Scholarly article on topic 'Hepatite alcoólica aguda - Artigo de revisão'

Hepatite alcoólica aguda - Artigo de revisão Academic research paper on "Health sciences"

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{"Hepatite alcoólica aguda" / "Doença hepática alcoólica" / "Biopsia hepática" / "Acute alcoholic hepatitis" / "Alcoholic liver disease" / "Liver biopsy"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Luís Matos, Paulo Batista, Nuno Monteiro, Pedro Henriques, Armando Carvalho

Resumo A hepatite alcoólica aguda é uma condição de difícil diagnóstico, em relação com o seu pleomorfismo clínico, associado, por vezes, apenas a discretas alterações analíticas, muitas vezes presentes em doentes com história de consumo abusivo de bebidas alcoólicas. Os autores pretendem fazer uma revisão teórica dos conceitos mais atuais no que diz respeito a diagnóstico e terapêutica desta entidade potencialmente fatal. Abstract Acute alcoholic hepatitis is an often misdiagnosed condition, which relates to its multiple clinical manifestations, in association with mild analytical changes, often present in patients with significant history of alcoholic consumption. The authors intend to review the current knowledge about the diagnosis and treatment of this potentially fatal disease.

Academic research paper on topic "Hepatite alcoólica aguda - Artigo de revisão"

GE J Port Gastrenterol. 2013;20(4):153-161

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO DE REVISÂO

Hepatite alcoólica aguda - Artigo de revisâo

Luís Matosab*, Paulo Batista6, Nuno Monteirob, Pedro Henriquesb e Armando Carvalho;

a Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal b Servico de Medicina Interna I, Centro Hospitalar Tondela-Viseu E.P.E., Viseu, Portugal

Recebido a 28 de fevereiro de 2012; aceite a 19 de novembro de 2012 Disponível na Internet a 2 de abril de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Hepatite alcoólica aguda;

Doenca hepática alcoólica; Biopsia hepática

Resumo A hepatite alcoólica aguda é uma condicao de difícil diagnóstico, em relacao com o seu pleomorfismo clínico, associado, por vezes, apenas a discretas alterares analíticas, muitas vezes presentes em doentes com história de consumo abusivo de bebidas alcoólicas. Os autores pretendem fazer uma revisao teórica dos conceitos mais atuais no que diz respeito a diagnóstico e terapéutica desta entidade potencialmente fatal.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Acute alcoholic hepatitis; Alcoholic liver disease; Liver biopsy

Acute alcoholic hepatitis - Literature review

Abstract Acute alcoholic hepatitis is an often misdiagnosed condition, which relates to its multiple clinical manifestations, in association with mild analytical changes, often present in patients with significant history of alcoholic consumption. The authors intend to review the current knowledge about the diagnosis and treatment of this potentially fatal disease. © 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introduçâo

O espectro da doença hepática alcoólica (DHA) é bastante variável, mesmo dentro do seu continuum evolutivo que engloba a esteatose, a esteato-hepatite e a cirrose hepática.

A esteato-hepatite alcoólica é um paradigma desse facto, pois cursa, desde formas ligeiras e apenas diagnosti-

* Autor para correspondência. Correio eíetrónico: costamatos.luis@gmail.com (L. Matos).

cáveis histologicamente, até um quadro clínico grave, com prognóstico sombrio por faléncia hepática aguda, que se designa por hepatite alcoólica aguda (HAA)1.

A sua patogenia envolve a agressao hepática efetuada pelo álcool, através da sua metabolizacao em acetaldeído, formacao de radicais livres de oxigénio, peroxidacao lipídica e formacao de adutos com proteínas e ácido desoxiribonu-cleico, associada a alteraccao da permeabilidade intestinal com passagem de endotoxinas para a circulacao portal. Estes processos condicionam uma ativacao das células de Kupf-fer e libertacao de citocinas (TNF-a, IL-1, prostaglandinas, leucotrienos), aumento de expressao de moléculas de ade-sao e quimiocinas, levando ao recrutamento de leucócitos

0872-8178/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.Org/10.1016/j.jpg.2013.03.001

polimorfonucleares, com o desencadear de uma resposta imune local, cuja intensidade e autoperpetuacao caracteriza a HAA1.

A apresentacao clínica desta entidade é muito variável. Talvez devido a esta variabilidade, a HAA tende a ser subva-lorizada e subdiagnosticada pelos clínicos, apesar de estar associada a uma mortalidade significativa2.

Apesar de vários relatos prévios de ictericia após episodios de consumo excessivo de álcool, o termo «HAA» só foi usado pela primeira vez por Beckett em 19613.

Mais recentemente, o termo «aguda» passou a ser desencorajado, pois, na maior parte dos casos, representa uma exacerbacao da doenca crónica subjacente - a DHA4.

A incidencia exata da HAA é desconhecida; numa coorte de 1604 doentes alcoólicos submetidos a biopsia hepática, era de 20%5. Na Dinamarca, estimou-se recentemente uma incidencia anual de 46 casos/1 000 000 de habitantes homens e de 34/1 000000 de habitantes mulheres, valores que tem apresentado uma tendencia crescente6.

Diagnóstico

O quadro clínico típico da HAA caracteriza-se por ictericia de inicio súbito, febre, taquicardia, anorexia, náuseas, vómitos, ascite e hepatomegalia dolorosa, em indivíduos de ambos os sexos, com predomínio do sexo masculino, entre os 40 e os 60 anos, com história de abuso crónico de álcool (com uma média de ingestao superior a 100 g/d), comousem doenca hepática já estabelecida. Geralmente, é precedida por episódios de consumo copioso de álcool (independen-temente do tipo de bebida), frequentemente relacionados com situacoes de stress pessoal ou familiar, e podendo ocor-rer mesmo após várias semanas de abstinencia7"10.

Nas suas formas mais ligeiras, pode cursar apenas com anorexia, náuseas e febrícula, sem sinais ou sintomas específicos de patologia hepática, mas, nas formas mais graves, rapidamente se instala um quadro de insuficiencia hepática aguda, com encefalopatia, coagulopatia, hipertensao portal com hemorragia e falencia multiorganica, com uma mortalidade que chega aos 50-60%8,11,12.

Os achados típicos de doencca hepática ao exame físico geralmente sao pouco sensíveis para detectar HAA. Pode ser auscultado um sopro na área hepática, tendo sido descrito entre 2 e mais de 50%, conforme as séries13,14. A ocorrencia de encefalopatia, circulaccao colateral no abdómen anterior, edemas, ascite, telangiectasias e fraqueza muscular proximal é comum a outras doenccas hepáticas. No entanto, a presenca de cada um destes sinais na HAA está independen-temente associada a um risco aumentado de mortalidade após um ano15.

Na tabela 1 refere-se a frequencia dos sinais e sintomas de hepatite alcoólica descritos na literatura.

De referir a emergencia médica que é a síndrome de privaccao alcoólica, e que se pode desenvolver em doentes admitidos com HAA. Normalmente tem início 6 a 24 h após a diminuiccao súbita do consumo, aumentando de intensidade até ás 48-72h4,16. Pode assumir a forma de delírio alcoó-lico subagudo (menos grave), ou de delírio alcoólico agudo ou delirium tremens, que pode evoluir para um quadro de desidrataccao intensa, mal epiléptico, colapso cardiocircula-tório e morte16,17.

Tabela 1 Frequencia dos sinais e sintomas de hepatite alcoólica

Anorexia 27-77%

Náuseas e vómitos 34-55%

Dor abdominal 18-46%

Perda de peso 29-43%

Febre 23-56%

Hepatomegalia 71-81%

Esplenomegalia 26%

Ascite 35%

Ictericia 37-60%

Encefalopatia 18-45%

Varizes esofágicas 12%

Hemorragia gastrointestinal 23%

Desnutricao 56-90%

Sopro hepático 2-59%

Adaptado de: Amini et al.8, Basra et al.12.

Nas alteracoes laboratoriais, é de salientar a elevacao das aminotransferases, com uma relacao AST/ALT>2. Uma relacao AST/ALT > 3, especialmente em doentes sem cirrose, é altamente sugestiva de DHA. Normalmente, esta elevacao nao excede 500UI/L na aspartato aminotransferase (AST) e 200UI/L na alanina aminotransferase (ALT). Níveis superiores devem levar a considerar outra etiologia18.

Pensa-se que esta subida moderada das aminotransfe-rases com predomínio da AST é causada pela reduccao da atividade hepática da ALT, devido á deplecao de piridoxal 5'-fosfato (necessário para a síntese das aminotransferases, especialmente da ALT) causada pelo metabolismo oxida-tivo do álcool7,8. É também característica do alcoolismo a elevaccao dos níveis de AST mitocondrial, em que podem estar envolvidos mecanismos alterados de regulaccao da translacao proteica19.

Analiticamente, pode ainda estar presente leucocitose com neutrofilia, elevacao da bilirrubina, creatinina e do international normalized ratio (INR). A subida da creatinina sérica é um sinal de mau prognóstico, pois normalmente precede a instalaccao de uma síndrome hepatorrenal.

Num doente com icterícia, ascite e história de consumo abusivo de bebidas alcoólicas, a combinaccao da elevaccao descrita das aminotransferases, uma bilirrubina total superior a 5mg/dL, elevacao do INR e presenca de neutrofilia, deve sempre colocar-se á cabecca o diagnóstico de HAA, até prova em contrário7,13.

A elevacao da proteína c reativa também é comum e parece estar relacionada com a gravidade do quadro clínico20.

Em todos os doentes admitidos por HAA devem ser excluídas infeccoes bacterianas, como pneumonia, peritonite bacteriana espontanea e infecoes urinárias, através do estudo citobacteriológico do líquido ascítico, hemoculturas e urocultura7,21.

A percentagem de transferrina deficiente em carbohidratos, no contexto de suspeita de HAA, pode ser útil para documentar o consumo de álcool22. Apesar de ter sido proposta como um dos marcadores mais fiáveis na deteccao do consumo abusivo de álcool, apresenta algumas limitaccoes, como o fato de os seus níveis serem significativamente mais

baixos em situaçoes de sobrecarga de ferro, estado comum na DHA23.

O uso de um indice denominado AshTest, que engloba a idade, sexo, a2-macroglobulina, bilirrubina total, haptoglo-bina, apoliproteina A1, GGT e AST, tem uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 84% para o diagnóstico de esteato-hepatite alcoólica moderada a severa24.

Embora nâo de uso corrente, a elevacâo sérica da citoqueratina-18 (o componente major dos corpos de Mallory), mas nâo da citoqueratina-19 (CYFRA21.1), écarac-teristica da HAA25.

A realizacâo de biopsia hepática em quadros de HAA era controversa, dado ser um procedimento invasivo e com morbilidade significativa. Usava-se mais em protocolos de investigaçâo ou quando o diagnóstico de hepatite alcoó-lica era evidente, mas o doente e/ou a familia negavam terminantemente a ingestâo de álcool. Normalmente, só é possivel efetuar a biopsia por via transjugular, dadas as alteracoes na coagulacâo7,8,2^27.

No entanto, as últimas recomendaçoes da European Association for the Study of the Liver (EASL) claramente indicam a biopsia hepática como mandatória para o diagnóstico histológico de DHA. No entanto, dado ser um procedimento invasivo, deverá ser reservada para as situacoes mais graves de HAA - precisamente aquelas que poderâo beneficiar de tratamento farmacológico, discutido mais à frente, e nâo isento de efeitos secundários - e também quando há sus-peita da presenca de outros cofatores que possam contribuir para o agravamento da doenca4. Com efeito, é necessá-rio ter presente que até 20% dos doentes com história de abuso de álcool apresentam uma causa secundária ou coe-xistente de doenca hepática^.

O diagnóstico histológico de esteato-hepatite alcoó-lica baseia-se no achado de figado gordo com um quadro de esteatose predominantemente macrovesicular, acom-panhado de infiltrado inflamatório e lesâo hepatocitária. O infiltrado inflamatório está geralmente presente em focos lobulares dispersos, podendo atingir os espacos porta, constituido por neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. A lesâo hepatocitária mais frequente é a degenerescência em balâo ou balonizaçâo dos hepatóci-tos. Normalmente, é mais proeminente na zona 3, onde se pode associar a fibrose perissinusoidal e outros hepatócitos esteatósicos. Outro achado histológico comum sâo os cor-pos de Mallory-Denk. A presenca de colestase canalicular, proliferacâo ductular, lesoes veno-oclusivas e necrose hialina esclerosante é muito sugestiva da etiologia alcoólica da esteato-hepatite28.

Recentemente, foi relatada a utilidade de usar um corante imuno-histoquimico para K8/18, com vantagem de uma maior uniformizaçâo na interpretaçâo das biopsias hepáticas para avaliar a gravidade da HAA, podendo produzir informacâo diagnóstica e prognóstica relevante29.

A biopsia tem também a vantagem de permitir um esta-diamento muito mais preciso da DHA.

A ecografia hepática deve ser efetuada em todos os doentes com suspeita de HAA. É útil para excluir obstrucoes das vias biliares, abcessos hepáticos e carcinoma hepatocelular, no diagnóstico diferencial da ictericia7,21.

Foi também demonstrado que a HAA está associada com um aumento do diâmetro e do fluxo da artéria hepática, que pode ser medido através do modo doppler duplex30.

A elastografia hepática transitória é um avaliador nao invasivo da fibrose hepática. É efetuada com um transdutor de ultrassons, que, baseado na elastografia transitória unidimensional, consegue medir a velocidade de propagaccao, que está diretamente relacionada com a elasticidade hepática. É um método rápido, indolor, reprodutível e pouco dependente do operador31. Contudo, a elastografia pode nao ser adequada na presencca de esteato-hepatite, sobrestimando a presenca de fibrose32,33.

A tomografia axial computadorizada abdominal nao é usada por rotina no diagnóstico da HAA. Nao existem dados sobre nenhum tipo de imagem característica da HAA, usando este método de imagem, como também pode ser um fator de confusao ao revelar lesoes pseudotumorais na forma de áreas com hipervascularizaccao arterial, que poderao corresponder a focos de intensa hiperplasia regenerativa focal34.

Alguns centros diferenciados efetuam a mediccao do gradiente de pressao venoso hepático, cujo aumento está associado a uma maior mortalidade35.

Com interesse histórico, mas ainda possivelmente indicado em caso de dúvidas no diagnóstico ou dados contraditórios, refere-se o cintigrama hepato-esplénico com tecnécio 99 m enxofre coloidal. O desvio do coloide para a medula óssea e para o baco é muito característico da HAA36.

Classificaçâo

Efetuado o diagnóstico, interessa avaliar a gravidade do quadro, para estabelecer o prognóstico e, fundamentalmente, para identificar os doentes que beneficiaräo com o trata-mento, descrito mais à frente37.

Os sistemas de classificacäo mais utilizados säo: a funcäo discriminativa de Maddrey modificada (FDM)38,39, o score Model for End-stage Liver Disease (MELD)40, e o score de Glasgow da hepatite alcoólica (GAHS)41 (tabela 2).

Outros sistemas propostos, mas menos usados, säo o Índice Combinado da Universidade de Toronto15, o Modelo de Beclere42, o score do Liver Failure Group/University College London, que combina a determinacäo de dimetilarginina sérica com a medicäo da pressäo portal, mas que carece ainda de validacäo43, e o score ABIC, do grupo de Barcelona, que considera a idade, bilirrubina sérica, creatinina e INR44.

A funcäo discriminativa de Maddrey é o mais usado18. É o mais antigo, proposto em 1978, modificado por Carithers em 198939 e, mais tarde, revalidado numa reanálise dos dados de 3 grandes estudos45.

Os doentes com FDM > 32, sem tratamento, apresentam uma mortalidade de 75% nas primeiras 4 semanas, enquanto que aqueles com uma FDM <32, apresentam uma mortalidade de 0%, com uma sensibilidade de 66,7% e especificidade de 61,5%. O ponto de corte com um valor de 32 foi mais uma vez confirmado num estudo retrospetivo de 5 anos, em que foram determinadas as curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) da FDM para estudar a precisäo deste índice na predicäo da mortalidade a curto prazo. A curva ROC com melhor Area Under the Curve (AUC), portanto, com melhor capacidade de discriminar os doentes com a maior proba-bilidade de morte nas primeiras 4 semanas, foi a calculada para uma FDM de 3346.

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O MELD tem uma acuidade pelo menos semelhante á da FDM, mas o seu cut off para discriminar os doentes com pior prognóstico ainda nao é completamente consensual. Inicial-mente, foi sugerido um score >1147; outro estudo sugeriu que um score >18 á admissao teria uma maior sensibili-dade e especificidade48. No entanto, valores de 1949 e 2150 foram também propostos como preditores de mortalidade aos 90 dias.

Quanto ao GASH, apesar de uma maior especificidade, tem uma sensibilidade substancialmente inferior para pre-dizer a mortalidade a um e a 3 meses, comparativamente com o MELD e a FDM41.

Após a avaliacao na admissao, a evolucao dos doentes ao longo do tempo tem também relacao direta com o prognóstico, como veremos mais á frente com o score de Lille. Uma subida de 2 pontos no score MELD na primeira semana é um fator preditivo, independente, de mortalidade48.

A estratificacao dos doentes em baixo e alto risco, considerando-se estes últimos os que apresentam uma FDM > 32, ou um MELD > 18, ou encefalopatia hepática, indepen-dentemente dos scores, permite decidir sobre a necessidade de instituicao de terapéutica.

Tratamento

Em todos os doentes, as medidas nutricionais e de suporte sao fundamentais.

A abstinéncia alcoólica é óbvia e obrigatória; melhora o prognóstico, as lesoes histológicas, diminui a pressao portal, a progressao para a cirrose e melhora a sobrevivéncia em todas as fases da DHA. Após um episódio da HAA, nao há «consumo seguro», sendo bastante provável a recidiva e/ou a evolucao para cirrose, especialmente no sexo feminino18.

É frequente a desnutricao calórico-proteica em alcoóli-cos, bem como deficiéncias em vitaminas e minerais, como as vitaminas A e D, tiamina, folatos, piridoxina e zinco51,52. Estas alteracoes devem ser identificadas e corrigidas, pois podem ter implicaccoes no prognóstico. Há indicaccoes de que a simples instituicao de dieta entérica padrao de 2000kcal/d pode ser tao eficaz como a terapéutica médica e, inclusivamente, potenciar a eficácia desta última53,54.

Nos doentes de alto risco, estao preconizadas outras terapéuticas.

Dada a natureza inflamatória da HAA, os anti-inflamatórios esteroides parecem ser uma terapéutica racional. De facto, na HAA, a administraccao de corticoi-des diminui os níveis de citocinas pró-inflamatórias, entre as quais a IL-8 e o TNF-a, para além de várias moléculas de adesao intracelular55,56. Esta diminuiccao parece ser consequéncia do aumento da expressao de uma proteína designada Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper (GILZ), que inibe francamente a via do fator nuclear kB e a ativacao de monócitos e macrófagos em resposta ao LPS57.

A administracao de corticoides tem sido a terapéutica mais estudada na HAA, mas nem por isso é livre de contro-vérsia. Nos últimos 40 anos, foram publicados 13 estudos acerca da administraccao de prednisolona na HAA; contudo, a maioria era de pequena dimensao e com populaccoes heterogéneas. A mais recente meta-análise mostra que a administracao de prednisolona (40 mg/d durante 4 semanas) se revelou benéfica em termos de reduccao da mortalidade

dos doentes com FDM >32 e/ou com encefalopatia58. Esta situa-se em б5%, comparativamente aos 84,б% dos nâo tratados, representando, ainda assim, uma diminuicâo do risco relativo de morte em 30%, com um número necessário para tratar de apenas 545.

De salientar que a eficácia da prednisolona, na diminuicâo da mortalidade a curto prazo, nâo foi demonstrada em casos muito graves, podendo mesmo ser prejudicial. Com efeito, a existência de pancreatite, hemorragia digestiva, insuficiência renal ou infecâo ativa foram critérios de exclusâo nos estudos atrás mencionados. Foi sugerido que, com FDM > 54, a mortalidade é maior aquando do tratamento com corticoide59.

Existem ainda doentes nâo respondedores aos corticoi-des, numa percentagem que pode chegar aos 40%. A decisâo de suspender os corticoides pode ser tomada calculando ao sétimo dia o score de Lille, que se baseia nos valores de bilirrubina, albumina, tempo de protrombina, creatinina e idade do doente. Um score de Lille superior a 0,45 indica uma ausência de resposta aos corticoides e está associado a uma sobrevivência aos б meses inferior a 25% (http://www.lillemodel.com/score.asp?score=lillept)4,6,60.

Uma meta-análise englobando os dados dos 5 estudos mais recentes com a utilizacâo de corticoides dividiu os doentes em percentis do score de Lille, classificando-os em respondedores completos (0-0,1б), respondedores parciais (0,17-0,5б) e nâo respondedores (>0,5б). Demonstrou-se uma melhoria estatisticamente significativa da corticotera-pia na sobrevida dos 2 primeiros subgrupos, pelo que poderá haver beneficio em manter a terapêutica com corticoides mesmo com scores de Lille algo superiores ao cut-off determinado na validacâo inicial^.

Já antes tinha sido notado que uma diminuicâo precoce nos niveis de bilirrubina (definida simplesmente como um valor de bilirrubina ao sétimo dia inferior ao da admissâo), em doentes tratados com prednisolona, era um fator de prognóstico independenteS2.

As alteracoes do fluxo portal (fluxo invertido ou alternante) nos doentes tratados com corticoides parecem também prever a mortalidade no primeiro ano, embora nenhuma alteracâo da conduta esteja recomendada em face destes resultados".

A pentoxifilina é um inibidor da fosfodiesterase, apre-sentando vários efeitos, entre os quais a diminuicâo da transcricâo do TNF-a. A sua administracâo na dosagem de 400 mg tid mostrou também diminuir a mortalidade às 4 semanas, de 4б para 24%, especialmente por diminuicâo da incidência da síndrome hepatorrenal14. Infelizmente, a pentoxifilina nâo mostrou qualquer eficácia em doentes nâo respondedores aos corticoidesM.

Recentemente, foi descrito que a teofilina, um inibidor da fosfoinositideo-3-cinase reconhecido pelo seu discreto efeito broncodilatador, mas também por aumentar a sensibi-lidade pulmonar aos corticoides no tratamento da bronquite crónica, poderá ter um efeito semelhante a nivel hepático na HAA, pelo menos in vitro. Serâo necessários estudos clínicos para avaliar se a teofilina terá potencial para diminuir a percentagem dos doentes nâo respondedores aos corticoides65,66.

A utilizacâo de outras terapêuticas com efeitos anti-citocinas na HAA foi proposta com base nos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Embora exista um forte racional

para o uso de terapêutica anti-TNF-a na HAA, há também uma base teórica para minimizar a inibicâo do TNF-a, pois este desempenha um papel na regeneracâo dos hepatócitos, bem como na apoptosew.

Num primeiro estudo, envolvendo pequeno número de doentes tratados com corticoide, o infliximab (anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-a) foi comparado com placebo, verificando-se uma diminuicâo significativa da FDM e dos níveis de citocinas (IL-1ß, IL-б, IL-8, IFN-7) ao 28.0 d no grupo do infliximab, mas sem diferencas de mortalidade".

Foi tentada uma nova abordagem, desta vez com o dobro da dose de infliximab (10 mg/kg versus 5 mg/kg) associ-ado ao corticoide, tendo este estudo sido suspenso por um aumento significativo da mortalidade, maioritariamente por um aumento das complicares infecciosas^.

O etanercept é uma proteina de fusâo composta pelo recetor humano para TNF-a e a porcâo Fc da IgG1. A administracâo (sem corticoide) de 25 mg em б tomas durante 3 semanas, em 2б doentes com HAA moderada a severa (MELD score >15), nâo revelou qualquer beneficio na mortalidade às 4 semanas; pelo contrário, a mortalidade era claramente superior, aos б meses, no grupo do etanercept70.

Devido à ausência de resultados positivos na maioria dos ensaios com infliximab e ao estudo com etanercept, o uso de inibidores do TNF-a deve permanecer restrito aos ensaios clinicos. Nâo há também dados suficientes que permitam sustentar a administracâo de terapêuticas combinadas18,71.

Outras substâncias inibidoras do TNF-a que foram descritas em trabalhos preliminares sâo: talidomida, misoprostol, adiponectina e probióticos; estes devem ser considerados ainda sem interesse na prática clinica e nâo recomendado o seu uso18.

Foram ainda propostos outros fármacos para o trata-mento da HAA, como a vitamina E, silimarina, outros antioxidantes, colchicina, propiltiouracilo, insulina associ-ada a glucagon, esteroides anabolizantes, amlodipina e lecitina poli-insaturada, mas estes nunca demonstraram qualquer eficácia72.

A N-acetilcisteína isolada no tratamento da HAA nâo revelou qualquer eficácia73,74; no entanto, a sua associacâo com corticoides revelou uma eficácia superior na reducâo da mortalidade a 28 d, comparativamente ao tratamento iso-lado com prednisolona. Isto poderá ser um indicio de um mecanismo sinérgico entre os 2 fármacos4,75.

Sendo a HAA grave um episódio, na maior parte das vezes, de insuficiência hepática aguda, foi depositada grande esperanca no surgimento de sistemas de suporte hepático artificial extracorporal, como, por exemplo, a diálise com albumina - Single-Pass Albumin Dialysis (SPAD), o single-pass albumin dialysis, fractionated plasma separation and adsorption (Prometheus) e o Molecular Adsorbent Recycling System (MARS). A pouca experiência neste campo mostra melhorias significativas dos níveis de bilirrubina, creati-nina, tempo de protrombina, encefalopatia, pressâo arterial média, resistências vasculares sistémicas e débito cardiaco; contudo, ainda nenhum sistema de suporte artificial demonstrou qualquer diminuicâo da mortalidade comparado com a terapêutica médica (tratamento de suporte, corticoides ou pentoxifilina, quando indicados). Em consequência, os sistemas de suporte hepático artificial extracorporal nâo sâo recomendados por rotina em doentes com DHA descompensada7S"78.

Estabelecer a gravidade da HAA (FDM, MELD, ABIC, GASH)

Se contrainadicaçao ao corticoide ou insuficiência renal precoce

Pentoxifilina 400 mg tid 4 semanas

Figura 1 Algoritmo terapéutico para a HAA.

Adaptado de: European Association for the Study of Liver4 e O'Shea et al.18.

Está também a ser aplicada a granulocitoferese em casos de HAA. Embora com resultados promissores, faltam ainda estudos comparativos e de maior dimensao79.

O transplante hepático, outrora completamente proscrito na HAA, coloca-se agora como opcao a considerar80"82.

De salientar que a DHA é a segunda indicaccao mais frequente para transplante hepático a nível do mundo oci-dental; apesar disso, 95% dos individuos com DHA terminal nunca sao formalmente avaliados como candidatos. O requerido período de 6 meses de abstinéncia nao prediz com exatidao as recaídas após esse período, e a verdade é que as sobrevivéncias sao similares após transplante por DHA versus nao alcoólica, as taxas de rejeiccao sao semelhantes e a compliance no seguimento também. A existéncia de HAA no fígado explantado nao piora o prognóstico18,37,83"86.

De momento, pode-se entao considerar o transplante hepático como uma alternativa viável no tratamento da HAA, especialmente em casos de: doencca grave, tornando improvável a sobrevivéncia aos 6 meses; sem resposta ao tratamento médico; sem contraindicaccoes para transplante; e quando seja possível uma avaliacao psicossocial e familiar adequada87.

O tratamento das complicacoes, como a ascite, encefalopatia, coagulopatia, hemorragia por varizes esofágicas e síndrome hepatorrenal nao difere das outras etiologias de insuficiéncia hepática aguda8.

Na figura 1 propomos um algoritmo terapéutico baseado nas recomendares da American Association for the Study

ofLiver Diseases (AASLD) e da EASL para a HAA, que achamos concordantes e complementares.

Conclusâo

Uma vez que o diagnóstico clínico é muitas vezes difícil pelo pleomorfismo das formas de apresentacâo que, muitas vezes, se confundem com as da doencça hepática de base (nomeadamente, com as suas complicaçoes), o recurso a exames laboratoriais reveste-se de grande importância. No entanto, ainda nâo foi descoberto um marcador bioquímico suficientemente sensível e específico que permita afirmar ou infirmar a existência de HAA. A conjuncâo dos fatores clínicos e laboratoriais permite, geralmente, o diagnóstico desta condicâo; no entanto, o diagnóstico histológico atra-vés de biopsia hepática está recomendado nas formas graves da doenca.

A ecografia abdominal é útil apenas para o diagnóstico diferencial, podendo haver no entanto aumento do diâme-tro e fluxo da artéria hepática no doppler. A TAC nâo tem interesse no diagnóstico da HAA.

Após o diagnóstico, existem vários scores de classificacâo que podem ser úteis no estadiamento e prognóstico. Entre estes, os mais comummente utilizados sâo a funçcâo discriminante de Maddrey (FDM), o MELD e o score de Glasgow da hepatite alcoólica (GASH). Estes permitem ainda facilitar a decisâo de início de terapêutica. Entre as diversas medidas

terapéuticas estudadas, as mais uniformemente aceites sao a corticoterapia, a pentoxifilina e o suporte nutricional. Todas as outras sao ainda controversas e carecem de mais estudos que comprovem a sua eficácia. De salientar o papel do transplante hepático na HAA grave, caso seja possível fazer uma avaliacao psicossocial e familiar adequada.

Financiamento

Nenhuns a declarar. Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

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