Scholarly article on topic 'Infeções bacterianas no doente com cirrose hepática'

Infeções bacterianas no doente com cirrose hepática Academic research paper on "Health sciences"

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Keywords
{Infeção / "Cirrose hepática" / "Translocação bacteriana" / Infection / "Liver cirrhosis" / "Bacterial translocation"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Paulo Carrola, Isabel Militão, José Presa

Resumo As infeções bacterianas são uma complicação frequente na cirrose hepática, principalmente nos doentes internados. Os autores fazem uma revisão da prevalência, fatores de risco e patogénese das infeções bacterianas no doente com cirrose hepática, salientando os mecanismos da translocação bacteriana. As infeções bacterianas mais comuns na cirrose são as designadas infeções «espontâneas», nomeadamente a peritonite bacteriana espontânea, o empiema pleural bacteriano espontâneo e a bacteriémia espontânea. No final, faz-se uma breve referência às estratégias de prevenção da infeção na cirrose, nomeadamente a profilaxia da peritonite bacteriana espontânea e a prevenção das infeções virais ou bacterianas específicas através da vacinação. Abstract Bacterial infections are a frequent complication on hepatic cirrhosis, particularly in hospitalized patients. In this article we review the prevalence, risk factors and pathogenesis of bacterial infections in cirrhotic patients, focusing on the mechanisms of bacterial translocation. The most common bacterial infections in cirrhotic patients are the commonly called “spontaneous” infections, namely spontaneous bacterial peritonitis, spontaneous bacterial pleural empyema and spontaneous bacteraemia. At the end of this article we make a brief reference to the prevention strategies for infection in cirrhosis, namely prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis and prevention of specific viral or bacterial infections through vaccination.

Academic research paper on topic "Infeções bacterianas no doente com cirrose hepática"

GE J Port Gastrenterol. 2013;20(2):58-65

Jornal Portugués de

L Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO DE REVISÁO

Infecoes bacterianas no doente com cirrose hepática

Paulo Carrola*, Isabel Militao e José Presa

Unidade de Hepatologia, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, Unidade de Vila Real, Vila Real, Portugal

Recebido a 18 de marco de 2011; aceite a 19 de setembro de 2012 Disponível na Internet a 24 de janeiro de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Infecao;

Cirrose hepática;

Translocacao

bacteriana

Resumo As infecóes bacterianas sao uma complicacao frequente na cirrose hepática, principalmente nos doentes internados.

Os autores fazem uma revisao da prevalencia, fatores de risco e patogénese das infecóes bacterianas no doente com cirrose hepática, salientando os mecanismos da translocacao bacteriana.

As infecóes bacterianas mais comuns na cirrose sao as designadas infecóes «espontaneas», nomeadamente a peritonite bacteriana espontanea, o empiema pleural bacteriano espontaneo e a bacteriémia espontanea.

No final, faz-se uma breve referencia as estratégias de prevencao da infecao na cirrose, nomeadamente a profilaxia da peritonite bacteriana espontanea e a prevencao das infecóes virais ou bacterianas específicas através da vacinacao.

© 2011 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Infection; Liver cirrhosis; Bacterial translocation

Bacterial infections in patients with liver cirrhosis

Abstract Bacterial infections are a frequent complication on hepatic cirrhosis, particularly in hospitalized patients.

In this article we review the prevalence, risk factors and pathogenesis of bacterial infections in cirrhotic patients, focusing on the mechanisms of bacterial translocation.

The most common bacterial infections in cirrhotic patients are the commonly called ''spontaneous'' infections, namely spontaneous bacterial peritonitis, spontaneous bacterial pleural empyema and spontaneous bacteraemia.

At the end of this article we make a brief reference to the prevention strategies for infection in cirrhosis, namely prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis and prevention of specific viral or bacterial infections through vaccination.

© 2011 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: pcarrola@sapo.pt (P. Carrola).

0872-8178/$ - see front matter © 2011 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2012.09.008

Introdujo

As infecoes bacterianas sao uma complicacao importante na cirrose hepática, principalmente nos doentes internados1.

As infecoes bacterianas ocorrem em 32 a 34% dos doentes hospitalizados com cirrose (versus 5 a 7% na populacao geral) e em cerca de 45% daqueles admitidos por hemorragia gastrointestinal2"4. A hemorragia gastrointestinal e a gravidade da doenca hepática, refletida pela albumina sérica e pelo score Child-Turcotte-Pugh (CTP), sao fatores prediti-vos independentes da infecao bacteriana nos doentes com cirrose5-"7.

A etiologia alcoólica foi associada com maior frequencia a infecoes (68,9%), quando comparada com outras causas de cirrose hepática (30,4%), isto nos doentes com score CTP A ou B8,9. Nos doentes cirróticos com score CTP C, nao existe diferenca relativamente á frequencia de infecao ou á mortalidade9.

A mortalidade intra-hospitalar dos doentes cirróticos com infeccao é de cerca de 15%, mais do dobro daqueles sem infeccao, subindo essa percentagem para valores superiores a 70% em caso de choque séptico1,10.

A infecao é diretamente responsável por cerca de 30% das mortes na cirrose11.

Os doentes com cirrose hepática estao predispostos a infeccoes devido a um sistema imune alterado e a um aumento quer do crescimento bacteriano intestinal quer da passagem das bactérias do intestino para locais extrain-testinais (translocacao bacteriana)12,13. A translocacao bacteriana contribui para um agravamento do estado hemo-dinámico do doente com cirrose hepática avancada, mesmo na ausencia de infeccao1 .

As infeccoes no doente cirrótico sao, em mais de 90% dos casos, bacterianas14. As mais frequentes sao a peritonite bacteriana espontánea (PBE) (25%), infecoes do trato uri-nário (20%), pneumonia (15%), bacteriémia (12%) e infecoes dermatológicas (2 a 11%)3,15.

Numa meta-análise recentemente publicada por Arvaniti et al., a mortalidade nos doentes cirróticos com infecáo foi, antes do ano 2000, de 47,7% e, após esta data, de 32,3% (p = 0,023)16. No que diz respeito á PBE, apenas a mortalidade a 30dias foi reduzida (49 versus 31,5%; p = 0,005)16. O mesmo estudo conclui ainda que a infeccao aumenta em 4 vezes a mortalidade dos doentes cirróticos (30% dos doen-tes morre dentro de um mes e outros 30% morre no primeiro

ano)16.

Patogénese

A maior prevalencia de infeccoes bacterianas nos doen-tes cirróticos deve-se a uma disfunccao multifatorial do sistema imunitário que pode ser parcialmente atribuída a uma diminuiccao da atividade bactericida das células fagocíticas12,13. Adicionalmente, os níveis de complemento, que sao críticos na fagocitose bacteriana, estao diminuí-dos na cirrose e o sistema reticuloendotelial (SRE), que constitui o principal sistema defensivo contra as bactérias e outras infeccoes adquiridas pela via hematogénica, está disfuncional17"19. A maior parte da atividade do SRE está localizada no fígado, onde as células de Kupffer (macró-fagos teciduais) sao os componentes major1. Na cirrose, a

atividade do SRE está comprometida devido ao efeito do desvio portossistémico do fluxo sanguíneo e devido á ineficácia da atividade fagocítica das células de Kupffer1. O efeito do desvio portossistémico do fluxo sanguíneo permite ainda que produtos bacterianos como endotoxinas e citocinas entrem diretamente na circulacáo sistémica1.

As alteracoes hemodinámicas da cirrose tem efeitos nefastos na motilidade intestinal, permeabilidade intestinal e microflora15. O sistema nervoso simpático hiperativo des-tes doentes atrasa a motilidade intestinal e facilita a estase e o crescimento bacteriano15. A presenca de hipertensáo portal resulta em edema da submucosa intestinal e compromete a integridade protetora da barreira da mucosa15. Todos estes efeitos associados resultam num desequilibrio da microflora intestinal favorável ao excessivo crescimento das bactérias gram-negativas15.

As infecoes nos doentes cirróticos náo estáo associadas aos microrganismos característicos de doentes imunode-primidos. As bactérias gram-negativas, na sua maioria Escherichia coli, sáo isoladas mais frequentemente na PBE e nas infecoes do trato urinário, enquanto as bactérias gram-positivas sáo causas mais comuns de pneumonias (Streptococcus) e infecoes relacionadas com instrumentacáo (Staphylococcus)3,15. Nas infecoes adquiridas na comuni-dade, predominam as bactérias gram-negativas (60% dos isolados) enquanto nas infecoes associadas a cuidados de saúde predominam as bactérias gram-positivas (60% dos isolados)20. As culturas sáo positivas em cerca de 50 a 70% dos casos20. As infecoes fúngicas (Candida spp.) estáo envolvidas em cerca de 15% dos casos de sépsis grave na cirrose10.

Translocacao bacteriana

A translocaccao bacteriana consiste na migraccao de bactérias ou produtos bacterianos (lipopolissacarídeos-LPS e endoto-xinas) do lúmen do intestino para locais extraintestinais como ganglios linfáticos mesentéricos21. A partir daqui, as bactérias entéricas e os seus produtos atingem a circulaccao sistémica a partir da qual se disseminam para outros locais, nomeadamente para o líquido ascítico14. Embora a passa-gem de bactérias comensais para os ganglios linfáticos seja um processo normal que resulta na destruiccao daquelas, a translocacao bacteriana torna-se clinicamente significativa na cirrose devido a uma ineficiencia dos mecanismos de defesa imune locais e sistémicos22,23.

A translocacao bacteriana está significativamente aumentada nos doentes cirróticos com score CPT C (30%) comparativamente aos doentes com score CPT B (8%) e CPT A (3%)4.

Existem 3 fatores principais que contribuem para a translocacao bacteriana: excessivo crescimento bacteriano intestinal, aumento da permeabilidade intestinal e disfuncao do sistema imunitário1. Os trabalhos existentes até ao momento parecem favorecer a seguinte sequen-cia de eventos: hiperproliferaccao bacteriana; aumento da permeabilidade intestinal; aumento da translocacao de toxinas bacterianas e/ou de outras endotoxinas para o sistema circulatório; aumento dos mediadores pró-inflamatórios, nomeadamente o fator de necrose tumoral a (TNF-a), inter-leucina (IL) 1 e 6 e espécies reativas de oxigénio pelas células

de Kupffer; lesao celular do fígado e, provavelmente, de outros órgaos24.

A translocacao bacteriana foi também implicada na exacerbaccao do estado de circulaccao hiperdinamica nos doentes cirróticos1 (fig. 1). O estado de circulacao hiper-dinamico da cirrose é caracterizado por vasodilataccao esplancnica e sistémica, aumento do débito cardíaco e reducao da pressao arterial média. É responsável pelo cres-cimento das varizes, ascite e pela síndrome hepatorrenal. Este estado surge devido ao aumento dos níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias como o TNF-a com ativacao subsequente do óxido nítrico (NO) na circulacao sistémica e esplancnica e posterior vasodilatacao25,26.

As bactérias que mais facilmente sofrem translocaccao sao as que estao mais frequentemente implicadas nas complicacóes infecciosas da cirrose, ou seja, Enterobac-teriaceae, Enterococci e Streptococci17,18. As bactérias anaeróbicas raramente sofrem translocaccao e sao responsá-veis por menos de 1% das infecóes bacterianas na cirrose27,29. Asua presenca dominante na microflora entérica é protetora contra a colonizaccao e excessivo crescimento das bactérias patogénicas15.

Infecoes espontaneas na cirrose

As infeccóes mais frequentes na cirrose e aquelas que sao consideradas características da doencca sao as chamadas infecóes «espontaneas», nomeadamente a PBE, o empiema pleural bacteriano espontaneo e a bacteriémia espontanea1. Estas infeccóes partilham mecanismos patogénicos e aborda-gem similares1. Sao designadas «espontaneas» porque nao existe uma fonte óbvia das bactérias que explique a sua passagem para o líquido ascítico, pleural ou sangue1.

Peritonite bacteriana espontanea

A paracentese diagnóstica, com uma análise adequada do líquido ascítico, é fundamental em todos os doentes investigados por ascite para excluir outras causas além da cirrose hepática e despistar nestes a existencia de PBE. A ascite devida a hipertensao portal pode ser diferenciada da ascite devida a outras causas através do gradiente de albumina entre o soro e o líquido ascítico (SAAG). Se o SAAG for superior ou igual a 1,1 g/dl (ou 11 g/L), a ascite é devida a hipertensao portal com uma precisao de 97%30,31.

A PBE é definida como a infecao espontanea do líquido ascítico na ausencia de uma fonte identificável de infecao ou inflamacao intra-abdominal.

A apresentacao clínica da PBE pode ir desde uma ausencia de sintomas até dor abdominal, febre, sintomas gastroin-testinais ou disfuncao multiorganica (insuficiencia renal, encefalopatia e instabilidade hemodinamica)32. Dada a elevada taxa de PBE assintomática (cerca de 50%), em doentes cirróticos com ascite hospitalizados deve ser realizada uma paracentese diagnóstica na admissao e em todos os doentes que apresentem qualquer sintoma, sinal ou valor labora-torial sugestivo de PBE33. A paracentese diagnóstica deve ainda ser realizada nos doentes cirróticos com hemorragia gastrointestinal, choque e em doentes com agravamento da funcao renal ou hepática e encefalopatia hepática33. O

diagnóstico de PBE é efetuado quando a contagem de poli-morfonucleares do líquido ascítico é superior a 250/mm3.

Devem ser efetuadas hemoculturas e culturas do líquido ascítico (10 ml num frasco de hemocultura)34. A inoculacao do líquido ascítico deverá ser sempre efetuada em meio de hemocultura por este apresentar uma sensibilidade de 93 versus 42% se for efetuada em meios convencionais34. Os frascos devem ser inoculados ao lado da cama do doente35. As hemoculturas sao positivas em cerca de 50% dos casos, enquanto as culturas do líquido ascítico o sao em aproximadamente 80%, desde que inoculadas em frascos de hemocultura á cabeceira do doente e antes da administracao de qualquer antibiótico15,33"35. Os microrganismos mais fre-quentemente isolados no líquido ascítico sao as bactérias gram-negativas (habitualmente Escherichia coli) e cocos gram-positivos (geralmente Estreptococos e Enterococos)33.

É também fundamental distinguir entre peritonite bacteriana primária e secundária, já que esta requer quase sempre abordagem cirúrgica1. A peritonite bacteriana secundária caracteriza-se por uma contagem de polimor-fonucleares superior ou igual a 250/mm3 (geralmente na ordem dos milhares), múltiplos microrganismos na cultura do líquido ascítico (que incluem frequentemente fungos, anaeróbios e enterococos) e pelo menos 2 dos seguintes critérios: proteínas totais do líquido ascítico superiores a 1 g/dL, lactato desidrogenase superior ao limite superior do normal no soro e glucose inferior a 50mg/dL33,36. Estes cri-térios mostraram uma sensibilidade de 100%, mas apenas 45% de especificidade em diagnosticar perfuraccao de víscera oca36.

Alguns doentes apresentam «bacteriascite», na qual a cultura é positiva mas o líquido ascítico apresenta uma contagem de neutrófilos inferior a 250/mm3 33. Em alguns casos, resulta de colonizaccao bacteriana secundária da ascite a partir de uma infecao extraperitoneal33. Estes doentes apresentam geralmente sintomas gerais e sinais de infecao. Noutros doentes, a «bacteriascite» é devida á colonizaccao espontanea da ascite e podem ser assinto-máticos ou apresentar dor abdominal e febre33. Enquanto, em alguns doentes, particularmente nos assintomáticos, a «bacteriascite» constitui uma colonizaccao reversível espontanea e transitória da ascite, noutros, principalmente nos sintomáticos, a «bacteriascite» pode representar o primeiro passo no desenvolvimento da PBE33. Se o doente exibir sinais de inflamaccao sistémica, deve ser tratado com antibióticos; caso contrário, deve realizar uma segunda paracentese33. Se a contagem de neutrófilos for superior a 250/mm3, deve ser tratado como PBE33. Se a cultura do líquido ascítico persistir positiva, mesmo que com contagem de neutrófilos inferior a 250/mm3, deve também ser submetido a tra-tamento com antibióticos32. Os restantes doentes devem manter vigilancia33.

As cefalosporinas de terceira geraccao (cefotaxima, cef-triaxone) sao os agentes de escolha no tratamento da PBE e devem ser iniciadas imediatamente após o seu diagnóstico (tabela 1 )1,37. Duas alternativas igualmente eficazes sao a amoxicilina/ácido clavulanico e a ciprofloxacina. A pri-meira, além de possuir formulacao oral, apresenta custos mais reduzidos33. A segunda possui as vantagens de, em formulaccao oral, apresentar uma absorccao entérica favo-rável, elevada biodisponibilidade no líquido ascítico e ser menos dispendiosa do que qualquer uma das formulaccóes

Figura 1 Mecanismos no desenvolvimento de infecoes bacterianas, sépsis e disfuncao multiorgánica na cirrose SIRS: síndrome de resposta inflamatória sistémica.

Na cirrose avancada, com ascite, existe um aumento da translocacao de bactérias e produtos bacterianos provenientes do intestino que contribuem para o agravamento da circulaccao hiperdinámica da cirrose. Esta é responsável por muitas das complicaccoes da cirrose, nomeadamente, o crescimento das varizes, a hemorragia e a ascite. Ainfecao desencadeia SIRS/sépsis e com o compromisso circulatório associado surgem posteriormente a disfuncao multiorgánica, o choque séptico e a morte. Cerca de metade dos doentes com SIRS/sépsis apresentam insuficiencia suprarrenal relativa. Adaptado de: Tandon e Garcia-Tsao1.

parentéricas15. No entanto, nao deve ser considerada opcao no caso de doente já em profilaxia com quinolonas33. A duracao de tratamento deverá ser de 5dias30,33,38. Os antibióticos administrados por via endovenosa podem ser alterados para formulaccoes orais ás 48 h se houver melho-ria clínica e/ou os polimorfonucleares do líquido ascítico mostrarem uma melhoria significativa (reduccao de pelo menos 25% do valor pré-tratamento)1,15,33. A ausencia de resposta á terapeutica antibiótica é geralmente devida á presencca de bactérias resistentes ou peritonite bacteriana secundária33. As infecoes nosocomiais estao associadas á emergencia de bactérias resistentes39. Neste grupo, predo-minam claramente os gram-positivos (32% sao Estafilococos com uma elevada prevalencia dos meticilinorresistentes)39. O uso frequente de antibióticos na populaccao de doentes cirróticos, que sofrem infecoes recorrentes, provavelmente leva á selecao de bactérias resistentes39. Outro aspeto importante é que a contagem de polimorfonucleares neu-trófilos nos doentes com PBE é habitualmente mais elevada quando a etiologia sao os gram-negativos do que com os gram-positivos39. Grande parte dos doentes com PBE a cocos gram-positivos tem contagem de polimorfonucleares neu-trófilos inferiores a 250/mm3 39. Se o doente nao melhora clinicamente ás 48 horas, a vancomicina deve ser adicionada para cobertura empírica do Estafilococos aureus meticilinor-resistente (MRSA)15,39. Além da condicao imunossupressora da cirrose, existem outros fatores de risco para infeccao por MRSA, nomeadamente o cada vez maior número de doentes tratados em unidades de cuidados intensivos, o

aumento do número de procedimentos invasivos e o tempo prolongado de internamento40. Nos doentes com infecoes a gram-negativos resistentes a cefalosporinas de terceira geraccao, o imipenem-cilastatina constitui uma opccao válida para o tratamento da maioria destas infeccoes39.

A utilizaccao da albumina nos doentes com PBE deve ser restrita aos doentes de alto risco (bilirrubina sérica superior a 4mg/dl e creatinina superior a 1 mg/dl)1. Além do efeito de expansao do plasma e um aumento do preload, a albumina liga-se a substancias vasoativas e citocinas e tem um efeito antioxidante41,42. A dose de albumina recomendada é 1,5g/kg peso corporal por via endovenosa no dia do diagnóstico e 1 g/kg peso corporal no dia 3 de tratamento1. A utilizacao de albumina nestes moldes reduziu a incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30 para 10% e a mortalidade de 29 para 10%33. No entanto, sao necessários mais estudos para avaliar a eficácia da albumina e de outros expansores plasmáticos no tratamento da PBE, dado que estas recomendaccoes se baseiam em análises secundárias de pequenas séries publicadas43"45.

Empiema pleural bacteriano espontaneo

A infeccao de um hidrotórax preexistente é rara, embora a exata prevalencia seja desconhecida33. O diagnóstico é baseado na análise do líquido pleural obtido por tora-cocentese. O empiema pleural bacteriano espontáneo é caracterizado por cultura do líquido pleural positiva e mais

Tabela 1 Tratamento antibiótico empírico para infecöes bacterianas adquiridas na comunidade na cirrose hepática

Locáis de infecáo Microrganismo Antibióticos

PBE Escherichia coli Cefotaxima (2g/6h ou 2g/12h EV)

Streptococcus viridans ou ceftriaxone (1 g/12 h ou 24 h EV)

Enterobacter spp ou amoxicilina/ácido clavulánico

(1,2 g/8 h e depois 0,625 g/8 h PO)

ou ofloxacina (400 mg/12 h PO)

ou ciprofloxacina (200 mg/12 h EV

e depois 500 mg/12 h PO)

Infecöes do trato Escherichia coli Ciprofloxacina (500 mg/12 h PO)

urinário Klebsiella pneumoniae ou cotrimoxazol (960 mg/12 h PO)

Enterococcus spp ou amoxicilina/ácido clavulánico

(1,2 g/8 h EV)

Pneumonia Streptococcus pneumoniae Amoxicilina/ácido clavulánico

Staphylococcus aureus (1,2 g/8 h EV) e macrólido

Escherichia coli ou moxifloxacina (400 mg/24 h PO)

Infecöes de tecidos Staphylococcus aureus Ceftazidima (2g/8h EV) + oxacilina

moles Streptococcus pyogenes (2g/6h EV)

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

EV: endovenoso; PO: per os.

As colheitas microbiológicas devem ser efetuadas o mais cedo possível e antes de iniciar a antibioterapia empírica. A terapéutica

antibiótica empírica deve ser adaptada á epidemiologia local, á prevaléncia da resisténcia antibiótica e aos resultados das culturas

microbiológicas. Na PBE, o tratamento antibiótico deve ser administrado durante 5d. Os doentes com cistite complicada devem ser

tratados durante pelo menos 5 d. No caso de pielonefrite, o tratamento deve ser prolongado durante 10 a 14 d. Os doentes com pneumonia

adquirida na comunidade devem ser tratados pelo menos durante 5d. As infecöes de tecidos moles devem ser tratadas durante pelo

menos 10 d. Em todos os casos, a duracáo da antibioterapia depende da resposta ao tratamento e da resolucáo da infecáo.

Dados: Fernández et al.42 e Fernández et al.43.

de 250 neutrófilos/mm3 ou por cultura negativa do líquido pleural e mais de 500 neutrófilos/mm3, na ausencia de infecáo do parénquima pulmonar33. As culturas do líquido pleural sao positivas em 75% dos casos33.

Esta entidade está associada a PBE em cerca de 50% dos casos e deve ser tratada de forma similar33.

Prevencao

As estratégias preventivas nestes doentes incluem a abstinencia do consumo de álcool, a profilaxia da PBE e a prevencáo de infecoes virais ou bacterianas específicas atra-vés de vacinas46.

A profilaxia da PBE consiste na utilizacáo de medidas potenciais que possam diminuir a translocacáo bacteriana. Um dos mecanismos consiste na administracáo de antibióticos náo absorvíveis ou fracamente absorvíveis de modo a eliminar os organismos gram-negativos do intestino, medida designada de descontaminacáo intestinal seletiva1. Um segundo mecanismo consiste na modificaccáo da composiccáo da microflora intestinal através da administracáo de pré/probióticos ou ácidos biliares47,48. No entanto, e apesar de apresentarem base racional de aplicaccáo, a sua utilizaccáo náo está recomendada na prática clínica por apresenta-rem estudos com dados contraditórios e inconclusivos47"49. O terceiro mecanismo consiste em acelerar o tránsito intestinal através do uso de pró-cinéticos (por exemplo, cisa-pride) ou p-bloqueadores (por exemplo propranolol)50. Estes últimos, além do mecanismo referido, apresentam outros

capazes de prevenir o desenvolvimento de PBE, nome-adamente, a diminuiccáo da translocaccáo bacteriana e o aumento da eficácia do sistema imunitário51. O efeito prote-tor dos p-bloqueadores é evidente nos doentes tratados quer em profilaxia primária quer em profilaxia secundária para hemorragia e é independente da resposta hemodinámica á terapéutica51. Turnes et al. mostraram que uma reducáo de 11% no gradiente de pressáo da veia hepática relativamente ao valor basal constituiu o melhor preditor de prevenccáo de PBE52. Este valor é nitidamente inferior ao considerado como protetor para a hemorragia de varizes (20%)51.

Assim, e até que as medidas náo antibióticas sejam testadas clinicamente, a profilaxia da infeccáo nos doen-tes cirróticos é baseada na descontaminaccáo intestinal seletiva, principalmente no uso da norfloxacina por via oral1. Contudo, esta terapéutica está associada a resisténcia aos antibióticos do grupo das quinolonas e trimetoprim-sulfametoxazol4.

A terapéutica profilática deve ser restringida aos doentes com maior risco de PBE33. Existem 3 grupos que pode-ráo beneficiar desta estratégia. O primeiro sáo os doentes hospitalizados com hemorragia gastrointestinal, nos quais se provou benefício na terapéutica antibiótica de curta duracáo (5 a 7dias) na prevencáo da infecáo bacteriana e na reduccáo da mortalidade, da taxa de ressangramento e na duraccáo do internamento53. Estes benefícios foram observados independentemente do tipo de antibiótico utilizado53. O ceftriaxone é uma opcáo adequada, principalmente nos doentes com doencca hepática mais grave (pelo menos 2 dos seguintescritérios: ascite, malnutricáo grave, encefalopatia

ou bilirrubina sérica superior a 3 mg/dL)33,54. O segundo grupo sao os doentes com conteúdo de proteínas do líquido ascítico reduzido sem história prévia de PBE. Num estudo realizado, provou-se que estes doentes tinham um risco aumentado de PBE (20% ao ano versus 0% ao ano, se as proteínas do líquido ascítico > 10g/L)55. A administracao de norfloxacina por via oral (400mg/dia) em doentes com proteínas no líquido ascítico inferior a 15 g/L e cirrose avancada (score CPT >9 pontos com bilirrubina sérica >3 mg/dL ou creatinina >1,2mg/dL/ureia >50 mg/dL ou sódio sérico <130 mEq/L) sem PBE prévia reduziu a probabilidade de PBE e síndroma hepatorrenal e melhorou a sobrevivencia aos 3 meses33,56. O terceiro e último grupo consiste nos doentes que recuperaram de um episódio de PBE. Estes doentes tem uma probabilidade de recorrencia de PBE de 70% ao ano e uma taxa de sobrevida anual de 30 a 50%57,58. Um ensaio controlado com placebo demonstrou uma reduccao significativa da recidiva de PBE (20%) em um ano com a administracao de norfloxacina na dose de 400 mg diária57. Todos os doentes que recuperaram de um episódio de PBE devem ser considerados candidatos a transplante hepático33.

A pentoxifilina é um inibidor do TNF-a. Num ensaio clínico com 335 doentes com cirrose hepática avancada (score CPT C), a administracao de pentoxifilina oral (1 200mg/d) reduziu significativamente o risco de complicacóes, nomea-damente, infeccao bacteriana, insuficiencia renal, encefalopatia hepática e hemorragia gastrointestinal59. No entanto, a sua administraccao nao reduziu a mortalidade aos 2 meses, o objetivo primário do estudo59.

Algumas infeccóes na cirrose sao prevenidas pela vacinaccao. A imunizaccao pode reduzir a morbilidade e mor-talidade relacionada com a cirrose60. A vacinaccao contra a hepatite A e B está recomendada nos doentes com doencca hepática crónica nao imunizados60. As vacinas antigripal (administrada anualmente) e antipneumocócica polissaca-rídica (administrada a cada 3 a 5 anos) estao recomendadas em todos os doentes cirróticos60. Uma particularidade na imunizaccao destes doentes é a de que deve ser realizada o mais precocemente possível durante o seu acompanhamento de modo a melhorar a resposta imunitária60.

A título final, apenas uma breve referencia á cres-cente utilizacao dos inibidores da bomba de protóes (IBP) nos doentes com cirrose hepática em grande parte dos casos sem fundamentacao na evidencia científica61. A sua utilizaccao foi associada a um risco aumentado de infeccao neste grupo de doentes62. Um estudo mostrou que os IBP estavam associados a um maior risco de PBE em doen-tes com cirrose avancada63. No entanto, sao necessários mais estudos prospetivos que avaliem a potencial associaccao entre os inibidores da bomba de protóes e a infeccao nos doentes cirróticos. Provavelmente, a única indicaccao para utilizacao dos IBP na cirrose, além das indicacóes habi-tualmente definidas na populacao geral, é a prevencao e tratamento das complicaccóes esofágicas decorrentes do tra-tamento endoscópico das varizes, principalmente quando se utiliza a técnica de escleroterapia61.

Conclusao

As infeccóes bacterianas sao uma causa importante de mor-bilidade e mortalidade nos doentes cirróticos devido ao seu

estado de imunodeficiência relativa. A translocaçâo bacteriana desempenha um papel fulcral na patogénese das infecóes e no estado de circulacâo hiperdinâmica da cirrose. Estas alteracóes hemodinâmicas pioram com o desenvol-vimento de infecâo e podem progredir para sépsis grave e choque séptico. A profilaxia, reconhecimento precoce e o tratamento rápido das infecóes bacterianas e suas complicacóes sâo essenciais para melhorar as taxas de sobrevida destes doentes.

Tendo em conta a crescente emergência de resistên-cias bacterianas aos antibióticos, torna-se premente a investigaçâo de abordagens «náo-antibióticas» para profilaxia primária da PBE.

Responsabilidades éticas

Proteçâo de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacâo nâo se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicacâo dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluidos no estudo receberam informacóes suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que nâo aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

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