell de salut62. Finalment, els usuaris utilitzen de manera diferent cada estructura assistencial segons el seu carácter institucional, la seva financiado i el motiu de la visita. L'enquesta de salut de Barcelona proporciona un bon exemple d'aixó(taula4);així, les visites directes per a receptes es concentren en la Seguretat Social, mentre que per a les activitats preventives o per a un diagnostic i tractament s'acudeix preferentment al metge particular o a la mútua privada. De fet, en països com Anglaterra i Espanya, amb cobertura universal de l'assisténcia, la despesa en atenció médica privada pot ser una font de desigualtat que afavoreixi els grups sócio-económics alts91.

Necessitat i utilització de l'atenció primaria

La mesura tradicional de la necessitat de rebre assistència és l'estat de salut53. La manera més ha-

población84. La comparación entre esta población y la que tiene seguro revela que la población asegurada muestra mayores niveles de utilización de los servicios sanitarios, una vez controlado el efecto de otras variables socio-demográficas y de nivel de salud53. El siguiente punto de interés es la relación que hay entre el grado de cobertura económica del seguro y la utilización de los sen/icios sanitarios. En un estudio hecho antes y después de la introducción de la obligación de pagar el 33% del coste de la asistencia en Saskatchewan (Canadá) Beck85 encontró una reducción del 5,6% de visitas médicas, pero ningún efecto sobre las admisiones hospitalarias. Otros estudios86 muestran que el aumento del porcentaje de pago en relación al coste estaba inversamente relacionado con el número de visitas médicas. Globalmente, el pago por acto médico y los incentivos individuales incrementan la utilización de servicios87"89. En una extensa y reciente revisión, efectuada por la Oficina de Evaluación de Tecnologías del Congreso de los Estados Unidos de América, en relación al efecto del seguro médico sobre la utilización de los servicios sanitarios concluye que: las personas no aseguradas tienen hasta tres veces más riesgo de presentar menores tasas de utilización de servicios sanitarios, de sufrir procedimientos asistenciales inapropiados y de llegar a unos resultados sanitarios desfavorables en relación a las aseguradas de forma privada90.

En relación a la interacción entre el método de pagode laatención médicay el sistema organizativo donde se prestalaatención médica, se ha observado que actúan de forma independiente proporcionando incentivos que influyen en la utilización de servicios, una vez controlado el nivel de salud62. Finalmente, los usuarios utilizan de manera diferente cada estructura asistencial según su carácter institucional, su financiación y el motivo de la visita. La encuesta de salud de Barcelona proporciona un buen ejemplo de esto (tabla4); así, las visitas directas para recetas se concentran en la Seguridad social, mientras que para las actividades preventivas o para un diagnóstico y tratamiento se acude preferentemente al médico particular o a la mutua privada. De hecho, en países como Inglaterra y España, con una cobertura universal de asistencia, el gasto en atención médica privada puede ser una fuente de desigualdad que favorezca los grupos socioeconómicos altos91.

Necesidad y utilización de la atención primaria

La medida tradicional de la necesidad de recibir asistencia es el estado de salud53. El modo más corriente

Taula 4. Motiu de la visita segons el carácter institucional i de finançament (en percentatges) Tabla 4. Motivo de la visita según el carácter institucional y de finaciamiento (en porcentajes)

Motiu Privat / Privado Seguretat social / Seguridad social Mutua privada / Mutua privada Total

DiagnOstic 0 tractament / Diagnóstico 0 tratamiento 65.3 62,9 68.1 61,7

Prevenció / Prevención 25.6 12,5 21,6 16,4

Receptes / Recetas 2.1 17,5 2,1 11,1

Adminitratius / Administrativos 0.4 2.0 1,4 1,6

Altres / Otros 6.6 5,1 9.7 5,2

Total 100.0 100,0 100,0 100,0

Font: Enquesta de Salut de Barcelona. 1986:'3 / Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona. 198&'3.

bitual de mesurar-lo és mitjançant la percepció de la propia salut declarada peí pacient. Altres maneres són preguntes relatives ais dies que ha hagut de quedar-se allitat per malaltia o que no s'ha pogut dur a terme les activitats habituais (laborals o d'oci), o el nombre i tipus de patologies o símptomes déclarais. Aqüestes variables en general es correlacionen força. En un estudi es va observar que la percepció de Testât de salut mesuramillor les patologies cróniques moderadament importants (HTA, diabetis, etc.), mentre que el nombre dies allitat mesura millor les patologies agudes92. Les mesures del nivell de salut nosónindependentsdelcomportamentdelapersona davantde la malaltia (reconeixement deis símptomes, decisiód'anaral metge, etc.) i, pertant, de lautilització deis serveis sanitaris93 94. D'alguna manera, és útil considerar la necessitat de rebre atenció sanitària com una variable latent, que no pot ser observada directament, perósíconstruí'daapartirde les variables disponibles95.

S'han elaborat diversos indicadors que tracten de relacionar la utilització amb la necessitat96, pero el que ha tingut major difusió és l'anomenat raó d'ús/ necessitat que relaciona l'ús de serveis amb variables de necessitat més o menys objectiva, com és el cas de les visites médiques amb el nombre total de dies de Hit en el mateix període. Com a mesura de necessitat ha estât criticada per la possibilitat de biaix de memoria diferencial entre el numerador i el denominador, perqué les visites del numerador poden no estar relacionades amb el denominador i perque no indica res respecte que la utilització sigui apropiada97

L'estat de salut és el principal factor déterminant de la utilització de l'atenció primaria53. El seu paper

de evaluarlo es mediante la percepción de la propia salud declaradadel paciente. Otras formasson preguntas relativas a los días que ha tenidc que guardar cama por enfermedad o las actividades habituales que no ha podido llevar a cabo (laborales ode ocio), o el número y tipo de patologías o síntomas declarados. Estas variables en general se correlacionan oastante entre ellas. En un estudio se observó que la percepción del estado de salud mide mejor laspatologíascrónicas moderadamente importantes (HTA, diabetes, etc.), mientrasqueel número de días que guarda cama mide mejor las patologías agudas92. Las medidas del nivei de salud no son independientes del comportamiento de la persona ante la enfermedad (reconocimiento de los síntomas, decisión de ir al médico, etc.) y, por tanto, de la utilización de los servicios sanitarios93'94. De alguna forma, es útil considerar la necesidad de recibir atención sanitaria como una variable latente, que no puede ser observada directamente, pero sí construida a partir de las variables disponibles95.

Se han elaborado diversos indicadores que tratan de relacionar la utilización con la necesidad96, pero lo que ha tenido mayor difusión es la llamada razón de uso/necesidad que relaciona el uso de servicios con variables de necesidad más o menos objetiva, como es el caso de las visitas médicas con el número total de días de guardar cama en el mismo período. Como medida de necesidad ha estado criticada por la posibilidad de sesgo de memoria diferencial entre el numerador y el denominador, porque las visitas del numerador pueden no estar relacionadas con el denominador y porqué no indica nada respecto a que la utilización sea la apropiada97.

El estado de salud es el principal factor determinante de la utilización de la atención primaria53. Su papel

varia segons quin és el motiu de la visita i de qui és el que té la iniciativa de la consulta (metge o pacient). Quan el motiu de la consulta és preventiu, Testât de salut no és un déterminant tan important de la utilització com en el cas de motius diagnostics o terapéutics53. En relació a la iniciativa de la visita hi ha evidéncia indicativa que la percepció de la salut i la preséncia de problèmes crónics són les mesures de Testât de salut significatives per predir les visites iniciades pel metge. La percepció de la salut, l'estrés físic i els problèmes aguts són els principáis déterminants de les visites iniciades pel pacient59. D'altra banda, també es distingeix la percepció de la salut mental i Testât físic; quan es controla per aquest darrer i altres components predisponentsifacilitadors, la percepció dolentade la salut mental incrementa la probabilitat de visitar el metge98.

El metge i el pacient valoren de maneradiferent la necessitat de la consulta99101. Berkanovic trobà en una enquesta feta a Los Angeles que prop del 50% de les visites fetes al metge durant un any eren inapropiades per a un «panel» de metges d'APS99. Els metges també semblen ser poc capaços de predir la percepció de Testât de salut que té un pacient en la meitat dels casos, que com hem vist influeix sobre la utilització dels serveis sanitaris102.

Comentari final

En aquest article s'han révisât els principáis factors relacionats amb lautilització. Molts dels factors considerats han estât inclosos en models d'anàlisi multivariant en combinacions diverses. Quan s'analitzen conjuntament els déterminants de la utilització dels serveis sanitaris, el principal factor relacionat amb la utilització és la necessitat de rebre assisténcia, mentre que la resta de factors tenen un paper menor. La revisió s'ha basat en el model d'Anderson que és el més aplicat com a marc conceptual; tot i així cal remarcar que hi ha d'altres models que es diferencien en qué posen més émfasi en les variables sócio-psicológiques, com és el cas del model sócio-psicológic» de Mechanic103, i el de «creences sobre la salut» de Rosenstock104' 105. Aquest darrer model ha estât aplicat de manera preferent a la utilització de serveis preventius i a la recerca sobre compliment de les recomanacions sanitàries106.

Un dels aspectes que ha estât molt discutit dels résultats d'aquests models és que la capacitat pre-dictiva de la utilització no és molt elevada94. Hi ha

varia según cual sea el motivo de la visita y según de quien sea la iniciativa de la consulta (médico o paciente). Cuando el motivo de la consulta es preventivo, el estado de salud no es un determinante tan importante de la utilización como en el caso de motivosdiagnósticos o terapéuticos53. En relaciónala iniciativa de la visita hay evidencia indicativa que la percepción de la salud y la presencia de problemas crónicos son las medidas del estado de salud significativas para predecir las visitas iniciadas por el médico. Lapercepción de lasalud, el estrés físico y los problemas agudos son los principales determinantes de las visitas iniciadas por el paciente59. Por otro lado, también se distingue la percepción de lasalud mental y el estado físico, cuando se controla por este último y otros componentes predisponentes y facilitadores, la percepción mala de la salud mental incrementa la probabilidad de visitar el médico98.

El médico y el paciente valoran de forma diferente la necesidad de la consulta99"101. Berkanovic encontró en una encuesta hecha en Los Angeles que cerca del 50% de las visitas hechas al médico durante un año eran inapropiadas para un panel de médicos de APS99. Los médicos también parecen ser poco capaces de predecir la percepción de el estado de salud que tiene un paciente en la mitad de los casos, que como hemos visto incluye sobre la utilización de los servicios sanitarios102.

Comentario final

En este artículo se ha revisado los principales factores relacionados con la utilización. Muchos de los factores considerados han sido incluidos en modelos de análisis multivariante en combinaciones diversas. Cuando se analizan conjuntamente los determinantes de la utilización de los servicios sanitarios, el principal factor relacionado con la utilización es la necesidad de recibir asistencia, mientras que el resto de los factores tienen un papel menor. La revisión se ha basado en el modelo Anderson que es el más aplicado como marco conceptual; de todas maneras se tiene que remarcar que hay otros modelos que se diferencian en que ponen más énfasis en las variables socio-psicológicas, como el caso del modelo socio-psicológico de Mechanic»103, y el de «creencias sobre la salud de Rosenstock»104'10S. Este último modelo ha estado aplicado de forma preferente a la utilización de servicios preventivos y a la invest gación sobre el cumplimiento de las recomendaciones sanitarias106.

Uno de los aspectos que muy discutido de los resultados de estos modelos es que la capacidad predictiva de la utilización no es muy elevada94. Hay

diverses raons que poden contribuir a explicar aquesta obsrevació. En primer lloc, cal remarcar que els déterminants de la utilització són part d'un procès dinàmic que implica la resposta i el feedback de l'entorn i que no pot ser resumit mitjançant variables generáis relacionades amb les persones o amb el seu entorn107'108. Aquest carácter dinàmic del procès de decisió que condueix a la visita no és adequadament mesurât per les fonts de dades provinents d'enquestes transversals, que són les habitualment analitzades en aquests estudis, i que presenten problèmes d'ambigïiitat temporal de la relació causa-efecte94. En segon lloc, són pocs els estudis que introdueixen la valorado que fa el pacient deis símptomes o deis motius que l'han conduit a visitar o no el metge. Aquesta avaluació de la percepció de la gravetat deis símptomes ha estât introduida de manera preeminent en altres models d'utilització de serveis, com el de creences sobre la salut o el sócio-psicológic i que, de fet, ha permès millorar la capacitat predictiva deis models108. En aquest context, no sorprén que un deis estudis que ha mostrat major poder explicatiu de la utilització s'hagués basat en un disseny prospectiu, en el qual s'incloïen les creences personáis de cada individu avaluada periódicament en relació ais símptomes específics que haguessin patit en cada període de temps 109. En tercer lloc, els déterminants de la utilització poden ser diferents segons el motiu de la utilització (preventiu, diagnostic i terapèutic)15, que idealment caldria distingir. Finalment, s'han apuntat problèmes metodológics referents ais models multivariants emprats i a la introducció d'interaccions entre les variables55-11°-113.

Un altre aspecte que cal discutir és el de la relació entre l'equitat i la utilització de serveis. Dues concepcions d'equitat centren el debat recent sobre aquella relació: l'equitat en l'accessibilitat i en la utilització5. En el primer cas, l'equitat s'entén com igualtat en la oprtunitat d'ús per igual necessitat i, per tant, el cost d'accessibilitat pels pacients ha de ser igual independentment de la seva residéncia o del nivell sócio-económic. En el segon cas, l'equitat es relaciona amb que els pacients utilitzin els serveis i rebin el mateix tractament per igual grau de necessitat. Hi ha opinions contraposades sobre quin deis dos conceptes és el rellevant en termes de política sanitària i de justicia distributiva114115. En qualsevol cas, cal conside-rarque la utilització efectivadels serveis sanitaris és una mesura més directa i disponible que l'oportunitat d'accès. Per tant, el plantejament d'equitat més pràctic és el que respon a la premisa: «igual ús per a igual necessitat».

diversas razones que pueden contribuir a explicar esta observación. En primer lugar, se hace necesario remarcar que los determinantes de la utilización son parte de un proceso dinámico que implica la respuesta y el feedback del entorno y que no puede ser resumido mediante variables generales relacionadas con las personas o con su entorno107'108. Este carácter dinámico del proceso de decisión que conduce a la visita no es adecuadamente medido por las fuentes de datos provenientes de encuestas transversales, que son las habitualmente analizadas en estos estudios, y que presentan problemas de ambigüedad temporal de la relación causa-efecto94. En segundo lugar, son pocos los estudios que introducen la valoración que hace el paciente de los síntomas o de los motivos que le han conducido a visitar o no al médico. Esta evaluación de la percepción de la gravedad de lossíntomashasidointroducidadeformapreeminente en otros modelos de utilización de servicios, como el de creencias sobre la salud o el socio-psicológico y que, de hecho, ha permitido mejorar la capacidad predictiva de los modelos108. En este contexto, no es sorprendenteque uno de los estudios que ha mostrado mayor poder explicativo de la utilización se hubiera basado en un diseño prospectivo, en el cual se incluían las creencias personales de cada individuo evaluada periódicamente en relación a los síntomas específicos que hubieran sufrido en cada período de tiempo109. En tercer lugar, los determinantes de la utilización (preventivo,diagnósticoy terapéutico)15, que idealmente se habría de distinguir. Finalmente, se han apuntado problemas metodológicos referentes a los modelos multivariantes usados y a la introducción de interacciones entre las variables55'110113.

Otro aspecto que cabe discutir es el de la relación entre la equidad y la utilización de servicios. Dos concepciones de equidad centran el debate reciente sobre aquella relación: la equicad en la accesibilidad y en la utilización5. En el primer caso, la equidad se entiende como igualdad en la oportunidad de uso por igual necesidad y, por tanto, el coste de la accesibilidad para los pacientes ha de ser igual independientemente de su residencia o del nivel socioeconómico. En el segundo caso, la equidad se relaciona con que los pacientes utilicen los servicios y reciban el mismo tratamiento por un igual grado de necesidad. Hay opiniones contrapuestas sobre cuál de los dos es el concepto relevante en términos de política sanitaria y de justicia distributiva114'11S. En cualquier caso, cabe considerar que la utilización efectiva de los servicios sanitarios es una medida más directa y disponible que la oportunidad de la accesibilidad. Por tanto, el planteamiento de equidad más práctico es el que responde a la premisa: «igual uso para igual necesidad».

L'indicador d'ús/necessitat ha estât emprat per analitzar l'equitat de la utilització de serveis. Com ja ha estât mencionat, els résultats de l'enquesta de salut de Barcelona i la d'Espanya mostren una desigualtat en la utilització de serveis segons el nivell sócio-económic46116. D'altra banda, les persones de classe social alta declaren patir menys morbiditat que els de classe social baixa, a més aquests darrers presenten més problèmes de salut al mateix temps49. La qüestió que pot sorgir davant d'aquestes dades és la següent: ¿els serveis sanitaris incrementen la desigualtat per la seva resposta a aqüestes necessitats diferenciáis d'atenció sanitària? Aquesta pregunta no té una resposta definitiva49 52 91. És evident que hi ha una desigualtat en la necessitat d'assistència sanitaria i en la distribució de la malatia segons nivell sócio-económic. Diversos estudis revisats conclouen que també hi ha una certa utilització més elevada en les persones de nivell sócio-económic ait en relació a la seva necessitat d'assistència sanitària, encara que no tots els autors están d'acord amb aquesta conclusió general.

Tanmateix.quanl'equitatdelautilitzaciós'analitza en relació a les visites preventives i al paper de l'atenció sanitàriaprivada, sí que ladesigualtat segons nivell sócio-económic és clara i consistent. D'altra banda, cal recordar que la qualitat de la consulta també depén del nivell sócio-económic de l'usuari; així, s'ha observât que les persones de classe social baixa tenen més dificultat de comunicado en la consulta117'118. Per tant, tôt i que podem afirmar que hi ha equitat en la utilització dels serveis sanitaris per a una igual necessitat, aixó no vol dir que la qualitat assistencial de la consulta sigui igual segons el nivell sócio-económic45.

En conclusió, queden molts aspectes de la utilització dels serveis sanitaris per explicar. Alguns d'aquests aspectes es refereixen a problèmes conceptuáis com pot ser la definició de la utilització apropiada; és a dir, quan la visita médica s'efectua d'acord amb criteris més o menys objectius i prestablerts. Només aquesta definició permetria avançar en l'anàlisi de la sobreutilització o infrautilització dels serveis sanitaris53. A partir de la revisió efectuada sembla que el concepte clau és la necessitat percebuda per l'usuari; en aquest àmbit, cal avançar en la definició de mesures operatives d'aquest concepte i també analitzar específicament els seus déterminants. D'altra banda, els models d'anàlisi de la utilització com el descrit aquí presenten limitacions metodológiques en la seva aplicació. Probablement, per tal de millorar la seva capacitat explicativa són necessaris estudis prospectius que avaluïn les actituds dels individus davant de cada

El indicador de uso/necesidad ha sido usado para analizar laequidad de lautilización de servicios. Como ya se ha mencionado, los resultados de la encuesta de salud de Barcelona y la de España muestran una desigualdad en la utilización de servicios según el nivel socioeconómico46-116. Por otro lado, las personas de clase social alta declaran sufrir menos morbilidad que los de clase social baja, además estos últimos presentan más problemas de salud al mismo tiempo49. La cuestión que puede surgir ante estos datos es la siguiente: ¿los servicios sanitarios incrementan la desigualdad por su respuesta a estas necesidades diferenciales de atención sanitaria? Estapregunta no tiene una respuesta definitiva49-91. Es evidente que hay una desigualdad en la necesidad de asistencia sanitaria y en la distribución de la enfermedad según el nivel socioeconómico. Estudios diversos revisados concluyen que también hay una cierta utilización más elevada en las personas de nivel socioeconómico alto en relación a su necesidad de asistencia sanitaria, aunque no todos los autores están de acuerdo con esta conclusión general.

Sin embargo, cuando la equidad de la utilización se analiza en relación a las visitas preventivas y al papel de la atención sanitaria privada, sí que la desigualdad según el nivel socio-económico es clara y consistente. Por otro lado, cabe recordar que la cualidad de la consulta también depende del nivel socio-económico del usuario; así, se ha observado que las personas de clase social baja tiene más dificultad de comunicación en la consulta117-118. Por tanto, aunque podemos afirmar que hay equidad en la utilización de los servicios sanitarios para una igual necesidad, esto no quiere decirque lacualidad asistencial de la consultasea igual según el nivel socio-económico45.

En conclusión, quedan muchos aspectos de la utilización de los servicios sanitarios por explicar. Algunos de ellos se refieren a problemas conceptuales, como puede ser la definición de la utilización apropiada; es decir, cuando la visita médicase efectúa de acuerdo con criterios más o menos objetivos y preestablecidos. Solamente esta definición permitiría avanzar en el análisis de la sobreutilización o infrautilización de los servicios sanitarios53. A partir de la revisión efectuada parece que el concepto clave es la necesidad percibida por el usuario, en este ámbito es necesario avanzar en la definición de medidas operativas de este concepto y también analizar específicamente sus determinantes. Por otro lado, los modelos de análisis de la utilización como el descrito aquí presentan limitaciones metodológicas en su aplicación. Probablemente, para mejorar su capacidad explicativa son necesarios estudios prospectivos que evalúen las actitudes de los individuos ante cada

símptoma concret i evitar, així, mesures d'actituds massagenerais que tenen poca capacitat explicativa. Finalment, bona part de la literatura sobre aquest tema ha estât realitzada a països anglosaxons amb la consegüent diferència socio-cultural; així, és necessari desenvolupar aquest tipus d'anàlisi al nostre país per tal d'estudiar quins són les determinants de la utilització i les diferències observades amb d'altres països.

Agraïments

Al Dr. Ignasi Balaguer-Vintrô pel seu estimul i comentaris durant l'elaboraciô d'aquest treball, a Josep Alfons Espinàs pels seus comentaris a una versiô prèviad'aquest manuscrit i a Nuria Lladôs per la seva ajuda en l'ediciô i traducciô del text.

síntoma concreto y evitar, así, medidas de actitudes demasiado generales que tienen poca capacidad explicativa. Finalmente, buena parte de la literatura sobre este tema ha sido realizada en países anglosajones con la consiguiente diferencia socio-cultural; así, es necesario desarrollar este tipo de análisis en nuestro país para estudiar cuales son los determinantes de la utilización y de las diferencias observadas en otros países.

Agradecimientos

Al Dr. Ignasi Balaguer-Vintró por su estímulo y comentarios durante la elaboración de este trabajo, a Josep Alfons Espinas por sus comentarios a una versión previa de este manuscrito y a Núria Uadós por su ayuda en la edición y traducción del texto.

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