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0Artículo especial
El sistema sanitario y la inmigración en España desde la perspectiva de la política fiscal
Angela Blanco Moreno * y Javier Hernández Pascual
Instituto de Estudios Fiscales, Ministerio de Economía y Hacienda, Madrid, España
INFORMACION DEL ARTÍCULO RESUMEN
La población espanola ha crecido en los últimos 10 arios en más de 6 millones de personas, de las cuales más de las tres cuartas partes son inmigrantes. Aunque en buena medida se trata de un fenómeno de inmigración económica ligado al intenso ritmo de crecimiento de la economía española, los determinantes sociológicos del proceso confieren al colectivo inmigrante un perfil cuya consideración es relevante para la valoración del impacto de la inmigración en el gasto público y en el sistema de protección social. El crecimiento de la poblacioí n inmigrante, con menor edad media y tasas de natalidad maí s altas, permite compensar transitoriamente los desequilibrios demograí ficos del sistema de pensiones. Por otra parte, las características sociológicas y económicas del colectivo determinan demandas específicas al sistema de proteccioí n social. La integracioí n de los inmigrantes se ve facilitada por el acceso a los servicios baí sicos, educación y salud, lo que, por otra parte, pudiera influir positivamente en el flujo migratorio. El rápido crecimiento de la poblacioín ha supuesto en el corto plazo una congestioín de los servicios sanitarios, especialmente de la atención primaria, como consecuencia de la desigual distribución de los inmigrantes en el territorio. El gasto imputable a los inmigrantes es menos que proporcional a su peso en la población y se concentra en cuatro comunidades autónomas.
© 2009 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Immigration in Spain and the health system: A fiscal policy perspective
ABSTRACT
The Spanish population has grown by over 6 million people in the last 10 years and immigrants account for 4.5 million of this increase. Although this influx has largely been motivated by economic reasons, stimulated by the sharp growth of the Spanish economy, sociological factors must also be considered to assess the impact of immigration shock on public expenditure and the social welfare system. On the one hand, the demographic growth caused by immigration temporarily balances the pension system, as immigrants have a lower average age and a higher fertility rate. On the other hand, the demographic and economic features of the immigrant community make additional demands on the social welfare system.
Universal access to basic public services such as the education and health systems is a crucial asset in the integration policy aimed at the immigrant collective, and compensates for its possible effect as an incentive to immigrate. In the short term, the huge population growth has led to health services' congestion, especially in primary health care, because of the unequal geographic distribution of immigrants. The health expenditure imputable to immigrants is lower than their share in the total population and is highly concentrated in four autonomous regions.
© 2009 SESPAS. Published by Elsevier Espaiia, S.L. All rights reserved.
Historia del artículo:
Recibido el 10 de agosto de 2009
Aceptado el 31 de agosto de 2009
Palabras clave: Inmigración Gasto sanitario
Keywords: Immigration Health expenditure
El sistema sanitario espanol ha tenido que adaptarse en los ultimos anos al importante cambio demográfico experimentado por la sociedad espanola debido a la incorporación de más de 4 millones de inmigrantes. Este artículo presenta, en primer termino, el perfil del cambio demográfico; en segundo lugar, se discuten sus implicaciones para el sistema de protección social; por ultimo, se analiza la evidencia disponible sobre el impacto en el Sistema Nacional de Salud del crecimiento rápido de la población que atiende.
Demografía
La demografía supone por sí misma un determinante fundamental para el sistema sanitario. En los ultimos 10 anos, la
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: angela.blanco@ief.meh.es (A. Blanco Moreno).
población espanola se ha incrementado en más de 6 millones de habitantes, de los cuales más de tres cuartas partes se deben al aumento del numero de extranjeros1. El intenso proceso inmigratorio experimentado en Espana a partir del ano 2000 ha supuesto alcanzar una tasa de población extranjera superior al 10%.
La relativa rapidez con que se ha producido esta importante transformación de la población espanola ha dado lugar a impactos de orden económico, social y político, y más en particular en el funcionamiento de los servicios publicos esenciales.
El intenso flujo de inmigrantes registrado en nuestro país en los ultimos 10 anos se asocia al rápido ritmo de crecimiento experimentado por la economía espanola a partir de 2000, que ha propiciado crecimientos sostenidos en el nivel de ocupación superiores a la media de nuestro entorno. Por otra parte, la propia evolución demográfica de la población espanola ha puesto de relieve carencias en la oferta de determinadas ocupaciones que se han venido a cubrir con la población inmigrante.
Con independencia de los factores ligados al ciclo económico o demográfico, cabe considerar el fenómeno inmigratorio en el
0213-9111/$-see front matter © 2009 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gaceta.2009.08.007
contexto del desarrollo de las tendencias globales hacia una mayor movilidad de las personas desde las regiones con un menor nivel de desarrollo hacia los países más desarrollados, favorecidas por los avances en los medios de transporte, el acceso a la información y el despegue del desarrollo en los países de emigración.
La poblacion inmigrante se caracteriza por su heterogeneidad de origen, pero destacan por su importancia los grupos procedentes de Rumania, Marruecos, Ecuador y Colombia, que en conjunto representan el 44% del total. La naturaleza fundamentalmente economica del fenomeno inmigratorio español explica su perfil demográfico: personas en edad de trabajar (su edad media es de 33 anos) y con predominio masculino (aunque con matices: elevada tasa de masculinidad en el grupo procedente de Marruecos y predominio de la poblacion femenina en los de Bolivia, Republica Dominicana y Colombia2). Por otra parte, y asociado a la capacidad para emigrar, se constata en la poblacion inmigrante un nivel de estudios superior a la media en los países de origen, y en el caso de algunos grupos con un nivel equiparable o superior al de los autóctonos, así como con un nivel de salud autopercibida superior al de la media de los autóctonos3.
Hay que senalar, asimismo, la desigual distribucion geográfica de la poblacion inmigrante, que ha tendido a concentrarse en Cataluna, Madrid, Baleares y la region mediterránea. Es decir, allí donde se han desarrollado de forma mas intensa las actividades deficitarias en mano de obra que la inmigracion ha venido a cubrir.
El análisis sociologico del proceso migratorio espanol4 atribuye a i;ste una cierta autonomía en relacion con el ciclo economico, toda vez que la dinamica del proceso a lo largo de estos anos se ha fundado en las decisiones individuales más que en una accion planificada para atraer mano de obra. El peso que han tenido las redes sociales en la entrada de inmigrantes hace que el proceso sea relativamente independiente de las circunstancias economicas, así como determinante para la localizacion y la composicion de los nuevos grupos de emigrantes.
Sistema de protección social y política migratoria
La sociedad europea, y la espanola en particular, se enfrentan a un proceso de envejecimiento de la poblacion que supone una amenaza para la sostenibilidad a largo plazo de sus sistemas de pensiones, asistencia sanitaria y cuidados de larga duracion. Las previsiones de la Union Europea5 contemplan un estancamiento de la poblacion en el continente, aun en la hipotesis de que se mantengan los flujos de inmigrantes que se consideran necesarios para compensar la escasez de mano de obra autóctona a largo plazo. Por tanto, el modelo inmigratorio que se impone en Europa se caracteriza por la necesidad de complementar el deficit demográfico a largo plazo, a diferencia del modelo de emigracion economica temporal, de trabajador invitado, que en buena medida se dio en los anos 1960 en Europa6.
La continuidad del flujo inmigratorio en Europa y en Espana no implica que vaya a resolver por sí solo los desequilibrios a largo plazo consecuencia del envejecimiento7, aunque sí contribuya a retrasarlos. La composicion demográfica de la poblacion inmigrante ayudará a retrasar el deficit previsto, para los actuales paraímetros que regulan el sistema de pensiones, en aproximadamente 7 anos8.
La poblacion inmigrante plantea, por otra parte, unas necesidades específicas de servicios que se derivan tanto de la política de integracion como de las características específicas, demográficas y economicas, de la poblacion inmigrante que soporta un mayor riesgo de desempleo y pobreza9.
La integracion de los inmigrantes, junto con la racionalizacion de los flujos migratorios, constituye la clave de la política migratoria de la Union Europea y, por tanto, tambien de Espana. En consecuencia, los «Principios básicos comunes sobre integracion» aprobados por el Consejo de Ministros en 2004 promueven el acceso de los inmigrantes a los servicios publicos en condiciones de igualdad. En esta misma línea se expresan el Plan Estratégico de Ciudadanía e Integracion, y la normativa especial que regula el acceso a la asistencia sanitaria y a la educacion10. Como han puesto de manifiesto los estudios comparados1112, el carácter universal de los servicios públicos ha facilitado esta política de integracion. Como demuestra la experiencia previa de los países con mayor tradicion inmigratoria13, la poblacion inmigrante valora, incluso en mayor medida que los nacionales, las instituciones propias del estado de bienestar. Las encuestas realizadas en Espana13-16 reflejan la valoracion positiva de los servicios publicos por los inmigrantes, en particular la accesibilidad y la calidad de la asistencia sanitaria.
El segundo gran reto de la política migratoria es racionalizar la necesaria entrada de inmigrantes, haciendo mínimos los costes de la integracion y los costes derivados de la congestion de los servicios publicos. Para poder incidir de forma eficaz sobre los flujos de inmigrantes, las intervenciones publicas orientadas a racionalizarlos deben tomar en consideracion tanto las circunstancias de los países de origen de la inmigracion, consideradas de forma agregada, como las causas que influyen en la decision individual de emigrar. En el análisis de la decision de emigrar cabe una doble aproximacion: bien desde un enfoque economico17, en el cual se consideran los incentivos economicos individuales, tales como la proximidad o las rentas esperadas, entre las que caben incluir los servicios publicos; o bien en un enfoque más sociologico, en el cual se prima el análisis de los factores sociales ligados al funcionamiento de las redes sociales en que se apoya el inmigrante. Mientras algunos estudios y análisis18,19 atribuyen cierta relevancia en la decision de emigrar a la expectativa de obtener un amplia variedad de servicios publicos, otros traba-jos4,20-22 respaldan la tesis de la importancia de las redes sociales, y en particular de la familia, sobre cualquier otro factor a la hora de explicar el flujo migratorio.
Con el fin de establecer un control efectivo de los flujos de inmigrantes, se han disenado algunas propuestas para influir en las decisiones individuales de los inmigrantes potenciales23 o, como en el caso de Italia, para disuadirlos mediante restricciones en el acceso a los servicios. Sin embargo, la importancia de las redes sociales en la dinámica inmigratoria sugiere una escasa eficacia para los instrumentos basados en el comportamiento individual. Por el contrario, un enfoque basado en la consideracion de las circunstancias de los países de origen y en la internalizados mediante acuerdos bilaterales, de los efectos externos que recaen sobre los países emisores y receptores de emigrantes, constituye una solida base para una política eficaz de ordenacion de la inmigracion24.
El impacto de la inmigración sobre el sistema sanitario y el gasto sanitario público
En el Plan Estratégico de Ciudadanía e Integracion se perfila con claridad el reto con que se enfrenta el sistema sanitario para atender de forma eficaz a una poblacion heterogenea por su origen diverso o las características que la hacen más vulnerable a la enfermedad, o por presentar problemas específicos en relacion con la preservacion de la salud10. Más en concreto, el plan establece los siguientes objetivos: a) garantizar el derecho a la proteccion de la salud a las personas inmigrantes; b) mejorar la identificacion de las necesidades sociosanitarias de la poblacion
inmigrante; y c) mejorar la formación del personal sanitario en tecnicas de gestión de la salud de la población inmigrante.
La inmigración que se ha producido en Espana en los ultimos 10 anos ha supuesto un incremento de la población atendida y, por tanto, de la presión asistencial y de las necesidades de financiación. Por otra parte, la concentración geográfica y la intensidad del proceso han dado lugar, al menos a corto plazo, a la congestión de algunos servicios.
La congestión de los servicios se ha cuantificado25 mediante la saturación de las consultas de atención primaria. Considerando, por comunidades autónomas y para el ano 2006, la proporción de consultas con más de 2.000 personas asignadas como indicador de congestión, se observa una correspondencia entre las desviaciones sobre la media nacional en este indicador y las desviaciones, tambien sobre la media nacional, de la proporción de población extranjera no comunitaria sobre el total de población de la región. Madrid y Cataluna, comunidades que concentran las mayores poblaciones inmigrantes (11,4% y 9,8%, respectivamente), registran tambien los mayores porcentajes de consultas saturadas (10,2% y 10,4%). La excepción la marcan Murcia, La Rioja y Navarra, que a pesar de contar con porcentajes relevantes de población inmigrante (11,7%, 8% y 6,9%), superiores a la media nacional, presentan unas tasas reducidas de consultas con más de 2.000 personas (5,04%, 1,48% y 1,13%, respectivamente). Como explicación cabe apuntar el hecho de que la densidad de emigrantes no sólo varía entre comunidades autónomas sino tambien dentro de ellas. Así, una distribución más homogenea de los inmigrantes dentro de la comunidad explicaría los menores índices de congestión de las consultas.
La congestión de los servicios hospitalarios se ha tratado de cuantificar con el indicador de lista de espera quiríirgica para el período 2004-2008, que coincide con el de mayor intensidad inmigratoria. En este caso los resultados son menos concluyentes en la medida en que durante ese período los servicios de salud realizaron un importante esfuerzo para dar respuesta al incrementó en la población atendida, de un 6,73%, consiguiendo reducciones significativas en el numero de pacientes en espera estructural, en la proporción de los que esperan más de 6 meses y en el tiempo medio de espera. Por el contrario, la espera para consulta especializada ha experimentado entre diciembre de 2006 y junio de 2008 un ligero empeoramiento, al pasar de 54 a 59 días de media. Este dato puede explicar el deterioro de la opinión de los usuarios en relación con las demoras en la asistencia sanitaria. Ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al ano previo, se ha pasado de un 4% de respuestas afirmativas en el ano 2000 a un 14,1% en 2008.
Por otra parte, se ha vinculado a la congestión de los servicios de la sanidad publica una parte del crecimiento en el numero de personas cubiertas por seguros privados en el período 2001-2006, en particular de determinados niveles de renta26.
El incremento de la población atendida ha tenido un efecto directo sobre el nivel de actividad del Sistema Nacional de Salud. Este impacto se cuantifica mediante los indicadores de utilización de los servicios por parte de la población inmigrante, así como con la estimación del gasto imputable a dicho incremento de actividad; y el incremento del gasto determina, a su vez, las necesidades de financiación adicionales de los servicios de salud.
La utilización de los diferentes servicios sanitarios, en terminos absolutos, es menor en la población inmigrante, aunque teniendo en cuenta su estructura por edad y sexo, la frecuentación resulta similar a la de la población autóctona26, con la excepción de la frecuentación de los servicios de urgencia, en los cuales la población extranjera presenta un diferencial positivo. Un análisis más detallado, en función de la nacionalidad y del lugar de residencia, confirma las pautas de utilización equivalente para el conjunto, pero una vez controladas las características demográficas revela pautas
de utilización heterogeneas en las regiones estudiadas (Madrid, Cataluna, Valencia y Canarias), así como diferentes comportamientos de los distintos grupos de inmigrantes segíin su origen3.
Así pues, la investigación de la utilización de los servicios sanitarios por parte de los inmigrantes, a partir de los registros asistenciales, ha puesto de relieve diferencias importantes en la utilización de los diferentes servicios, vinculadas a las características y circunstancias del colectivo, sin que ello suponga necesariamente una mayor utilización agregada de recursos27.
Un reciente trabajo estima el impacto presupuestario bajo el supuesto de perfiles de utilización de servicios sanitarios similares a los de la población autóctona28. Esta metodología de estimación sirve de base para las proyecciones de gasto que se realizan en el ámbito de la Unión Europea. El resultado más relevante indica que el gasto medio por persona inmigrante para el ano 2006 supone un 62% del gasto medio por persona autóctona. Este dato refleja la mayor proporción de personas jóvenes y la mayor tasa de masculinidad de la población inmigrante29. A partir de estas estimaciones del gasto por persona, es posible calcular el impacto de la población inmigrante en terminos porcentuales sobre el gasto publico en asistencia sanitaria de las comunidades autónomas. Este impacto, para el ano 2006, supone un 4,16% para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, con un rango del 1,27% para Galicia al 9,22% para Madrid. En terminos absolutos, el impacto del incremento del gasto recae en su mayor parte en las comunidades receptoras de inmigrantes: Cataluna (23,33%), Madrid (23,02%), Comunidad Valenciana (13,18%), Andalucía (9,66%) y Murcia (4,76%). Esta distribución presupone una utilización homogenea de los diferentes grupos de inmigrantes en las distintas comunidades autónomas. No obstante, la heterogeneidad en las pautas de utilización por servicio, regiones y grupos segíin origen que refieren los estudios de utilización3 no dan base para estimar impactos diferenciales sobre el conjunto de los costes sanitarios por persona en un ámbito regional.
Discusión
El Sistema Nacional de Salud ha afrontado en los últimos 10 anos un crecimiento de la población atendida de más de 6 millones de personas, de las cuales más de tres cuartas partes son inmigrantes.
Este excepcional proceso inmigratorio se ha caracterizado por su intensidad, por la heterogeneidad del colectivo inmigrante y por la concentración en determinadas comunidades autónomas. Esta última característica ha supuesto una presión anadida sobre el sistema sanitario, que ha tenido que adaptar su oferta para hacer frente a situaciones de congestión.
El carácter universal de la asistencia sanitaria en Espana favorece el acceso de los inmigrantes a los servicios y, por tanto, constituye un instrumento al servicio de la política de integración; no obstante, el sistema sanitario debe realizar un esfuerzo para dar una respuesta adaptada a las demandas específicas de tan heterogeneo colectivo de beneficiarios. Si bien el acceso a la asistencia sanitaria constituye una ventaja para el inmigrante, no puede considerarse determinante en la decisión de emigrar; esta última vendría explicada por la existencia de redes sociales que la facilitan. El diseno de mecanismos efectivos de regulación del flujo migratorio ha de tener en cuenta, pues, los intereses de los países de origen, mediante acuerdos bilaterales.
La utilización de los servicios del Sistema Nacional de Salud por la población inmigrante, en terminos generales, es similar a la de los autoíctonos de los mismos grupos de edad. Considerando que se trata de una población más joven, con mayor tasa de masculinidad y mejor estado de salud, el impacto sobre la actividad del sistema resulta menos que proporcional a la fracción
que representa la poblacion inmigrante sobre el conjunto de la poblacion espanola. A pesar de ello, la distinta distribucion en el territorio ha llevado a situaciones de congestion a corto plazo, en particular en los servicios de atencion primaria de las comunidades en que hay una mayor densidad inmigratoria. El impacto presupuestario para el ano 2006 se cifra en un 4,16%, aunque la distribucion resulta desigual, destacando la concentracion de esta carga presupuestaria en las comunidades de Cataluna, Madrid, Andalucía y Valencia. La reciente reforma del sistema de financiacion de las comunidades autónomas ha tomado en consideracion el cambio demográfico de los ultimos anos para dar respuesta a las presiones financieras aludidas. El mecanismo de suficiencia dinámica, por el cual se incorporan periodicamente las variaciones de la poblacion, previsto en el nuevo modelo de financiacion da respuesta a la previsible continuidad de los flujos migratorios a medio y largo plazo.
Por ultimo, cabe realizar unas consideraciones respecto al futuro impacto del incremento de la poblacion inmigrante sobre el sistema de salud. Primero, cabe esperar que, aunque con menor intensidad debido a la crisis economica, siga produciendose un flujo continuado de nuevos inmigrantes. Segundo, la mayor movilidad de los inmigrantes hace posible que se puedan producir desplazamientos en el territorio que pueden alterar la actual distribucion geográfica del colectivo. Tercero, la concentracion geográfica de los grupos de emigrantes segíin su origen puede dar lugar a la persistencia de problemas específicos de salud o barreras en el acceso tanto a los servicios asistenciales como a los preventivos, que requerirán esfuerzos específicos por parte del sistema. Cuarto, los servicios de salud de las comunidades autónomas están desplegando un intenso conjunto de intervenciones para mejorar el acceso de los emigrantes al sistema sanitario, facilitar respuestas específicas a sus problemas de salud y preparar a los profesionales para atender de forma más adecuada a este segmento de la poblacion. Se hace necesario, pues, un mayor esfuerzo de evaluacion y difusion de las mejores experiencias para lograr una rápida y adecuada adaptacion del sistema sanitario a las necesidades de una parte importante de la poblacion que atiende.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningíin conflicto de intereses.
Financiación
Ninguna específica.
Declaración de autoría
La concepcion del artículo corresponde a A. Blanco. J. Hernández ha contribuido a la discusion y la revision de los borradores del manuscrito. Los dos coautores son responsables de la version final.
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