CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2015;65(4):255-280
revista brasileira de anestesiologia
REVISTA BRASILEIRA DE
T^E^SI^^^T Publicapao Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología
ARTIGO DE REVISÁO
Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome - revisáo sistemática
Javier Ripollésa*, Sandra Marmana Mezquitab, Alfredo Abadc e José Calvod
a Servico de Anestesiología e Reanimacao, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madri, Espanha b Servico de Anestesiologia e Reanimacao, Hospital Universitario Moisés Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, Espanha c Servico de Anestesiologia e Reanimacao, Hospital Universitario La Paz, Madri, Espanha d Servico de Anestesiologia e Reanimacao, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madri, Espanha
Recebido em 23 de julho de 2013; aceito em 31 de outubro de 2013 Disponível na Internet em 29 de outubro de 2014
PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio TAP; Plano transverso do abdome; Ecoguiada; Revisáo sistemática
Resumo
Justificativa: O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) é um bloqueio da parede abdominal que se difundiu rapidamente na prática clínica como parte de analgesia multimodal em cirurgia abdominal. A técnica ecoguiada permitiu reduzir as possíveis complicacoes, assim como as novas abordagens, que, de acordo com as descricoes feitas e os estudos prospectivos, per-mitiram usar o TAP em vários procedimentos cirúrgicos; no entanto, os resultados obtidos em ensaios clínicos randomizados (ECR) sáo inconsistentes.
Objetivos: Revisáo sistemática para determinar a eficácia analgésica do TAP ecoguiado em diversos procedimentos cirúrgicos, assim como determinar as indicacoes de acordo com abordagens e sua influencia.
Métodos: Foi feita uma pesquisa no PubMed e outra livre, ou manual, e foram encontrados 28 ECR em que uma intervencáo com o TAP ecoguiado era feita e se comparava sua eficácia analgésica com outra técnica em humanos adultos, publicados entre 2007 e outubro de 2013 com escore de Jadad > 1, em ingles ou espanhol, de acordo com os critérios de inclusáo para esta revisáo. Todos os ECR foram analisados de forma independente pelos autores. Conclusoes: O TAP mostrou ser uma técnica eficaz em cirurgia colorretal, cesárea, colecistec-tomia, histerectomia, apendicectomia, nefrectomia em doador, prostatectomia retropúbica e cirurgia bariátrica. No entanto, os dados encontrados nos ECR sáo inconclusivos, de modo que mais ECR bem desenhados sáo necessários e com poder estatístico suficiente na comparacáo de diferentes abordagens, drogas, doses e volumes para uma mesma intervencáo, a fim de resolver os temas da atualidade e seu impacto na prática clínica habitual.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondência. E-mail: ripo542@gmail.com (J. Ripollés).
0034-7094/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.10.014
J. Ripollés et al.
Analgesic efficacy of the ultrasound-guided blockade of the transversus abdominis plane - a systematic review
Abstract
Background: The transverse abdominal plan blockade (TAP) is a block of abdominal wall that has diffused rapidly in the clinical practice as part of a multimodal analgesia for abdominal surgery. The performance of the ultrasound-guided technique has allowed the lowering of potential complications, as well as new approaches that according to the descriptions carried out and the prospective studies would make it possible to utilize the TAP in different surgical interventions; however, the results obtained in randomized clinical trials (RCTs) are inconsistent. Objectives: To prepare a systematic review aiming to determine the efficacy of the ultrasound-guided TAP for different surgical interventions, as well as the indications according to the approaches and their influences.
Methods: Two research approaches, one manual, and the other in Pubmed returned 28 RCT where an intervention with ultrasound-guided TAP were performed to compare the analgesic efficacy in contrast to another technique in adults, published between 2007 and October 2013, in English or Spanish, with Jadad score > 1, according to the inclusion criteria for this review. The authors analyzed independently all the RCT.
Conclusions: The TAP have been shown to be an effective technique in colorectal surgery, cesarean section, cholecystectomy, hysterectomy, appendectomy, donor nephrectomy, retropubic prostatectomy, and bariatric surgery. However, the data found in RCT are not conclusive, and as a result, it is necessary to develop new and well designed RCT, with enough statistical power to compare different approaches, drugs, doses, and volumes for the same intervention, aiming to answer the current questions and their effects in the habitual clinical practice. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
TAP block; Transversus abdominis plane; Ultrasound guided; Sistematic review
Introdujo
O bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) foi descrito pela primeira vez como bloqueio da parede abdominal com base em referencias anatómicas e consistente na administracao de anestésicos locais (AL) no TAP via triangulo de Petit por técnica de perda de resistencia.1 Em 2007 surge a primeira descricao do TAP ecoguiado2 e se popula-rizou, desde entao, seu uso para a cirurgia abdominal alta e baixa, embora nao esteja totalmente integrado na prá-tica clínica habitual.3 O surgimento da técnica ecoguiada permitiu a reducao do risco de falha no bloqueio, inacei-tavelmente elevado pela técnica de referencia anatómica,4 bem como a reducao das complicares potenciais associadas á técnica,5 mesmo tendo sido descritas6 e provavelmente subestimadas pelo viés de publicaccao.
O uso de ultrassom permitiu o desenvolvimento de novas abordagens, como a subcostal, a posterior7 e a subcostal oblíqua,8 ou combinacoes como o TAP dual,9 com o qual as possibilidades do TAP se expandiram. Mas nao há recomendacao para o uso do TAP ecoguiado frente ao TAP clássico10 por causa da falta de ensaios clínicos randomiza-dos (ECR) em que se comparem ambas as técnicas.11
Potencialmente, a injeccao de anestésico a esse nível ofe-rece a analgesia da pele, dos músculos e do peritónio parietal desde T7 até L1 e bloqueia as terminaccoes nervosas aferentes da parede abdominal. No entanto, há controvérsia na literatura a respeito do nível de distribuicao de anestésico local com injeccao única, já que alguns estudos demonstram uma extensao de T7 a L112 e outros extensao de T10 a L1.13 A maior extensao demonstrada com a técnica ecoguiada é T7 com o TAP subcostal oblíquo, T9 com abordagem medioaxilar
clássica e extensao paravertebral de T4 a L1 com abordagem posterior.14 De modo que o TAP medioaxilar deveria ser usado na cirurgia infraumbilical, o subcostal na periumbilical e os subcostais oblíquos em incisoes supraumbilicais entre T7 e T915. No entanto, os ECR sao pouco conclusivos e nem sem-pre se correlacionam com a extensao esperada. Com base nos estudos de distribuicao de contraste,15 podemos supor que a difusao da substancia injetada irá variar de acordo com a abordagem, que podem afetar os resultados da analgesia. A literatura atual mostra que nem todos os bloqueios sao os mesmos e que a abordagem altera significativamente a far-macodinamica do bloqueio e as características resultantes da analgesia. Atualmente, as abordagens mais posteriores, ou seja, a colocacao da agulha mais próxima da abordagem tradicional com base nas originais anatómicas reconhecida-mente resultam em uma analgesia mais ampla em termos de dermátomos e duraccao do bloqueio, provavelmente por causa do bloqueio dos ganglios simpáticos no espaco paravertebral torácico.16 A maioria das abordagens anteriores fornece analgesia na parede abdominal de maneira mais próxima á farmacocinética de AL usados.
O TAP ecoguiado foi usado e avaliado em ECR em cirurgia colorretal,17,18 cesárea,19"27 colecistectomia,28"32 histerect-omia,33"36 herniorrafia inguinal,37"38 apendicectomia,39 nefrectomia,40,41 cirurgia bariátrica42,43 e gastrectomia.44 Também tem sido usado e avaliado em estudos prospectivos em transplante hepático45 e prostatectomia.46
É importante destacar que o TAP deve sempre ocor-rer como um componente a mais da analgesia multimodal, pois ainda oferece analgesia para a pele, o subcutaneo e o peritónio parietal, mas nao é eficaz para o controle da dor visceral.47,48
Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome
Por causa das diferentes técnicas e das diversas intervencoes em que tem sido usado, as indicacoes para o TAP ecoguiado nao sao determinadas.49 O objetivo desta revisao é determinar a eficácia do TAP ecoguiado nas diferentes intervencoes cirúrgicas nas quais ECR tem sido feitos com o TAP ecoguiado, perceber como isso afeta a analgesia, assim como determinar as indicaccoes de acordo com as abordagens, a influencia desses, do tempo de realizacao do TAP e da dose e do tipo de AL usados; e também a presenca ou a ausencia de complicates e a avaliacao ou nao do nível de bloqueio sensitivo.
Métodos
Fez-se uma revisao sistemática sobre a eficácia analgésica do TAP ecoguiado de acordo com as recomendaccoes esta-belecidas pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (Prisma).50
Os autores fizeram uma pesquisa na US National Library of Medicine database (Medline) com os termos «TAP block», «Transversus abdominal plane block», «Transversus abdominis plane block», «Bloqueo del plano transverso del abdomen» e «Bloqueo TAP», bem como a busca manual com os mesmos termos. Nao foram incluidos os ECR com pontuacao Jadad < 251 (fig. 1). Foram selecionados para a revisao sistemática os ECR em que se faz uma intervencao com o TAP ecoguiado que compara a eficácia analgésica com outra técnica em humanos adultos, publicados entre 2007 e outubro de 2013, com uma pontuacao de Jadad >1 em ingles ou espanhol. Há ECR em que a eficácia analgésica do TAP por abordagem com base em referencias ou assistidos pelo cirurgiao é avaliada, mas nesta revisao os autores limitaram a pesquisa a ECR com o TAP ecoguiado assistido, uma vez que consideram que agora deve ser a técnica de escolha, dadas a diminuiccao da falha de bloqueio e das complicaccoes evitáveis com técnica ecoguiada e a mais ampla gama possível de abordagens.
Cada artigo foi revisado de forma crítica por dois pes-quisadores independentes (J. Ripollés e S. Marmaña) para determinar quais seriam os escolhidos. Os pesquisadores extraíram os dados de maneira independente, com o uso de tabelas criadas para esse propósito, e resolveram as discrepancias antes de analisar os resultados. Foram extraídos os dados demográficos, incluindo autor, ano de publicacao, participantes, intervenccao, resultados, desenho e pontuaccao Jadad para ECRs incluidos (tabela 1). Para a análise da eficácia analgésica foram extraídos dados de: escala de dor em repouso e em movimento, antes e depois; consumo de analgésicos antes e depois (simplificados como antes < 12 horas e depois >12 horas); tempo para resgate analgésico e efeitos secundários de opioides: náuseas e vómitos (NVPO), prurido e sedaccao (tabela 2). Foi feita uma análise da
técnica usada para fazer o TAP que incluiu: tipo de cirurgia, tipo de bloqueio, tempo em que foi feita, lateralidade do bloqueio, agulha, droga, doses e volume usados, analgesia suplementar administrada, identificacáo do nível sensitivo e complicares associadas com o TAP (tabela 3). Presume-se o uso da abordagem medioaxilar naqueles ensaios em que náo é especificada.
A probabilidade de viés metodológico de cada ECR foi avaliada de forma independente pelos dois autores com o uso da pontuacáo de Jadad.
Resultados
Foram obtidos 31 ensaios clínicos randomizados que se adequaram aos critérios de inclusáo para a revisáo sistemática,17"44 A, D, c, incluindo 2.193 pacientes. O diagrama de fluxo de selecáo de ECR é mostrado na figura 2.
Os ECR foram divididos em subgrupos para análise de acordo com o tipo de cirurgia em que o TAP foi usado: colorretal,17,18 cesárea,19"28 colecistecto-mia,28"33 histerectomia,34"37 herniografia inguinal,38"40 apendicectomia,41 nefrectomia,42,43 cirurgia bariátrica,44,45 gastrectomia46 e prostatectomia retropúbica.47 Dos artigos incluídos, 93,5% eram de boa qualidade de acordo com a pontuaccáo de Jadad.
As características dos ECR incluídos na revisáo sistemática sáo mostradas na tabela 1.
Intervencáo e cirurgia
O TAP ecoguiado em cirurgia colorretal foi avaliado em 2 ECR17,18 nos quais se comparou o TAP com TAP vs. a anestesia peridural17 e o TAP vs. o TAP com placebo.18 No primeiro caso é especificado para alta cirurgia abdominal, ao passo que no segundo ECR se faz análise de subgrupos para distinguir entre esquerda (incisáo supraumbilical) e direita (incisáo infraumbilical). No primeiro ECR17 se fez uma abordagem subcostal pós-operatória e náo foram encontradas diferenccas entre os escores para escala analógica visual de dor (EVA) em repouso e em movimento nas primeiras 72 horas com TAP ou peridural. No segundo ECR18 foi feita uma abordagem medioaxilar pré-operatória e se iden-tificou uma reducáo de 33% no consumo médio de morfina durante as primeiras 24 horas (20 mg) (p < 0,05), por causa, principalmente, da cirurgia infraumbilical, mas também diminuiu o consumo de morfina nas primeiras 24 horas no subgrupo de cirurgia supraumbilical. Em nenhum caso foi observada diminuiccáo de NVPO, sedaccáo ou prurido.
O TAP ecoguiado em cesariana foi avaliado em 10 ECR19"27; entre elas foi avaliada em cesariana com anestesia espinhal em oito ECR19"23,25,27; deles, quatro20,22,23,27 compararam TAP vs. morfina espinal (MIT), dois compara-ram contra TAP placebo,19,21 um deles avaliou a adicáo de
O estudo se descreve como aleatorizado? Sim = 1 ponto; Nao = 0 ponto O método usado para produzir a sequencia aleatorizada é descrito e apropriado? Sim = 1 ponto; Nao = 0 ponto; método nao é apropriado = - 1 ponto O estudo se descreve como duplo-cego? Sim = 1 ponto; Nao = 0 ponto
O método de cegamento é descrito e apropriado? Sim = 1 ponto; Nao = 0 ponto; método nao é apropriado = - 1 ponto Há descrifao de perdas de seguimentos e abandonos? Sim = 1 ponto; Nao = 0 ponto Este questionário retorna uma pontuafao em uma escala que vai de 0 a 5, de modo que
quanto maior a pontuafao, melhor a qualidade metodológica do ECR. Rigoroso 5 pontos; baixa qualidade < 3 pontos.
Figura 1 Pontuacao Jadad.
Tabela 1 PICOs (Paciente, Intervencäo, Comparacäo, Resultado/Outcome)
Cirurgia Autor, ano
Intervencäo
Comparacäo
C. colorretal Niraj et al., 201117 62
Walter et al., 201318 68
Cesárea
Belavy et al., 200919 57
Costello et al., 200920 96
Baaj et al., 201021 40
Kanazi et al., 20 1 022 57
Loane et al., 20 1 223 66
Tan et al., 201224 40
Bollag et al., 20 1 225 90
TAP bilateral com cateter em cirurgia abdominal alta
TAP bilateral em c. colorretal
TAP bilateral em cesárea com anestesia espinal TAP bilateral em cesárea sob anestesia espinal con MIT
TAP bilateral em cesárea com anestesia espinal MIT em cesárea
TAP bilateral em cesárea sob anestesia espinal TAP bilateral em cesárea com anestesia geral TAP bilateral com clonidina em cesárea com anestesia espinal
TAP vs. peridural TAP vs. näo TAP
TAP vs. TAP placebo TAP vs. TAP placebo
TAP vs. TAP placebo
TAP vs. MIT + TAP placebo
TAP vs. MIT + TAP placebo
TAP vs. TAP placebo
TAP clonidina vs TAP vs TAP placebo
Resultado Desenho Pontuacao Jadad
Escala de dor EVA em Ensaio clínico 5
repouso e movimento aleatorizado
ñas primeiras 72 duplo-cego
Consumo de opioides Ensaio clínico 5
ñas primeiras 24h aleatorizado
duplo-cego
Consumo de opioides Ensaio clínico 5
ñas primeiras 24 aleatorizado cegó
Escala de dor EVA em Ensaio clínico 5
movimento ñas aleatorizado
primeiras 24h duplo-cego
Consumo de opioides Ensaio clínico 3
ñas primeiras 24 aleatorizado
horas duplo-cego
Tempo até o resgate Ensaio clínico 4
de opioides aleatorizado
duplo-cego
Consumo de opioides Ensaio clínico 5
ñas primeiras 24 aleatorizado
horas duplo-cego
Consumo de opioides Ensaio clínico 5
ñas primeiras 24 aleatorizado
horas duplo-cego
índice de hiperalgesia Ensaio clínico 5
de ferida após TAP aleatorizado
duplo-cego
Cirurgia Autor, ano
Intervencäo
Comparacäo
Eslamian et al., 20 1 226 50
Cánovas et al., 201327
Lee et al., 201328
Colecistectomia El-Dawlatly et al., 200929
Ra et al., 201030
Petersen et al., 201231 Ortiz et al., 201232 Tolchard et al., 201233
TAP bilateral em cesárea com anestesia geral
TAP bilateral em cesárea com anestesia espinal
TAP bilateral em cesárea com anestesia espinal com MIT
TAP bilateral em
colecistectomia
laparoscópica
TAP bilateral em
colecistectomia
laparoscópica
TAP bilateral em
colecistectomia
laparoscópica
TAP bilateral em
colecistectomia
laparoscópica
TAP bilateral em
colecistectomia
laparoscópica
TAP vs. náo TAP
TAP vs. TAP placebo vs. MIT + TAP placebo
TAP vs. TAP placebo
TAP vs nao TAP TAP vs. TAP placebo TAP vs. TAP placebo TAP vs. infiltracäo TAP vs. infiltracäo
Ginecológica Griffiths et al., 201034 65
TAP bilateral em TAP vs. placebo
cirurgia oncológica
ginecológica
Escala de dor EVA em repouso e em movimento ñas primeiras 24 h Escala de dor EVA em repouso e em movimento ñas primeiras 24 h Escala de dar EVA em movimento ñas primeiras 48 horas
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Consumo de opioides ñas primeiras 24 horas
Escala de dor numérica verbal ñas primeiras 24 horas Escala de dor EVA em movimento ñas primeiras 24 horas Escala de dor EVA ñas primeiras 24 horas
Ensaio clínico aleatorizado duplo-cego Ensaio clínico aleatorizado cegó
Ensaio clínico aleatorizado duplo-cego Ensaio clínico aleatorizado cegó
Consumo de opioides ñas primeiras 24 horas
Diminuicao na escala EVA
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Consumo de opioides ñas primeiras 24 horas
Diminuicao na escala EVA
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Cirurgia Autor, ano
Intervencäo
Comparacäo
Atim et al., 201135
TAP bilateral em histerectomia
TAP vs. TAP placebo vs. infiltracao local
De Oliveira et al., 201136
Kane et al., 201237
H. inguinal Aveline et al., 201138
López González et al., 41
201339
Petersen et al., 201340 90
Apendicectomia Niraj et al., 200941 52
Nefrectomia Hosgood et al., 201242 46
TAP bilateral em
cirurgia
laparoscópica
ginecológica
TAP bilateral em
histerectomia
laparoscópica
TAP unilateral em correcao de hérnia inguinal
TAP unilateral em correcao de hérnia inguinal
TAP unilateral em correcao de hérnia inguinal
TAP unilateral em
apendicectomia
aberta
TAP em
nefrectomia de doador vivo
TAP vs. TAP placebo
TAP vs nao TAP
TAP vs. b.
ilioinguinal-ileo-
-hipogástrico
TAP vs. infiltracäo
TAP vs. TAP placebo vs. Bll + infiltracäo AL
TAP vs. nao TAP
TAP vs. TAP placebo
Parikh et al., 201343
TAP em
nefrectomia de doador vivo
TAP vs. TAP placebo
Resultado
Escala de dor EVA em repouso e em movimento nas primeiras 24 horas Escala de satisfacao Q.oR-40
Escala de satisfacao Q.oR-40
Escala de dor EVA em repouso e em movimento nas primeiras 24 horas Escala de dor EVA em repouso e em movimento nas primeiras 24 horas Escala de dor EVA em movimento nas primeiras 24 horas
Consumo de opioides nas primeiras 24 horas
Consumo de opioides nas primeiras 48 horas e escala de dor EVA
Consumo de opioides nas primeiras 24 horas
Desenho
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico aleatorizado cegó
Ensaio clínico aleatorizado cegó
Ensaio clínico aleatorizado cegó
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Ensaio clínico
aleatorizado
duplo-cego
Pontuacao Jadad 2
Tabela 1 (Continuacäo)
Cirurgia Autor, ano N Intervencäo Comparaçcâo Resultado Desenho Pontuacçâo Jadad
Bariâtriça
Sinha et al., 201344 100 TAP em c. TAP vs. TAP placebo Consumo de opioides Ensaio clínico 5
bariátrica nas primeiras 24 aleatorizado
(anastomose horas duplo-cego
laparoscópica em
Y de Roux)
Albrecht et al., 201345 70 TAP em c. TAP vs. nâo TAP Consumo de opioides Ensaio clínico 5
bariátrica com nas primeiras 24 aleatorizado
infiltracäo local AL horas duplo-cego
Gastreçtomia
Wu et al., 201346 90 TAP em TAP vs peridural vs Consumo de opioides Ensaio clínico 5
gastrectomia nâo intervencçâo nas primeiras 24 aleatorizado
radical horas e escala de dor duplo-cego
Elkassabany et al., 52 TAP bilateral em TAP vs. TAP placebo Consumo de opioides Ensaio clínico 5
201347 prostatectomia nas primeiras 24 aleatorizado
radical horas e escala de dor duplo-cego
retropúbica EVA
AL, anestésico local; BII, bloqueio ilioinguinal; EVA, escala visual analógica; MIT, morfina espinal; TAP, bloqueio do plano transverso do abdome.
Г) Ob Г)
■Q с
о" Q.
Tabela 2 Eficácia analgésica
Autor, ano N Grupos (n) Escala de Escala de
dor em dor em
repouso movimento
Precoce Tardia Precoce Tardia
Nirajetal., 62 1-TAPn27 201117 2-TAP n 31
Walteret al., 20131S
1-TAP n 33
2-Nao TAP n 35
Belavy et al., 200919
1-TAP n 23
placebo n 24
Costello et al. 200920
Baaj et al., 201021
1-TAP n 47
placebo n 49 1 -TAP n 20 2-TAP
placebo n 20
Kanazi et al., 201022
1-MITn 28
2-TAP n 29
Loane et al. 201223
1-TAP n 33
2-MIT + TAP
placebo n 33
Tan et al., 201224
1-TAP n 20
placebo n 20
Bollag et al. 201225
placebo n 30
2-TAP n 25
clonidina n 26
Consumo de Tempo analgésicos resgate de
opioides
Precoce Tardio
Efeitos adversos relacionados a opioides
Prurido Sedacao
ND ND Nao há diferencas na escala de dor EVA entre repouso e movimento nas primeiras 72 h com TAP ou peridural TAP diminui em 33% a média de consumo de opioides nas primeiras 24 horas (20 mg); p < 0,05 - TAP diminui a média de
consumo de opioides nas primeiras 24 horas (13,5 mg); p < 0,05 ND ND ND TAP nao diminui a escala
EVA nas primeiras 24 h
+ ND ND TAP diminui a média de
consumo de opioides nas primeiras 24 horas (25,89 mg vs 62 mg; p < 0,05) + + TAP prolonga 50% (TAP 8 h,
MIT4h) o tempo até o primeiro resgate de opioides (p <0,05) + + TAP aumenta a média de
consumo de opioides nas primeiras 24 horas (7,5 mg vs 2,7mg; p = 0,03) TAP diminui a média de consumo de opioides nas primeiras 24 horas (12,3mg vs 31,4mg; p < 0,01) ND ND ND Adicionar clonidina ao TAP
com bupivacaina nao melhora o índice de hiperalgesia de ferida e nao melhora a escala EVA em repouso nem em movimento
Autor, ano
N Grupos (n)
Escala de dor em repouso
Escala de dor em movimento
Consumo de analgésicos
Precoce Tardia Precoce Tardia Precoce Tardio
Eslamian et al. 201226
1-TAP n 23
2-näo TAP n 25
Cánovas et al. 201327
Lee et al., 201328
1-MIT + TAP placebo n 30
2-TAP placebo
1-TAP n 26
placebo n 25
El-Dawlatly et al., 20 0929
42 1-TAP n 21 ND 2- näo TAP n 21
Ra et al., 201030
1-TAP 0,5% n 18
2-TAP 0,25% n 18
3-näo TAP
Tempo Efeitos adversos Conclusóes
resgate de relacionados a
opioides opioides
NVPO Prurido Sedacao
+ ND ND ND TAP diminui a escala EVA em
repouso e em movimento, assim como o consumo de mórficos ñas primeiras 24 h (50 mg tramadol vs. 150mg tramadol; p = 0,0001) TAP diminui EVA em escala EVA em repouso 12/24 h (p < 0,05), e em movimento (p < 0,02)
ND ND ND
ND ND ND
TAP diminui as escala de dor em repouso e em movimento ñas primeiras 2h pós-operatórias (0,5 e 1,9 vs. 2,8 e 4,9; p < 0,001) ND TAP diminui consumo intraoperatório de sulfentanilo (p < 0,01), e disminuí consumo de morfina ñas primeiras 24 h (12,3 mg; p < 0,05) + TAP 0,25% e TAP 0,5%
diminuem escala de dor verbal-numérica ñas primeiras 24 h (p < 0,001). Nao há diferencas entre TAP 0,25% e TAP 0,5%. TAP diminui consumo de remiten tanilo intraoperatório e consumo de analgésicos pós-operatório (p < 0,001). Nao há diferencas entre TAP 0,25% e TAP 0,5%
Autor, ano
N Grupos (n)
Escala de dor em repouso
Escala de dor em movimento
Consumo de analgésicos
Precoce Tardia Precoce Tardia Precoce Tardio
Petersen et al. 201231
1 -TAP n 37 2-TAP
placebo n 37
Ortiz et al., 201232
Tolchard et al. 201233
1-TAP n 39
2-lnfiltracäo local n 35
1-TAP n 21
2-lnfiltracäo local n 22
Griffiths et al. 201034
1-TAP n 32
placebo n 33
Atim et al., 201135
1 -TAP n 18
placebo n 18
3-lnfiltracäo local n 19
DeOliveiraet 75 1-TAP 0,25% al., 201 136 n 23
2-TAP 0,5% n 24
placebo n 23
Tempo resgate de opioides
NVPO Prurido Sedacao
TAP diminui pontuacao em escala de dor EVA em movimento, calculada como área abaixo da curva ñas primeiras 24 h (26 mm vs. 34 mm; p = 0,04) TAP nao diminui a escala EVA ñas primeiras 24 horas
ND ND ND TAP diminui EVA ñas
primeiras oito horas (p < 0,01)
TAP diminui o consumo de opioides ñas primeiras oito horas (9,2 mg vs 16,8mg; p<0,01) TAP nao diminui consumo de mórficos ñas primeiras 24h. TAP nao diminui EVA ñas primeiras 2 h pós-operatórias ND TAP e infiltracao diminuem
escala de dor em repouso e em movimento ñas horas 1, 2, 4, 6, 24 (p<0,0001). TAP diminui escala de dor em repouso e em movimento ñas horas 6 e 24 em relacao á infiltracao (p < 0,001) ND ND ND TAP melhora a escala de
satisfacao QoR-40; média 16 ropivacaína 0,5% e 17 ropivacaína 0,25% vs. salino (p < 0,05). Nao há diferencas ropivacaína 0,5% vs. ropivacaína 0,25%
Autor, ano
Grupos (n)
Escala de dor em repouso
Escala de dor em movimento
Consumo de analgésicos
Precoce Tardia Precoce Tardia Precoce Tardio
Kane et al., 201237
1 -TAP n 28 2-näo TAP n 28
Aveline et al. 201138
1 -TAP n 132 2-BIH n 139
López González et al., 201339
1 -TAP n 20 2-lnfiltracäo local n 21
Petersen et al. 201340
Niraj et al., 200941
1 -TAP n 30 2-
Infiltracäo/Bll 30
placebo n 30 1 -TAP n 25 2- näo TAP n 26
Tempo Efeitos adversos Conclusóes
resgate de relacionados a
opioides opioides
NVPO Prurido Sedaçâo
ND ND ND TAP nao diminui escala Q.oR-40 ou EVA. Nao aumenta nem diminui o consumo de mórficos
ND ND ND ND TAP diminui a escala de dor em repouso, precoce (média 11 vs. 15; p = 0,04) e tardio (média 29 vs. 33; p = 0,013). TAP diminui média de consumo de mórficos ñas primeiras 24 h; p = 0,03
a Nao se encontraram diferenças significativas na escala EVA de dor em repouso nem em movimento. TAP diminui a média de consumo de
mórficos ñas primeiras 24 h (0,3mgvs. 1,05 mg; p < 0,05)
TAP nao diminui escala de dor em repouso nem em movimento ñas primeiras 24 h
ND + ND
ND TAP diminui a média de consumo de mórficos ñas primeiras 24 h (28 mg vs. 50 mg; p< 0,002)
Tabela 2 (Continuacäo)
Autor, ano N Grupos (n) Escala de Escala de Consumo de Tempo Efeitos adversos Conclusöes
dor em dor em analgésicos resgate de relacionados a
repouso movimento opioides opioides
Precoce Tardia Precoce Tardia Precoce Tardio NVPO Prurido Sedaçcâo
Hosgood et al. , 51 1-TAP n 25 + + + + + + + ND TAP diminui a média de
201242 2-TAP consumo de mórficos nas
placebo n 25 primeiras 6 h
pós-operatórias (12,4mgvs.
21, 6mg; p = 0,015). Sem
diferença significativa no
consumo acumulado de
mórficos nas primeiras 48 h
Parikh et al., 60 1-TAP n 30 + + + + + ND TAP diminui média de
201343 2-TAP consumo de mórficos nas
placebo n 30 primeiras 24 h
(103,8±32,18mg vs.
235,8 ±47,5 mg)
Sinha et al., 100 1-TAP n 50 + + + + + + ND t TAP diminui a média de
201344 2-TAP consumo de mórficos nas
placebo n 50 primeiras 24 h (8 mg vs.
48 mg; p = 0,000)
Albrecht et al., 70 1-TAP n 25 Nâo há diferencas em
201345 2- nâo TAP n consumo de mórficos entre
28 TAP e controle nas
primeiras 24 h
pós-operatórias (32,2 mg vs.
35,6mg; p = 0,41)
Wu et al., 90 1-TAP n 29 -/+ -/+ ND TAP é superior à anestesia
201346 2-Peridural n geral em consumo de
27 mórficos nas primeiras 24h.
3-Controle n Epidural é superior à TAP
26 em consumo de mórficos
nas primeiras 24 h
Elkassabany et 52 1-TAP n 16 + — + — + — + — ND ND TAP diminui média de
al., 201347 2-TAP consumo de mórficos nas
placebo n 16 primeiras 24 h (22,1 mg vs.
45,5 mg,)
BIH, bloqueio íleo-hipogástrico; BII, bloqueio ilioinguinal; EVA, escala visual analógica; MIT, morfina espinal; ND, nao disponível; TAP, bloqueio do plano transverso do abdome; +, favorável
ao TAP; —, favorável à comparacâo.
a Sem diferençcas.
тз о
Tabela 3 Técnica de bloqueio
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha
Niraj et al., 201117 Bilateral Subcostal Pós- -operatório 16 G 80 mm
Walteret al., 201318 Bilateral ND Pré- -operatório ND
Belavy et al., 200919 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 20 G 150mm
Costello et al., 200920 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 20 G 64 mm
Baaj et al., 201021 Bilateral Medioaxilar Pré- -operatório 20 G 100mm
Kanazi et al., 201022 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 21 G 100mm
Anestésico utilizado por injecao
1 mg.kg-1 Nao Nao ND Paracetamol Nao há diferencas
bupivacaína 1g entre escala de
0,375% Tramadol 50-100 mg dor EVA em repouso e em movimento nas primeiras 72 horas com TAP ou peridural
40 mi. Levo- Nao Nao ND Paracetamol TAP diminui 33% a
bupivacaína 1g média de consumo
2 mg.kg"1 de opioides nas
(máximo primeiras 24 horas
150mg) (20 mg), p < 0,05
20 mi Nao Nao ND Paracetamol TAP diminui a
ropivacaína 1g média de consumo
0,5% Diclofenaco 100mg de opioides nas primeiras 24 horas (13,5 mg), p < 0,05
20 mi Nao Nao Nao Ketorolaco TAP nao diminui
ropivacaína 30 mg escala EVA nas
0,375% Paracetamol 1,3g retal primeiras 24 horas
20 mi Nao Nao ND Nao TAP diminui média
bupivacaína de consumo de
0,25% opioides nas primeiras 24 horas (25,89 mg vs 62 mg; p < 0,05)
20 mi levo- Nao Nao ND Paracetamol TAP prolonga 50%
bupivacaína 1g (TAP 8h, MIT 4 h) o
0,375 + adrenalina Diclofenaco tempo até o
100mg primero resgate de opioides, p < 0,05
Tabela 3 (Continuacao)
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha Anestésico utilizado por injecao
Loane et al., 201223 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 22 G 80 mm Ropivacaína 1,5 mg.kg-1 máximo 20 mi
Tan et al., 201224 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 22 G 70 mm 20 mi levo- bupivacaína 0,25%
Bollag et al., 201225 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 20 G 20 mi ropivacaína
0,375%
Eslamian et al., 201226
Bilateral
Medioaxilar
-operatório
22 G 50 mm
bupivacaína 0,25%
Cánovas et al., Bilateral Medioaxilar Pós- 20G
20 1 327 -operatorio
20 mi levo-
bupivacaína
Complicacóes Nivel sensitivo do bloqueio Duracao do bloqueio Analgesia suplementar Conclusóes
Nao Nao ND Naproxeno TAP aumenta
500 mg média de consumo
Paracetamol de opioides ñas
1g primeiras 24 horas
(7,5 mg vs 2,7 mg;
p = 0,03)
Nao Nao ND Cloruro TAP diminui a
mórfico média de consumo
0,15mg.kg~1 de opioides ñas
primeiras 24 horas
(12,3mg vs
31,4mg; p<0,01
Nao Nao ND Paracetamol Adicionar
1g clonidina ao TAP
Diclofenaco com bupivacaína
75 mg nao melhora o
Tramadol índice de
hiperalgesia de
ferida e nao
melhora a escala
EVA em repouso e
em movimento
Nao Nao ND Diclofenaco TAP diminui a
100mg escala EVA em
repouso e em
movimento, assim
como o consumo
de opioides ñas
primeiras 24 horas
(50 mg tramadol vs
150 mg tramadol;
p = 0,0001
Nao Nao ND Cloruro TAP diminui EVA
mórfico em repouso,
12/24 horas
(p < 0,05), e em
movimento
(p <0,02)
Tabela 3 (Continuacao)
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha Anestésico utilizado por injecao
Lee et al., 201328 Bilateral Medioaxilar Pós- -operatório 21 G 90 mm 20 mi ropivacaína 0,5%
El-Dawlatly et al., 20 0929 Bilateral Medioaxilar Pré- -operatório 21 G 90 mm 15 mi bupivacaína 0,5
RaetaL, Bilateral Medioaxilar Pré- 22G50mm
20 1 030 -operatorio
bupivacaína 0,25% o 15 mi
bupivacaína 0,5%
Paracetamol 1g
Ketorolaco 50 mg Cloruro mórfico
Ketorolaco 30 mg Fentanilo
TAP diminui escala de dor em repouso e em movimento ñas primeiras duas horas pós-operatórias (0,5 e 1,9 vs. 2,8 e 4,9; p< 0,001) TAP diminui consumo intraopera torio de sulfentanilo (p < 0,01) e diminui o consumo de morfina ñas primeiras 24 horas (12,3mg; p <0,05) TAP 0,25% e TAP 0,5% diminui escala de dor verbal-numérica ñas primeiras 24 horas
(p< 0,001). Nao há diferencas entre TAP 0,25% e TAP 0,5%. TAP diminui consumo de remifentanil intraopera torio e consumo de analgésicos em pós-operatório (p<0,001). Sem diferencas entre TAP 0,25% e TAP 0,5%
Tabela 3 (Continuacäo)
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha Anestésico utilizado por injeçào
L. Petersen et al., 201231 Bilateral Medioaxilar Pré- -operatório 22 G 80 mm 20 ml ropivacaína 0.5%
Ortiz et al., 201232 Tolchard et al., 201233 Bilateral Bilateral Medioaxilar Subcostal Pré- -operatório Pré- -operatório 21 G 100mm 22 G 100mm 15ml bupivacaína 0,5% Bupivacaína 1 mg.kg"1
(média 22 ml)
Griffiths et al., Bilateral Medioaxilar Pós- 90 mm
201034 -operatorio
ropivacaína 0,5%
Complicacóes
Nivel sensitivo do bloqueio
Duracao do
bloqueio
Analgesia suplementar
Conclusóes
Paracetamol 1g
Ibuprofeno 600 mg Cloruro mórfico
Ketorolaco 30 mg
Codeína
Paracetamol 18,
parecoxib 40 mg
TAP diminui pontuacao em escala de dor EVA em movimento, calculado como área sob a curva ñas primeiras 24 horas (26 mm vs 34 mm; p = 0,04) TAP nao diminui escala EVA ñas primeiras 24 horas TAP diminui EVA ñas primeiras oito horas (p < 0,01) TAP diminui consumo de opioides ñas primeiras oito horas, (9,2 mg vs 16,8mg; p <0,01) TAP nao diminui consumo de opioides ñas primeiras 24 horas. TAP nao diminui EVA ñas primeiras duas horas pós-operatórias
Tabela 3 (Continuacao)
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha
Atim et al., 201135 Bilateral Medioaxilar Pré- -operatório 20 G 100mm
De Oliveira Bilateral Medioaxilar Pré- 21G90mm
et al., 201 136 -operatorio
Kaneetal., Bilateral 201237
-operatório
Anestésico utilizado por injecao
Complicacóes
Conclusóes
20 mi Nao
bupivacaína
Diclofenaco 75 mg Tramadol 0,5mg.kg~1
15 mi Nao
ropivacaína 0,25% ou 0,5%
Ketorolaco 30 mg
20 mi Nao
ropivacaína 0,5% +adrenalina
TAP e infiltracao diminuem escala de dor em repouso e em movimento ñas horas 1,2,4, 6, 24 (p< 0,0001). TAP diminui escala de dor em repouso e em movimento ñas horas seis e 24 em relacao á infiltracao (p <0,001) TAP melhora a escala de satisfacao QoR-40; média 16 ropivacaína 0,5% e 17 ropivacaína 0,25% vs salino; p < 0,05. Nao há diferencas ropivacaína 0,5% vs ropivacaína 0,25%
TAP nao diminui a escala QoR-40 ou escala EVA. Nao aumenta nem diminui consumo de opioides
Tabela 3 (Continuacâo)
Autor, ano Tipo de bloqueio Técnica Tempo Agulha Anestésico utilizado por injeçâo
Aveline et al., 201138 Unilateral Medioaxilar Pré- -operatório 22 G 1,5 mg.kg-1 levobupiva-caína 0,5%
López González Unilateral et al., 201339
Medioaxilar
Pré- ND
-operatorio
bupivacaína 0,25%
Petersen et al., 201340
Unilateral Medioaxilar
-operatório
22 G 80 mm
ropivacaína 0,75%
Nirajetal., Unilateral Medioaxilar Pós- 23G60mm 20ml
200941 -operatorio ropivacaína
Paracetamol 1 g Ketoprofeno 100 mg
Paracetamol 1 g Dexketoprofeno 50 mg
Cloruro mórfico
Ketebidona
Paracetamol 1 g Diclofenaco 50 mg
TAP diminui escala de dor em repouso, precoce (média 11 vs 15; p = 0,04) e tardio (média 29 vs 33; p = 0,013). TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras 24 horas (p = 0,03) Nao se encontraram diferenças significativas em escala EVA de dor em repouso nem em movimento. TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras 24 horas (0,3 mg vs 1,05 mg; p < 0,05) TAP nao diminui escala de dor em repouso nem em movimento ñas primeiras 24 horas TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras 24 horas (28 mg vs 50 mg; p< 0,002)
Autor, ano Tipo de Técnica Tempo Agulha
bloqueio
Hosgood et al., 2012«
Unilateral
Medioaxilar
-operatório
Parikh et al. 201343
Unilateral Medioaxilar
-operatório
18G tohuy
Sinhaetal., Bilateral Medioaxilar Pós-201344 modificada -operatorio
Albrecht et al., Bilateral Subcostal Pré-20 1 345 oblíqua -operatorio
22 G 80 mm
Anestésico utilizado por injecao
20 mi Nao
ropivacaína
0,375%
bupivacaína 0,375%
20 mi Nao
ropivacaína
0,375%
30 mi Nao
bupivacaína 0,25% + adrenalina
Paracetamol 1g
Cloruro mórfico
Diclofenaco 1,5mg.kg_1 Tramadol
Paracetamol 1g
Oxicodona 5-10mg
TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras seis horas pós-operatórias (12,4mg vs 21, 6mg; p = 0,015). Sem diferenca significativa em consumo acumulado de opioides ñas primeiras 48 horas TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras 24 horas (103,8±32,18mg vs 235,8 ±47,5 mg)
TAP diminui média de consumo de opioides ñas primeiras 24 horas (8mg vs 48 mg; p = 0,000) Nao há diferencas no consumo de opioides entre TAP e controle ñas primeiras 24 horas pós-operatórias (32,2 mg vs 35,6 mg; p = 0,41)
Tabela 3 (Continuacäo)
Autor, ano Tipo de Técnica Tempo Agulha Anestésico Complicacöes Nivel sensitivo Duracâo Analgesia Conclusöes
bloqueio utilizado do bloqueio do suplementar
por injeçâo bloqueio
Wu et al., Bilateral Subcostal Pré- ND 20 ml Nâo Nâo Nâo Cloruro TAP é superior à
201346 obliqua -operatório ropivacaina mórfico anestesia geral em
0,375% consumo de
opioides nas
primeiras
24 horas. Peridural
é superior ao TAP
em consumo de
opioides nas
primeiras 24 horas
Elkassabany et Bilateral Medioaxilar Pós- 22 G 20ml Nâo Nâo Nâo Cloruro TAP diminui média
al., 201347 -operatório bupivacaina mórfico de consumo de
0,5% opioides nas
primeiras 24 horas
(22,1 mg vs
45,5 mg)
EVA, escala visual analógica; MIT: morfina espinal; ND, nao disponível; TAP, bloqueio do plano transverso do abdome.
Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome
clonidina em TAP vs. TAP vs. placebo26 e recentemente se avaliou o efeito analgésico do TAP em cesárea com anestesia espinal com MIT.28
Em dois ECR comparou-se o TAP com cesárea com anestesia geral.24,26 Em todos os casos, o bloqueio foi feito após a conclusâo da operaçâo cesariana por abordagem medioaxi-lar e de forma bilateral; nâo foram relatadas complicates nem alteraçôes do nivel sensorial nem de duracâo.19"28
Entre os ECR que comparam TAP vs. MIT, em Costello et al.19 nâo houve diferencas significativas na EVA para dor em repouso ou em movimento e nâo houve diminuicâo significativa no tempo para resgate com morfina. Kanazi et al.22 mostraram que o TAP prolonga em 50% o tempo para resgate com morfina e aumenta a EVA mais inicial em repouso e em movimento; e diminuiu NVPO e prurido no grupo TAP. Da mesma forma o ECR de Loane et al.23 demonstrou aumento do consumo de morfina nas primeiras 24 horas (7,5 mg vs 2,7 mg, p = 0,03) bem como maior EVA tanto em repouso quanto em movimento, precoce e tardio, enquanto diminuiu NVPO e prurido. Recentemente Cánovas et al.27 fizeram um
ECR em três grupos de pacientes submetidas à cesariana, em que foi adicionada à raquianestesia: no grupo A, 0,1 mg de morfina, no grupo B 10 mcg de fentanil e no grupo C 10 mcg de fentanil e bloqueio TAP bilateral. EVA em repouso iní-cio/fim foi: grupo A, 12 horas com 2,1 ± 1,2 e 24 horas com 4,7 ± 1,6; grupo B, 12 horas com 4,3 ± 2,9 e 24 horas com 4,8 ± 2; e grupo C, 12 horas 1,9 ± 1,1 e 24 horas 2,3 ± 1,2 (p < 0,05). Em movimento, a analgesia foi melhor no grupo C (p < 0,02). Tempo para resgate analgésico foi menor no grupo B: grupo A, 9,3 ± 4,9 (p = 0,02 em relacäo ao grupo C); grupo B, 2 ± 1,8 (p < 0,001 em relacäo ao grupo C); e grupo C 13,2 ±2,1 horas. O consumo de morfina nas primeiras 24 horas foi no grupo B de 38 ± 5, no grupo A de 10 ±2 (p < 0,05) e no grupo C de 5 ± 2 (p < 0,001). A incidência de náusea foi maior no grupo B (36,6%) e a de prurido no grupo A (36,6%).
Bollag et al.25 estudaram o efeito da adicäo de clonidina com ropivacaína na conducäo do TAP em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia com MIT para medir hiperalgesia na ferida cirúrgica e näo encontraram diferença entre MIT, MIT com TAP e MIT com TAP com
Figura 2 Diagrama de fluxo de seleçâo dos artigos incluidos.
J. Ripollés et al.
clonidina. Também nao encontraram diferenca no consumo de morfina ou EVA.
Em ECR que comparam TAP vs Placebo TAP em cesariana com raquianestesia sem MIT, Belavy et al.19 encontraram uma diminuicao no consumo de morfina nas primeiras 24 horas (18 mg vs 13,5 mg, p < 0,05) e no tempo para a pri-meira morfina de resgate (2 horas vs 3 horas, p = 0,019). No entanto, nao houve diferenca significativa em EAV em repouso ou em movimento, nem na incidencia de efei-tos secundários da morfina. Baaj et al.21 mostraram uma diminuicao significativa no consumo de morfina nas primeiras 24 horas (25,89 mg vs 62 mg, p > 0,05) e uma reducao de 25% em EVA de repouso e movimento nas primeiras 24 horas, e uma diminuicao na NVPO, embora nao significativos.
Lee et al.28 demonstraram que o TAP bilateral em pacientes submetidas a cesariana com raquianestesia com MIT reduz significativamente os escores de dor em repouso e em movimento no primeiro pós-operatório de duas horas (0,5 e 1,9 vs 2,8 e 4,9, p < 0,001); bem como no consumo de analgésicos (0 vs 25%, p = 0,01). Mas eles nao encontraram diferencas significativas nos escores de dor ou NVPO nas primeiras 24 horas.
Em ECR que comparam TAP vs TAP placebo em cesari-ana feita sob anestesia geral, Tan et al.24 concluíram que o TAP diminui o consumo médio de morfina nas primeiras 24 horas (12,3 mg vs 31,4 mg, p. < 0,01). Também nao encon-traram diferenccas significativas na EVA em repouso ou em movimento ou na ocorrencia de efeitos colaterais da morfina. Eslamian et al.26 mostraram uma diminuicao na EVA em repouso e em movimento, uma diminuiccao no consumo de morfina nas primeiras 24 horas (50 mg vs 250 mg, p = 0,001) e maior tempo para o resgate com morfina (210 minutos vs 30 minutos, p = 0,0001); a ocorrencia de efeitos secundários da morfina nao foi avaliada.
O TAP bilateral ecoguiado em colecistectomia lapa-roscópica foi estudado em cinco ECR.29"33 Em tres foi comparado com placebo29,30 ou intervenccao;28 e em dois com infiltraccao de AL nos pontos de entrada dos cateteres para cirurgia laparoscópica.32,33 Em todos os casos foi feito no pré-operatório e bilateral. Em quatro casos,29-32 uma abordagem medioaxilar foi usada e uma subcostal.33 Nos ECR em que o TAP é comparado com TAP placebo ou nao intervencao,29-31 El- Dawlatly et al.29 compararam o efeito do TAP vs nao-intervencao na colecistectomia laparoscópica e mostraram uma diminuiccao no consumo de morfina intraoperatória (8,6 mcg vs 23 mcg, p < 0,01) e diminuiccao do uso de morfina nas primeiras 24 horas (10,5 mg vs 22,8 mg, p < 0,05). Nem EVA, nem os efeitos secundários da morfina foram avaliados. Ra et al.30 compararam TAP com bupivacaína 0,25% vs TAP com bupivacaína 0,5% vs TAP placebo e demonstraram que no TAP em comparacao com placebo ambas as concentracoes diminuí-ram a escala numérica verbal de dor dentro de 24 horas (p < 0,001) e nao encontraram diferencas entre 0,25 e 0,5% de bupivacaína. Consumo de morfina intraoperatório e pós-operatório de analgésicos também foi menor nos grupos com o TAP com bupivacaína (p < 0,001), sem diferencas entre as diferentes concentracoes de AL usados. O grupo controle apresentou um maior nível de sedacao no grupo pós-operatório em comparacao com 0,5% de bupivacaína com o TAP. Petersen et al.31 encontraram uma diminuiccao de EVA em movimento (calculado como
área sob a curva) nas primeiras 24 horas ^mm vs 34 mm, p = 0,04); e uma diminuiçâo do consumo de morfina nas duas primeiras horas pós (7,5 mg vs 5mg, p < 0,001) quando se compara TAP vs TAP placebo. Nâo houve diferenca na NVPO ou sedacâo entre os dois grupos. Em ECR que comparam TAP vs infiltraçâo de AL nas incisoes da colecistectomia laparoscópica31,32 Ortiz et al.32 fizeram uma abordagem medioaxilar e nâo encontraram diferencas em EVA ou no consumo de analgésicos nas primeiras 24 horas ou em NVPO. Mas, recentemente, Tolchard et al.,33 com o uso de uma abordagem subcostal, mostraram que o TAP diminui o EVA em movimento, nas medidas mais precocee (oito horas, p < 0,01) e o consumo de morfina nas primeiras oito horas (9, 2mg vs ^,Bmg, p < 0,01). Os efeitos secundários da morfina nâo foram avaliados.
O TAP em cirurgia ginecológica foi avaliado em qua-tro ECR,34-37 estudado em procedimentos ginecológicos de oncologia34 via laparotomia mediana, cirurgia laparoscópica em regime ambulatoria^, histerectomia total abdominal por incisâo de Pfannenstiel35 e histerectomia laparoscópica.37 Em três deles comparam-se TAP vs TAP placebo ou nâo intervencâo34,36,37 e TAP vs placebo vs Infiltracâo.35 Em todos os casos a abordagem medioaxilar bilateral foi usada; em dois no pré-operatório35,36 e em dois no pós-operatório.34,37 Griffiths et al.,34 em um grupo heterogêneo de pacientes submetidos a procedi-mentos oncoginecológicos por laparotomia mediana nâo encontraram diferenca no consumo de morfina nas primeiras 24 horas (34 mg vs 3б,1 mg, p = 0,7б) ou EVA no início de repouso ou de movimento; nem na reducâo de NVPO. De Oliveira et al.K compararam o uso do TAP com ropivacaína a 0,5% vs TAP com ropivacaína a 0,25% e placebo em procedimentos laparoscópicos ambulatoriais, demonstrando que o TAP melhora a escala de satisfacâo QoR-40 (média de 1б ropivacaína a 0,5% e 17 para 0,25% ropivacaína vs Salina, p <0,05, principalmente por causa do componente dor e do consumo de morfina) e nâo encontraram diferencas entre ropivacaína a 0,5% vs ropivacaína a 0,25%. A ocor-rência de efeitos secundários da morfina nâo foi avaliada, embora nâo houvesse diferencas na quantidade de antieméticos usados nos três grupos de comparacâo. Atim et al.35 demonstraram uma diminuicâo em EVA tanto no descanso como movimentos precoce e tardio na histerectomia abdominal por Pfannenstiel (p < 0,0001), sendo TAP e infiltracâo superior à infiltracâo com AL (p < 0,001). O consumo de morfina foi significativamente menor no grupo de TAP nas primeiras quatro horas (p < 0,001). Nenhuma diminuicâo dos efeitos secundários da morfina foi observada no grupo controle ou no grupo com a infiltracâo de AL. No entanto, Kane et al.37 nâo encontraram diferenca no consumo de morfina ou no escore QoR-40 em pacientes submetidas a histerecto-mia laparoscópica.
O uso do TAP ecoguiado em correcâo de hérnia inguinal sob anestesia geral foi estudado em três ECR;38-40 nos três foi realizado pela via medioaxilar no pré-operatório e de forma unilateral. Aveline et al.3B compararam TAP vs bloqueio ilioinguinal/iliohipogástrico e mostraram em uma longa série de 275 pacientes que o TAP diminuiu o escore na escala de dor em repouso precoce (média de 11 vs 15, p = 0,04) e tardio (média de 29 vs 33, p = 0,013) e a média de consumo de morfina nas primeiras 24 horas (p = 0,03). Recentemente, López-González et al.39 compararam TAP vs
Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome
infiltraçâo local de AL e nâo encontraram diferenças significativas na escala de dor EVA em repouso ou em movimento. Embora tenha diminu do a média de consumo de morfina nas primeiras 24 horas (0,3 mg vs 1,05 mg, p < 0,05), nâo teve relevância clinica, uma vez que a diferenca é pequena e nâo houve diferença nos efeitos secundários da morfina. Petersen et al.40 compararam o uso de TAP vs placebo e vs bloqueio ilioinguinal assistido pelo cirurgiâo na infiltracâo da ferida cirúrgica e demonstraram que o desempenho do TAP para correçcâo de hérnia inguinal nâo traz benef cios para a analgesia obtida com paracetamol e ibuprofeno.
Niraj et al.41 demonstraram que o TAP reduz o consumo médio de morfina nas primeiras 24 horas (28 mg vs 50 mg, p < 0,002), a EVA em repouso e movimento nas primeiras 24 horas, e o NVPO quando comparado com a analgesia por via intravenosa em pacientes submetidos à apendicectomia aberta sem encontrar complicates com TAP.41
Dois ECR compararam TAP vs placebo na nefrectomia do doador.42,43 Ambos demonstraram uma diminuiçâo no consumo médio de morfina nas primeiras 24 horas (12,4 vs 21,6 mg, p = 0,015 nas primeiras seis horas42 e 103,8 i 32,18 mg vs 235,8 i 47,5 mg nas primeiras 24 horas)43 e dimi-nuiu a EVA pós-operatória. Nenhuma dessas diferencas de NVPO, sedacçâo ou prurido foi encontrada.
O TAP ecoguiado em cirurgia bariátrica laparoscópica foi avaliado em dois ECR.44,45 Sinha et al.44 demonstraram a uti-lidade do TAP bilateral vs placebo, com uma modificaçcâo da abordagem medioaxilar clássica, na diminuicçâo do consumo de morfina nas primeiras 24 horas (8 mg vs 48 mg, p = 0,000) e na escala EVA em repouso e em movimento nas primeiras 24 horas e todos os efeitos secundários da morfina. No entanto, Albrecht et al.45 compararam TAP em pacientes nos quais a infiltracçâo local de AL é feita e nâo encontraram benef cio na abordagem subcostal do TAP obl quo.
Wu et al.46 compararam o TAP obliquo bilateral subcostal em gastrectomia radical pré-operatória com peridural torácica e com nenhuma intervencâo (anestesia geral) e acharam que o TAP é superior à anestesia geral no consumo de morfina nas primeiras 24 horas, mas inferior à peridural torácica. TAP nâo diminuiu a EVA em comparacâo com anestesia geral bem como a peridural nâo a diminuiu em comparaçcâo ao TAP. Wu et al.46 concluiram que peridural é superior ao TAP em gastrectomia radical.
Recentemente foi avaliado o TAP medioaxilar bilateral47 em prostatectomia radical retropúbica e encontrado uma diminuicâo no consumo de morfina nas primeiras 24 horas (22,1 vs 45,5 mg, p < 0,05), maior tempo para resgate com morfina (p = 0,001) e diminuicâo do nivel de dor inicial e final (p < 0,05).
Abordagem e tempo para realizaçâo do bloqueio
Foram encontrados 28 ECR em que se fez abordagem medioaxilar,18-44,47 um em que se fez abordagem subcostal17 e dois em que se fez abordagem subcostal obliqua.44,46 O bloqueio foi feito no pré-operatório em
1 518,21,28-32,34,35,37,38,40,43,44 e no pós-operatório em 16.17,19,20,22-27,34,37,40-43,47 Obtiveram-se resultados favoráveis em 11 de 15 feitos no pré-operatório18,21,29-31,33,35,36,38,39,42 e 11 de 16 no pós-operatório.19 24-27,40-43 47 No entanto, nâo houve ECR que comparassem TAP pré-operatório vs.
pós-operatório nas diferentes abordagens para uma mesma intervençâo.
Drogas, volumes e doses
Várias AL e concentrares foram usadas em TAP: bupiva-caina em 10 (0,25% em quatro 21,30,35,39; 0,375% em dois 17,43; 5% em quatro26,29,30 e 1 mg.kg"1 em um33); levobupi-vacaina em cinco (0,25% em um 24; 0,375% em um;22 0 , 5% em dois28,38 e 2 mg.kg"1 em um;18) e ropivacaina em 15 (0,25% em dois,36,45 0,375% em seis20,25,42-46; 0,5% em cinco;20,36,37,39-41 0, 75% em um;28 e 1 mg.kg"1 em um23).
Adicionou-se adrenalina em três22,37,45 e clonidina em
um.25 Unicamente em duas compararam-se concentrares diferentes de AL.30,36 Em nenhuma comparou-se o uso de diferentes volumes ou diferentes AL para uma mesma intervencâo.
Nível sensitivo, duraçâo do bloqueio e complicaç6es
Nenhum dos ECR revisados analisou o nivel de bloqueio sensitivo nem sua duracâo. Em nenhum dos casos foram relatadas complicacöes.17-47
Discussâo
A realizaçcâo do TAP ecoguiado em cirurgia colorretal tem se provado útil na cirurgia por incisâo infraumbilical quando da abordagem medioxilar18; enquanto para a cirurgia de incisâo supraumbilical, mesmo com diminuicâo do consumo de morfina nas primeiras 24 horas, nâo se mostrou com a mesma performance pela via medioaxilar quando comparado com placebo 18 ou por abordagem subcostal quando comparado com a anestesia peridural,17. A anestesia peridural é ainda o padrâo ouro ou a técnica de escolha para essa intervencâo até que mais evidências sejam disponibilizadas para TAP. O MIT usado na cesariana proporciona uma melhor
analgesia do que o TAP, à custa de aumentar efeitos adversos.20,22,23 O uso do TAP pode ser uma boa opçâo num sistema como a analgesia multimodal que reduz o escore
pela EVA em repouso e em movimento dentro de 24 horas, bem como o NVPO e o prurido nos casos em que nâo houve uso de morfina espinal. Cánovas et al.27 mostraram que o
TAP melhorou a eficácia de opioides espinais e reduziu a dor durante as primeiras 24 horas, o consumo de opioides e seus efeitos colaterais, ao contrário de outros ECR20,22,23,27 em que o TAP nâo mostrou bons resultados, provavelmente por causa do AL usado (levobupivacaina a 0,5% 20 mL vs concentracöes mais baixas em comparacâo com outros ECR onde MIT20,22,23,27 é usado) e as caracteristicas de levobupivacaina. No ECR feito por Canovas et al.27 nâo houve relato de complicacöes associadas com o TAP, ainda que seja importante lembrar que a gravidez promove aumento da vascularizaçcâo, o que pode levar risco de se atingir concentracöes tóxicas de AL,52 e deve-se ter em conta a possibilidade de transferência do AL ao leite materno.53,54
Para cesariana sob raquianestesia sem MIT, a realizacâo do TAP mostrou uma reducâo de até 60% do consumo de opioides.21 Porém, reducâo do escore EVA, NVPO, prurido ou sedaçcâo nâo foram obtidas, de modo que o TAP pode ser
J. Ripollés et al.
indicado em casos de hipersensibilidade à morfina, história de NVPO ou possibilidade de transferência do opioide para o leite materno.55 Em cesariana sob anestesia geral o TAP bilateral promoveu menor consumo de opioides24,2^ embora o declínio da EVA nâo seja conclusivo, já que melhorou em um ECR24 mas nâo foram encontradas diferencas em outro^ e o mesmo acontece com a ocorrência de efeitos secundários da morfina. No ECR conduzido por Tan et al.24 levobupivacaína a 0,25% foi usada e no de Eslamian et al." bupivacaína a 0,25%.
O TAP bilateral é uma opcâo em pacientes submetidas à cesariana sem MIT, uma vez que reduz o consumo de morfina e seus efeitos colaterais. Esses resultados nâo sâo semelhan-tes aos obtidos em metanálises recentes em que nâo sâo especificados TAP ecoguiados.52^ No entanto, naqueles em que a raquianestesia é feita com o MIT nâo se observaram benefícios,40 dada a relevância clínica limitada da reducâo da dor apenas nas primeiras duas horas pós-operatórias.
A realizaccâo de TAP bilateral medioaxilar para cole-cistectomia laparoscópica mostrou reduccâo do consumo de opioides30,31 no pós-operatório e intraoperatório e o escore EVA30-33 quando comparado com placebo ou nenhuma intervenccâo. No entanto, em comparaccâo com infiltraccâo de AL só fica diminuído o consumo de morfina e EVA quando um bloqueio subcostal32,33 é feito. Ra et al.30 demonstraram que na execuccâo do TAP nâo há nenhuma diferencca com bupivacaína a 0,25% ou 0,5%. Infiltracâo das incisoes de lapa-roscopia por AL após colecistectomia é uma prática comum, por isso se obtem bons resultados com TAP medioaxilar, quando comparado ao placebo ou com nâo intervencâo.29-31 Quando comparado com infiltracâo por AL nâo se observam benefícios,32 de modo que o TAP pode ser uma opcâo válida no caso de impossibilidade de infiltraccâo com AL, ou como uma medida para reduzir o consumo de analgésicos no intra-operatório. A abordagem subcostal melhora o escore EVA e o consumo de opioides,33 sendo tal abordagem bem indicada para colecistectomia. ECR adicionais sâo necessários para determinar a dose ideal e o volume dessa intervenccâo.
Estudos em procedimentos ginecológicos sâo muito heterogêneos. O TAP axilar realizado no pré-operatório mostrou-se útil e superior à infiltracâo com AL em histerec-tomia abdominal total por incisâo de Pfannenstiel35 e em procedimentos ginecológicos ambulatoriais3^ embora nâo tenha se mostrado eficaz para histerectomia laparoscópica37 ou num grupo heterogêneo de procedimentos com laparotomia mediana.34 Dada a heterogeneidade dos ensaios clínicos randomizados em procedimentos ginecológicos, sâo necessários novos ensaios clínicos randomizados, embora tenha se provado eficaz em histerectomia total abdominal.35
A realizaccâo do TAP na correccâo de hérnia inguinal é contraditória,38-40 uma vez que, embora Aveline et al.38 tenham mostrado que era superior em relaccâo ao bloqueio ilioinguinal/ílio-hipogástrico, quando comparado com placebo nâo encontraram benefício na reduccâo da escala de dor40. Há um grau de evidência IA, recomendacâo A para a realizacâo de bloqueios da parede abdominal/infiltracâo com AL para herniorrafia inguinal.57 Por causa da limitada relevância clínica demonstrada quando comparada com infiltracâo local de AL,39,40 nâo se pode recomendar o seu uso para essa intervenccâo, infiltraccâo local de AL sendo preferível.
O TAP medioaxilar mostrou-se útil quando comparado com placebo em pacientes de cirurgia bariátrica laparos-cópica nos quais a infiltraccâo local nâo é realizada44; no entanto, nâo ocorre o mesmo em pacientes em que há infiltracâo nas incisoes da laparoscopia45, apesar de se usar a promissora abordagem subcostal oblíqua8,14 que pode ser por causa do bloqueio pré-incisional ser numa intervencâo de longa duraccâo, ou pela ausência de benefício quando da adiccâo TAP à infiltraccâo por AL. Resultados do TAP quando comparados com infiltraccâo com AL sâo inconclusivos, sendo superiores em alguns ECR33,35,39 mas nâo em outros32 e com resultados semelhantes aos de Albrecht et al.45 quando compararam TAP vs controle em pacientes que receberam infiltracâo local de AL.58
O TAP medioaxilar unilateral mostrou fornecer analgesia adequada em doentes submetidos à apendicectomia por via aberta.40
Recentemente Hosgood et al.42 e Parikh et al.43 demons-traram a eficácia da TAP medioaxilar nefrectomia do doador. Wu et al.,46 concluem que peridural é superior à dose única via TAP oblíqua subcostal para gastrectomia radical, embora provavelmente o uso de cateteres para TAP possam melho-rar estes resultados, como sugerido por Niraj et al.17 e estudos em cirurgias renal e hepatobiliar nâo encontrando diferencas entre TAP com cateter e anestesia peridural. Estudos feitos em cirurgia colorretal supraumbilical9 com TAP assistida pelo cirurgiâo e TAP ecoguiado18 e demons-traram sua eficácia, de modo que a discussâo da melhor abordagem para cada intervenccâo permanece, e o TAP pode ser uma opccâo útil se a sua eficácia é demonstrada nessas intervenccoes, principalmente em programas de recuperaccâo acelerada onde o uso da peridural, considerado o padrâo ouro para essa intervencâo,17 é evitado.
Porque só o TAP foi avaliado em prostatectomia radical retropúbica,47 apesar dos bons resultados obtidos, novos ensaios clínicos randomizados sâo necessários para confirmar esses resultados e seu benefício clínico.
Limitaç6es
A pesquisa bibliográfica foi limitada ao Medline-PubMed e à busca manual, a fim de cobrir todos os ECR publicados. Assim,podem existir ECR publicados nâo avaliados.
Os autores limitaram a pesquisa e a análise de ECR que avaliam o TAP ecoguiado por causa da reduccâo das complicaccoes e da maior variedade de abordagens que per-mitem a técnica ecoguiada, apesar de vários ECR feitos com o TAP assistido ou com TAP baseado em referências devem ser igualmente considerados, pelo interesse na técnica.
Conclus6es
A realizaccâo do TAP bilateral medioaxilar é indicada em pacientes submetidas à cesariana sem mit,19-21,24-26 em colecistectomia com TAP subcostal33 ou TAP medioaxilar quando nâo há viabilidade para infiltraccâo ou como medida para reduzir o consumo de morfina no pós-operatório, em histerectomia total abdominal com TAP medioaxilar bilateral,35 na apendicectomia aberta com TAP medioaxilar unilateral,40 em nefrectomia de doador vivo com TAP medioaxilar.42,43 No entanto, há controvérsia no uso do
Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome
TAP subcostal oblíquo em gastrectomia radical,17,46 no TAP bilateral medioaxilar em cirurgia colorretal18 e em prostatectomia radical retropúbica47 por causa da limitaccâo dos ECRs analisados.
Nâo se pode recomendar o seu uso na correccâo de hérnia inguinal.40
Há um debate considerável sobre qual é a melhor abor-dagem para cada tipo de intervencâo,59 já que, apesar da demonstraccâo de extensâo metamérica descrita por Lee et al.14 e Carney et al.15, os dados encontrados em ECR nâo sâo conclusivos nem consistentes, por isso é necessário requerer novos ECR bem concebidos com poder estatís-tico suficiente para resolver as questoes pertinentes e seu impacto na prática clínica atual. A falta de ECR que com-parem o desempenho pré-operatório ou pós-operatório do TAP para o mesmo procedimento cirúrgico torna impossí-vel a recomendaccâo do tempo adequado para o bloqueio. Em comparacâo com o TAP concentracoes diferentes30,36 nâo demonstraram qualquer benefício no uso de uma dose mais elevada e, por causa dos potenciais efeitos tóxicos da AL no TAP e a possível superaccâo de doses tóxicas, como Griffiths et al.60 demonstraram com doses de ropivacaína usadas habitualmente, se faz necessário o estudo das doses mínimas eficazes para reduzir os possíveis efeitos deletérios da AL.
O uso de cateteres no plano transverso abdominal pode aumentar a eficácia analgésica do bloqueio, assim como o uso de novos AL, como a bupivacaína lipossomal, recentemente aprovada (Exparel), que poderia aumentar a duracâo do bloqueio. Porém, ainda nâo há estudos sobre a seguranca dessa nova droga em bloqueios periféricos. Finalmente, na realizacâo de novos ECR seria desejável determinar o nível de bloqueio sensorial, sua duracâo e as concentraccoes de plasma obtidas com as diferentes concentraccoes e volumes de AL, a fim de se encontrar a dose ideal para cada intervenccâo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao pessoal da Biblioteca Profissional do Hospital Universitário Infanta Leonor por sua inestimável ajuda.
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