Scholarly article on topic 'Custos da cadeia de procedimentos no tratamento do infarto agudo do miocárdio em hospitais brasileiros de excelência e especializados'

Custos da cadeia de procedimentos no tratamento do infarto agudo do miocárdio em hospitais brasileiros de excelência e especializados Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Custos hospitalares" / "custos e análise de custo" / "Sistema Único de Saúde" / "infarto do miocárdio" / "Hospital costs" / "costs and cost analysis" / "Unified Health System" / "myocardial infarction"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Rosa Marques, Aquilas Mendes, Marcel Guedes Leite, Estela Capelas Barbosa

Resumo Objetivo Apresenta a metodologia e os resultados de uma pesquisa de campo para avaliar os custos da cadeia de procedimentos para tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), realizada em 11 hospitais brasileiros de excelência e especializados. Métodos A apuração do custo utilizou o sistema de custo por procedimento e o sistema por patologia. Os procedimentos associados ao tratamento do IAM foram organizados com sua sequência lógica (protocolos), dando origem a um fluxograma. Os instrumentos de coleta da pesquisa contemplavam informações relativas aos preços e as quantidades (particular, convênios, tabela SUS e Associação Médica Brasileira – AMB), praticados no ano de 2008, bem como os custos pertinentes. Resultados De forma geral, o custo total dos procedimentos que integram o “tratamento-padrão” do IAM, totalizou R$ 12.873,69 se a intervenção coronária percutânea (ICP) não envolver utilização de stent. Caso este se torne necessário, o custo se eleva para R$ 23.461,87. Conclusão Entre os resultados obtidos destacam-se: o fato de os valores dos procedimentos mais caros não apresentarem variações estatísticas significativas entre os hospitais, independentemente de sua localização, clientela predominante ou natureza jurídica; e o fato de os hospitais, que tratam predominantemente de usuários do Sistema Único de Saúde, registrar custos menores, mas não estatisticamente significativos, para toda a cadeia de procedimentos associada à patologia. Summary Objective To present the methodology and the results of a field survey to assess the chain costs of procedures for treatment of acute myocardial infarction (AMI), carried out in 11 Brazilian reference and specialized hospitals. Methods The cost assessment used the cost per procedure and per pathology systems. The procedures associated with the treatment of AMI were organized and their logical sequence (protocols) was used to create a flowchart. Data collection tools gathered information on prices and quantities in 2008 (private, health insurance, SUS, and Brazilian Medical Association – AMB price lists), as well as the applicable costs. Results Overall, the total cost of the procedures involving the ‘standard treatment’ of AMI was R$ 12,873.69, if percutaneous coronary intervention (PCI) did not involve stent use. If the stent becomes necessary, the cost increases to R$ 23,461.87. Conclusion Among the results, we emphasize the fact that the costs of the more expensive procedures did not present statistically significant variations between hospitals, regardless of their location, predominant clientele or legal nature, and the fact that hospitals that treat predominantly users of the Brazilian Unified Health System registered the lowest costs, albeit not statistically significant regarding the entire chain of procedures associated with the pathology.

Academic research paper on topic "Custos da cadeia de procedimentos no tratamento do infarto agudo do miocárdio em hospitais brasileiros de excelência e especializados"

ARTIGO ORIGINAL

Custos da cadeia de procedimentos no tratamento do infarto agudo do miocárdio em hospitais brasileiros de excelencia e especializados

Rosa Marques1, Aquilas Mendes2, Marcel Guedes Leite3, Estela Capelas Barbosa4

1 Pós-doutorado em Economía Política Social, Univesité de Grenoble, Franga; Professora Titular, Departamento de Economia, Pontificia Universidade Católica de Sao Paulo (PUC-SP), Sao Paulo, SP, Brasil

2 Doutor em Economia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Professor, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de Sao Paulo (USP), Sao Paulo, SP, Brasil

3 Doutor em Economia; Professor, Departamento de Economia, PUC-SP, Sao Paulo, SP, Brasil

4 Mestre em Economia Política, PUC-SP; Professora de Economia, Universidade Paulista (UNIP), SP, Brasil

Resumo

Objetivo: Apresenta a metodología e os resultados de uma pesquisa de campo para avaliar os custos da cadeia de procedimentos para tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), realizada em 11 hospitais brasileiros de excelencia e especializados. Métodos: A apura^ao do custo utilizou o sistema de custo por procedimento e o sistema por patologia. Os procedimentos associados ao tratamento do IAM foram organizados com sua sequencia lógica (protocolos), dando origem a um fluxograma. Os instrumentos de coleta da pesquisa con-templavam informales relativas aos presos e as quantidades (particular, convenios, tabela SUS e Associa^ao Médica Brasileira - AMB), praticados no ano de 2008, bem como os custos pertinentes. Resultados: De forma geral, o custo total dos procedimentos que integram o "tratamento-padrao" do IAM, totalizou R$ 12.873,69 se a intervengo coronária percutánea (ICP) nao envolver utilizado de stent. Caso este se torne necessário, o custo se eleva para R$ 23.461,87. Conclusáo: Entre os resultados obtidos destacam-se: o fato de os valores dos procedimentos mais caros nao apresentarem varia^óes estatísticas significativas entre os hospitais, independentemente de sua localizado, clientela predominante ou natureza jurídica; e o fato de os hospitais, que tratam predominantemente de usuários do Sistema Único de Saúde, registrar custos menores, mas nao estatisticamente significativos, para toda a cadeia de procedimentos associada á patologia.

Unitermos: Custos hospitalares; custos e análise de custo; Sistema Único de Saúde; infarto do miocárdio.

©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Trabalho realizado junto ao Núcleo de Políticas para o Desenvolvimento do Programa de Pós-graduagao de Economia Política da PUC-SP, Sao Paulo, SP, Brasil

Artigo recebido: 08/08/2011 Aceito para publicado: 28/11/2011

Correspondencia para:

Aquilas Mendes Rua Pedroso Alvarenga, 401/131 CEP: 04531-010 Sao Paulo, SP, Brasil aquilasn@uol.com.br

Conflito de interesse: Nao há.

Summary

Costs of the chain of treatment procedures in acute myocardial infarction in Brazilian reference and specialized hospitals

Objective: To present the methodology and the results of a field survey to assess the chain costs of procedures for treatment of acute myocardial infarction (AMI), carried out in 11 Brazilian reference and specialized hospitals. Methods: The cost assessment used the cost per procedure and per pathology systems. The procedures associated with the treatment of AMI were organized and their logical sequence (protocols) was used to create a flowchart. Data collection tools gathered information on prices and quantities in 2008 (private, health insurance, SUS, and Brazilian Medical Association - AMB price lists), as well as the applicable costs. Results: Overall, the total cost of the procedures involving the 'standard treatment' of AMI was R$ 12,873.69, if percutaneous coronary intervention (PCI) did not involve stent use. If the stent becomes necessary, the cost increases to R$ 23,461.87. Conclusion: Among the results, we emphasize the fact that the costs of the more expensive procedures did not present statistically significant variations between hospitals, regardless of their location, predominant clientele or legal nature, and the fact that hospitals that treat predominantly users of the Brazilian Unified Health System registered the lowest costs, albeit not statistically significant regarding the entire chain of procedures associated with the pathology.

Keywords: Hospital costs; costs and cost analysis; Unified Health System; myocardial infarction.

©2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduqao

Desde a cria^áo do Sistema Único de Saúde (SUS), muito se avan^ou em termos de descentralizado, de pactua^áo de objetivos entre os representantes das tres esferas de go-verno e da adoqáo de componentes de planejamento, entre outros aspectos. Contudo, os servidos e a^ñes da média e da alta complexidade continuam a ser pagos com base no volume de servido prestado, considerando valores resultantes de negociado entre as partes interessadas. Para isso contribui o fato de o SUS náo contar com sistemas de apu-raqáo de custo.

Afora isso, a literatura especializada aponta que características próprias do setor saúde dificultam a apura^áo de seus custos. Entre essas dificuldades, destacam-se a grande assimetria de informales entre os diferentes atores e o caráter imprevisível da necessidade de cuidados com a saúde1-3. Apesar dessas dificuldades, essa mesma literatura aponta para pelo menos tres tipos de sistemas de custos possíveis de serem aplicados na área da saúde: o custeio por absor^áo; o custeio por procedimento e o custeio por patologia (ou paciente)4. Em linhas gerais, o sistema de custo por absor^áo procura identificar, no interior de cada hospital ou servido de saúde, centros de custo, os quais cor-respondem a unidades independentes de produ^áo. Cada centro de custo pode produzir bens intermediários e bens de consumo final, recebendo para isso insumos oriundos de fornecedores externos ou internos. Nesse sentido, o que se procura conhecer é quanto cada centro de custo absor-ve, em valor, de outros centros de custo ou de fornecedores externos. Os centros de custo podem ser classificados como centros de custos diretos, indiretos ou de apoio.

O sistema de custo por procedimento deriva ou tem como base o levantamento exaustivo necessário para a apura^áo do custo por absor^áo. O sistema de custo por procedimento está associado a uma determinada inter-venqáo médica ou cirúrgica e, em geral, está vinculado a um centro de custo. Para seu levantamento, o ponto de partida é a cria^áo de uma classificaqáo de procedimentos e o conhecimento de seus insumos e componentes, na medida em que o próprio procedimento pode ser considerado um produto, com uma determinada fun^áo de produjo. A essa absor^áo é incorporado um novo valor, criado por intermédio do esfor^o produtivo do próprio centro de custo. A observado dos custos levantados para um mes-mo procedimento, em um conjunto homogéneo de esta-belecimentos, permite conhecer tanto a variáncia como a média associada a esse custo, parámetros estes a serem usados como referencia para o pagamento do servido seja pelo setor público, por convenios ou pela popula^áo.

O sistema por patologia, enfermidade ou diagnóstico, em tese, deriva do sistema por procedimento. Esse sistema se funda na classificaqáo de enfermidades (Classificaqáo Internacional de Doenqas - CID) e tem, a cada doen^a, um conjunto de procedimentos associados ao seu tratamento.

Dessa forma, o conjunto desses procedimentos formaria, em tese, o custo da doenqa ou enfermidade. Contudo, quando os registros e as informales náo sáo muito desenvolvidos, acabam por pressupor que o paciente reage de forma identica ao tratamento, resultando, na prática, na aplica^áo do sistema de custeio por procedimento.

Este artigo trata de uma pesquisa de campo realizada por meio do "Projeto de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS", sob o nome "Desenvolvimento e forta-lecimento da capacidade da gestáo e da aten^áo hospitalar no ámbito do SUS - levantamento e desenvolvimento do sistema de custo por procedimento no campo da cardiologia". A pesquisa foi encomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil para ser desenvolvida pela Sociedade Hospital Samaritano, sob o termo de ajuste n° 25000.161051/200801, com o título: "Avalia^áo Comparativa de Modelos de Custeio de Procedimentos de Alta Complexidade - Pa-drñes Hospitais de Excelencia versus Hospitais Filantrópicos versus Tabela de Remunerado SUS". Além dos valores observados e das participares das diferentes categorias no total do custo, a metodologia utilizada para a cria^áo dos instrumentos de coleta das informales e a metodologia de análise sáo também consideradas resultados da pesquisa. Assim, a primeira parte do artigo apresen-ta a metodologia geral adotada para o levantamento dos custos do infarto agudo do miocárdio (IAM). A segunda parte, a qual aborda especificamente o IAM, é composta pela metodologia de análise; pela apresentaqáo do custo do "tratamento-padráo"; pela análise do custo das demais categorias de procedimentos; e pelos custos nos hospitais que atendem predominantemente o SUS. Por último, sáo apresentados alguns resultados encontrados, a discussáo dos mesmos e algumas conclusñes da pesquisa. Esperase, com a divulgado de seus resultados, contribuir para a construyo de um sistema de custos no SUS.

Métodos

A apura^áo do custo do IAM teve como fonte inspiradora o sistema de custo por procedimento e o sistema por patologia4. Para a defini^áo dos procedimentos as-sociados a esse campo foi utilizado como fonte de informales básicas o documento III Diretriz do Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, de 20045. Além disso, foram consultados os protocolos: Infarto Agudo do Miocárdio com Elevado do Segmento ST/BRE Novo atendimento hospitalar, do Hospital Alberto Einstein, de abril de 2006; a I Dire-triz da Dor Torácica na Sala de Emergencia, de 2004, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e especialistas no campo6,7.

Os procedimentos associados ao tratamento do IAM foram organizados de acordo com sua sequencia lógica, dando origem a um fluxograma. Com isso foram elaborados os instrumentos de pesquisa, os quais foram

organizados em um caderno para levantamento de dados do IAM. Nesse, foram contemplados campos relativos aos preços e as quantidades (particular, convênios, tabela SUS e Associaçâo Médica Brasileira - AMB), praticados no ano de 2008, bem como os custos pertinentes. Os preços (assim como os valores SUS e AMB) e quantidades levantados foram utilizados como variáveis de controle, isto é, para auxiliar na crítica das informaçôes relativas aos custos. No caso das tabelas SUS e AMB, os valores utilizados como referência foram os do procedimento principal.

Para a realizaçâo da pesquisa, foram coletadas informaçôes de onze (11) hospitais de excelência e especializados, que foram selecionados e indicados, por meio de oficio, pelo Ministério da Saúde, segundo critérios pró-prios e considerados estratégicos pelo próprio MS. Essas instituiçôes localizam-se nos Estados de Sao Paulo (6), Paraná (2) e Rio Grande do Sul (3).

O SUS, por meio do Ministério da Saúde, qualificou alguns hospitais brasileiros como de excelência por se-rem referência nacional e internacional em suas especialidades. Tais hospitais assinaram termos de ajuste para executar projetos de filantropia voltados à melhoria dos serviços do SUS. Essas instituiçôes passaram a ter vínculo formal com o SUS por meio do desenvolvimento de projetos de avaliaçao e incorporaçao de tecnologias; capacitaçao de recursos humanos; pesquisas de interesse público; e desenvolvimento da gestao em serviços de saúde. Dos hospitais originalmente designados pelo MS, dois decidiram nao participar da pesquisa.

O conjunto de procedimentos associados ao tratamento do IAM foi classificado em cinco categorias: padrao; alternativos; decorrentes de procedimentos especiais; procedimentos nao fundamentais para o diagnóstico do IAM, podendo ou nao ser realizado de forma complementar e procedimento ultrapassado; os quais podem ser vistos na Figura 1. Além disso, os procedimentos foram agrupados em pré-operatórios (1 e 2), cirúrgicos (3 e 4) e pós-operatórios (5), ou ainda, diagnóstico, intervençao e acompanhamento. Quando os procedimentos de controle foram realizados várias ve-zes, a depender do tempo de permanência do paciente no hospital, registrou-se apenas um evento dos valores das fases pré- e pós-operatórias.

Os dados levantados referem-se aos procedimentos realizados durante o ano de 2008 pelos hospitais participantes. Os valores apresentados estao em moeda corren-te, nao tendo sido efetuada nenhuma atualizaçao mone-tária dos valores. A comparaçao dos resultados obtidos entre os agrupamentos efetuados foi submetida a testes de comparaçôes de médias tanto por meio do teste "t" (paramétrico) como do teste c2 (nao paramétrico), quando possível, haja vista o tamanho das amostras obtidas variarem muito entre os procedimentos analisados.

A taxa de câmbio médio apurada para o ano de 2008 foi de RS 1,8346 por USS, a qual serve para converter os valores médios para o ano de 2008 obtidos nesta pesquisa, para efeito de comparaçôes internacionais.

Resultados

O custo do "tratamento-padrao" do IAM O custo total dos procedimentos que integram o "trata-mento-padrao" do IAM, em 2008, totalizou RS 12.873,69 se a intervençao coronária percutânea (ICP) nao envolver utilizaçao de stent. Caso este se torne necessário, o custo se eleva para RS 23.461,87.

Por procedimento

Dentro do "tratamento-padrao", os procedimentos com custo mais elevado sao o cateterismo cardiaco com ci-neangiocoronariografia e a ICP. Se for considerada a ICP primária ou de resgate, isto é, sem utilizaçao de stent, esses dois procedimentos representam, respectivamente, 28,6%; 67,7% do custo total. Ao ser considerado o implante do stent, esses percentuais alteram-se para 15,7% e 82,2%, respectivamente. Os custos desses dois proce-dimentos nao apresentam variaçao importante entre os hospitais pesquisados, nao importando se esses atendem somente ao SUS, se têm "dupla porta", ou se atendem apenas pacientes particulares ou conveniados, ou mesmo da sua localizaçao geográfica, muito embora os custos da-queles que atendem predominantemente o SUS sejam, em geral, mais baixos. Também nao foi identificada diferença importante entre os hospitais privados, filantrópicos e públicos. Para esses dois procedimentos, os coeficientes de variaçao foram 12,9% e 5,6%, significativos a 5% e a 1%, respectivamente. As variâncias observadas sao elevadas para os procedimentos pré- ou pós-operatório e de menor valor individual, como eletrocardiograma, CK-MB, tropo-nina sérica, radiografia do tórax e exames de creatinina, ureia, sódio, potássio e hemograma, todos com coeficiente de variaçao superior a 40% (nao significativos a 5%)

por categoria

No âmbito da pesquisa realizada, a análise dos custos por categoria, restringiu-se a somente os dois principais procedimentos no tratamento-padrao do IAM: cateterismo cardiaco com cineangiocoronariografia e ICP.

a) Cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia: A distribuiçao do custo do cateterismo cardiaco com cineangiocoronariografia mostra que os gastos com pessoal (médico, anestesista, enfermeiros, técnicos e pessoal de apoio e diagnóstico) correspondem a 44%, as instalaçôes (diárias de unidade de terapia intensiva, enfermaria ou hotelaria, a utilizaçao do centro cirúrgico e as instalaçôes propriamente ditas) a 40,1%, os equipamentos a 10,3% e os medicamentos a 5,6%.

(1) CONSULTA/EMERGÊNCIA*

I (2) ECG

I (2) Acesso venoso bilateral^-

Oxigenio (por 6 horas)

I (2) Oximetria de pulso

I (2) GASO

VOL. URINARIO

|(2)Aval.detropominasérica |

|(2)Aval. deCK-MB

I (3) Radiografía de tórax_|

|(3) Cateterismo card + cinecoron |—

•|(4) ICP - Primario |(4) ICP - com stent \— I (4)ICP - Resgate P

CGREVASC

IC PERIC

DREN PERIC

PERICARDIOCENTESE

BBALAO

Raríssimos

REP PREC

(S) MONIT SST

(S) C ARRIT

(S) UREIA

(S) CREAT

(5) SODIO

(S) POTASSIO

(S) HEMO

Intub. Endotraq.

Problemas congênitos _w|ic ANEU

IC RUPT

IC VMIT

An. Hemodinâmica

FIBRI VENTR

C VERS

decorre do choque

Cadeia básica do tratamento do IAM Decorrente de complicado Procedimentos alternativos Procedimentos possíveis mas nao fundamentáis Procedimentos tecnicamente ultrapassados

ECO, ecocardiograma; ECG, eletrocardiograma; IC EMERG, intervenido cirúrgica: emergencia; BBALAO, bomba balao; REP PREC, reperfusao precoce; 1С PERIC, intervengao cirúrgica: pericardite; DREN PERIC, drenagem pericárdica; MONIT SST, monitorizagao continua para avaliagao de variares do segmento ST; С ARRIT, controle de arritmias; UREIA, exame de ureia; CREAT, exame de creatinina; SODIO, exame de sodio; POTÁSSIO, exame de potássio; HEMO, hemograma; IC ANEU, intervenido cirúrgica: aneurisma (8 modalidades); IC RUPT, intervenido cirúrgica: ruptura; IC VMIT, intervenido cirúrgica: valva mitral; C VERS, cardioversao elétrica; IMPTC, implante MP transcutäneo; IMPTV, implante MP transvenoso; CINECOR, cinecoronografia; Intub. Endotraqueal, intubagao endotraqueal; GASO, gasometría; CANPERIF, canulagao periférica; VOL URINÁRIO, controle do volume urinário; IAM, infarto agudo do miocárdio; * a numerado segue a ordem dos procedimentos.

Figura 1 - Fluxograma de procedimentos padräo do tratamento do infarto agudo do miocárdio.

CANPERIF

b) ICP primária ou de resgate: Foram consideradas quatro situares.

1) Padräo: No custo de uma intervengo normal, na qual näo ocorra qualquer intercorréncia, os elementos de maior peso no custo total säo: material - inclui o cateter-baläo para angioplastia transluminal percutanea, cateter-guia para angioplastia transluminal percutanea, fio guia dirigível para angioplastia e introdutor valvulado, (37,4%); pessoal - médico, anestesista e fisioterapeu-ta (29,7%); diária - UTI, enfermaria e hotelaria (16,4%); e uso do centro cirúrgico (10,1%). Outros componentes (análises laboratoriais, medicamentos, exames de ima-gem) totalizam 6,5%.

2) Quando há necessidade de um cateterismo cardíaco adicional, a distribuido do custo é: Material (25,9%), diárias (22,5%); pessoal (21,5%); cateterismo adicional

(13,6%); uso do centro cirúrgico (5,6%). Outros componentes respondem por 10,9%. Essa nova distribuido do custo decorre da nova intervengo e da amplia^ao do tempo de permanéncia do paciente no hospital, que implica maior necessidade de medicamentos.

3) Quando implica o uso de medicamento especial (o medicamento abciximabe foi o único relatado pelos hospitais), o peso relativo dos principais componentes formadores do custo se modifica para: medicamentos (49,8%); diárias (21,0%); material (12,0%), pessoal (9,6%); e uso do centro cirúrgico (2,7%), sendo essa nova distribuido totalmente condicionada pelo valor significativo do medicamento especial.

4) Finalmente, se o estado do paciente exigir maior permanéncia no hospital, o custo é assim distribuido: material (32,0%); diárias (27,2%); pessoal (21,3%); centro cirúrgico

(6,9%) e outros (12,6%). O aumento dos gastos com exames laboratoriais decorre da repetido dos mesmos durante o período de internado.

c) Angioplastia coronariana com implante de stent -ICP com stent: Foram consideradas cinco situares.

1) Padrao: Apresenta a seguinte distribuido de custo: material - nele incluido o stent (63,3%); pessoal (17,3%); diá-rias (10,3%); uso do centro cirúrgico (5,6%); outro (3,5%).

2) Se houver necessidade cateterismo adicional, a distribuido do custo é alterada, uma vez que tal cateterismo adicional resulta em maior permanencia do paciente no hospital, aumentando a participado das diárias no custo total para 20,0%. Os demais itens do custo sao: material (49,6%); pessoal (13,4%); o próprio cateterismo adicional (8,2%); uso de centro cirúrgico (4,0%); outros (4,8%).

3) Com o uso de medicamento especial (abciximabe), a composido do custo é: medicamentos (49,3%); material (31,9%); pessoal (8,8%); diárias (6,3%); uso do centro cirúrgico (2,4%); outros (1,3%).

4) Se a permanencia é mais longa no hospital (exigin-do o uso de mais de duas diárias de UTI, pronto-socorro e enfermaria), as diárias ganham relevancia na distribuido do custo (22,1%), ainda que o custo com material continue sendo o item de maior magnitude (53,3%). Os demais componentes participam do custo da seguinte forma: pessoal (14,8%); uso de centro cirúrgico (4,2%); outros (5,6%).

5) No caso de o paciente precisar de medicamento especial e de um cateterismo adicional, a distribuido do custo passa a ser: medicamentos (43,6%); material (30,2%); diárias (9,1%); pessoal (8,1%); cateterismo adicional (5,0%), uso do centro cirúrgico (2,2%); outros (1,8%).

O custo do tratamento do IAM com procedimentos complementares e especiais

Procedimientos complementares

Caso sejam realizados procedimentos nao fundamentais, aqui denominados complementares, tais como o controle do volume urinário, os exames de TGP e TGO, e o ecocar-diograma (transoperatório ou nao), o gasto pode se elevar em R$ 252,40 ou R$ 866,99, respectivamente. Note-se que, para esses procedimentos, a relado entre o desvio-padrao e a média é expressiva, isto é, superior a 32%. Quando o pro-cedimento incorre em custo nao elevado (em comparado aos demais), a variado de valor informada pelos hospitais mostra-se elevada.

A apropriado desses custos ao tratamento do IAM pode elevar o custo em 2% quando o uso do ecocardiograma com doppler precede a ICP primária ou de regaste. Se for utilizado o EcoDoppler transoperatório, o custo aumenta em 6,7%. No caso do ICP com stent, os custos se elevam em 1,1% para o primeiro e em 3,7% para o segundo.

Nenhum dos hospitais pesquisados informou valores para os procedimentos de fibrinólise e de canulado periférica, considerados como alternativos.

Procedimentos especiais

Caso eles ocorram, tais como cirurgia de revascularizado; implante de marcapasso transcutáneo; implante de marcapasso transvenoso; cirurgia de pericardite; pericardio-centese; drenagem pericárdica; intubado endotraqueal ou cardioversao (fibrilado ventricular), o custo eleva-se significativamente. Esses procedimentos especiais podem aumentar o custo do "tratamento-padrao" em até 15 ve-zes, caso tal tratamento contemple a ICP primária ou de resgate; ou até quase nove vezes, quando o tratamento incluir o implante de stent. As informales relativas aos procedimentos especiais, obtidos com os hospitais pesquisados, registraram extrema variado, com excedo da pericardiocentese.

Dentre os procedimentos especiais informados na pesquisa, destaca-se a cirurgia de revascularizado, popularmente conhecida como "ponte de safena ou mamária", devi-do a sua grande frequencia.

a) Revasculariza9áo miocárdica: Na análise de seu custo, foram percebidas nove situa^óes, a depender do histórico do paciente e de sua resposta á cirurgia. Sao elas: caso-padrao (livre de outros procedimentos especiais), com custo de R$ 8.674,86; longa permanencia no hospital (R$ 10.481,53); cateterismo adicional (R$ 9.452,53); implante de balao intraórtico descartável (R$ 11.588,72); cateterismo adicional e implante de balao intraórtico des-cartável (R$ 13.987,87); uso de medicamento especial (R$ 14.091,04); uso de medicamento especial e cateterismo adicional (R$ 14.128,02); uso de medicamento especial e implante de balao intraórtico descartável (R$ 15.906,12); e uso de medicamento especial, implante de balao intraórtico descartável e cateterismo adicional (R$ 17.535,99).

Na comparado dessas diversas situa^óes com aquela sem qualquer procedimento adicional, denominada aqui caso-padrao da cirurgia de revascularizado, o custo é acrescido fortemente pelo custo direto do procedimento em questao. Por exemplo, quando se faz necessário o implante de balao intraórtico descartável, a participado de material no custo total aumenta de 41,7% (caso-padrao) para 50,2%; já o uso de medicamento especial, eleva a participado da rubrica medicamentos de 3,7% (caso-padrao) para 35,2%. O custo e sua distribuido, por componente, em todas as nove situa^óes podem ser vistas na Tabela 1.

Discussáo

De maneira mais geral, como pode ser constatado, o custo total do tratamento-padrao do IAM, em 2008, foi de R$ 12.873,69, correspondente a US$ 7.017 (dólar de 2008, R$ 1,8346). Verificou-se, ainda, que se for necessário, na ICP, utilizar o stent, tal custo passa para R$ 23.461,87, sendo US$ 12.789. Nessa perspectiva, pode-se mencionar que o custo levantado pela pesquisa, quando comparado a estudos internacionais, é bastante próximo. Segundo Kauf et al.,

Tabela 1 - Distribuiçâo do custo de revascularizaçâo miocárdica com uso de extracorpórea (com dois ou mais enxertos) segundo situaçôes geradas por intercorrencias, por componente do custo, em 2008

Situagao Diária Material Pessoal Medicamento Centro cirúrgico Outros* Valor médio Acréscimo %**

Padrao 13,0% 41,7% 28,2% 3,7% 6,4% 7,0% R$ 8.674,86 -

Cateterismo adicional 15,7% 37,7% 25,7% 3,3% 5,2% 12,4% R$ 9.452,53 9,0%

Longa permanencia 27,5% 35,0% 23,5% 3,6% 4,6% 5,8% R$10.481,53 20,8%

Balao intraórtico 16,2% 50,2% 21,2% 2,9% 3,9% 5,6% R$11.588,72 33,6%

Cateterismo + balao intraórtico 21,6% 43,1% 19,3% 2,4% 4,0% 9,6% R$13.987,87 61,2%

Medicamento especial 15,3% 26,1% 17,3% 35,2% 3,0% 3,1% R$14.091,04 62,4%

Medicamento + cateterismo 11,0% 26,2% 17,1% 35,4% 2,8% 7,5% R$14.128,02 62,9%

Medicamento + balao intraórtico 13,4% 34,7% 15,3% 31,2% 2,4% 3,0% R$15.906,12 83,4%

Medicamento + cateterismo + balao intraórtico 17,5% 32,6% 13,8% 28,2% 2,3% 5,6% R$17.535,99 102,1%

Fonte: Construido a partir das ¡nformaijoes fornecidas pelos hospitais participantes da pesquisa. *Inclui exames de imagem, análise laboratorial, transfusao e cateterismo cardíaco adicional; **aumento do custo total relativo ao tratamento-padrao.

em estudo comparativo de nove países, incluindo os Estados Unidos, ao ser caracterizado o custo para a hospi-talizaçao inicial do IAM, indicam uma totalizaçao de USS 9.9938. Para se ter uma ideia de informaçôes de custos em outros países, Busse et al. revelam, em estudo comparativo na Uniao Europeia, que há uma grande variedade de resultados entre alguns países. Na Holanda, o custo para o tratamento de IAM foi de 8.722 euros, o que corresponde a RS 28.243 (dados de 2008), enquanto no país vizinho Ale-manha, foi apenas de 3.114 euros (RS 10.083) 9.

É importante ressaltar que Busse et al.8 enfatizam que as diferenças de custos sao decorrentes das diversas características existentes nos tratamentos dos distintos países. Dentre elas, os autores destacam: a) as diferenças no tipo de atendimento prestado, incluindo as tecnologias esco-lhidas ou as diferentes habilidades dos recursos humanos empregados; b) a intensidade com que as tecnologias ou o pessoal sao utilizados em cada tratamento; c) diferenças nos custos de procedimentos implantados; d) a definiçao da extensao do tipo de serviço hospitalar empregado; e) o tratamento contábil dos serviços relacionados, tais como se a anestesia é incluída no procedimento cirúrgico ou apropriado e cobrado separadamente.

Certamente, essas diferenças de custos nos tratamentos do IAM também podem ser aplicadas ao caso do Brasil. Desse modo, é possível concordar com Busse et al.8 quando afirmam que a comparaçao de custos obtidos entre países deve levar sempre em conta as diferentes características existentes nos tratamentos. Tal constataçao pode ser verificada na pesquisa realizada com os hospitais brasileiros de excelência.

Além disso, os dados analisados na presente pesquisa permitem identificar que eventuais complicaçôes, que en-volvam intercorrências, alteram substancialmente o custo do tratamento do IAM.

Se a ICP primária ou de resgate (angioplastia coro-nariana) exigir um cateterismo adicional, o custo eleva 40,7%, atingindo RS 18.113,28; se exigir uma longa per-manência no hospital, ele fica 50,3% maior que o padrao (RS 19.349,16); e se implicar a necessidade de uso de medicamento especial (abciximabe) o custo cresce 211,3% (RS 40.075,80), acima do tratamento-padrao.

Já se para a ICP que envolve o implante de stent (angioplastia coronariana com implante de stent), a necessidade de cateterismo adicional implica em aumento de 27,7% do custo do tratamento, totalizando RS 29.960,81; uma longa permanência no hospital eleva o custo em 20,7% (RS 28.318,48); o uso de medicamento especial aumenta o custo em 99,1% (RS 46.712,58); e se o tratamento exigir além do medicamento um cateterismo adicional, o custo total é de RS 49.199,54 (109,7% acima do tratamento-pa-drao com stent).

A pesquisa realizada apontou que a necessidade do uso de procedimentos especiais, tais como cirurgia de revascularizaçâo; implante de marcapasso transcutâneo; implante de marcapasso transvenoso; cirurgia de pericar-dite; pericardiocentese; drenagem pericárdica; intubaçao endotraqueal ou cardioversao (fibrilaçao ventricular), eleva sobremaneira o custo do tratamento do IAM, po-dendo chegar a ser até 15 vezes maior que o custo do tratamento-padrao. Entretanto, o custo dos procedimentos especiais apresentados pelos hospitais pesquisados variou substancialmente, nao permitindo obter média representativa.

Já o custo total da cadeia de procedimentos do tratamento do IAM nos hospitais que atendem predominantemente o SUS é 21,6% menor do que o custo do conjunto de todos os hospitais pesquisados. No entan-to, esse resultado está dentro de um intervalo estatisti-camente aceitável de variaçao, ou seja, nao sao valores

significativamente diferentes a 5% de significância. Para alguns procedimentos nâo foi comparado o custo médio dos hospitais que atendem predominantemente o SUS com o custo médio dos demais hospitais por insuficiên-cia de informaçâo.

Os procedimentos que apresentaram diferenças mais expressivas com relaçâo à média observada para o conjunto dos hospitais da pesquisa foram exatamente os de menor valor, com exceçâo do hemograma e da monito-raçâo. Já para os procedimentos mais caros, tais como a ICP e o cateterismo, a diferença foi pequena (Tabela 2).

Conclusâo

A pesquisa indicou ser adequada a utilizaçâo das cadeias de procedimento asso ciadas à patologia para o levanta-mento do custo.

Para IAM, essa metodologia permitiu se definir um "tratamento-padrâo", destacando-se os procedimentos alternativos e os decorrentes de procedimentos especiais, bem como os nâo fundamentais e ultrapassados. Ainda com relaçâo ao IAM, foi possível agrupar os procedimentos em pré-operatórios, cirúrgicos e pós-operatórios, ou ainda, em procedimentos relacionados com diagnóstico, intervençâo e acompanhamento/controle.

No "tratamento-padrâo" do IAM, os procedimentos que envolvem maior custo sâo o cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia e a ICP, que, em conjunto, repre-sentam 96,2% do custo total da ICP primária ou de res-gate e 97,9% do custo total da ICP com implante de stent.

Os custos desses procedimentos nao apresentam, estatis-ticamente falando (5% de significancia), diferenqas significativas entre os hospitais, nao sendo relevante, portanto, sua localizado geográfica, sua clientela predominante e sua natureza (público, privado, filantrópico).

O custo do cateterismo cardíaco com cineangiocoro-nariografia é fortemente formado pelo gasto com pessoal (44,0%) e com instalares (40,1%).

O custo da ICP varia substancialmente se houver in-tercorrencias, podendo ser 211,3% maior que o custo do tratamento-padrao, com ICP primária ou resgate, se ocor-rer longa permanencia no hospital, cateterismo adicional ou uso de medicamento especial; ou até 109,7% superior ao tratamento-padrao, com ICP com stent, nessas situa-^5es. Na composi^ao do custo do tratamento do IAM em que nao ocorra procedimentos especiais, destacam-se os gastos com material, pessoal, diárias e medicamentos especiais (abciximabe).

Os custos associados aos procedimentos complementares como controle do volume urinário, exames de TGP e TGO, e o ecocardiograma (transoperatório ou nao) registra significativa variado entre os hospitais pesquisados. Esses procedimentos, contudo, pesam pouco no custo total do tratamento do IAM.

A existencia de procedimentos especiais, tais como ci-rurgia de revascularizado; implante de marcapasso trans-cutaneo; implante de marcapasso transvenoso; cirurgia de pericardite; pericardiocentese; drenagem pericárdica; intubado endotraqueal ou cardioversao (fibrila^ao ventricular) eleva significativamente o custo do tratamento do

Tabela 2 - Comparagao dos custos médios entre todos os hospitais e aqueles que atendem predominantemente SUS

Componentes Todos hospitais (R$) Hospitais SUS (R$) Diferença

Consulta 48,71 10,50 -78,4%

Eletrocardiograma 59,94 13,17 -78,0%

Acesso venoso bilateral 50,00 -

CK-MB avaliagao creatino fosfoquinase-fragao 35,98 3,32 -90,8%

Gasometria 23,64 5,17 -78,1%

Troponina sérica 43,04 3,32 -92,3%

Oximetria 11,54 1,53 -86,7%

Radiografía do tórax 57,58 22,97 -60,1%

Cateterismo cardíaco c/cineangiocoronariografia 3.681,14 2.517,58 -31,6%

ICP primário ou resgate 8.709,84 7.407,30 -15,0%

Monitorizagao 114,15 76,68 -32,8%

Creatinina 5,90 3,53 -40,2%

Ureia 7,20 4,83 -32,9%

Sódio 6,44 3,53 -45,2%

Potássio 6,39 3,53 -44,8%

Hemograma 12,20 12,87 5,5%

Total ICP primário ou resgate 12.873,69 10.089,82 -21,6%

Fonte: Construçâo a partir das informaçoes fornecidas pelos hospitais participantes da pesquisa. ICP, intervençâo coronária percutânea.

IAM (até 15 vezes) caso tal tratamento contemple a ICP primária ou de resgate; e até nove vezes, quando o tratamento inclui o implante de stent, apesar dos valores va-riarem muito entre os hospitais pesquisados. No caso específico da revascularizaqao miocárdica, o custo varia de R$ 8.674,86 até R$ 17.535,99, caso haja necessidade de longa permanencia no hospital, de um cateterismo adicional, de implante de balao intraórtico ou de medicamento especial.

O custo total da cadeia de procedimentos do tratamento do IAM, nos hospitais que atendem predominantemente o SUS, apesar de ser 21, 6% inferior ao custo do conjunto de todos os hospitais pesquisados, nao é significativamente do custo apresentado por esses últimos. Os procedimentos que apresentam diferen^as mais expressivas com rela^ao a média observada para o conjunto dos hospitais sao exata-mente os de menor valor, sendo a diferenqa muito peque-na para os procedimentos de maior valor monetário, tais como a ICP e o cateterismo.

Referéncias

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