Scholarly article on topic 'Hipopituitarismo de etiologia não esclarecida'

Hipopituitarismo de etiologia não esclarecida Academic research paper on "Clinical medicine"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Keywords
{Hipófise / Hipopituitarismo / "Doença autoimune" / Pituitary / Hypopituitarism / "Autoimmune disease"}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — Joana Couto, Marta Casal Moura, Joana Menezes, Cláudia Nogueira, Maria João Matos, et al.

Resumo O hipopituitarismo constitui uma patologia que se associa a aumento da mortalidade, nomeadamente cardiovascular, sendo importante o seu diagnóstico e tratamento precoces. As causas mais frequentes são os tumores hipotálamo‐hipofisários ou as consequências do seu tratamento. A insuficiência hipofisária idiopática corresponde a cerca de 11% dos casos de hipopituitarismo. Descrevemos o caso de uma mulher de 79 anos, com história de várias intercorrências infeciosas com poucos meses de evolução, que recorreu ao serviço de urgência por vómitos, astenia, anorexia e febre. Tendo sido diagnosticada infeção do trato urinário foi decidido o seu internamento. Apresentava fácies ligeiramente edemaciada e apática e perfil tensional tendencialmente baixo. Analiticamente foi verificada anemia microcítica e hiponatremia. Perante a suspeita clínica, foi pedido estudo analítico hipofisário e verificado panhipopituitarismo. Não apresentava evidência sugestiva de diabetes insípida. A RM hipofisária não mostrou alterações de sinal antes e após contraste e a TC cerebral não revelou alterações. O estudo realizado permitiu a exclusão de sarcoidose, hemocromatose, tuberculose e hipofisite linfocítica. Iniciou substituição com hidrocortisona e levotiroxina, tendo‐se verificado franca melhoria clínica. Neste caso, a ausência de história sugestiva de etiologia vascular ou traumática e a ausência de lesões hipofisárias identificáveis conduziu ao estudo de etiologias pouco frequentes de insuficiência hipofisária. O hipopituitarismo é uma patologia rara e na presença de manifestações inespecíficas é necessário um alto índice de suspeição para o seu diagnóstico precoce, sendo fundamental que o clínico esteja alerta para a sua possibilidade. Abstract Hypopituitarism is a condition associated with increased mortality, most commonly caused by cardiovascular disease, hence the importance of early diagnosis and treatment. The most common causes are hypothalamic‐pituitary tumors or the consequences of their treatment. Idiopathic pituitary insufficiency accounts for approximately 10% of all cases of hypopituitarism. We describe the case of a 79 year old woman, who presented at the emergency department with asthenia, anorexia, fever and vomiting. She was admitted for a urinary tract infection. She had an apathetic and puffy face and a low blood pressure profile. Microcytic anemia and hyponatremia were found. Given the clinical suspicion, a biochemical assessment of pituitary function was performed, which was compatible with panhypopituitarism. There were no abnormalities suggestive of diabetes insipidus. The pituitary MRI showed no signal changes before and after contrast and the brain CT scan was normal. The workup performed allowed the exclusion of sarcoidosis, hemochromatosis, tuberculosis and lymphocytic hypophysitis. Replacement with hydrocortisone and levothyroxine was begun, and the patient showed a significant clinical improvement. Because there was no history suggestive of vascular or traumatic etiology and in the absence of an identifiable pituitary lesion, a search for other rare etiologies was performed. Hypopituitarism is a rare condition and in the presence of nonspecific features, a high index of suspicion is the key to an early diagnosis.

Academic research paper on topic "Hipopituitarismo de etiologia não esclarecida"

Will I iPW^M IIIIII.E IN PRESS

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Hipopituitarismo de etiologia nao esclarecida

Joana Coutoa *, Marta Casal Mourac d, Joana Menezesb d, Cláudia Nogueirab,d, Maria Joao Matosb,d, César Estevesb, Georgina Jorgeb, Joana Queirózb, Carla Andradec, Celestino Nevesb d, Elisabete Rodriguesb d e Davide Carvalhob d

a Servico de Endocrinologia e Clínica de Tumores Endocrinos, IPO Porto FG, Porto, Portugal b Servico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar Sao Joao, Porto, Portugal c Servico de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Sao Joao, Porto, Portugal d Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal

INFORMAÇAQ SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Historial do artigo: Recebido a 18 de maio de 2013 Aceite a 26 de dezembro de 2013 On-line a xxx

Palavras-chave: Hipófise

Hipopituitarismo Doenca autoimune

O hipopituitarismo constitui uma patologia que se associa a aumento da mortalidade, nomeadamente cardiovascular, sendo importante o seu diagnóstico e tratamento precoces. As causas mais frequentes sao os tumores hipotálamo-hipofisários ou as consequências do seu tratamento. A insuficiencia hipofisária idiopática corresponde a cerca de 11% dos casos de hipopituitarismo. Descrevemos o caso de uma mulher de 79 anos, com história de várias intercorrências infeciosas com poucos meses de evolucao, que recor-reu ao servico de urgência por vómitos, astenia, anorexia e febre. Tendo sido diagnosticada infecao do trato urinário foi decidido o seu internamento. Apresentava fácies ligeiramente edemaciada e apática e perfil tensional tendencialmente baixo. Analiticamente foi verificada anemia microcítica e hiponatremia. Perante a suspeita clínica, foi pedido estudo analítico hipofisário e verificado panhipopituitarismo. Nao apresentava evidência sugestiva de diabetes insípida. A RM hipofisária nao mostrou alteracôes de sinal antes e após contraste e a TC cerebral nao revelou alteracôes. O estudo realizado permitiu a exclusao de sarcoidose, hemocromatose, tuberculose e hipofisite linfocítica. Iniciou substituicao com hidrocortisona e levotiroxina, tendo-se verificado franca melhoria clínica. Neste caso, a ausência de história sugestiva de etiologia vascular ou traumática e a ausência de lesôes hipofisárias identificáveis conduziu ao estudo de etiologias pouco frequentes de insuficiência hipofisária. O hipopituitarismo é uma patologia rara e na presenca de manifestares inespecíficas é necessário um alto índice de suspeicao para o seu diagnóstico precoce, sendo fundamental que o clínico esteja alerta para a sua possibilidade.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier

España, S.L. Todos os direitos reservados.

Hypopituitarism of unknown origin

ABSTRACT

Keywords: Pituitary Hypopituitarism Autoimmune disease

Hypopituitarism is a condition associated with increased mortality, most commonly caused by cardiovascular disease, hence the importance of early diagnosis and treatment. The most common causes are hypothalamic-pituitary tumors or the consequences of their treatment. Idiopathic pituitary insufficiency accounts for approximately 10% of all cases of hypopituitarism. We describe the case of a 79 year old woman, who presented at the emergency department with asthenia, anorexia, fever and vomiting. She was admitted for a urinary tract infection. She had an apathetic and puffy face and a low blood pressure profile. Microcytic anemia and hyponatremia were found. Given the clinical suspicion, a biochemical assessment of pituitary function was performed, which was compatible with panhypopituitarism. There were no abnormalities suggestive of diabetes insipidus. The pituitary MRI showed no signal changes before and after contrast and the brain CT scan was normal. The workup performed allowed the exclusion of sarcoidosis, hemochromatosis, tuberculosis and lymphocytic hypophysitis. Replacement with hydrocortisone and levothyroxine was begun, and the patient showed a significant clinical improvement. Because there was no history suggestive of vascular or traumatic etiology and in the absence of

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: joanamcouto@hotmail.com (J. Couto).

1646-3439/$ - see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2013.12.002

IIIMMi^M AI IIIII.E IN PRESS

2 J. Couto etal./ Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

an identifiable pituitary lesion, a search for other rare etiologies was performed. Hypopituitarism is a rare condition and in the presence of nonspecific features, a high index of suspicion is the key to an early diagnosis.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L. All rights reserved.

Introdufao

O hipopituitarismo (HP), descrito inicialmente por Simmonds em 19141, caracteriza-se por uma insuficiencia completa ou parcial da secrecao hormonal pela hipófise anterior, podendo resultar de doenca hipotalamica ou hipofisária2.

Constitui uma patologia rara, estimando-se que a sua prevalen-cia seja de 45,5 casos por 100.000 habitantes e a sua incidencia de 4,2 casos por 100.000/ ano3.

As causas mais frequentes sao os tumores hipotálamo--hipofisários ou as consequencias do seu tratamento (cirurgia, radioterapia). Outras causas, no adulto, incluem lesoes peri--hipofisárias (metástases, meningeomas e gliomas), apoplexia, síndroma de Sheehan, hemorragia subaracnoideia, doenca cere-brovascular, infecoes, hipofisite linfocítica, hemocromatose, his-tiocitose de células de Langerhans, doencas granulomatosas e traumatismo4. Em doentes com traumatismo cranioencefálico, o hipopituitarismo será muitas vezes subdiagnosticado2. Encontram--se também descritas manifestares tardias de mutacoes nos genes de fatores de transcricao hipofisários, associadas a secrecao hormonal insuficiente, isolada ou combinada4. A insuficiencia hipofisária considerada idiopática corresponde a cerca de 11% dos casos de hipopituitarismo3.

As manifestares clínicas de HP sao variáveis e frequentemente inespecíficas, dependendo da causa e do grau de insuficiencia hormonal. A sua instalacao pode ser bastante insidiosa e a doenca subclínica pode passar despercebida5.

Doentes com HP, independentemente da evolucao, apresentam excesso de mortalidade, sobretudo por patologia cardiovascular e do foro respiratório6,7.

A insuficiencia hipofisária no idoso representa um desafio. A sua etiologia é semelhante a verificada em faixas etárias inferiores, mas os sintomas associados a HP parcial ou completa, como fadiga, diminuicao da forca muscular e diminuicao da libido podem ser atribuidos ao processo de envelhecimento8.

Descrifao do caso

Mulher de 79 anos, que recorreu ao servicio de urgencia por quadro agudo de vómitos, astenia, anorexia e febre. Foi diagnosticada infecao do trato urinário (ITU), tendo sido decidido internamento. Tinha sido internada 5 meses antes por infecao respiratória e referia história recente de ITU de repeticao. Apresentava antecedentes de colite ulcerosa (em remissao), osteopenia e diabetes mellitus associada a pancreatectomia cefálica (em 2001, por cistadenoma pancreático), sem complicares conhecidas, tratada com dieta. História de menarca aos 11 anos e de uma gestacao aos 43 anos associada a parto distócico (cesariana) por pré-eclampsia. Foi sub-metida a histerectomia com anexectomia bilateral por fibroma uterino aos 49 anos. Sem antecedentes de doenca cerebrovascu-lar, traumatismo cranioencefálico ou S. de Sheehan. Encontrava-se medicada com messalazina (2.400 mg por dia), carbonato de cálcio (1.500 mg por dia) e colecalciferol (400 U. I. por dia). Desconhecia história familiar de endocrinopatias.

No internamento foi verificada astenia importante, palidez cutanea, fácies apática e edemaciada e pressao arterial baixa (90/63 mmHg). Nao apresentava outras queixas ou alteracoes de relevo ao exame objetivo. O estudo analítico mostrava anemia

Tabela 1

Avaliacäo analítica inicial

Parámetro analítico Resultado Valor de referencia

Hemoglobina 10,6 g/dL 12,0-16,0

Volume globular médio 83,1 fL 87-103

Sódio 132mEq/L 135-147

Potássio 3,6mEq/L 3,5-5,1

Glicose (jejum) 70mg/dL 75-110

ACTH 3,6 ng/L <63,3

Cortisol 1,1 |xg/dL 6,2-19,4

TSH 0,006 |xUI/mL 0,35-4,94

T4 livre 0,56 ng/dL 0,70-1,48

FSH 1,31 mUl/mL 25,8-134,8

LH <0,1 mUl/mL 7,7-58,5

STH 0,33 |xg/L 4 ng/mL <8

PRL 4,8-23,3

microcítica (Hb 10,6 g/dL, MCV83,1 fL), hiponatremia (132mEq/L), normocaliemia (3,6mEq/L), glicemia em jejum de 70mg/dL. O estudo hormonal evidenciava: ACTH (8 h)- 3,6ng/L (< 63,3), Cortisol (8h)- 1,1 |ig/dL (6,2-19,4), TSH - 0,006 |Ul/mL (0,35-4,94), T4L - 0,56 ng/dL (0,70-1,48), FSH - 1,31mUl/mL (25,8-134,8), LH -<0,1mUl/mL (7,7-58,5), STH - 0,33 |g/L(<8), PRL- 4ng/mL (4,8-23,3) (tabela 1). Nao apresentava elevacao dos anticorpos antitiroideus. Clínica e analiticamente nao manifestou alteracoes sugestivas de diabetes insípida. A RM hipofisária nao mostrava alteracoes antes e após contraste e a TC cerebral nao evidenciava lesoes. Com o intuito de excluir outras possíveis causas de hipo-pituitarismo, como hemocromatose, sarcoidose e tuberculose, foi ainda pedido o doseamento de ferritina - 208,4 ng/mL (14-233,1), saturacao da transferrina - 30,4% e ECA - 39U/L(<52). O exame micobacteriológico do lavado gástrico foi negativo e a telerradiografia do tórax era normal.

Para exclusao de hipofisite linfocítica foi pedido o doseamento de anticorpos anti-hipófisários genéricos (IgA, IgG e IgM) avaliados por imunofluorescencia indireta. Obteve-se um perfil de fluorescencia negativo (diluicao 1:10).

Foi iniciada terapeutica de substituicao, inicialmente com hidrocortisona 100 mg, via endovenosa, seguida de levotiroxina 50 |g/dia, com posterior titulacao das dosagens. Após início da terapeutica de substituicao com hidrocortisona e levotiroxina, verificou-se franca melhoria clínica e analítica, com resolucao da hiponatremia e posteriormente, da anemia. Nao se verificou aumento da diurese após instituicao da terapeutica. A doente man-tém vigilancia regular na consulta de endocrinologia, nao tendo apresentado, até a data, intercorrencias de relevo. Á data da última avaliacao, a doente encontrava-se assintomática, com bom estado geral, normotensa, com peso estável, sem alteracoes de relevo ao exame objetivo. Analiticamente apresentava hemoglobina de 14,0 g/dl, sódio plasmático de 143mEq/L, T4L de 1,14 ng/dL (0,701,48), A1c de 7,6%. Encontrava-se medicada com prednisolona (7,5 mg por dia), levotiroxina (112 | g por dia), lnsulina detemir (12 U por dia), para além da restante medicacao previamente em curso.

Comentário

Descrevemos o caso de uma doente de 79 anos em que foi estabelecido o diagnóstico de pan-hipopituitarismo, sem etiologia esclarecida até ao momento.

I IШИ^И ARIIILE IN PRESS

J. Couto et al. | Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;xxx(xx):xxx-xxx 3

Foi fundamental a integracao de dados clínicos e analíticos para a suspeicao diagnóstica.

Neste caso, a presencia de hiponatremia constituía um elemento a favor do diagnóstico de insuficiencia hipofisária, sobretudo aten-dendo à normonatremia verificada em episódios prévios. O HP, e em particular o hipocortisolismo, nos doentes idosos encontra-se fre-quentemente associado a hiponatremia, sendo esta menos comum noutros grupos etários9. O hipotiroidismo poderá igualmente ser causa de hiponatremia. A ausencia de história sugestiva de etiologia vascular ou traumática assim como de lesôes hipofisárias identificáveis conduziu ao estudo de etiologias pouco frequentes de insuficiencia hipofisária.

Apesar de pouco provável neste caso concreto, foi excluída hipo-fisite autoimune, já que esta pode estar na origem de um número nao desprezível de casos de HP idiopático10.

É defendida também a exclusao de hemocromatose em todos os doentes com HP de etiologia nao esclarecida e sem evidencia de lesôes hipofisárias11.

Tem sido descrita a associacao entre hipopituitarismo e colite ulcerosa, mas nao é claro o possível mecanismo etiopatogénico comum12-14. Admite-se que 0,05% dos doentes com colite ulcerosa tenham hipopituitarismo, sendo mais frequente em mulheres e indivíduos jovens (10-19 anos)15.

A insuficiencia hipofisária constitui uma patologia rara e está associada a aumento da mortalidade. Na presencia de manifestares inespecíficas é necessário um alto índice de suspeicao para o seu diagnóstico, sendo fundamental que o clínico esteja alerta para a sua possibilidade.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

Bibliografia

1. Simmonds M. Uber hypophysisschwund mit todlichem ausgang. Dtsch Med Wschr. 1914;40:322-3.

2. Ascoli P, Cavagnini F. Hypopituitarism. Pituitary. 2006;9:335-42.

3. Regal M, Paramo C, Sierra SM, Garcia-Mayor RV. Prevalence and incidence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwestern Spain. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55:735-40.

4. Schneider HJ, AimarettiG, Kreitschmann-Andermahrl, StallaGK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007;369:1461-70.

5. Melmed S, Kleinberg D, Ho K. Pituitary physiology and diagnostic evaluation. Em: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of endocrinology. 12a ed. Saunders Elsevier; 2011. p. 211-8.

6. Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, Wheatley K, Clayton RN, Bates AS, et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group. Lancet. 2001;357: 425-31.

7. Fernandez-Rodriguez E, Lopez-Raton M, Andujar P, Martinez-Silva IM, Cadarso-Suarez C, Casanueva FF, et al. Epidemiology, mortality rate and survival in a homogeneous population of hypopituitary patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;78:278-84.

8. Antonopoulou M, Sharma R, Farag A, Banerji MA, Karam JG. Hypopituitarism in the elderly. Maturitas. 2012;72:277-85.

9. AsanoT, Aoki A, Sasaki M, IkomaA, Kakei M, Kawakami M, et al. Hyponatremia is the valuable manifestation for initiating diagnosis of hypopituitarism in elderly. EndocrJ. 2012;59.

10. de Graaff LC, de Bellis A, Bellastella A, Hokken-Koelega AC. Antipituitary antibodies in Dutch patients with idiopathic hypopituitarism. Horm Res. 2009;71:22-7.

11. Lewis AS, Courtney CH, Atkinson AB. All patients with 'idiopathic' hypopituitarism should be screened for hemochromatosis. Pituitary. 2009;12: 273-5.

12. Cezard JP, Touati G, Alberti C, Hugot JP, Brinon C, Czernichow P. Growth in paediatric Crohn's disease. Horm Res. 2002;58 Suppl 1:11-5.

13. Zavrsnik M, Kok T. Hypopituitarism revealed after repetitive hyponatremia as complication of hemorrhagic fever. Endocrine Abstracts. 2009;20: P274.

14. Lipiopoulou A, Stolte J, Nagi D. A case of hypogonadotrophic hypogonadism due a pituitary stalk tuberculoma. Endocrine Abstracts. 2010;21:P72.

15. Disponivel em: http://ehealthme.com/cs/colitis+ulcerative/pituitary+ insufficiency [acessado 24 Fev 2013].