Scholarly article on topic 'Retrospective Analysis of Risk Factors and Predictors of Intraoperative Complications in Neuraxial Blocks at Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP'

Retrospective Analysis of Risk Factors and Predictors of Intraoperative Complications in Neuraxial Blocks at Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Intraoperative Complications" / "Anesthesia / Epidural" / "Anesthesia / Spinal" / "Arrhythmias / Cardiac" / Hypotension / Hypertension / "CUIDADOS / Intraoperatórios" / "COMPLICAÇÕES / Intraoperatórias" / "TÉCNICAS ANESTÉSICAS / Regional: peridural / subaracnoidea" / "SISTEMA CIRCULATÓRIO" / "CUIDADOS / Intraoperatorios" / "COMPLICACIONES / Intraoperatorias" / "TECNICAS ANESTÉSICAS / Regional: peridural / subaracnoidea" / "SISTEMA CIRCULATORIO"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Ivan Dias Fernandes Pereira, Marcela Miguel Grando, Pedro Thadeu Galvão Vianna, José Reinaldo Cerqueira Braz, Yara Marcondes Machado Castiglia, et al.

Summary Background and objectives Cardiovascular changes associated with neuraxial blocks are a cause of concern due to their frequency and because some of them can be considered physiological effects triggered by the sympathetic nervous system blockade. The objective of this study was to evaluate intraoperative cardiovascular complications and predictive factors associated with neuraxial blocks in patients ≥ 18 years of age undergoing non-obstetric procedures over an 18-year period in a tertiary university hospital – HCFMB-UNESP. Methods A retrospective analysis of the following complications was undertaken: hypertension, hypotension, sinus bradycardia, and sinus tachycardia. These complications were correlated with anesthetic technique, physical status (ASA), age, gender, and preoperative co-morbidities. The Tukey test for comparisons among proportions and logistic regression was used for statistical analysis. Results 32,554 patients underwent neuraxial blocks. Intraoperative complications mentioned included hypotension (n=4,109), sinus bradycardia (n=1,107), sinus tachycardia (n=601), and hypertension (n=466). Hypotension was seen more often in patients undergoing continuous subarachnoid anesthesia (29.4%, OR=2.39), ≥ 61 years of age, and female (OR=1.27). Conclusions Intraoperative hypotension and bradycardia were the complications observed more often. Hypotension was related to anesthetic technique (CSA), increased age, and female. Tachycardia and hypertension may not have been directly related to neuraxial blocks.

Similar topics of scientific paper in Health sciences , author of scholarly article — Ivan Dias Fernandes Pereira, Marcela Miguel Grando, Pedro Thadeu Galvão Vianna, José Reinaldo Cerqueira Braz, Yara Marcondes Machado Castiglia, et al.

Academic research paper on topic "Retrospective Analysis of Risk Factors and Predictors of Intraoperative Complications in Neuraxial Blocks at Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP"

Rev Bras Anestesio! 2011; 61: 5: 568-581

Retrospective Analysis of Risk Factors and Predictors of Intraoperative Complications in Neuraxial Blocks at Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

Ivan Dias Fernandes Pereira, TSA 1, Marcela Miguel Grando 2, Pedro Thadeu Galvao Vianna, TSA 3, José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA 3, Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA 3, Luís Antonio Vane, TSA 3, Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA 4, Paulo do Nascimento Júnior, TSA 4, Rosa Beatriz Amorim 5, Geraldo Rolim Rodrigues Júnior, TSA 5, Leandro Gobbo Braz, TSA 5, Eliana Marisa Ganem TSA 4

Summary: Pereira IDF, Grando MM, Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA, Modolo NSP, Nascimento Jr P, Amorim RB, Rodrigues Jr GR, Braz LG, Ganem EM - Retrospective Analysis of Risk Factors and Predictors of Intraoperative Complications in Neuraxial Blocks at Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.

Background and objectives: Cardiovascular changes associated with neuraxial blocks are a cause of concern due to their frequency and because some of them can be considered physiological effects triggered by the sympathetic nervous system blockade. The objective of this study was to evaluate intraoperative cardiovascular complications and predictive factors associated with neuraxial blocks in patients > 18 years of age undergoing non-obstetric procedures over an 18-year period in a tertiary university hospital - HCFMB-UNESP.

Methods: A retrospective analysis of the following complications was undertaken: hypertension, hypotension, sinus bradycardia, and sinus tachycardia. These complications were correlated with anesthetic technique, physical status (ASA), age, gender, and preoperative co-morbidities. The Tukey test for comparisons among proportions and logistic regression was used for statistical analysis.

Results: 32,554 patients underwent neuraxial blocks. Intraoperative complications mentioned included hypotension (n = 4,109), sinus bradycardia (n = 1,107), sinus tachycardia (n = 601), and hypertension (n = 466). Hypotension was seen more often in patients undergoing continuous subarachnoid anesthesia (29.4%, OR = 2.39), > 61 years of age, and female (OR = 1.27).

Conclusions: Intraoperative hypotension and bradycardia were the complications observed more often. Hypotension was related to anesthetic technique (CSA), increased age, and female. Tachycardia and hypertension may not have been directly related to neuraxial blocks.

Keywords: Intraoperative Complications; Anesthesia, Epidural; Anesthesia, Spinal; Arrhythmias, Cardiac; Hypotension; Hypertension.

©2011 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

INTRODUCTION

Although neuraxial anesthesias are considered technically safe and widely used they are not devoid of risk or side effects 1.

Hypotension, one of the most common adverse events related to neuraxial blocks caused by the blockade of the sympathetic nervous system 2 has a variable incidence of 8% to

Received from Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Brazil.

1. MsC in Anesthesiology from UNESP; Anesthesiologist of the Hospital Universitäre da UEM , Hospital do Cäncer de Maringä e Hospital Metropolitano de Sarandi

2. Undergraduate medical student at FMB-UNESP; scholarship IC-FAPESP

3. Full Professor at Anesthesiology Department of FMB-UNESP

4. Associate Professor at Anesthesiology Department of FMB-UNESP

5. PhD; Assistant Professor, Physician at Anesthesiology Department of FMB-UNESP

Submitted on January 17, 2010. Approved on February 28, 2011.

Correspondence to:

Dr. Ivan Dias Fernandes Pereira

Rua Jair do Couto Costa, 172 casa 06

Recanto dos Magnatas

87060-625 - Maringä, PR, Brazil E-mail: idmblh@uol.com.br

33% 13-8, and such differences can be explained by the different measurement methods and the criteria used to define it.

Sinus bradycardia resulting from cardioinhibitory reflexes activation 910 and cardioaccelerator fibers blockade 11 occurs when the blockade reaches elevated levels and in young patients with an incidence ranging from 2% to 13% in the literature 1,3-8.

The objective of this retrospective study with non-obstetric adults over an 18-year period in a tertiary university hospital was to identify the incidence and possible causes of hypotension, sinus bradycardia, hypertension, and sinus tachycardia directly or indirectly related to preoperative co-morbidities and neuraxial block.

METHODS

After approval by the Ethics Committee of the Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), it was performed a retrospective analysis of neuraxial anesthesia - single-puncture su-barachnoid anesthesia (SSA) and continuous subarachnoid anesthesia (CSA), single-puncture epidural anesthesia (SE) and continuous epidural anesthesia (CE), and double block

(DB) spinal and epidural - in patients 18 years or older undergoing several types of surgical procedures and who recovered in the post anesthetic care unit (PACU) from May 1990 to May 2008.

All patients underwent pre-anesthetic evaluation immediately before urgent and emergency surgeries, and on the day before, during routine pre-anesthetic rounds, in elective procedures. Intraoperative monitoring consisted of a cardiosco-pe, pulse oximetry, and non-invasive blood pressure.

This study used computerized anesthesia records filled out by the resident under supervision of the physician responsible for the anesthesia and catalogued in the database of the Anesthesiology Department (Microsoft Access). Anthro-pometric data and gender, preoperative co-morbidities, data regarding anesthesia and surgery, and intraoperative complications (list of possible complications on the counter side of the computerized record) were evaluated.

The percentage of patients who presented hypertension (blood pressure above 140/90 mmHg), hypotension (a 30% reduction in the initial blood pressure), sinus bradycardia (heart rate [HR] below 60 bmp), and sinus tachycardia (HR over 120 bpm) was evaluated.

These complications were correlated with the anesthetic technique, clinical situation of the patient (physical status according to the American Society of Anesthesiologists), age (18-40 years, 41-60 years, and > 61 years), gender, and preoperative co-morbidities - hypertension, atrial and ventricular arrhythmias, obesity (BMI > 30), diabetes mellitus, coronary insufficiency (CI), congestive heart failure (CHF), chronic obs-

Table I - Frequency of Intraoperative Complications

Total anesthesias N (%)

32,554

Hypotension 4,109 (12.6)a

Sinus bradycardia 1,107 (3.4)b

Sinus tachycardia 601 (1.8)b

Hypertension 466 (0.9)b

p < 0.0001 Percentages followed by the same letter did not show statistically significant differences.

tructive pulmonary disease (COPD), asthma, renal failure, thyroid diseases, and liver failure. Data regarding preoperative co-morbidities were recorded only from May 1998 onwards.

Tukey test for comparisons among proportions was used in the statistical analysis 12, adopting a significance level of p < 0.05 and the logistic regression regarding the variables investigated.

RESULTS

There were performed 80,660 anesthesias between May 1990 and May 2008 in non-obstetric patients with 18 years of age or older whose records of possible complications were catalogued in the databank of the Anesthesiology Department at the Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Of those, 32,554 were of patients who underwent one of the neuraxial techniques investigated. Hypotension was mentioned 4,109 times (12.6%), sinus bradycardia 1,107 (3.4%), sinus tachycardia 601 (1.8%), and hypertension 466 times (0.9%) (Table I).

Preoperative co-morbidities more prevalent in all age groups included hypertension and diabetes mellitus. Obesity was more common in patients younger than 61 years. Chronic obstructive pulmonary disease, CHF, CI, and atrial arrhythmias were also observed in patients with 61 years of age or older (Table II).

Atrial arrhythmias were more frequent in patients aged greater than or equal to 61 years (12.28 times higher than those under the age of 41 years), in patients with ventricular arrhythmias (6.45 times more frequent), and in routine procedures (Table III).

Ventricular arrhythmias were 2.42 times more frequent in patients with physical status ASA II, 11.8 times more frequent in patients ASA III, and 17.34 times more frequent in patients ASA IV when compared to patients ASA I (Table IV).

The majority of patients with hypotension were 61 years of age or older (p < 0.05). A statistical significant difference among techniques at different age groups regarding sinus bradycardia and tachycardia, and hypertension were not observed according to Tukey test for comparison of proportions (Table V).

Table II - Frequency of Preoperative Co-morbidities

Preoperative Co-morbidities 18 to 40 years Age N(%) 41 to 60 years > 61 years N(%)

Hypertension 1,229 (47.3%) 1,378 (47.8%) 2,133 (45.5%) 4,740 (45.6%)

Atrial arrhythmias 29 (1.0%) 39 (1.4%) 254 (5.4%) 322 (3.1%)

Ventricular arrhythmias 10 (0.4%) 26 (0.9%) 113 (2.4%) 149 (1.4%)

Obesity 513 (18.2%) 333 (11.6%) 156 (3.3%) 1,002 (9.6%)

Diabetes 456 (16.2%) 550 (19.1%) 868 (18.5%) 1,874 (18.0%)

COPD 20 (0.7%) 84 (2.9%) 252 (5.4%) 356 (3.4%)

CI 13 (0.5%) 111 (3.9%) 256 (5.5%) 380 (3.7%)

Renal failure 63 (2.2%) 123 (4.3%) 191 (4.1%) 377 (3.6%)

CHF 33 (1.2%) 42 (1.5%) 271 (5.8%) 346 (3.3%)

Asthma 291 (10.3%) 80 (2.8%) 118 (2.5%) 489 (4.7%)

Thyroid disease 151 (5.4%) 105 (3.6%) 77 (1.6%) 333 (3.2%)

Liver failure 4 (0.1%) 10 (0.3%) 3 (0.1%) 17 (0.2%)

N 2,812 (100.0%) 2,881 (100.0%) 4,692 (100.0%) 10,385 (100.0%)

COPD: chronic obstructive respiratory disease, CI: coronary insufficiency, CHF: congestive heart failure.

Table III - Logistic Regression of Atrial Arrhythmias According the Age Group, Presence of Ventricular Arrhythmias, and Type of Surgery

Predictor Coef SD Z P Odds ratio 95% CI LI LS

Constant -7.59740 0.724392 -10.49 0.000

Age group

41 to 60 0.356074 0.914263 0.39 0.697 1.43 0.24 8.57

> 61 2.50763 0.741165 3.38 0.001 12.28 2.87 52.47

Ventr. Arrhyt. 1.86396 0.552050 3.38 0.001 6.45 2.19 19.03

Surgery

Urgency -0.224176 0.439143 -0.51 0.610 0.80 0.34 1.89

Emergency -0.423104 0.744615 -0.57 0.570 0.66 0.15 2.82

Table IV - Logistic Regression of Ventricular Arrhythmias According to Physical Status

95% CI

Predictor_C°£i_SD_Z_^ Odds ratio LI LS

Constant -6.62787 0.378214 -17.52 0.000

II 0.882036 0.458518 1.92 0.054

III 2.46775 0.442836 5.57 0.000

IV 2.85277 0.595210 4.79 0.000

2.42 11.80 17.34

0.98 4.95 5.40

Table V - Total Number of Intraoperative Complications in Different Age Groups

18 to 40 years Total # of blockades 18,910 41 to 60 years 7,153 > 61 years 6,491 P

Hypotension (%) 2,179 (11.5)b Sinus bradycardia (%) 478 (2.5) Sinus tachycardia (%) 392 (2.1) Hypertension (%) 190 (1) 740 (10.3)b 292 (4.1) 119 (1.7) 115 (1.6) 1,190 (18.3)a (5,2) 90 (1.4) 161 (2.5) < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

Percentages followed by the same letter do not show statistically significant differences.

Table VI - Total Number of Intraoperative Complications According to Anesthetic Technique

SSA Total # of anesthesia 23,741 CSA SE 573 1,406 CE 6,451 DB 383 P

Hypotension 2,952 (12.4)b Sinus bradycardia 866 (3.4) Sinus tachycardia 300 (1.3) Hypertension 262 (1.1) 169 (29.4)a 114 (8.1)c 20 (3.5) 53 (1.3) 15 (2.6) 28 (2.0) 12 (2.1) 24 (1.7) 838 (13.0)b 222 (3.4) 251 (3.9) 164 (2.5) 36 (9.4)c 6 (1.5) 7 (1.8) 4 (1.0) < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

Percentages followed by the same letter do not show statistically significant differences.

Table VII - Logistic Regression of Hypotension According to Age Group, Gender, Physical Status, and Type of Anesthesia

Predictor Coef SD Z P Odds ratio 95% CI LI LS

Constant -3.41710 0.114932 -29.73 0.000

Age group

41 to 60 0.412183 0.0896056 4.60 0.000 1.51 1.27 1.80

> 61 1.02822 0.0931459 11.04 0.000 2.80 2.33 3.36

Gender 0.238046 0.0589611 4.04 0.000 1.27 1.13 1.42

I 0.363008 0.0798998 4.54 0.000 1.44 1.23 1.68

II 0.619817 0.101190 6.13 0.000 1.86 1.52 2.27

III 0.784356 0.160355 4.89 0.000 2.19 1.60 3.00

Anesthesia

C. spinal 0.872870 0.122768 7.11 0.000 2.39 1.88 3.04

S. epi. 0.334834 0.191395 1.75 0.080 1.40 0.96 2.03

C. epi 0.493791 0.0756657 6.53 0.000 1.64 1.41 1.90

Double-block 0.0916701 0.250009 0.37 0.714 1.10 0.67 1.79

Table VIII - Logistic Regression of Hypertension According to Age Group, Obesity, and Type of Anesthesia

95% CI

Predictor Coef SA Z P Odds ratio LI LS

Constant -6.58706 0.381125 -17.28 0.000

Age group

41 to 60 2.02724 0.401797 5.05 0.000 7.59 3.45 16.69

> 61 2.46533 0.398433 6.19 0.000 11.77 5.39 25.69

Obesity 1.00445 0.258873 3.88 0.000 2.73 1.64 4.54

Anesthesia

C. spinal 0.163751 0.404358 0.40 0.686 1.18 0.53 2.60

S. epi. 0.831081 0.428424 1.94 0.052 2.30 0.99 5.32

C. epi. 0.463575 0.209080 2.22 0.027 1.59 1.06 2.39

Double-block 0.165909 0.721525 0.23 0.818 1.18 0.29 4.86

Table IX - Logistic Regression of Sinus Bradycardia According to Age Group, Gender, Physical Status, Obesity, and Type of Surgery

95% CI

Predictor Coef SD Z P Odds ratio LI LS

Constant -3.14938 0.202068 -15.69 0.000

Age group

41 to 60 0.335710 0.149641 2.24 0.025 1.40 1.04 1.88

> 61 0.606928 0.168119 3.61 0.000 1.83 1.32 2.55

Gender -0.295043 0.116857 -2.52 0.012 0.74 0.59 0.94

II -0.205303 0.137714 -1.49 0.136 0.81 0.62 1.07

III -0.574925 0.214121 -2.69 0.007 0.56 0.37 0.86

IV -0.632408 0.470933 -1.34 0.179 0.53 0.21 1.34

Obesity 0.413543 0.236173 1.75 0.080 1.51 0.95 2.40

Surgery

Urgency -0.729069 0.148700 -4.90 0.000 0.48 0.36 0.65

Emergency -1.60543 0.416576 -3.85 0.000 0.20 0.09 0.45

Table X - Logistic Regression of Sinus Tachycardia According to Age Group, Physical Status, Type of Surgery, and Type Anesthesia

95% CI

Predictor Coef SD Z P Odds ratio LI LS

Constant -5.26026 0.229166 -22.95 0.000

Age group

41 to 60 -0.490962 0.277678 -1.77 0.077 0.61 0.36 1.05

> 61 -0.860105 0.328695 -2.62 0.009 0.42 0.22 0.81

II 0.0987461 0.279223 0.35 0.724 1.10 0.64 1.91

III 0.910917 0.339662 2.68 0.007 2.49 1.28 4.84

IV 0.662863 0.584415 1.13 0.257 1.94 0.62 6.10

V -35398401 447214 -79.15 0.000 0.00 0.00 0.00

Surgery

Urgency 0.156616 0.248162 0.63 0.528 1.17 0.72 1.90

Emergency 0.685416 0.300095 2.28 0.022 1.98 1.10 3.57

Anesthesia

C. spinal 0.790301 0.565777 1.40 0.162 2.20 0.73 6.68

S. epi. 1.28402 0.529836 2.42 0.015 3.61 1.28 10.20

C. epi. 1.11806 0.251515 4.45 0.000 3.06 1.87 5.01

Double-block 1.65715 0.481524 3.44 0.001 5.24 2.04 13.48

Hypotension was more frequent in patients undergoing CSA (29.4%), followed by SSA (12.4%), which was similar to CE (13%) (p < 0.05). The incidence of sinus bradycardia and tachycardia, as well as hypertension, was similar in the different techniques of neuraxial blockade (Tukey test) (Table VI).

Logistic regression showed that variables that associated with hypotension were age group, gender, and type of anesthesia. The chance of an individual developing hypotension was 1.51 times higher at ages between 41 and 60 years and 2.80 times higher in the age group > 61 years when compared to patients younger than 41 years of age. The chance of a female developing hypotension was 1.27 times higher than males. Regarding the anesthesia, the chance was 2.39 times higher with continuous subarachnoid anesthesia, 1.40 times higher with simple epidural, 1.64 times higher with continuous epidural, and 1.10 times higher with double block when compared to simple subarachnoid anesthesia (Table VII).

Regarding hypertension, the results of logistic regression showed an association with age group, obesity, and type of anesthesia. The chance of a patient developing hypertension was 7.59 times greater if he/she was 41 to 60 years of age, and 11.77 times greater if he/she was > 61 years of age when compared to patients younger than 41 years of age. Obese patients had a 2.73 times greater chance of developing hypertension than non-obese patients. Regarding the type of anesthesia, the chance was 1.18 times greater with continuous subarachnoid anesthesia, 2.30 times greater with simple epidural anesthesia, 1.59 times greater with continuous epidural anesthesia, and 1.18 times greater with double block when compared with simple subarachnoid (Table VIII).

Variables that showed an association with sinus bradycar-dia included age group, gender, physical status (ASA), obesity, and type of surgery (routine, urgent, emergency). The chance of an individual developing sinus bradycardia was 1.40 times greater if he/se was 41 to 60 years of age, and 1.83 if he/she was > 61 years of age when compared to individuals younger than 41 years of age. Males were 1.35 times more likely to develop sinus bradycardia than females.

Regarding physical status the chance of an individual developing sinus bradycardia was 0.81 times lower if he/she was classified as ASA II, 0.56 times lower as ASA III, and 0.53 times lower as ASA IV when compared to those who were ASA I. The chance was 1.51 times greater if the individual was obese. Regarding the type of surgery the chance was 0.48 times lower in case of urgency, and 0.20 times lower in case of emergency when compared to routine surgeries (Table IX).

Variables that were associated with sinus tachycardia included age group, physical status ASA, type of surgery, and type of anesthesia. The chance of an individual developing sinus tachycardia was 0.61 times lower if he/she was 41 to 61 years of age, and 0.42 times lower in the age group > 61 years when compared to those younger than 41 years. The chance of individuals developing sinus tachycardia was 1.10 times greater if they were classified as ASA II, 2.49 times greater in ASA III, and 1.94 times greater in ASA IV when compared to those classified as ASA I. Regarding the type of surgery

the chance was 1.17 times greater in urgent surgeries and 1.98 times greater in emergency surgeries when compared to routine surgeries. Regarding the type of anesthesia the chance was 2.20 times greater with continuous subarachnoid anesthesia, 3.61 times greater with simple epidural, 3.06 times greater with continuous epidural, and 5.24 times greater with double block when compared with simple subarachnoid anesthesia (Table X).

DISCUSSION

The results of this study showed that hypotension was the most common adverse event in neuraxial anesthesia with an incidence of 12.6%.

In the literature 13"8, the incidence of hypotension ranges from 8% to 33%. This variation is due to the different classification methods and criteria used to define hypotension. The definitions used more often include systolic blood pressure (SBP) below a specific level (in general, 80 or 90 mmHg), or a predetermined reduction in initial SBP or mean arterial pressure (MAP) (usually 30%), or even a fast decline in blood pressure (such as 30% of baseline BP or 30 mmHg in five minutes), without taking into consideration an absolute value.

It has been described that the parameters that best correlate with hypotension include the level of the blockade > T5, age > 40 years, SBP of 120 mmHg, association of subarachnoid anesthesia with general anesthesia, puncture above L2-L3, addition of phenylephrine to the local anesthetic (LA), chronic alcohol consumption, prior hypertension, elevated body mass index, and urgent surgeries 16.

Tarkkila et al. 13 observed and incidence of 15.3%, which was similar to the results found in the present study, and they defined hypotension as a 30% reduction of baseline levels or SBP lower than 85 mmHg.

Autonomic blockade triggered by neuraxial block promotes dilation of resistance and capacitance vessels 13"16, resulting in reduction of venous return, right cardiac chambers filling pressures, systemic vascular resistance, and cardiac output 17-19. Redistribution of the central blood volume to the splanchnic circulation and the lower extremities reduces blood pressure 20.

Elevated plasma concentrations of LA 2122, which cause a dose-dependent myocardial depression, adrenaline through its stimulating action in p2 receptors, and clonidine 23, due to its agonist action in a2 adrenergic receptors could also be involved in the genesis of hypotension.

In the present study the chance of hypotension was 2.32 times greater with CSA, 1.64 times greater with CE, 1.40 times greater with SP, and 1.10 times greater with DB when compared with SSA. These results differ from those of other authors 24-26, who have reported a lower incidence of hypotension and use of vasopressors after CSA when compared to SSA. The continuous technique, which enable titration of AL doses and better control of anesthetic blockade extension reduces the risk of hypotension and is a good indication in elderly patients 24 27 28.

Intraoperative hypotension was more common in patients 61 years of age or older undergoing CSA, CE, and SSA

(18.3%). The most frequent co-morbidities affecting this age group included hypertension, diabetes mellitus, atrial arrhythmias, coronary insufficiency, and heart failure.

The reduction in cardiac reserve and changes in barore-ceptor and sympathetic nervous system responses make hypotension and bradycardia the most common complications in elderly patients undergoing neuraxial blocks 29 30.

Patients with hypertension were twice more likely to develop hypotension than non-hypertensive patients 31. In the elderly and in those with elevated body mass index, the risk of hypotension is increased 13.

Continuous subarachnoid anesthesia was more often in patients older than 61 years of age. Although the literature describes that hemodynamic changes are les marked with this technique 26,28, in this study a greater occurrence of hypertension and diabetes mellitus was observed in this age group. A higher incidence of atrial arrhythmias, coronary insufficiency and congestive heart failure was also observed in this age group, which might have been an additional factor for the development of cardiocirculatory instability that is usually associated with autonomic blockade contributing to the higher incidence of hypotension.

In this study, sinus bradycardia was the second more common complication affecting 1,107 patients, corresponding to an incidence of 3.4%. Several studies have reported incidences ranging from 2% to 13% 13-8.

Bradycardia results from the blockade of the sympathetic nervous system with the consequent predominance of parasympathetic tonus decreased venous return 32. The blockade of cardioaccelerator fibers, which originate from T1 to T4, is part of the triggering mechanism of bradycardia 11.

Several reflex responses secondary to decreased venous return are involved in the genesis of bradycardia 9, such as the reflex that involves stretching of sinus pacemaker cells, baroreceptors on the right atrial wall and in the atrium-vena cava junction, and mechanoreceptors on the inferior portion of ventricular walls (Belzold-Jarisch reflex) 10. Excessive sedation, pre-existing autonomic dysfunction, cardiac block, vasovagal reaction 33, and athletic heart syndrome 34 may also give rise to bradycardia during neuraxial anesthesia.

Several studies 35-37 have demonstrated that a baseline heart rate below 60 bpm, physical status ASA I, treatment with beta-blockers, sensorial level above T6, age lower than 50 years, and prolonged PR interval are risk factors for the development of bradycardia.

Patients who underwent subarachnoid anesthesia (single puncture or continuous anesthesia) and continuous epidural anesthesia had the higher incidence of bradycardia, as well as patients 61 years of age or older.

The chance of developing sinus bradycardia in the present study was greater in patients ASA I when compared to ASA II, III, and IV, most likely due to the fact that vagal tonus is more pronounced in younger patients 1. On the other hand, the chance was greater in patients with 61 years of age or older (OR = 1.83) when compared to patients younger than 41 years due to the higher incidence of co-morbidities in the elderly.

In this study, obese patients had a greater chance of developing bradycardia (OR = 1.51). Although the extent of sensory block correlates with the volume of CSF in the lumbar region and not with the BMI, elderly patients could have more elevated levels of blockade since the increase in abdominal pressure would compress the subarachnoid space, therefore reducing the volume of CSF in this region. However, the risk of relevant hypotension in obese patients does not seem to be related with the more elevated level of the blockade 38.

An association between male gender and sinus bradycar-dia was observed (OR = 1.35), which was also reported by other authors who observed that in males the activation of vagal response after central volume reduction triggered by the epidural block was more intense 39.

In this study, bradycardia was more frequent in routine anesthesia than in urgent or emergency ones. These data differ from those reported in the literature, in which sinus bra-dycardia is more frequent in patients undergoing urgent and emergency anesthesia that might have pre-existent diseases non-diagnosed or inadequately treated. In emergency procedures, intraoperative instability may result from increased sympathetic activity and blood losses associated with trauma 6.

Although moderate sinus bradycardia is well tolerated the sudden and intense reduction in heart rate during subarachnoid and epidural anesthesia may progress to asystole 3740.

Therefore, there is a concern in diagnosing and treating adequately sinus bradycardia, considered an indicative sign of impending vascular collapse, as described in a study with 40,640 subarachnoid anesthesias in which patients developed bradycardia immediately before cardiac arrest 41.

Sinus tachycardia and hypertension are not complications directly related to neuraxial anesthesia, and since this was a retrospective study it is difficult to correlate them exclusively to an anesthetic technique. The results may be a consequence of preoperative hypertension, stress, prolonged surgery with partial blockade regression and pain, sympathomimetic and parasympathomimetic drugs used to treat hypotension and bradycardia, insufflation or deflation of the tourniquet (in surgeries in which there was the need of garroting the lower limbs) 42, and increased sympathetic reflex above the level of the blockade when subarachnoid anesthesia was restricted to the lower thoracic or lumbar dermatomes 43.

This study has several limitations in which, especially due to its retrospective nature, it was not always possible to know whether the complication was due to the anesthetic technique, surgery, associated diseases, or even exacerbated effects of the drugs used to correct other complications in the intraoperative period.

However, since this study involved an elevated number of anesthesias, it was important to trace the profile of cardiovascular complication related to preoperative co-morbidities and neuraxial blocks performed in a tertiary university hospital (Hospital das Clínicas da FMB-UNSEP) over an 18-year period.

Rev Bras Anestesio! 2011; 61: 5: 568-581

Análise Retrospectiva de Fatores de Risco e Preditores de Complicagóes Intraoperatórias dos Bloqueios do Neuroeixo Realizados na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

Ivan Dias Fernandes Pereira, TSA 1, Marcela Miguel Grando 2, Pedro Thadeu Galvao Vianna, TSA 3, JoséReinaldo Cerqueira Braz, TSA 3, Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA 3, Luís Antonio Vane, TSA 3, Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA 4, Paulo do Nascimento Júnior, TSA 4, Rosa Beatriz Amorim 5, Geraldo Rolim Rodrigues Júnior, TSA 5, Leandro Gobbo Braz, TSA 5, Eliana Marisa Ganem, TSA 4

Resumo: Pereira IDF, Grando MM, Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA, Módolo NSP, Nascimento Jr P, Amorim RB, Rodrigues Jr GR, Braz LG, Ganem EM - Análise Retrospectiva de Fatores de Risco e Preditores de Complicagóes Intraoperatórias dos Bloqueios do Neuroeixo Realizados na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.

Justificativa e objetivos: As alteragóes cardiovasculares associadas aos bloqueios do neuroeixo apresentam interesse pela frequéncia com que ocorrem e porque algumas delas podem ser consideradas efeitos fisiológicos desencadeados pelo bloqueio do sistema nervoso simpático. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as complicagóes cardiovasculares intraoperatórias e os fatores preditores associados aos bloqueios do neuroeixo em pacientes com idades > 18 anos submetidos a procedimentos náo obstétricos, em um período de 18 anos, em hospital universitário de atendimento terciário-HCFMB-UNESP.

Método: Foi realizada análise retrospectiva das seguintes complicagóes: hipertensáo arterial, hipotensáo arterial, bradicardia sinusal e taquicardia sinusal. Tais complicagóes foram correlacionadas com técnica anestésica, estado físico (ASA), idade, sexo e comorbidades pré-operatórias. Para a análise estatística, foram utilizadas o teste de Tukey para comparagóes entre proporgóes e regressáo logística.

Resultados: Foram avaliados 32.554 pacientes submetidos a bloqueios do neuroeixo e houve 4.109 citagóes de hipotensáo arterial, 1.107 de bradicardia sinusal, 601 de taquicardia sinusal e 466 de hipertensáo arterial no período intraoperatório. Hipotensáo foi mais frequente nos pacientes submetidos a anestesia subaracnoidea contínua (29,4%, OR = 2,39), com idades > 61 anos e do sexo feminino (OR = 1,27).

Conclusoes: Hipotensáo e bradicardia intraoperatórias foram complicagóes mais frequentes, sendo que a hipotensáo arterial esteve relacionada a técnica anestésica (ASC), faixa etária elevada e sexo feminino. Taquicardia e hipertensáo arterial podem náo ter sido diretamente relacionadas aos bloqueios do neuroeixo.

Unitermos: CUIDADOS, Intraoperatórios; COMPLICAQÓES, Intraoperatórias; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnoidea; SISTEMA CIRCULATORIO.

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INTRODUQÁO

Embora as anestesias do neuroeixo sejam consideradas técnicas seguras e de ampla utilizagao na prática clínica, nao estao isentas de risco ou efeito colateral 1.

A hipotensáo arterial, um dos mais frequentes efeitos adversos relacionados aos bloqueios do neuroeixo, ocasionada pelo bloqueio do sistema nervoso simpático 2, apresenta inci-

Recebido da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Brasil.

1. Mestre em Anestesiologia pela FMB-UNESP; Anestesiologista do Hospital Universitário da UEM, Hospital do Cáncer de Maringá e Hospital Metropolitano de Sarandi

2. Graduanda do 6° ano da FMB-UNESP (bolsa IC-FAPESP)

3. Professor(a) Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

4. Professsor(a) Adjunto Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

5. Professor(a) Doutor(a) do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

Submetido em 17 de janeiro de 2011.

Aprovado para publicagáo em 28 de fevereiro de 2011.

Correspondéncia para:

Dr. Ivan Dias Fernandes Pereira

Rua Jair do Couto Costa, 172 casa 06

Recanto dos Magnatas 87060-625 - Maringá, PR E-mail: idmblh@uol.com.br

déncia variável, entre 8% e 33% 13-8, decorrente dos diversos métodos de mensuragáo empregados e dos critérios utilizados para sua definigáo.

A bradicardia sinusal, resultado da ativagáo de reflexos cardioinibitórios 910 e do bloqueio das fibras cardioacelerado-ras 11, ocorre quando o bloqueio atinge níveis elevados e em pacientes jovens, com incidéncia variando entre 2% e 13% na literatura 13-8.

Este estudo retrospectivo, que envolveu pacientes adultos e náo obstétricos por um período de 18 anos, atendidos em hospital universitário e de atendimento terciário, tem por objetivo identificar a incidéncia e possíveis causas de hipotensáo arterial, bradicardia sinusal, hipertensáo arterial e taquicardia sinusal associadas direta ou indiretamente ás comorbidades pré-operatórias e aos bloqueios do neuroeixo.

MÉTODO

Após aprovagáo do Comité de Ética da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), realizou-se análise retrospectiva das anestesias do neuroeixo - anestesia subaracnoidea com pun-

gao única (ASS) e continua (ASC), peridural com pungao única (PS) e continua (PC) e duplo bloqueio raqui e peridural (DB) - realizadas em pacientes com idades iguais ou superiores a 18 anos, submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos e recuperados na sala de recuperagao pós-anestésica (SRPA), no periodo compreendido entre maio de 1990 e maio de 2008.

A avaliagao pré-anestésica foi realizada em todos os pacientes imediatamente antes das cirurgias de urgencia e emergencia e no dia anterior durante a visita pré-anestésica de rotina nos procedimentos eletivos. A monitoragao intrao-peratória consistiu de cardioscópio, oximetro de pulso e pres-sao arterial nao invasiva.

O estudo utilizou fichas computadorizadas de anestesia, preenchidas pelo médico residente sob a supervisao do docente responsável pela anestesia, catalogadas no banco de dados do Departamento de Anestesiologia (Microsoft Access). Foram avaliados os dados antropométricos e o sexo, as co-morbidades pré-operatórias, os dados referentes a anestesia e a cirurgia e as complicagoes ocorridas no intraoperatório (lista de possiveis complicagoes contidas no verso da ficha computadorizada).

Avaliou-se a porcentagem de pacientes que apresentaram hipertensao arterial (pressao arterial superior a 140/90 mmHg), hipotensao arterial (diminuigao de 30% da pressao arterial sistólica inicial), bradicardia sinusal (frequencia cardiaca (FC) inferior a 60 batimentos por minuto) e taquicardia sinusal (FC superior a 120 batimentos por minuto).

Essas complicagoes foram correlacionadas com a técnica anestésica, a situagao clinica dos pacientes (estado fisico descrito pela Sociedade Americana de Anestesiologistas), a

Tabela I - Frequencia das Complicagoes Intraoperatórias

No total de anestesias 32.554

Hipotensáo arterial 4.109 (12,6)a

Bradicardia sinusal 1.107 (3,4)b

Taquicardia sinusal 601 (1,8)b

Hipertensáo arterial 466 (0,9)b

p < 0,0001 Percentuais seguidos de mesma letra nao diferem estatisticamente.

idade (pacientes de 18-40 anos, 41-60 anos e > 61 anos), o sexo e as comorbidades pré-operatórias - hipertensao arterial, disritmias atriais e ventriculares, obesidade (IMC > 30), diabetes mellitus, insuficiencia coronariana (ICO), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), doenga pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, insuficiencia renal, doengas da tireoi-de e insuficiencia hepática. Os dados relativos as comorbi-dades pré-operatórias estao computados apenas a partir de maio de 1998.

A análise estatistica foi realizada utilizando-se o teste de Tukey para comparagoes entre proporgoes 12 (adotado como nivel de significancia valor de p menor que 0,005) e a regres-sao logistica referente as variáveis estudadas.

RESULTADOS

No periodo entre maio de 1990 e maio de 2008 foram realizadas 80.660 anestesias em pacientes nao obstétricos, com idades iguais ou superiores a 18 anos, cujas fichas de possiveis complicagoes no periodo intraoperatório estavam catalogadas no banco de dados do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Destas, 32.554 foram anestesias de pacientes submetidos a uma das técnicas de anestesia do neuroeixo estudadas. Foram observadas 4.109 citagoes de hipotensao arterial (12,6%), 1.107 de bradicardia sinusal (3,4%), 601 de taquicardia sinusal (1,8%) e 466 de hipertensao arterial (0,9%) (Tabela I).

Hipertensao arterial e diabetes mellitus foram doengas in-tercorrentes pré-operatórias mais prevalentes e observadas em todas as idades. A obesidade ocorreu, com maior incidencia, em pacientes com idades inferiores a 61 anos. Em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos, observaram-se também DPOC, ICC, ICO e disritmias atriais (Tabela II).

As disritmias atriais foram mais frequentes em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos (12,28 vezes maior do que aqueles com idades inferiores a 41 anos), em pacientes que apresentaram arritmias ventriculares (6,45 vezes mais frequente) e em atendimentos de rotina (Tabela III).

Tabela II - Frequencia de Comorbidades Pré-operatórias

Comorbidades Pré-operatárias 18 a 40 anos Idade N(%) 41 a 60 anos > 61 anos N(%)

Hipertensáo arterial 1.229 (43,7%) 1.378 (47,8%) 2.133 (45,5%) 4.740 (45,6%)

Disritmias atriais 29 (1,0%) 39 (1,4%) 254 (5,4%) 322 (3,1%)

Disritmias ventriculares 10 (0,4%) 26 (0,9%) 113 (2,4%) 149 (1,4%)

Obesidade 513 (18,2%) 333 (11,6%) 156 (3,3%) 1.002 (9,6%)

Diabetes 456 (16,2%) 550 (19,1%) 868 (18,5%) 1.874 (18,0%)

DPOC 20 (0,7%) 84 (2,9%) 252 (5,4%) 356 (3,4%)

ICO 13 (0,5%) 111 (3,9%) 256 (5,5%) 380 (3,7%)

Insuficiencia renal 63 (2,2%) 123 (4,3%) 191 (4,1%) 377 (3,6%)

ICC 33 (1,2%) 42 (1,5%) 271 (5,8%) 346 (3,3%)

Asma 291 (10,3%) 80 (2,8%) 118 (2,5%) 489 (4,7%)

Doenga tireoide 151 (5,4%) 105 (3,6%) 77 (1,6%) 333 (3,2%)

Insuficiencia hepática 4 (0,1%) 10 (0,3%) 3 (0,1%) 17 (0,2%)

N 2.812 (100,0%) 2.881 (100,0%) 4.692 (100,0%) 10.385 (100,0%)

DPOC: doenga pulmonar obstrutiva crónica, ICO: insuficiencia coronariana, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

Tabela III - Regressáo Logística Referente as Disritmias Atriais Segundo Faixa Etária, Presenga de Arritmias Ventriculares e Tipo de Atendimento

IC 95%

Preditor Coef Erro-Padräo Z p Odds Ratio LI LS

Constante -7,59740 0,724392 -10,49 0,000

Faixa etária

41 a 60 0,356074 0,914263 0,39 0,697 1,43 0,24 8,57

s 61 2,50763 0,741165 3,38 0,001 12,28 2,87 52,47

Arrit. Vent. 1,86396 0,552050 3,38 0,001 6,45 2,19 19,03

Atendimento

Urgência -0,224176 0,439143 -0,51 0,610 0,80 0,34 1,89

Emergência -0,423104 0,744615 -0,57 0,570 0,66 0,15 2,82

Tabela IV - Regressäo Logística Referente às Disritmias Ventriculares Segundo o Estado Físico

IC 95%

Preditor Coef Erro-Padräo Z p Odds Rratio LI LS

Constante -6,62787 0,378214 -17,52 0,000

II 0,882036 0,458518 1,92 0,054 2,42 0,98 5,93

III 2,46775 0,442836 5,57 0,000 11,80 4,95 28,10

IV 2,85277 0,595210 4,79 0,000 17,34 5,40 55,67

Tabela V - Número Total de Complicaç6es Intraoperatórias nas Diferentes Faixas Etárias

18 a 40 anos 41 a 60 anos s 61 anos p

№ total bloqueio 18.910 7.153 6.491

Hipotensäo arterial (%) 2.179 (11,5)b 740 (10,3)b 1.190 (18,3)a < 0,05

Bradicardia sinusal (%) 478 (2,5) 292 (4,1) 337 (5,2) > 0,05

Taquicardia sinusal (%) 392 (2,1) 119 (1,7) 90 (1,4) > 0,05

Hipertensäo arterial (%) 190 (1) 115 (1,6) 161 (2,5) > 0,05

Percentuais seguidos de mesma letra näo diferem estatisticamente.

As disritmias ventriculares foram 2,42 vezes mais frequentes em pacientes estado físico ASA II, 11,8 vezes mais frequentes em pacientes ASA III e 17,34 vezes mais frequentes em pacientes ASA IV, em re^äo aos pacientes ASA I (Tabela IV).

A maioria dos pacientes que apresentaram hipotensáo arterial tinha idade igual ou superior a 61 anos (p < 0,05). Näo houve diferença estatisticamente significativa entre as diferentes técnicas, nas diferentes idades, com re^äo à bradicardia e à taquicardia sinusais e à hipertensäo arterial, utili-zando-se o teste de Tukey para compa^äo de proporç6es (Tabela V).

A hipotensäo arterial foi mais frequente em pacientes submetidos à ASC (29,4%) seguidos pela ASS (12,4%), que foi igual à PC (13%) (p < 0,05). Já a bradicardia e a taquicardia sinusais e a hipertensäo arterial apresentaram frequências similares nas diferentes técnicas de bloqueio do neuroeixo (teste de Tukey) (Tabela VI).

A regressäo logística mostrou que as variáveis que apresentaram associaçáo com hipotensäo arterial foram faixa etária, sexo e tipo de anestesia. A chance de o indivíduo ter hipotensäo é 1,51 vezes maior nas idades entre 41 e 60 anos e 2,80 vezes maior na faixa etária s 61 anos, quando compa-

rada aos pacientes com idades inferiores a 41 anos. A chance de o indivíduo ter hipotensäo arterial é 1,27 vezes maior se for do sexo feminino. Quanto à anestesia, a chance é 2,39 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 1,40 vezes maior com a peridural simples, 1,64 vezes maior com a peridural contínua e 1,10 vezes maior com o duplo-bloqueio, em compa^äo com a subaracnoidea simples (Tabela VII).

Com re^äo à hipertensäo arterial, os resultados da regressäo logística mostraram associaçáo com faixa etária, obesidade e tipo de anestesia. A chance de o paciente apre-sentar hipertensäo arterial é 7,59 vezes maior se estiver na faixa etária de 41 a 60 anos e 11,77 vezes maior se estiver na faixa s 61 anos, em re^äo aos pacientes com idade inferior a 41 anos. Se o paciente for obeso, a chance de apresentar hipertensäo é 2,73 vezes maior do que o näo obeso. Com re^äo aos tipos de anestesia, a chance é 1,18 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 2,30 vezes maior com a peridural simples, 1,59 vezes maior com a peridural contínua e 1,18 vezes maior com o duplo-bloqueio, em com-pa^äo com a subaracnoidea simples (Tabela VIII).

As variáveis que apresentaram associaçáo com bradicardia sinusal foram faixa etária, sexo, estado físico (ASA), obe-

Tabela VI - Número Total de Complicagoes Intraoperatórias com a Técnica Anestésica

ASS ASC PS PC DB p

No total de anestesia 23.741 573 1.406 6.451 383

Hipotensäo arterial 2.952 (12,4)b 169 (29,4)a 114 (8,1)c 838 (13,0)b 36 (9,4)c < 0,05

Bradicardia sinusal 866 (3,4) 20 (3,5) 53 (1,3) 222 (3,4) 6 (1,5) > 0,05

Taquicardia sinusal 300 (1,3) 15 (2,6) 28 (2,0) 251 (3,9) 7 (1,8) > 0,05

Hipertensäo arterial 262 (1,1) 12 (2,1) 24 (1,7) 164 (2,5) 4 (1,0) > 0,05

Percentuais seguidos de mesma letra näo diferem estatisticamente.

Tabela VII - Regressáo Logística Referente a Hipotensáo Arterial Segundo Faixa Etária, Sexo, Estado Físico e Tipo de Anestesia

IC 95%

Preditor Coef Erro-Padräo Z p Odds Ratio LI LS

Constante -3,41710 0,114932 -29,73 0,000

Faixa etária

41 a 60 0,412183 0,0896056 4,60 0,000 1,51 1,27 1,80

> 61 1,02822 0,0931459 11,04 0,000 2,80 2,33 3,36

Sexo 0,238046 0,0589611 4,04 0,000 1,27 1,13 1,42

I 0,363008 0,0798998 4,54 0,000 1,44 1,23 1,68

II 0,619817 0,101190 6,13 0,000 1,86 1,52 2,27

III 0,784356 0,160355 4,89 0,000 2,19 1,60 3,00

Anestesia

Raqui C 0,872870 0,122768 7,11 0,000 2,39 1,88 3,04

Peri S 0,334834 0,191395 1,75 0,080 1,40 0,96 2,03

Peri C 0,493791 0,0756657 6,53 0,000 1,64 1,41 1,90

Duplo-bloqueio 0,0916701 0,250009 0,37 0,714 1,10 0,67 1,79

Tabela VIII - Regressäo Logística Referente à Hipertensäo Arterial Segundo Faixa Etária, Presença de Obesidade e Tipo de Anestesia

IC 95%

Preditor_Coef_Erro-Padräo_Z_p_Odds Ratio LI_LS

Constante -6,58706 0,381125 -17,28 0,000

Faixa etária

41 ao 60 2,02724 0,401797 5,05 0,000 7,59 3,45 16,69

> 61 2,46533 0,398433 6,19 0,000 11,77 5,39 25,69

Obesidade 1,00445 0,258873 3,88 0,000 2,73 1,64 4,54

Anestesia

Raqui C 0,163751 0,404358 0,40 0,686 1,18 0,53 2,60

Peri S 0,831081 0,428424 1,94 0,052 2,30 0,99 5,32

Peri C 0,463575 0,209080 2,22 0,027 1,59 1,06 2,39

Duplo-bloqueio 0,165909 0,721525 0,23 0,818 1,18 0,29 4,86

Tabela IX - Regressäo Logística Referente à Bradicardia Sinusal Segundo Faixa Etária, Sexo, Estado Físico, Presença de Obesidade e Tipo de Atendimento

IC 95%

Preditor Coef Erro-Padräo Z p Odds Ratio LI LS

Constante -3,14938 0,202068 -15,59 0,000

Faixa etária

41 a 60 0,335710 0,149641 2,24 0,025 1,40 1,04 1,88

> 61 0,606928 0,168119 3,61 0,000 1,83 1,32 2,55

Sexo -0,295043 0,116857 -2,52 0,012 0,74 0,59 0,94

II -0,205303 0,137714 -1,49 0,136 0,81 0,62 1,07

III -0,574925 0,214121 -2,69 0,007 0,56 0,37 0,86

IV -0,632408 0,470933 -1,34 0,179 0,53 0,21 1,34

Obesidade 0,413543 0,236173 1,75 0,080 1,51 0,95 2,40

Atendimento

Urgencia -0,729069 0,148700 -4,90 0,000 0,48 0,36 0,65

Emergencia -1,60543 0,416576 -3,85 0,000 0,20 0,09 0,45

Tabela X - Regressäo Logística Referente à Taquicardia Sinusal Segundo Faixa Etária, Estado Físico, Tipo de Atendimento e Tipo de Anestesia

Preditor Coef Erro-Padräo Z p Odds Ratio LI IC 95% LS

Constante -5,26026 0,229166 -22,95 0,000

Faixa etária

41 a 60 -0,490962 0,277678 -1,77 0,077 0,61 0,36 1,05

s 61 -0,860105 0,328695 -2,62 0,009 0,42 0,22 0,81

II 0,0987461 0,279223 0,35 0,724 1,10 0,64 1,91

III 0,910917 0,339662 2,68 0,007 2,49 1,28 4,84

IV 0,662863 0,584415 1,13 0,257 1,94 0,62 6,10

V -35398401 447214 -79,15 0,000 0,00 0,00 0,00

Atendimento

Urgência 0,156616 0,248162 0,63 0,528 1,17 0,72 1,90

Emergência 0,685416 0,300095 2,28 0,022 1,98 1,10 3,57

Anestesia

Raqui C 0,790301 0,565777 1,40 0,162 2,20 0,73 6,68

Peri S 1,28402 0,529836 2,42 0,015 3,61 1,28 10,20

Peri C 1,11806 0,251515 4,45 0,000 3,06 1,87 5,01

Duplo-boqueio 1,65715 0,481524 3,44 0,001 5,24 2,04 13,48

sidade e tipo de atendimento (rotina, urgência e emergência). A chance de o indivíduo apresentar bradicardia sinusal é 1,40 vezes maior se pertencer à faixa etária de 41 a 60 anos e 1,83 vezes maior se estiver na faixa etária s 61 anos, em re^äo aos pacientes com idade inferior a 41 anos. A chance é 1,35 vezes maior se for do sexo masculino.

Quanto ao estado físico, a chance de o indivíduo desenvolver bradicardia sinusal é 0,81 vezes menor se for classificado como ASA II, 0,56 vezes menor se for como ASA III e 0,53 vezes menor se for como ASA IV, em re^äo aos classifica-dos como ASA I. A chance é 1,51 vezes maior se for obeso. Quanto ao tipo de atendimento, a chance é 0,48 vezes menor se for urgência e 0,20 vezes menor se for emergência, em re^äo à rotina (Tabela IX).

As variáveis que apresentaram associaçáo com taquicardia sinusal foram faixa etária, estado físico ASA, tipo de atendimento e tipo de anestesia. A chance de o indivíduo ter taquicardia sinusal é 0,61 vezes menor se estiver na faixa etária entre 41 e 60 anos e 0,42 vezes menor na faixa etária s 61 anos, em re^äo aos pacientes com idade inferior a 41 anos. A chance de o indivíduo apresentar taquicardia sinusal é 1,10 vezes maior se for ASA II, 2,49 vezes maior se for ASA III e 1,94 vezes maior se for ASA IV, em re^äo aos classifi-cados como ASA I. Em re^äo ao atendimento, a chance é 1,17 vezes maior se a cirurgia for de urgência e 1,98 vezes maior se for de emergência, em re^äo à rotina. Em re^äo aos tipos de anestesia, a chance é 2,20 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 3,61 vezes maior com a peridural simples, 3,06 vezes maior com a peridural contínua e 5,24 vezes maior com o duplo-bloqueio, em compa^äo com a subaracnoidea simples (Tabela X).

DISCUSSÄO

Os resultados desta pesquisa mostraram que a hipotensäo arterial foi o efeito adverso mais frequente das anestesias do neuroeixo, com incidência de 12,6%.

Nos diferentes estudos publicados na literatura 1-3"8, a incidencia de hipotensäo variou de 8% a 33%. Essa variagäo decorreu dos diferentes métodos de classificagäo e dos cri-térios utilizados para sua definigäo. As definigoes mais co-mumente empregadas utilizaram valores de pressäo arterial sistólica (PAS) inferiores a determinado valor (em geral, 80 ou 90 mmHg) ou a redugäo de porcentagem predeterminada da PAS ou pressäo arterial média (PAM) inicial (normalmente 30%), ou até mesmo o rápido declínio da pressäo sanguínea (como 30% da pressäo arterial basal ou 30 mmHg em cinco minutos), sem levar em consideragäo um valor absoluto.

Está descrito que as variáveis que mais se correlacionam com hipotensäo arterial säo altura do bloqueio > T5, idade igual ou superior a 40 anos, PAS de 120 mmHg, associagäo da anestesia subaracnoidea com a geral, pungäo acima de L2-L3, adigäo de fenilefrina ao anestésico local (AL), consumo crónico de álcool, hipertensäo arterial prévia, índice de massa corpórea elevado e cirurgias de urgencia 16

Tarkkila e col. 13 encontraram incidencia de 15,3%, resultados semelhantes aos encontrados neste estudo, e definiram hipotensäo arterial como a diminuigäo de 30% dos valores basais ou PAS inferior a 85 mmHg.

Bloqueio autonómico, desencadeado pela anestesia do neuroeixo, promove dilatagäo dos vasos de resistencia e de capacitancia 13-16, o que resulta em diminuigäo do retorno venoso, da pressäo de enchimento de cámaras cardíacas direitas, da resistencia vascular sistemica e do débito cardíaco 17-19. A redistribuigäo do volume sanguíneo central para a circulagäo espláncnica e para as extremidades inferiores tem como consequencia a diminuigäo da pressäo arterial 20.

Também podem estar envolvidas na genese da hipotensäo arterial as concentragoes plasmáticas elevadas de AL 2122 que deprimem o miocárdio de maneira dose-dependente, a adrenalina, por sua agäo estimuladora em receptores ß2 adrenérgicos e a clonidina 23, por sua agäo agonista em receptores a2 adrenérgicos.

Na presente pesquisa, a chance de hipotensäo arterial foi 2,32 vezes maior com ASC, 1,64 vezes maior com PC, 1,40 vezes maior com PS e 1,10 vezes maior com DB, em com-pa^äo com ASS. Esses resultados diferem dos de outros autores 24-26, em que a incidência de hipotensäo arterial e a utilizaçáo de vasopressores foram menores após ASC, em compa^äo com ASS. A técnica contínua, por possibilitar a titulagäo das doses dos AL e o melhor controle da extensäo do bloqueio anestésico, reduz o risco de hipotensäo arterial e é boa indicaçáo em pacientes idosos 24 27 28.

Pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos sub-metidos a ASC, PC e ASS foram aqueles que mais apresen-taram hipotensäo arterial no período intraoperatório (18,3%). Hipertensäo arterial, diabetes mellitus, disritmias atriais, insu-ficiência coronariana e insuficiência cardíaca foram as comor-bidades que mais acometeram esse grupo etário.

A diminuto da reserva cardíaca e as alteraçбes da res-posta barorreceptora e do sistema nervoso simpático tornam a hipotensäo arterial sistêmica e a bradicardia as complica-çбes mais frequentes após os bloqueios do neuroeixo nos idosos 29,30.

Pacientes com hipertensäo arterial apresentam probabili-dade duas vezes maior de desenvolver hipotensäo arterial do que näo hipertensos 31. Em idosos e naqueles com índice de massa corpórea elevada, o risco de hipotensäo também está aumentado 13.

A ASC foi realizada, com maior frequência, em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos. Apesar de estar descrito que as alteraçбes hemodinâmicas sáo menos acentuadas após essa técnica 26 28, neste estudo observou-se maior ocorrência de hipertensäo arterial e de diabetes mellitus nes-sa faixa etária. Constataram-se também maiores incidências de disritmias atriais, insuficiência coronariana e insuficiência cardíaca congestiva nas idades acima de 61 anos, as quais podem ter sido fatores adicionais de instabilidade cardiocir-culatória após o estabelecimento do bloqueio autonómico e contribuído para a maior incidência de hipotensäo arterial.

Nesta pesquisa, bradicardia sinusal foi a segunda compli-caçáo mais frequente, acometendo 1.107 pacientes, o que corresponde a uma incidência de 3,4%. Diversos estudos recentes relataram incidência que variou de 2% a 13% 13"8.

Bradicardia é o resultado do bloqueio do sistema nervoso simpático com consequente predomínio do tónus parassim-pático e da diminuto do retorno venoso 32. O bloqueio das fibras cardioaceleradoras, originárias de T1 a T4, é parte do mecanismo desencadeante da bradicardia 11.

Diversas respostas reflexas decorrentes da diminuto do retorno venoso estäo envolvidas na gênese da bradicardia 9, como por exemplo o reflexo que envolve o estiramento das células do marca-passo sinusal, barorreceptores localizados na parede do átrio direito e na junçáo entre o átrio e a cava e mecanorreceptores localizados na po^:áo ínfero-posterior da parede dos ventrículos (Reflexo de Belzold-Jarisch) 10. Sedaçáo excessiva, disfunçáo autonómica preexistente, bloqueio cardíaco, reaçáo vasovagal 33 e síndrome do co^äo de atleta 34 também podem dar origem à bradicardia durante anestesia do neuroeixo.

Vários estudos 35-37 mostraram que frequência cardíaca basal inferior a 60 bpm, estado físico ASA I, tratamento com beta-bloqueadores, nível sensitivo acima de T6, idade inferior a 50 anos e prolongamento do intervalo PR säo fatores de risco para o desenvolvimento de bradicardia.

Pacientes submetidos aos bloqueios subaracnoideos (punçáo única ou técnica contínua) e à peridural contínua apresentaram maior frequência de bradicardia, assim como os pacientes com idade igual ou superior a 61 anos.

A chance de ocorrência de bradicardia sinusal neste estudo foi maior em pacientes ASA I, quando comparados com aqueles classificados como ASA II, III e IV, provavelmente em razäo de o tónus vagal ser mais pronunciado em pacientes mais jovens 1. Contrariamente, a chance foi maior em pacientes com idade maior ou igual a 61 anos (OR = 1,83), quando comparados aos pacientes com idades inferiores a 41 anos, em razäo de maior incidência de comorbidades nos idosos.

Nesta pesquisa, pacientes obesos apresentaram maior chance de desenvolver bradicardia (OR = 1,51). Apesar de a extensäo do bloqueio sensitivo se correlacionar com o volume de líquor na regiäo lombar e näo com o IMC, pacientes obesos poderiam ter níveis mais elevados de bloqueio, uma vez que o aumento da pressäo abdominal comprimiria o es-paço subaracnoideo, o que reduziria o volume de líquor nes-sa regiäo. Contudo, o risco de hipotensäo arterial relevante em pacientes obesos parece näo estar relacionado com nível mais elevado do bloqueio anestésico 38.

Houve associaçáo entre sexo masculino e bradicardia sinusal (OR = 1,35), fato também constatado por outros autores, que observaram que no sexo masculino a ativaçáo da resposta vagal, após reduçáo do volume central desencadea-do pelo bloqueio peridural, foi mais intensa 39.

A bradicardia neste estudo foi mais frequente nas anestesias de rotina do que nas de urgência e de emergência. Esses dados säo diferentes daqueles publicados na literatura, onde a bradicardia sinusal é mais frequente nos pacientes submetidos às anestesias de urgência e de emergência, os quais podem ter doenças preexistentes näo diagnosticadas ou tratadas inadequadamente. Em procedimentos de emergência, a instabilidade intraoperatória pode ser resultado de atividade simpática aumentada e de perdas sanguíneas as-sociadas a traumas 6.

Embora a bradicardia sinusal de moderada intensidade seja bem tolerada, a diminu^áo repentina e intensa da frequência cardíaca durante as anestesias subaracnoidea e peridural pode evoluir para assistolia 3740.

Existe, portanto, a preocupaçáo em diagnosticar e tratar adequadamente a bradicardia sinusal, considerada sinal indicador da iminência de colapso vascular, como descrito em estudo envolvendo 40.640 anestesias subaracnoideas, no qual os pacientes apresentaram bradicardia imediatamente antes da parada cardíaca 41.

Taquicardia sinusal e hipertensáo arterial náo sáo compli-caçбes relacionadas diretamente aos bloqueios do neuroeixo, e, como este estudo foi retrospectivo, fica difícil correlacioná-las exclusivamente a uma técnica anestésica. Os resultados observados podem ter sido decorrentes de hipertensäo ar-

terial pré-operatória, estresse, tempo cirúrgico prolongado com regressäo parcial do bloqueio e dor, fármacos simpa-tomiméticos e parassimpatolíticos utilizados para tratamento da hipotensäo arterial e bradicardia, insuflaçâo ou deflaçâo do torniquete (em cirurgias nas quais houve necessidade de se proceder a garroteamento dos membros inferiores) 42 e aumento reflexo da atividade simpática acima do nível de bloqueio, quando a anestesia subaracnoidea esteve restrita aos dermátomos torácicos baixos ou lombares 43.

É importante ressaltar as várias limitaç6es deste estudo, em que, principalmente por ser retrospectivo, nem sempre foi possível saber se a complicaçâo observada decorreu da técnica anestésica estudada, do procedimento cirúrgico, de doenças associadas do paciente ou até mesmo de efeitos exacerbados de fármacos utilizados para corrigir outras com-plicaç6es que ocorreram no período intraoperatório.

Entretanto, como envolveu elevado número de anestesias, foi importante para traçar o perfil das complicaç6es cardiovasculares relacionadas às comorbidades pré-operatórias e aos bloqueios do neuroeixo, realizados em hospital universitário, de atendimento terciário (Hospital das Clínicas da FMB-UNESP) em um período de 1Б anos.

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Resumen: Pereira IDF, Grando MM, Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA, Módolo NSP, Nascimento Jr P, Amorim RB, Rodrigues Jr GR, Braz LG, Ganem EM - Análisis Retrospectivo de los Factores de Riesgo y Predictores de Complicaciones Intraoperatorias de los Bloqueos del Neuro Eje Realizados en la Facultad de Medicina de Botucatu-UNESP.

Justificativa y objetivos: Las alteraciones cardiovasculares asociadas a los bloqueos del neuro eje son de interés por la frecuencia con que ocurren y porque algunas de ellas pueden ser consideradas como efectos fisiológicos desencadenados por el bloqueo del sistema nervioso simpático. El objetivo de esta investigación, fue evaluar las complicaciones cardiovasculares intraoperatorias y los factores

predictores asociados a los bloqueos del neuro eje, en pacientes con edades > 18 años, sometidos a procedimientos no obstétricos, en un período de 18 años, en un hospital universitario de atención terciario-HCFMB-UNESP.

Método: Fue realizado un análisis retrospectivo de las siguientes complicaciones: hipertensión arterial, hipotensión arterial, bradicardia sinusal y taquicardia sinusal. Esas complicaciones se correlacionaron con la técnica anestésica, estado físico (ASA), edad, sexo y comorbi-lidades preoperatorias. Para el análisis estadístico, se usó el test de Tukey para las comparaciones entre las proporciones y la regresión logística.

Resultados: Fueron evaluados 32.554 pacientes sometidos a bloqueos del neuro eje y hubo 4.109 apariciones de hipotensión arterial, 1.107 de bradicardia sinusal, 601 de taquicardia sinusal y 466 de hipertensión arterial en el período intraoperatorio. La hipotensión fue más frecuente en los pacientes sometidos a la anestesia subaracnoi-dea continua (29,4%, OR = 2,39), con edades > 61 años y pertenecientes al sexo femenino (OR =1,27).

Conclusiones: La hipotensión y la bradicardia intraoperatorias fueron las complicaciones más frecuentes, siendo que la hipotensión arterial se relacionó con la técnica anestésica (ASC), franja etaria elevada y sexo femenino. La taquicardia y la hipertensión arterial pueden no haber sido directamente relacionadas con los bloqueos del neuro eje.

Descriptores: CUIDADOS, Intraoperatorios; COMPLICACIONES, Intraoperatorias; TECNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnoidea; SISTEMA CIRCULATORIO.