Scholarly article on topic 'Protocolo ortodôntico-cirúrgico no tratamento das deformidades dento-faciais classe iii- relato de caso clínico'

Protocolo ortodôntico-cirúrgico no tratamento das deformidades dento-faciais classe iii- relato de caso clínico Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Cirurgia ortognática" / "Aparelhos ortodônticos" / "Retentores ortodônticos" / Férulas / "Orthognathic surgery" / "Orthodontic appliances" / "Orthodontic retainers" / Splints}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Rita Barroso, Francisco do Vale

Resumo Os autores descrevem o protocolo usado no Serviço de Ortodontia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra para a preparação de doentes submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático. O caso clínico escolhido foi o de uma paciente de 21 anos, que apresentava uma deformidade dento-facial de classe III, com assimetria do terço inferior da face e que foi submetida a uma cirurgia bimaxilar. Para se obter a normalização das estruturas dento-esqueléticas e consequente bom posicionamento do envelope cutâneo, é sempre elaborado um protocolo ortodôntico-cirúrgico que engloba 3 fases: uma fase de diagnóstico e plano de tratamento, uma fase ortodôntico-cirúrgica e uma fase de retenção. Este método permite otimizar os movimentos realizados pelo cirurgião e assim aumentar a estabilidade pós-cirúrgica. Abstract The authors describe the protocol used in the Orthodontics Service of the Medicine Faculty of the University of Coimbra, to prepare patients submitted to orthodontic-surgical-orthognathic treatment. A clinical case of a 21-year-old female patient, presenting a class III dental-skeletal dysmorphism, who was submitted to a bimaxillary surgery is presented. To normalize dental-skeletal structures, and assure the correct positioning of the cutaneous envelope, an orthodontic-surgical protocol is used. This includes three phases: diagnostics and treatment plan, comprehensive orthodontic treatment combined with orthognathic surgery, and retention. This method allows optimizing the surgeon's movements, increasing post-surgery stability.

Academic research paper on topic "Protocolo ortodôntico-cirúrgico no tratamento das deformidades dento-faciais classe iii- relato de caso clínico"

ELSEVIER DOYMA

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

www.elsevier.pt/spemd

Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

Caso clínico

Protocolo ortodontico-cirúrgico no tratamento das deformidades dento-faciais classe iii- relato de caso clínico

Rita Barroso * e Francisco do Vale

Servigo de Ortodontia, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

informaqao sobre o artigo

Historial do artigo: Recebido a 21 de junho de 2012 Aceite a 20 de janeiro de 2013 On-line a 3 de julho de 2013

Palavras-chave: Cirurgia ortognática Aparelhos ortodonticos Retentores ortodonticos Férulas

resumo

Keywords:

Orthognathic surgery Orthodontic appliances Orthodontic retainers Splints

Os autores descrevem o protocolo usado no Servido de Ortodontia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra para a preparacao de doentes submetidos a tratamento ortodontico-cirúrgico-ortognático. O caso clínico escolhido foi o de uma paciente de 21 anos, que apresentava uma deformidade dento-facial de classe III, com assimetria do terco inferior da face e que foi submetida a uma cirurgia bimaxilar.

Para se obter a normalizacao das estruturas dento-esqueléticas e consequente bom posi-cionamento do envelope cutáneo, é sempre elaborado um protocolo ortodontico-cirúrgico que engloba 3 fases: uma fase de diagnóstico e plano de tratamento, uma fase ortodontico-cirúrgica e uma fase de retencao.

Este método permite otimizar os movimentos realizados pelo cirurgiao e assim aumentar a estabilidade pós-cirúrgica.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por

Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Orthodontic-surgical protocol in the treatment of class III dental-facial deformities - report of a clinical case

abstract

The authors describe the protocol used in the Orthodontics Service of the Medicine Faculty of the University of Coimbra, to prepare patients submitted to orthodontic-surgical-orthognathic treatment. A clinical case of a 21-year-old female patient, presenting a class III dental-skeletal dysmorphism, who was submitted to a bimaxillary surgery is presented.

To normalize dental-skeletal structures, and assure the correct positioning of the cutaneous envelope, an orthodontic-surgical protocol is used. This includes three phases: diagnostics and treatment plan, comprehensive orthodontic treatment combined with orthognathic surgery, and retention.

This method allows optimizing the surgeon's movements, increasing post-surgery stability.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Published by

Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: tiritta@hotmail.com (R. Barroso).

1646-2890/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.rpemd.2013.01.002

Introdugáo

Pacientes com deformidades dento-faciais de classe III cons-tituem um desafio para o ortodontista e para o cirurgiao maxilo-facial, pois além da obtencao de uma boa oclusao é necessário restabelecer a proporcionalidade e harmonia da face. Quando a modificacao de crescimento e/ou a camufla-gem nao se apresentam como solucoes viáveis, a resposta é o tratamento combinado ortodontia-cirurgia ortognática1,2.

Este tipo de abordagem terapéutica envolve um trabalho de equipa entre o ortodontista e o cirurgiao maxilo-facial. No Servico de Ortodontia da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Coimbra é, por norma, elaborado um protocolo ortodóntico-cirúrgico individualizado que permite antecipar as melhorias estéticas e funcionais para cada paciente. Este protocolo, relatado através do caso clínico exposto e obtido de forma aleatoria, envolve várias fases: uma fase de diagnóstico e plano de tratamento com previsao cirúrgica, uma fase ortodontica pré-cirúrgica, a cirurgia ortognática, uma fase ortodóntica pós-cirúrgica e a fase de retencao1-4.

Caso clínico

Paciente I.S., 21 anos, género feminino, procurou o Servicio de Ortodontia da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Coimbra por apresentar uma deformidade dento-facial de classe III por hiperplasia mandibular e hipoplasia maxilar sagital e transversal.

Fase de diagnóstico e plano de tratamento

A paciente consultou o servicio a 9/10/2007 e apresentava um perfil marcadamente cóncavo e assimetria do terco inferior da face com desvio do mento para a direita.

Nao apresentava qualquer patologia geral e nao referiu hábitos parafuncionais ou história de traumatismo da face. Nos antecedentes familiares referiu um tio «prognata». Além da recolha dos dados de anamnese, foi obtido:

1. Um par de modelos de estudo em gesso onde foi realizada a respetiva análise de modelos (fig. 1a-c). A paciente apresen-tava uma classe III canina e molar, os incisivos superiores encontravam-se ligeiramente proinclinados e os incisivos inferiores retroinclinados.

Apresentava ainda uma discrepancia dento-maxilar de -3,5 mm e uma discrepancia dento-mandibular de -2 mm. Nao apresentava discrepancia de Bolton.

2. Exame fotográfico, com fotografias extraorais (fig. 2a) e intraorais (fig. 2b).

3. Uma teleradiografia da face em incidéncia de perfil obtida com a paciente em posicao natural da cabeca (PNC), em posicao de relacao céntrica (RC) e os lábios relaxados (fig. 3) e uma ortopantomografia (fig. 4).

Foi realizada a análise cefalométrica dento-esquelética para avaliar as compensares dentárias e a desarmonia esquelética.

Figura 1 - Modelos de estudo.

Foi usada a análise cefalométrica de Arnett, com as variá-veis mensuradas para a populacao portuguesa, para o estudo dos tecidos moles no diagnóstico e na previsao inicial dos movimentos cirúrgicos5-9.

O tracado cefalométrico foi executado de forma manual e confirmado posteriormente através do Dolphin Imaging Software® Program/32 (High Quality Digital Imaging Software for Orthodontics, Orthognahic Surgery, Cosmetics and Medical Imaging), versao 8.0.6.12, da Dolphin Imaging Systems Inc, EUA.

O plano de tratamento proposto foi:

1. Tratamento ortodôntico com aparatologia fixa multibrac-kets superior e inferior prescricao Roth, slot 0,018, com extracao dos dentes 18, 28, 38 e 48.

Figura 2 - a. Fotografias extraorais iniciáis. b. Fotografias intraorals iniciais.

2. Osteotomía Lefort I para avanco de 3 mm e expansao transversal e osteotomia sagital bilateral da mandíbula para recuo mandibular de 4mm com rotacao anti-horária e correcao da assimetria para a esquerda.

3. Retencao.

Como a paciente apresentava uma inclinacao dos incisivos superiores em relacao ao plano maxilar dentro dos valores normais e nao apresentava uma discrepancia dento-alveolar

Figura 3 - Teleradiografia da face em incidencia de perfil inicial.

Figura 4 - Ortopantomografia inicial.

significativa, nao foram consideradas as extrañes dos primei-ros pré-molares superiores.

Fase ortodontico-cirúrgica

Preparacao ortodöntica pré-cirúrgica

Esta fase durou aproximadamente 18 meses e teve como objetivo colocar os dentes numa posicao estável relativamente as bases ósseas, eliminando as compensares dentárias e harmonizando arcadas (fig. 5).

No final da ortodontia pré-cirúrgica os brackets presentes na boca eram equilibrium® 2 da dentaurum (TUrnstrabe 31-Ispringen-Alemanha) prescricao Roth, slot 0,018 e os arcos eram de aco inoxidável, com seccao retangular 0,017X0,025, com ganchos adaptados. Cerca de 2 semanas antes da cirurgia foi feita uma preparacao pré-cirúrgica que envolveu uma fase clínica e outra laboratorial.

Na fase clínica fez-se a recolha de dados clínicos relevantes como o comprimento da base alar, inclinacao do plano maxilar, relacao das linhas médias dentárias com a face e mento, exposicao incisiva em repouso e em sorriso.

Obtiveram-se 3 pares de impressöes das arcadas dentárias com alginato. Foi transferida para o articulador semiajustá-vel do tipo Hanau a posicao do maxilar, com recurso ao arco facial (fig. 6), fez-se um registo de mordida em relacao centrica, novas fotografias intra e extra-orais e radiografias (uma ortopantomografia, uma teleradiografia da face em incidencia de perfil e uma teleradiografia frontal - fig. 7). Na preparacao para as radiografias foram usados marcadores metálicos para melhor identificar algumas partes das estruturas tegumenta-res do andar médio da face5,6.

A colocacao das esferas metálicas é feita no lado direito da face e da seguinte forma5,6 (fig. 8a-c):

1. Marcacao do ponto Cheek Bone CB: olhar para o individuo

numa perspetiva de vista a 3A, da esquerda para a direita,

Figura 6 - Montagem do arco facial.

Medidas Norma Dato PC

Relagao sagital < SNA 82° [ 80° - 84°] 73° 75, 5°

< SNB 82° [ 78° - 82°] 76° 73°

< ANB 2° [ 0° - 4°] -3° 2, 5°

< SNPg 81° [ 78° - 84°] 78°

< NSBa 130° 138°

Linhas arnett UL 2-5mm 4 5

LL 0-3 10 4

PG -4-0mm 10 3, 5

Figura 7 - Teleradiografia frontal pré-cirúrgica.

Figura 9 - a. Previsâo pré-cirúrgica. b. Previsâo pré-cirúrgica.

e marcar com tinta o ponto mais convexo do osso malar. Depois, olhar de frente para o individuo e marcar a tinta um ponto imediatamente abaixo do canto externo do olho direito. A esfera metálica foi colocada com gaze adesiva no ponto criado pela intercecao de uma linha horizontal, iniciada no primeiro ponto marcado a tinta, com a linha vertical iniciada no segundo ponto marcado5,6.

2. Marcacao do ponto Orbital Rim OR': a esfera metálica foi colocada diretamente no rebordo infraorbitário no mesmo meridiano da pupila, quando o individuo olha em frente5,6.

3. Marcacao do ponto Alar Base AB: a esfera metálica foi colocada no ponto de maior depressao, situado na base da asa direita do nariz5,6.

4. Marcacao do ponto Subpupil SP: a esfera metálica foi colocada no ponto situado no mesmo meridiano da pupila, a

meia distancia entre o ponto OR' e o ponto da asa do nariz

AB5,6.

Nas teleradiografias convencionais estas estruturas sao normalmente perdidas, dada a dificuldade na sua identificacao. Com esta técnica de marcacao essas estruturas ficam facilmente visíveis, permitindo a sua utilizacao no diagnóstico e plano de tratamento ortodóntico-cirúrgico-ortognático5,6.

O tracado cefalométrico foi novamente executado de forma manual e confirmado posteriormente através do Dolphin Imaging Software® Program.

Juntamente com o cirurgiao foram determinados os movi-mentos ósseos a efetuar durante a cirurgia (fig. 9a, b).

Figura 8 - a. Ortopantomografia pré-cirúrgica. b. Teleradiografia da face em incidencia de perfil pré- cirúrgica. c. Marcacao dos pontos Arnett com esferas metálicas.

Figura 10 - Montagem de modelos em articulador semi-ajustável do tipo Hanau H2.

Fase ¡aboratorial

Um par de modelos foi montado em articulador semi-ajustável do tipo Hanau H2 (fig. 10) e foram simulados os movimentos cirúrgicos a executar no maxilar através da cirurgia do modelo (fig. 11). Os restantes 2 pares foram montados em oclusor. Assim, foram confecionadas 3 férulas cirúrgicas: uma inicial, uma intermédia e uma final.

A férula inicial, obtida a partir dos modelos de gesso montados em oclusor com o auxilio da cera de registo oclusal em relacao céntrica, permitiu ao cirurgiao o registo intra-operatório da posicao condilar correta dentro da fossa glenóide (fig. 12).

A férula intermédia, obtida a partir dos modelos montados em articulador semi-ajustável, e após efetuada a cirurgia do modelo superior, serviu de guia para o deslocamento e posici-onamento cirúrgico do maxilar (fig. 13).

A férula final, obtida a partir dos modelos montados em oclusor com o auxílio da cera de oclusao final, serviu de guia para o reposicionamento mandibular na oclusao pretendida (fig. 14).

Figura 12 - Férula inicial.

Figura 13 - Férula intermédia.

Figura 11 - Cirurgia do modelo superior.

Figura 14 - Férula final.

Figura 16 - Le Fort I.

Figura 15 - Prova de férulas em boca.

Antes da cirurgia as férulas foram testadas em boca e foram feitos os desgastes necessários para se obter estabilidade e adaptacao (fig. 15).

Cirurgia ortognática

Coube ao cirurgiao executar as osteotomias programadas para a conducao das bases ósseas a nova posicao. Foram realizadas 2 osteotomias:

Osteotomia Le Fort I para (fig. 16):

• Expansao transversal de 5 mm

• Impactacao total de 3 mm

• Avanco sagital de 3 mm

Osteotomia sagital bilateral da mandíbula para (fig. 17):

• Recuo de 5mm com rotacao anti-horária e correcao da assimetria mandibular para esquerda

Finalizacao ortoddntica pós-cirúrgica Esta fase durou aproximadamente 8 meses.

Após a cirurgia foram utilizados elásticos intermaxilares de forma a controlar a estabilidade pós-operatória (fig. 18). A férula final permaneceu na boca durante 4 semanas.

Figura 17 - Osteotomia sagital bilateral da mandíbula.

A partir da segunda semana foi iniciada fisioterapia com movimentos de abertura e fecho dentro dos limites confor-táveis. Nas 2 semanas seguintes foram iniciadas sessoes de 10-15 min onde foram associados movimentos de lateralidade. A meta foi atingir a funcao ideal a sexta semana, a partir da qual foi introduzida a dieta sólida1.

Figura 18 - Fotografias pós-cirúrgicas.

Figura 19 - Placa de Hawley/retentor colado 3 x 3.

Procedeu-se ao encerramento de diastemas e ajustes na oclusao.

Retencao

Na arcada superior foi colocada uma placa de Hawley e na arcada inferior foi colocado um retentor colado 3 x 3 com fio trancado de calibre 0,50mm/20 (fig. 19).

A fase de retencao seguiu os mesmos procedimentos exe-cutados para o paciente ortodontico convencional, embora neste caso, como houve expansao maxilar, foi prudente man-ter a placa Hawley 24 h durante os primeiros 6 meses passando depois para uso noturno1,2 (fig. 20a, b).

Figura 20 - a. Fotografias extraorais finais. b. Fotografias intraorais finais.

Discussao e conclusao

A correcao da deficiencia transversal em pacientes adultos pode ser feita de 2 formas. Ou através da expansao rápida da maxila assistida cirurgicamente ou através da osteotomia Le Fort I segmentar. A primeira está indicada principalmente em casos que apresentam deficiencias transversais superiores a 7 mm, em deformidades transversais isoladas ou ainda em casos em que as deficiencias transversais tem um maior envolvimento da regiao anterior11,12.

A osteotomia Le Fort I segmentar está indicada em deficiencias transversais associadas a deformidades verti-cais e/ou anteroposteriores quando a discrepancia transversal é menor ou igual a 5 mm ou em deficiencias transversais maxilares com maior envolvimento da regiao

posterior11,12.

Embora a expansao maxilar cirurgicamente assistida seja um procedimento com menor morbilidade, com menor tempo cirúrgico e com maior estabilidade em casos de expansao superiores a 5 mm, a osteotomia Le Fort I segmentar proporciona uma correcao das discrepancias anteroposteriores, vertical e transversal num único ato cirúrgico. Este aspeto é relevante pois diminui o custo económico, profissional e familiar para o paciente11,12.

Atualmente pode-se tratar com sucesso a grande maioria das deformidades dentofaciais, permitindo ao paciente o retorno as suas atividades laborais em

2 semanas1,2,10.

De uma maneira geral o fator estético é mais relevante do que o fator funcional para a maioria dos individuos, o que contraindica apenas o tratamento ortodontico para a correcao das deformidades dentoesqueléticas com grande comprome-timento facial em adultos1,10.

Os tratamentos ortodontico-cirúrgicos devem ser execu-tados de forma a que o resultado final corresponda as expectativas quer do paciente quer do ortodontista1,2.

Um bom planeamento pré-cirúrgico, uma correta simulacao dos movimentos e a confecao das férulas cirúrgicas estao na base de um bom resultado final.

Responsabilidades éticas

Protegao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluidos no estudo receberam informacoes suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Agradecimentos

Os autores agradecem ao Dr. Artur Ferreira, Diretor do Servico de Cirurgia Maxilo-Facial dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

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