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0ELSEVIER
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
Artigo original
Análise da associaçâo da fadiga com variáveis clínicas e psicológicas em uma série de 371 pacientes brasileiros com artrite reumatoide
Washington A. Bianchia'*, Fernanda R. Eliasa, Geraldo da Rocha Castelar Pinheirob, Carlos Roberto Machado Gayerc, Claudio Carneirod, Rachel Grynzpane, Paulo Hamdarf, Sueli Carneirof
aDepartamento de Reumatologia, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
bDepartamento de Reumatologia, Universidade e Faculdade de Ciências Médicas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
cDepartamento de Bioquímica, Instituto Biológico Roberto Alcántara Gomes, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil dFaculdade de Ciências Médicas e Hospital Universitário, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil eDepartamento de Dermatologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Departamento de Medicina Interna, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
INFORMAÇOES
RESUMO
Histórico do artigo:
Recebido em 15 de novembre de 2013 Aceito em 29 de novembre de 2013
Palavras-chave: Artrite reumatoide Fadiga
Atividade da doença Qualidade de vida Dor
Objetiuos: A fadiga é um sintoma altamente subjetivo e extremamente comum em pacientes com artrite reumatoide, embora seja difícil de caracterizar e definir. O objetivo desse estudo foi avaliar a fadiga em uma coorte de pacientes brasileiros e analisar a relagao entre fadiga e variáveis específicas da doenga.
Métodos: Foram prospectivamente investigados 371 pacientes brasileiros diagnosticados com artrite reumatoide, de acordo com os critérios de classificagao do Colégio Americano de Reumatologia de 1987. Dados demográficos, clínicos e laboratoriais foram obtidos dos registros clínicos. Foram registrados o número de articulagdes dolorosas, índice de massa corporal, duragao da doenga, qualidade de vida, capacidade funcional, ansiedade e depres-sao. A fadiga foi avaliada com o uso da subescala específica da escala Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT-FATIGUE).
Resultados: O escore mediano para fadiga foi 42 (10), negativamente correlacionado com a capacidade funcional (-0,507; p < 0,001), ansiedade e depressao (-0,542 e -0,545; p < 0,001, respectivamente) e predominantemente com o domínio físico do questionário Short Form-36 para qualidade de vida (SF-36P: 0,584; p < 0,001). Nao houve correlagao entre os escores e a velocidade de sedimentagao das hemácias (-0,118; p <0,05), proteína C reativa (-0,089; p < 0,05), atividade da doenga (-0,250;p < 0,001) ou número de articulagdes dolorosas (-0,135; p < 0,01). Para todas as medidas foi aplicado um intervalo de confianga de 95%. Conclusoes: Nesta série de pacientes brasileiros com artrite reumatoide, sugerimos um novo significado para as queixas de fadiga como um parámetro independente náo relacionado com o número de articulagdes dolorosas ou escores de atividade inflamatoria. Parece haver maior relagao entre transtornos psicológicos e funcionais com a fadiga. Seriam impor-
* Autor para correspondencia. E-mail: wabianchi@yahoo.com.br (W.A. Bianchi). 0482-5004/$ - see front matter. © 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2013.11.001
tantes novos estudos e uso rotineiro de medidas padronizadas para a monitorizagao das queixas de fadiga.
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Analysis of the association of fatigue with clinical and psychological variables in a series of 371 Brazilian patients with rheumatoid arthritis
Keywords:
Rheumatoid arthritis Fatigue
Disease activity Quality of life Pain
ABSTRACT
Objectives: Fatigue is a highly subjective and extremely common symptom in patients with rheumatoid arthritis although it is difficult to characterize and define. The aim of this study was to assess fatigue in a cohort of Brazilian patients, and to analyze the relationship between fatigue and disease-specific variables.
Methods: 371 Brazilian patients diagnosed with rheumatoid arthritis according to the 1987 American College of Rheumatology classification criteria were prospectively investigated. Demographic, clinical and laboratorial data were obtained from hospitals records. The number of painful joints, bone mass index, disease duration, quality of life, functional capacity, anxiety and depression were recorded. Fatigue was evaluated using the subscale of Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT-FATIGUE scale). Results: The median fatigue score was 42.0 (10.0), negatively correlated with functional capacity (-0.507; P < 0.001), anxiety and depression (-0.542 and -0.545; P < 0.001 respectively), and predominantly with physical domain of Short Form 36-item quality of life questionnaire (SF-36P: 0.584; P < 0.001). The scores were not associated with the erythrocyte sedimentation rate (-0.118; P < 0.05), C-reactive protein (-0.089; P < 0.05), disease activity (-0.250; P < 0.001) or the number of painful joints (-0.135; P < 0.01). Confidence interval of 95% was applied for all measures.
Conclusions: In this series of Brazilian patients with rheumatoid arthritis, we suggest a new significance for fatigue complains as an independent parameter not related with number of painful joints, disease or inflammatory activity scores. Psychological and functional impairments appear to be more related to fatigue. Additional studies and inclusion of standard measures for monitoring fatigue complains are required.
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Introdujo
A artrite reumatoide (AR) é uma doenga inflamatoria siste-mica que pode causar morbidez significativa, deformidade articular e comprometimento da qualidade de vida (QV). Essa doenga afeta aproximadamente 0,5%-1% da populagao geral, com consideráveis variagoes observadas entre diferentes po-pulagoes.1-3 Embora as articulagoes sejam os principais locais de atividade da doenga, a fadiga é um sintoma incapacitante notavelmente comum, vivenciado quase que universalmente pelos pacientes com AR (88-98%), que consideram os efeitos e a importancia da fadiga de maneira similar á dor.4-9
Nao existe uma definigao universalmente aceita para fadi-ga. Esta pode ser definida tanto como um comprometimento progressivo da capacidade muscular, bem como uma redugao na capacidade de trabalho, com diminuigao da eficiencia das atividades da vida diária, geralmente acompanhada por sen-sagao de cansago, insónia ou irritabilidade.10 Belza et al. des-creveram a fadiga como "a percepgao de uma sensagao subjetiva de cansago ou exaustao generalizada".11 Na populagao geral, 20% dos homens e 30% das mulheres se queixam de períodos frequentes de cansago.12
Com frequência, a fadiga acompanha várias enfermidades, e vem sendo cada vez mais identificada e estudada em diversas doenças crónicas, como doenças hepáticas, infecçoes e doenças hematológicas.12
Hewlett et al. observaram que a fadiga da AR é um sintoma diferente do cansaço normal, por ser extrema, interminável e nao resolvida, sendo ainda descrita como uma queixa importante e avassaladora.4 Estudos sobre os fatores preditivos de fadiga em pacientes com AR relataram nao só aspectos físicos, mas também psicológicos e sociais relacionados à fadiga.41314 Dor, incapacitaçao física, inatividade e sono de pior qualidade, além de fatores psicológicos como sintomas de-pressivos, ansiedade e estresse social (como sintomas persistentes ou problemas associados) sao preditivos de fadiga em pacientes com AR.13,14
O curso crónico da AR, com atividade inflamatória contí-nua associada a prolongados períodos de inatividade física conduz à atrofia muscular e à instabilidade das estruturas periarticulares, com diminuiçao da força e resistência, con-tribuindo para o surgimento da fadiga. Ekdahl et al. demons-traram que 80% dos pacientes com AR exibiam alteraçoes na força muscular e na coordenaçao dos membros inferiores com reduçao da capacidade aeróbica. Esses resultados foram
confirmados por Semble et al.1516 Em 1996, Rail et al. avaliaram o efeito de um programa de treinamento físico para melhorar a força muscular em pacientes com AR, tendo observado re-duçao significativa da fadiga (38%).17
Tendo em vista a natureza multifatorial e multidimensional da fadiga, torna-se difícil avaliar essa condiçao. Pouco se sabe de suas correlaçoes, medidas adequadas ou tratamento clínico e intervençoes pertinentes.418 A fadiga persistente é um dos obstáculos mais significativos nas atividades diárias nesses pacientes.19
O objetivo desse estudo foi analisar a fadiga em 371 pacientes brasileiros com AR e a associaçao entre ela e as variá-veis específicas da doença, como atividade inflamatoria, dor, QV, aptidao física e queixas psicológicas, como ansiedade e depressao.
Métodos
Entre 2010-2011, 371 pacientes com AR foram recrutados no Departamento de Reumatologia do Hospital da Santa Casa da Misericordia do Rio de Janeiro (HSCMRJ) e do Hospital Uni-versitário Pedro Ernesto (HUPE) para esse estudo prospectivo transversal. Os pacientes tinham entre 18 e 65 anos e o diagnóstico de AR de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology, ACR) de 1987.20 Todos os pacientes convidados e incluidos no estudo assinaram um termo livre e esclarecido de consentimento. A pesquisa foi realizada com a aprovagäo e em conformidade com as diretrizes da Comissäo de Ética dos dois hospitais participantes.
Foram excluidos pacientes incapazes de compreender e responder aos questionários ou que apresentassem qualquer comorbidade que pudesse interferir com a avaliagäo da fadiga como, por exemplo, anemia (hemoglobina > 9,0 mg/dl), doen-gas endocrinas (diabetes tipos I e II, doengas da tireoide), insuficiencia renal (creatinina < 2,0 mg/dl), doengas hepáticas, inclusive cirrose, transtornos pulmonares (doenga pulmonar obstrutiva crónica) ou cardiovasculares.
Foram coletados dados demográficos e clínicos, como: tempo de doenga, número de articulares periféricas doloro-sas e índice de massa corporal (IMC). A atividade da doenga foi clinicamente avaliada pela aplicagäo do instrumento Disease Activity Score com contagem de 28 articulares (DAS 28) e, biologicamente, pelos niveis de velocidade de sedimentagäo das hemácias (VSH) e proteina C reativa (PCR).
A capacidade funcional foi avaliada pelo questionário Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ DI), cujos escores variam de 0 a 3 (contagens mais elevadas indicam niveis mais baixos de funcionamento).2122 Avaliamos a qua-lidade de vida relacionada ä saúde (QV-S) utilizando escores dos dominios fisico e mental do questionário geral Short-Form 36-Items Health Survey (SF-36P e SF-36M).23
Também utilizamos o instrumento Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD a/d) na avaliagäo dos sintomas de depressäo e ansiedade. Trata-se de um questionário com 14 perguntas interligadas: metade delas tem relagäo com ansiedade, e a outra metade refere-se ä depressäo. A cada per-gunta é pontuado um valor de 0 a 3 para cada dominio separadamente, construindo-se duas subescalas. Pacientes com
resultados superiores a 8 sao considerados como em risco de ansiedade e/ou depressao.12 Todos os questionários utilizados no presente estudo foram validados e culturalmente adaptados para o idioma portugués.12'21'2223
A fadiga foi avaliada com a aplicagao da subescala do questionário Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT)' inicialmente validado para avaliar a QV em pacientes com cancer ou outras enfermidades crónicas. A escala foi utilizada em pacientes com AR, considerando-se apenas as queixas de fadiga (FACIT-Fadiga). A pontuagao total varia de 0 a 52; contagens mais elevadas representam menos fadiga.24 Foi utilizada a versao para o idioma Portugués com autorizagao do site http://www.facit.org.
Análise estatística
Para o cálculo do tamanho mínimo da amostra de pacientes utilizamos medidas de precisao e estimativa de 90% com intervalo de confianga de 0,20 e a = 0,05, calculamos em 258 pacientes como tamanho mínimo da amostra.
Considerando que os dois departamentos de reumatologia tratam aproximadamente 800 pacientes com AR por ano, 3040% dos quais atendem aos critérios de inclusao/exclusao, o tamanho da amostra deveria ser entre 240 e 320 pacientes.
Levando-se em conta ainda que as queixas de fadiga podem estar presentes em 25-60% dos pacientes com AR,4,5,10,18,20,25,26,27 chegamos a um tamanho de amostra de 200 a 480 pacientes das populagoes atendidas pelos hospitais envolvidos no estudo.
Decidimos estabelecer um tamanho final da amostra entre 320 e 480 pacientes. Depois de dois anos de recrutamento, fo-ram incluídos nesse estudo 371 pacientes.
Todos os dados foram testados para normalidade pela aplicagao do teste de Shapiro-Wilk Test. Tendo em vista que todas as variáveis demonstraram distribuigao nao normal, elas foram apresentadas na forma de mediana (variagao in-terquartis). O coeficiente de correlagao de Spearman (rs) foi calculado, para que fossem determinadas correlagoes entre a fadiga e as medidas clínicas ou psicológicas. Todos os testes foram bilaterais; valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada com o software Statistica, versao 8.0 (Statsoft, Inc., Tulsa, EUA).
Resultados
No total, foram avaliados 371 pacientes. O grupo em estudo era formado por 335 mulheres (90,3%) e 36 homens (9,7%). Os dados demográficos e clínicos, resumidos na tabela 1, indicam que a maioria de nossos pacientes pertencia á raga branca (66,8%); em seguida, vinham pacientes mestigos (20,5%) e negros (12,7%). Foram levantadas as seguintes variáveis: mediana da idade = 51 (13) anos, IMC = 25 (3,6), média do escore de fadiga (FACIT-Fadiga) = 42 (10), média do número de articulagoes dolo-rosas = 6 (6) e mediana do tempo de doenga = 6 (6).
Também foram obtidas as seguintes medianas: atividade da doenga avaliada pelo DAS 28 = 4,7 (2), VSH = 33 (27) mm e nível de PCR = 0,8 (1,7).
Tabela 1 - Características basais de pacientes com AR (n = 371)
Características Média (DP) ou n (%) Mediana Mín Máx - IC de 95% + IC de 95%
Mulheres 335 (90.3)
Grupo étnico
Branco 248 (66.8)
Mestigo 76 (20.5)
Negro 47 (1.7)
Idade 49.5 (10.2) 51.0 18.0 65.0 48.6 50.7
IMC 25.2 (3,9) 25.0 16.3 43.9 24.8 25.6
Duragao da doenga (anos) 7.8 (5,8) 6.0 1.0 43.0 7.2 8.4
Avaliagao laboratorial da atividade da doenga
VSH 36.2 (22.7) 33.0 2.0 118.0 33.9 38.5
PCR 1.8 (3.2) 0.8 0.1 33.5 1.5 2.2
Avaliagoes clínicas
DAS 28 4.6 (1.4) 4.7 0.0 8.1 4.4 4.7
HAQ DI 1.0 (0.7) 0.8 0.0 2.8 0.9 1.0
SF-36 86.9 (8.5) 87.5 51.0 99.6 86.0 87.7
Domínio físico 39.1 (10.5) 39.5 12.1 68.3 38.1 40.2
Domínio mental 47.6 (11.0) 50.1 12.4 96.1 46.5 48.8
HAD a 7.0 (3.4) 7.0 0.0 20.0 6.7 7.4
HAD d 5.4 (3.6) 5.0 0.0 20.0 5.0 5.7
FACIT-Fadiga 39.9 (8.6) 42.0 4.0 52.0 39.0 40.8
Número de articulagoes doloridas 6.83(4.78) 6.0 0.0 28.0 6.4 7.3
IMC = índice de massa corporal; VSH = velocidade de sedimentaçao das hemácias; PCR = proteína C reativa; DAS 28 = Disease Activity Index; HAQ
DI = Health Assessement Questionaire Disability Index; SF-36 = Short-Form 36-item; HAD a/d = Hospital Anxiety and Depression Scale; FACIT-Fadiga
= Fatigue Assessement of Chronic Illness Therapy.
Ao serem aplicados os valores de virada de DAS 28 para determinaçâo da atividade inflamatoria da doença, 7% dos pacientes estavam em remissâo (DAS 28 < 2,6), 7,8% exibiam baixo nível de atividade da doença (DAS 28 > 2,6 < 3,2), 9,7% tinham nível moderado (DAS 28 > 3,2 < 5,1) e 75,5% tinham nível elevado de atividade da doença (DAS 28 > 5,1).
Os valores de qualidade de vida obtidos nesse estudo fo-ram: mediana do escore de SF-36 = 87,5 (12,2), média das su-bescalas para os dominios físico e mental = 39,1 (10,5) e 47,6 (11,0), respectivamente. Média da capacidade funcional ava-liada pelo HAQ DI = 1,0 (0,7). O questionário de ansiedade e depressâo (HAD a/d) mostrou médias = 7,0 (3,4) para ansiedade e = 5,4 (3,6) para depressâo.
Nessa amostra de pacientes com AR, a distribuiçâo da ati-vidade da doença (DAS 28) e do tempo da enfermidade (anos) está ilustrada na figura 1.
As correlaçoes entre fadiga (FACIT-Fadiga), qualidade de vida (SF-36), capacidade funcional (HAQ DI), articulaçoes do-lorosas, ansiedade e depressâo (HAD a/d), DAS 28, VSH e PCR estâo listadas na tabela 2. As correlaçoes da fadiga com QdV, ansiedade e depressâo ou capacidade funcional estâo ilustradas nos gráficos das figuras 2 e 3.
A tabela 3 apresenta as correlaçoes da fadiga com a atividade da doença medida por VSH, PCR e DAS 28, e da QV pelos domínios físico e mental de SF-36 (SF-36P e SF-36M), capacida-de funcional pelo HAQ DI, número de articulaçoes dolorosas e ansiedade e/ou depressâo medidas pelo HAD a/d em pacientes com doença de atividade moderada a alta (DAS 28 > 3,2).
Discussao
Este estudo foi o primeiro em nosso país a analisar uma amostra de 371 pacientes brasileiros com AR, com avaliagao
Durado da doenga (anos)
Figura 1 - Distribuido da duraqao da doenqa com a atividade da mesma por DAS 28 e número de pacientes.
da fadiga pelo questionário FACIT-Fadiga, uma subescala para avaliagao desse sintoma contendo 13 itens, e que já demons-trou boa consistencia em pacientes com AR.
Nos últimos anos, a fadiga tornou-se um desfecho importante em pacientes com AR,481314 embora esse sintoma seja em grande parte ignorado em termos de cuidados clínicos e nos enfoques educacionais e de pesquisa. As características multifatoriais e multidimensionais da fadiga impoem uma análise mais ampla, onde devem ser levados em considera-gao os aspectos clínicos, culturais e sociais, além de incluir a perspectiva do paciente. No Rio de Janeiro, uma cidade cosmopolita á beira-mar com uma populagao etnicamente variada e com um clima e temperatura cujos dias sao, em sua maioria, ensolarados, a percepgao da fadiga e sua correlagao com os indicadores de atividade da doenga, QV, capacidade funcional, dor, ansiedade e depressao pode ficar modificada.
Tabela 2 - Análise de correlaçôes do coeficiente de Spearman dos pacientes (n=371)
VSH PCR SF36-P SF36-M HAD-a HAD-d DAS 28 HAQ-DI FACIT- Articulaçôes
Fadiga doloridas
VSH 0.467* -0.203* -0.161* 0.101 0.130* 0.472* 0.190* -0.118* 0.220*
PCR 0.467* -0.191* -0.024 0.072 0.103* 0.356* 0.189* -0.089 0.203*
SF-36P -0.203* -0.191* 0.121* -0.328* -0.406* -0.439* -0.672* 0.584* -0.293*
SF-36M -0.161* -0.024 0.121* -0.477* -0.437* -0.131* -0.175* 0.405* -0.019
HAD a 0.101 0.072 -0.328* -0.477* 0.648* 0.169* 0.294* -0.542* 0.060
HAD d 0.130* 0.103* -0.406* -0.437* 0.648* 0.244* 0.347* -0.545* 0.101*
DAS 28 0.472* 0.356* -0.439* -0.131* 0.169* 0.244* 0.356* -0.250* 0.725*
HAQ DI 0.190* 0.189* -0.672* -0.175* 0.294* 0.347* 0.356* -0.507* 0.219*
FACIT-fadiga -0.118* -0.089 0.584* 0.405* -0.542* -0.545* -0.250* -0.507* -0.135*
Articulaçôes 0.220* 0.203* -0.293* -0.019 0.060 0.101* 0.725* 0.219* -0.135*
doloridas
VSH = velocidade de sedimentaçao de eritrocitos; PCR = proteína C reativa; SF-36P = dominio físico do Short-Form 36-Item; SF-36M = dominio
mental do Short-Form 36-Item; HAD-: a = dominio ansiedade do Hospital Anxiety and Depression : Scale; HAD-d . = dominio depressâo do Hospital
Anxiety and Depression Scale; DAS 28 = Disease Activity Score; HAQ-DI = indice de incapacitaçao do Health Assessment Questionnaire Disability; FACIT-
Fadiga = avaliaçao de fadi ga pelo Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy. * Estatisticamente significativo (p < 0,005).
° O O , o° : O 0
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22 -20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
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22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2
Facit-fatigue
Figura 2 - Coeficientes de correlaçâo de Spearman entre FACIT-Fadiga e SF-36 (A) e HAQ DI (B)
Figura 3 - Coeficientes de correlaçâo de Spearman entre FACIT-fadiga e HAD a (A) e HAD d (B).
Tabela 3 - Análise de pacientes com níveis elevados e moderados de atividade da doenga pelo coeficiente de correlagoes de Spearman (n = 316)
n = 316 VSH PCR SF-36P SF36M HAD a HAD d DAS 28 HAQ DI Articulaçoes
doloridas
FACIT-fadiga -0,108 -0,065 0,577* 0,456* -0,539* -0,528* -0,218* -0,489* -0,080
ESR = velocidade de sedimentaçao de eritrocitos; , PCR = proteína C reativa; SF36P = dominio físico do Short-Form 36-Item; SF-36M = dominio mental do Short-Form 36-Item; HAD a = domínio ansiedade do Hospital Anxiety and Depression Scale;, HAD d = domínio depressâo do Hospital Anxiety and Depression Scale; DAS28 = Disease Activity Score; HAQ DI = índice de incapacitaçao do Health Assessment Questionnaire Disability;, FACIT-Fadiga = avaliaçao de fadiga pelo Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy. * Estatisticamente significativo (p < 0,001).
Cella D. et al., em um estudo randomizado e duplo-cego com uso de anticorpo monoclonal anti-TNF alfa e placebo em 636 pacientes, validaram o questionário FACIT-Fadiga comparando-o com outras escalas, como a Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF) (Avaliagao Multidimensional da Fadiga). Nesse estudo, o desempenho psicométrico da escala FACIT-Fadiga para avaliagao da fadiga foi compa-rável ás demais escalas.24
Quanto ao genero e etnia, os achados demográficos sao similares aos de outros artigos na literatura, sugerindo pre-domináncia de mulheres e brancos, o que reflete a incidencia típica de pacientes com AR. Esses resultados diferem das características étnicas da populagao brasileira, na qual 47,7% sao brancos, de acordo com dados do Instituto Brasi-leiro de Geografia e Estatística (IBGE).28
A duragao da doenga era inferior a dez anos e a maioria dos pacientes com menos de cinco anos, desde o início dos sintomas e da confirmagao do diagnóstico. A média da atividade da doenga pelo DAS 28 = 4,6 e ilustrada na tabela 1 confirma a maior parte de nossa coorte com atividade da doenga em grau moderado ou alto.
Em nossos achados, a fadiga nao teve correlagao com a atividade da doenga. Conforme mostra a tabela 2, o instrumento FACIT-Fadiga nao demonstrou correlagao com PCR, VSH e DAS 28, que como indicadores de atividade inflamatoria da doenga. FACIT-Fadiga demonstrou correlagao moderada com capacidade funcional (HAQ DI), conforme mostram a figura 2b e a tabela 2; ansiedade e depressao (HAD a/d), na figura 3; e predominantemente com o domínio físico da qualidade de vida (SF-36P), conforme a figura 2a.
A análise similar com os subgrupos para atividade da doenga em níveis moderado e elevado (DAS 28 > 3,2) da nos-sa amostra confirmou a ausencia de correlagao entre fadiga e atividade da doenga, o que está ilustrado na tabela 3. Esse achado concorda com Huyser et al. Esses autores sugeriram que, em pacientes com AR, a fadiga nao está relacionada á atividade da doenga, tendo demonstrado que muitas das variáveis que estavam significativamente correlacionadas com a fadiga tinham base psicossocial.25 Fatores como a ansiedade e sintomas depressivos importantes tiveram asso-ciagao significativa com aumento da fadiga, percebido em nosso estudo (figura 3). Os melhores preditores de fadiga foram níveis mais intensos de dor, sintomas depressivos mais importantes e genero feminino, independentemente da atividade da doenga.25 Nosso estudo demonstrou que o número de articulagdes dolorosas, medidas pelo primeiro item do DAS 28, nao guarda correlagao com fadiga, inde-pendentemente do nível da dor ou da avaliagao global do paciente.
Bergman et al. demonstraram que a fadiga nao está correlacionada á inflamagao, nao tendo correlagao com o número de articulagoes inchadas ou sensíveis. Esses autores mostra-ram uma moderada associagao entre a fadiga e o DAS 28, o que poderia explicar 79% dessas queixas.29
Yacoub et al. avaliaram a fadiga em 248 pacientes com AR, chegando a uma prevalencia desse sintoma em aproximadamente 90% e, contrastando com nossos resultados, uma asso-ciagao significativa com a atividade da doenga.30 Thyberg et al. também sugeriram que a atividade da doenga se situa entre os fatores intimamente relacionados á fadiga.31
O presente estudo, utilizando a escala HAD a/d, deter-minou uma correlagao entre fadiga e aspectos emocionais, como depressao e ansiedade, ilustrados na figura 3 e na tabela 2 - correlagao essa também descrita por Huyser et al. Em pacientes com AR a depressao é queixa frequente, em associa-gao com fadiga. Sua prevalencia fica entre 13-20%, duas a tres vezes superior ao que se observa em pessoas saudáveis.25 3233 A presenga de dor, inchago e deformidade nas articulagoes e também de incapacidade funcional e restrigoes ao trabalho ou lazer em pacientes com AR poderia explicar o número elevado de casos de depressao. A incapacitagao funcional provoca queda da autoconfianga e da QV, resultando em um estado de espírito depressivo. Vários autores tentaram correlacionar depressao, ansiedade e fadiga.2534-36 Tack et al. constataram que, em pacientes com AR, um nível mais intenso de fadiga estava fortemente associado com sintomas depressivos, dor e pior estado de espírito.36 Estudo recentemente publicado por Munsterman et al. confirma os resultados precedentes - que sintomas depressivos estao associados com fadiga.27
Observamos uma correlagao moderada de fadiga com QV (SF-36) e capacidade funcional (HAQ DI), conforme mostra a figura 2. Yacoub et al. relatam que a fadiga estava significativamente associada com incapacitagao funcional.30 Pollard et al. chegaram a resultados semelhantes, tendo observado relagao significativa entre fadiga e incapacidade funcional, sugerin-do que a fadiga intensa exercia impacto negativo na QV dos pacientes.37 Thyberg et al. sugerem que a fadiga está relacionada a aspectos físicos incapacitantes, como dor, limitagao da atividade e aspectos mentais, que podem se constituir em uma reagao psicológica á incapacidade física.31 Cada um des-ses estudos, entretanto, avaliou a fadiga por diferentes ques-tionários, escalas e métodos, chegando a resultados de difícil comparagao direta.
Com vistas á aplicagao do FACIT-Fadiga como instrumento específico de avaliagao da fadiga em pacientes com AR, esses dados demonstraram consistencia e correlagao significativa com outros protocolos (SF-36, HAD a/d, HAQ DI) ilustrados nas figuras 2 e 3, com valores significativos ob-
servados na tabela 2. Esses achados sugerem que a queixa de fadiga dos pacientes é dado independente na análise da evol^äo da doença.
Sugerimos um novo significado para as queixas de fadiga em pacientes com AR, como um parámetro significativo näo relacionado à atividade inflamatória. Ao que parece, a fadiga está relacionada à incapacidade física e aos sintomas emocionais associados ao efeito negativo na qualidade de vida do paciente. Os relatos na literatura säo conflitantes, provavel-mente por causa da etiologia multifatorial da fadiga e por sua corre^äo com aspectos físicos, psicológicos, sociais, pesso-ais e individuais dos pacientes, bem como pela inexistência de um método de avaliaçäo padronizado. Esses resultados en-fatizam a necessidade de se melhor compreender a fadiga em pacientes com AR por meio de novos estudos e pela inclusäo de medidas padronizadas para a monitoraçäo dos sintomas e tratamento clínico da fadiga. Conforme recente recomenda-çäo da OMERACT, devem ser levadas em conta, em estudos e na prática clínica, intervençoes psicológicas, psicossociais e também a perspectiva do paciente, com o objetivo de melho-rar os resultados do tratamento da fadiga.38
Conflitos de interesse
Os autores declaram näo haver conflitos de interesse.
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