Scholarly article on topic 'La salud en todas las políticas, un reto para la salud pública en España. Informe SESPAS 2010'

La salud en todas las políticas, un reto para la salud pública en España. Informe SESPAS 2010 Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Salud pública" / "Políticas de salud" / "Factores sociales" / "Public health" / "Health policies" / "Social factors"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Lucía Artazcoz, Juan Oliva, Vicenta Escribà-Agüir, Óscar Zurriaga

Resumen El objetivo del Informe SESPAS 2010 es contribuir al avance de la incorporación del principio Salud en todas las políticas en la salud pública en España. El principio fundamental tras el lema es muy simple: la salud está fuertemente influenciada por el entorno, por cómo viven, trabajan, comen, se mueven o disfrutan su tiempo de ocio las personas. Además, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales sino que están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. en consecuencia, las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no sólo, ni de manera más significativa, son las relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, sino fundamentalmente las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles. El Informe SESPAS 2010 tiene cuatro partes. Comienza con un capítulo de introducción sobre los retos de la incorporación del principio de salud en todas las políticas en la salud pública. La segunda parte consta de varios artículos de reflexión sobre la relación entre el sistema sanitario y la salud pública. La tercera parte se centra en políticas intersectoriales de salud pública. Acaba el informe con varios artículos sobre temas transversales de salud pública, como la formación, la información, la investigación, la evaluación y la ética en las políticas de salud pública. Abstract The objective of SESPAS Report 2010 is to enhance the incorporation of the principle of Health in all Policies in public health in Spain. The fundamental principle behind this slogan is very simple: Health is strongly influenced by the environment, how we live, work, eat, walk or enjoy our leisure time. Moreover, these living conditions depend not only on individual decisions but are determined by social, cultural, economic or environmental factor. Consequently, policy decisions that influence the health of people not just those related to services or health policy, but primarily those taken in other public, private, political and civic contexts. SESPAS Report 2010 has four parts. It begins with and introductory chapter on the challenges of incorporating the principle of Health in all Policies in public health. The second part consists of several articles of reflection on the relationship between the health care system and public health. The third part focuses on cross-sectoral public health policies. The report ends with several articles on crosss-cutting issues such as public health education, information, research, evaluation and ethics in public health policies.

Academic research paper on topic "La salud en todas las políticas, un reto para la salud pública en España. Informe SESPAS 2010"

La salud en todas las políticas, un reto para la salud publica en España. Informe SESPAS 2010

Lucia Artazcoz a,b,n, Juan Oliva b,c, Vicenta Escriba-Agüir b,d y Oscar Zurriaga

a Agenda de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España b CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España c Universidad de Castilla-La Mancha, España

d Centro Superior de Investigaciún en Salud Publica (CSISP), Generalitat Valenciana, Valencia, Espana e /Area de Epidemiología, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia, España

INFORMACION DEL ARTICULO

RESUMEN

Historia del artículo: Recibido el 18 de octubre de 2010 Aceptado el 25 de octubre de 2010 On-line el 13 de noviembre de 2010

Palabras clave: Salud pública Políticas de salud Factores sociales

El objetivo del Informe SESPAS 2010 es contribuir al avance de la incorporación del principio Salud en todas las políticas en la salud pública en Espana. El principio fundamental tras el lema es muy simple: la salud está fuertemente influenciada por el entorno, por cómo viven, trabajan, comen, se mueven o disfrutan su tiempo de ocio las personas. Además, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales sino que están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. en consecuencia, las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no sólo, ni de manera mas significativa, son las relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, sino fundamentalmente las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles. El Informe SESPAS 2010 tiene cuatro partes. Comienza con un capítulo de introducción sobre los retos de la incorporación del principio de salud en todas las políticas en la salud pública. La segunda parte consta de varios artículos de reflexión sobre la relación entre el sistema sanitario y la salud pública. La tercera parte se centra en políticas intersectoriales de salud pública. Acaba el informe con varios artículos sobre temas transversales de salud pública, como la formación, la información, la investigación, la evaluación y la etica en las políticas de salud pública.

© 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Health in all policies, a challenge for public health in Spain. SESPAS report 2010

ABSTRACT

Keywords: Public health Health policies Social factors

The objective of SESPAS Report 2010 is to enhance the incorporation of the principle of Health in all Policies in public health in Spain. The fundamental principle behind this slogan is very simple: Health is strongly influenced by the environment, how we live, work, eat, walk or enjoy our leisure time. Moreover, these living conditions depend not only on individual decisions but are determined by social, cultural, economic or environmental factor. Consequently, policy decisions that influence the health of people not just those related to services or health policy, but primarily those taken in other public, private, political and civic contexts. SESPAS Report 2010 has four parts. It begins with and introductory chapter on the challenges of incorporating the principle of Health in all Policies in public health. The second part consists of several articles of reflection on the relationship between the health care system and public health. The third part focuses on cross-sectoral public health policies. The report ends with several articles on crosss-cutting issues such as public health education, information, research, evaluation and ethics in public health policies.

© 2010 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Public Health is the process of mobilizing and engaging local, state, national, and international resources to assure the condicitions in which people can be healthy. The actions that should be taken are determined by the nature and magnitude of the problems affecting the health of the community. What can be done will be determined by scientific knowledge and the resources available. What is done will be determined by the social and political situation existing at the

particular time and place.

Detels R, Breslow L. Current scope and concerns in public health. En: Detels R, McEwenJ, Beaglehole R, et al., eds. Oxford textbook of publick health. Vol 1. Oxford: Oxford University

Press, 2002

* Autora para correspondencia.

Correos electrónicos: lartazco@aspb.cat, lartazco@aspb.es (L. Artazcoz).

Introducción

El objetivo del Informe SESPAS 2010 es contribuir al avance de la incorporación del principio «Salud en todas las políticas* en la salud pública en Espana. El principio fundamental tras el lema es muy simple: la salud está fuertemente influenciada por el entorno, por cómo viven, trabajan, comen, se mueven o disfrutan su tiempo de ocio las personas. Ademáis, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales, sino que están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. En consecuencia, las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no sólo, ni de manera más significativa, son las relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, sino fundamentalmente las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles1. Salud en todas las polííticas supone identificar y actuar sobre los determinantes de

0213-9111/$-see front matter © 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gaceta.2010.10.006

la salud presentes en ámbitos no sanitarios, tales como la educación, el mercado laboral, el urbanismo, la vivienda o las políticas de inmigracion, entre otros, en los cuales se generan o transmiten desigualdades sociales.

El Informe SESPAS 2010 tiene cuatro partes. Comienza con un capítulo de introduccion sobre los retos de la incorporacion del principio de salud en todas las políticas en la salud publica. La segunda parte consta de varios artículos de reflexion sobre la relacion entre el sistema sanitario y la salud publica. La tercera parte se centra en políticas intersectoriales de salud publica. Acaba el informe con varios artículos sobre temas transversales de salud publica, como la formacion, la informacion, la investigacion, la evaluacion y la justificacion de las políticas de salud publica desde el campo etico y de la eficiencia.

Como senala Urbanos2, la estrategia de salud en todas las políticas requiere cambios estructurales en las formas de organizacion de las instituciones que han de favorecer la gobernanza en red. Para ello, un momento de profunda crisis economica como la actual ofrece una excelente oportunidad para introducir modificaciones en la planificacion de las acciones orientadas a mejorar la salud que se habrían rechazado en otras situaciones. Las tareas a acometer no son sencillas (romper la inercia institucional que tiende a perpetuar un sistema centrado casi exclusivamente en los cuidados sanitarios, concediendo más peso a las políticas de salud publica; disponer de instrumentos eficaces de coordinacion y cooperacion entre sectores, niveles de gobierno y colectivos de distinta naturaleza; y adoptar una visioín a largo plazo en las políticas), si bien algunos elementos recientes pueden contribuir a reactivar las políticas de salud publica mediante distintos mecanismos y ayudar a incorporar en la agenda política la mejora de la salud de la ciudadanía como prioridad destacada.

Reflexiones sobre la relación entre la salud pública y el sistema sanitario

Definición de las organizaciones de salud pública

Un primer paso para la incorporacion del principio de salud en todas las políticas en la salud publica española es definir la relacion entre la salud publica y el sistema sanitario. En Espana, la salud publica continua dominada por intervenciones sanitarias basadas en un abordaje biomeídico centrado en los problemas de salud y no en sus determinantes, a excepcion de los hábitos relacionados con la salud que han sido, en general, tratados con una vision muy reduccionista basada en la educacion para la salud sin tener en cuenta la construccioín social de las conductas. Por otro lado, aunque la situacion está cambiando, la mayoría de los profesionales de la salud publica siguen siendo del ambito sanitario, medico o de enfermería. Pensar en la salud publica desde la optica de salud en todas las políticas requiere cambios sustanciales en el abordaje de la promocion de la salud y de la prevencion de las enfermedades, y centrarse más en los problemas de la vida que son de intereís para las personas de la comunidad y menos en los que preocupan a los profesionales de la salud puíblica.

La reorientacion de la salud publica requiere en primer lugar establecer su definicion y su relacion con el sistema sanitario, así como dar a conocer tanto a los profesionales de diferentes sectores como a la poblacion general las actividades realizadas por la salud publica3. Tambien es necesario replantear el papel que deben desempenar el gobierno central y los gobiernos autonomicos. Aunque las primeras competencias sanitarias transferidas a las comunidades autónomas fueron las de salud

publica, la descentralizacion no se ha asociado a una renovacion de la gestion de las actividades colectivas de prevencion de las enfermedades, promocion y proteccion de la salud, ni ha supuesto un aumento del peso de la salud publica en el sistema. En la situacion actual, para cambiar es imprescindible la colaboracion activa de las comunidades autónomas, de manera que una iniciativa estatal que acelere la definicion de una cartera mínima básica de prestaciones (mas allá de las genericas formulaciones actuales) supondría una ayuda tangible para mejorar la calidad y la equidad de los servicios efectivamente prestados a la poblacion. En nuestro país, la reorientacion de la salud publica necesita un fuerte respaldo social y profesional que estimule el acuerdo político4.

Colaboración entre la salud pública y la atención primaria

En la definicion de la relacion entre la salud publica y el sistema sanitario tiene particular interés la coordinacion entre la atencion primaria y la salud publica para la implementacion de programas de salud comunitaria. Hasta ahora, el desarrollo de la atencion primaria y de la salud pública se ha producido en paralelo, con pocos puntos de conexion o reconocimiento mutuo. Aunque la situacion empieza a cambiar y en algunos países se exige una mayor y mejor relacion entre la atencion primaria y la salud publica, en Espana la accion comunitaria promovida desde la administracion sanitaria se caracteriza por la heterogeneidad tanto en directrices como en prácticas; es una de las partes menos desarrolladas de la reforma de la atencion primaria, que se centro más en el desarrollo de la prevencion clínica y la educacion sanitaria individual. Pasarín et al5 destacan la importancia de avanzar en una oferta explícita de intervenciones comunitarias que dependan de las necesidades poblacionales, y que muy a menudo estarán en el ámbito de los determinantes de salud y en la reduccion de las desigualdades en salud. Es fundamental que la salud comunitaria se incluya en las políticas de salud, en la formacion, en los contratos a los proveedores de servicios, en la definicion de las carteras de servicios, en la organizacion de los servicios (objetivos, recursos, etc.) y en la accion intersectorial, y que no dependa solo de la voluntariedad de algunos profesionales porque esto generaría desigualdades.

La salud pública en las actividades preventivas del sistema sanitario

En la línea de una mayor coordinacion entre la asistencia sanitaria y la salud publica, Cuevas y Salas6 analizan las intervenciones poblacionales que lleva a cabo el sistema sanitario encaminadas a la prevencion primaria y secundaria, territorio comun en el cual se produce una estrecha relacion entre los objetivos y las acciones de los dispositivos de salud publica y de asistencia sanitaria, que coloca en primer plano algunas incerti-dumbres tales como que programas deben implantarse, quien debe impulsarlos, o si existe o no una aplicacion equitativa de este tipo de medidas. Hay una gran heterogeneidad entre las comunidades autónomas. En algunas, este tipo de programas se gestionan desde los servicios de salud publica con el apoyo de los servicios asistenciales, mientras en otras la responsabilidad de la gestion ha recaído en estos ultimos. Ademáis de la coordinacion interterritorial, en cada territorio es esencial la relacion entre las estructuras sanitarias de salud publica y las asistenciales, de manera que los recursos asistenciales y de salud publica se orienten en torno a un proceso de atencion en el cual todos contribuyan y sean, al tiempo, responsables.

La salud pública y la asistencia sanitaria en la gestión de las crisis sanitarias

Una de las funciones más críticas de la salud publica es la gestion de las crisis sanitarias, que ha devenido cada vez más compleja. En las crisis sanitarias recientes que se han producido en Espana se ha constatado que la presencia de profesionales clínicos y de salud publica en una organizacion favorece la capacidad para dar respuestas adecuadas, aunque la estructura política espanola tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La escasa relevancia concedida a la salud publica y una gestion sanitaria excesivamente dependiente de los partidos políticos son elementos de debilidad en momentos de crisis. Si bien las ultimas crisis sanitarias han evidenciado que la percepcion de las crisis será cada día más ajena a los expertos y más determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones, el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes, que pasan por una mejor capacitacion de los responsables píiblicos y una mayor participacion de los profesionales sanitarios y de la ciudadanía, configura una agenda de amplio recorrido y con posibles grandes beneficios para la gestion de las crisis de salud publica7.

La intersectorialidad

La salud en todas las políticas tiene como elementos centrales el abordaje de los determinantes de la salud, de las desigualdades y la accion intersectorial, pero la salud publica en Espana está aun lejos de incorporar plenamente estos principios. Ya en el ano 2000, el grupo de Planificacion y Política Sanitaria de SESPAS recomendaba que los objetivos de la investigacion en salud tenían que ser clasificados y orientados hacia los determinantes de la salud. Sin embargo, en el taller organizado en 2002 el grupo constataba el escaso o nulo conocimiento de los planes de salud por parte de los sectores no sanitarios, y 2 anos más tarde confirmaba que los planes de salud parecen más bien planes sanitarios, ya que los objetivos alcanzados tienen relacion con las intervenciones de los servicios sanitarios y los no alcanzados con los objetivos intersectoriales y de salud publica. Respecto a este resultado tan poco alentador, en el ano 2006 llegaban a la conclusion de que el conocimiento científico, tambien en relacion con los determinantes de la salud, puede conducir la agenda política, pero para ello es necesaria una salud publica capaz de responder al mundo globalizado y a sus vertientes políticas, sociales y economicas, y en definitiva centrada en los determinantes de la salud8.

Políticas intersectoriales de salud pública

Salud en la infancia

La comision de los determinantes sociales de la salud de la Organizacion Mundial de la Salud propuso eliminar la brecha en salud en una generacion, otorgando un papel destacado al desarrollo en la primera infancia. Las condiciones de vida en la infancia y el desarrollo físico, cognitivo, emocional y social son determinantes del rendimiento academico, de la salud y de las condiciones de vida y trabajo en la vida adulta. Las desigualdades sociales en las etapas iniciales de la vida están causadas por multiples factores, que a su vez interactuan entre ellos, como los gradientes sociales en el acceso a los recursos materiales o familiares, las condiciones de vida y del entorno, y la falta de acceso a una escolarizacion precoz o a la deteccion temprana de problemas en el desarrollo. La situacion de la salud infantil en

Espana, medida con diferentes indicadores, es buena en comparacion con la de otros países, pero por el contrario es uno de los países de la UE-27 con menor gasto publico en educacion (puesto 23) y con mayor proporcion de abandono de la ensenanza secundaria (puesto 25)9, lo que puede amenazar la salud y las condiciones de vida y trabajo en la vida adulta.

Tambien en relacion con la salud infantil, Franco et al10 senalan la importancia de la prevencion del sobrepeso y la obesidad en edades tempranas para evitar problemas de salud en la vida adulta. Revisan la situacion de la obesidad infantil en Espana y otros países europeos, e identifican políticas intersectoriales para la reduccion del sobrepeso y la obesidad en cinco ámbitos: la publicidad, el transporte, las características urbanísticas del entorno físico, la educacion y el entorno escolar, y el acceso a comida saludable a precios razonables, prestando especial atencion a los factores sociales que actuan como reguladores del riesgo, como son las desigualdades de geínero, el equilibrio entre el trabajo y la vida familiar, y la posicion socioeconomica.

Salud y trabajo en la vida adulta

Durante las tres ultimas decadas se ha producido una reorganizacion del mercado laboral en todo el mundo, en un marco de globalizacion economica, que se ha traducido en ganancias para algunos, mientras que los efectos sobre los mercados de trabajo han conducido a un aumento de las desigualdades sociales y de diversas formas de inseguridad economica, y es probable que esta tendencia continíie en ausencia de intervenciones políticas decididas. Un elemento clave de la globalizacion es que el poder se ha desplazado de los gobiernos a los mercados11, de manera que ahora más que nunca las prioridades vienen determinadas por el crecimiento economico, generalmente repartido de manera muy desigual, y no por el bienestar de las personas. En un mundo global, las políticas economicas y laborales no pueden limitarse al ámbito nacional, tal como lo demuestran las dinámicas de deslocalizacion de empresas desde los países de rentas altas a los países pobres, con mano de obra barata y sin derechos sociales, que aumentan el paro y la incertidumbre laboral en los países ricos y la explotacion en los países pobres, sino que debe haber una regulacion internacional de un mercado globalizado.

En estas circunstancias se ha producido un aumento en la flexibilidad del empleo, con la consecuente aparicion de formas atípicas (p. ej., trabajo a domicilio o teletrabajo), empleo informal, trabajadores autónomos que figuran como asalariados, trabajo a tiempo parcial o empleo temporal12; en definitiva, una mayor precariedad del trabajo11. Los colectivos más afectados por esta precariedad laboral son los trabajadores manuales, los joívenes, las mujeres y las personas inmigrantes. Ademaís, desde el punto de vista de la salud publica resulta muy preocupante el crecimiento de las tasas de desempleo en Espana, tanto por el elevado numero de personas en paro (4.645.500 personas, el 20,09% de la poblacion activa en el momento de escribir estas líneas) como por la virulencia de su incremento en un corto periodo de tiempo. La evidencia científica pone de manifiesto que la falta de trabajo y el empleo atípico tienen efectos negativos sobre la salud física y mental de las personas. Por todo ello, en Espana es urgente plantear nuevas formulas economicas y de produccion que garanticen mejores condiciones de empleo y de trabajo, que permitan distribuir de forma equitativa tanto los costes de la crisis como los beneficios en los periodos de prosperidad. El sector de la salud publica debe asumir un rol importante para la reduccion de las desigualdades en la salud entre la poblacion trabajadora y sus familias, mostrando la evidencia de la relacion de los modelos de desarrollo economico, las políticas sobre el mercado laboral y las regulaciones del empleo y

las condiciones de trabajo con la salud. Para ello es fundamental desarrollar sistemas de información adecuados y aumentar la investigación acerca de la efectividad de las intervenciones sobre el mercado de trabajo para reducir las desigualdades en salud11.

Envejecimiento activo y saludable

La promoción de un envejecimiento activo y saludable es una prioridad en Espana, ya que en los últimos anos el país ha experimentado un proceso de envejecimiento muy acusado y en la actualidad es uno de los países más longevos del mundo. Sin embargo, en el debate actual sobre los desafííos del envejecimiento poblacional los temas prioritarios son el coste de las pensiones y el aumento del gasto sanitario y de los servicios sociales, mientras que la lucha contra las desigualdades sociales en la salud y la mejora de las condiciones de vida pasan con frecuencia a un segundo termino o están ausentes del debate. En Espana, Zunzunegui y Beland13 identifican condiciones favorables y obstáculos para la acción intersectorial en este ámbito. Entre las primeras senalan la legislación y los pactos sociales sobre protección social, el asociacionismo y la participación social. Por el contrario, las desigualdades económicas entre y dentro de las comunidades autónomas, la pobreza en la vejez, la desprotección de las zonas rurales, la debilidad de los servicios sociales y las barreras a la integracioín laboral de las personas mayores son los principales obstáculos. Estos autores proponen tres ámbitos de actuación para un envejecimiento activo, que deberían ser abordados mediante acciones intersectoriales y que además tendríían el efecto adicional de disminuir las desigualdades sociales en salud y mejorar las condiciones de vida de todas las edades, no sólo de la población mayor: la dieta, las relaciones familiares y sociales, y el haíbito diario de caminar. La sociedad espanola disfruta de ventajas para lograr un envejecimiento activo, como son el sistema de pensiones, el sistema de salud, la Ley de Promoción de la Autonomía, la dieta mediterránea, las fuertes redes sociales y familiares, y el haíbito diario de caminar.

Sostenibilidad ambiental y estado de salud

La comprensión de la relación entre los factores ambientales y los determinantes de la salud requiere considerar el medio ambiente de tres modos diferentes: como factores estructurales que potencian o facilitan estilos de vida saludables, como un medio curativo por mecanismos de restauración psicológica, o como fuente de contaminación química, atmosferica o biológica. Los dos primeros enfoques son positivos y tienen una aplicacioín práctica en la planificación urbanística, como por ejemplo el diseno de los espacios públicos (parques y jardines, vías verdes, transporte, etc.). El tercer enfoque considera los factores ambientales como posibles riesgos para la salud, en la medida en que la exposición continuada a la contaminación ambiental (ruido, sustancias quíímicas, gases, etc.) tiene un efecto en los determinantes socioeconómicos de la salud y directamente sobre la salud. En su artículo, Pecurull-Botines y De Peray14 presentan experiencias prácticas de políticas intersectoriales para abordar la relación entre el medio ambiente y la salud y la calidad de vida en el ámbito europeo, como el Consejo para la Investigación de la Planificación Espacial, Naturaleza y Medio Ambiente holandes, o la campana realizada en Reino Unido, conjuntamente entre autoridades sanitarias y medioambientales, «Bosque activo, naturalmente bueno para ti*. Constatan que las experiencias espanolas son escasas y no acaban de integrar los factores ambientales como determinantes de la salud.

Preocupan las repercusiones que pueda tener el cambio climaítico, uno de los aspectos relacionados con la sostenibilidad

ambiental, sobre la salud. Hay evidencias de los efectos de los eventos climáticos extremos; del aumento de la frecuencia de las enfermedades respiratorias debido a la contaminación atmosferica y la distribución del polen; del incremento de las enfermedades de origen alimentario, zoonóticas y transmitidas por el agua; y del cambio en la distribución de las enfermedades infecciosas y sus vectores. Espana es uno de los primeros países en Europa en desarrollar un plan de adaptación al cambio climático. ¡Este es otro campo en el cual es importante hacer visibles los beneficios para la salud de las medidas de adaptación y mitigación en las políticas de diferentes sectores, y fortalecer los sistemas de salud pública para prevenir y responder a los impactos, promover la cooperación intersectorial y la coordinación de las instituciones implicadas. Tambien es necesario aumentar la concienciarión acerca del efecto del cambio climático sobre la salud, y promover la investigación, el desarrollo tecnológico y el intercambio de datos e información entre los diferentes sectores15.

Políticas fiscales y salud

Una pregunta clave en las polííticas para promover los haíbitos saludables es determinar si los impuestos son efectivos para reducir los haíbitos no saludables que pretenden desincentivar; y posteriormente se ha de plantear la cuestión de si es posible poner en praíctica el impuesto. Por una parte, la fiscalidad indirecta (impuestos y subvenciones sobre el consumo) es un mecanismo que puede alterar los precios relativos de bienes y servicios, y de este modo incentivar a las personas a que adopten conductas saludables. Sin embargo, su regresividad tambien puede generar efectos indeseados. López Nicolás y Viudes de Velasco16 realizan un análisis centrado en dos de las conductas con mayor impacto en la morbimortalidad en Espana, para subrayar tanto las potencialidades de la políítica fiscal (tabaco) como sus limitaciones (dieta inadecuada). Mientras, en el caso del tabaco, una políítica fiscal inteligente y bien disenada puede reducir claramente su consumo, en especial previniendo el inicio del haíbito, la información científica disponible sobre la capacidad de la intervención fiscal sobre los precios para reducir los problemas de sobrepeso y obesidad es muy limitada. Los autores recomiendan extremar la prudencia ante la idea de ligar incrementos impositivos con destinos finalistas de las cantidades recaudadas.

Elementos transversales

Formaciún

Un factor decisivo para que las instituciones de salud pública puedan incorporar el principio de salud en todas las polííticas son los recursos humanos y sus actividades en los aímbitos de la investigación, la formación y la práctica. Quienes deben ser, que competencias deben tener y cómo deben acreditarse los profesionales de la salud pública son cuestiones que la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, habitualmente ajena a las singularidades de la salud pública, podría abordar mejor de existir una posición definida por parte de las autoridades de salud pública4.

La formación de los profesionales de salud pública tiene unas peculiaridades específicas, pues la salud pública no es ejercida por una profesión tínica sino que es una actividad pluriprofesional, donde coinciden profesionales de la salud (medicos, veterinarios, etc.) junto a graduados en ciencias experimentales y sociales. Todos ellos deben iniciar su carrera profesional mediante un programa común de maestría en salud pública. Esta formación continúa a lo largo de toda la vida, por medio de la formación

continuada, y debería incorporar acreditaciones periódicas de las competencias profesionales. La elaboración de un libro blanco sobre formación en salud pública permitiría impulsar programas formativos con objetivos a medio y largo plazo17.

Nuevos sistemas de información

En la última decada se ha iniciado la integración de los sistemas de información de salud pública y los asistenciales, pero en la línea de salud en todas las políticas tambien deberán hacerlo con sistemas externos al ámbito sanitario. Son aspectos clave para lograrlo la interoperabilidad tecnica, semántica y organizativa, la incorporación de tecnologías emergentes (especialmente las de soporte a redes sociales y contenidos digitales) y la superación de las dificultades inherentes al desarrollo de sistemas de información de proyectos grandes y complejos. Los sistemas de información de salud pública deberán incorporar, a sus habituales elementos transaccionales, los sistemas de apoyo a la toma de decisiones para generar conocimiento y las herramientas de la web 2.0 para compartirlo. En el ámbito científico, debe hacerse una apuesta por los debates sobre sistemas y tecnologíías de la información, y definir el mapa de competencias de los profesionales18.

Investigación en salud publica

Pese a que la salud depende más de determinantes sociales que de la asistencia sanitaria, la mayor parte de la investigación en salud pública en Espana y en todos los países es biomedica, y la proporción que supone la investigación sobre los determinantes sociales de la salud en la financiación pública de proyectos de investigación continúa siendo muy baja en comparación con otras áreas igualmente transversales, como la genetica. Pese a todo, se ha producido un incremento en el número de artículos sobre los determinantes sociales de la salud en los cuales han participado investigadores espanoles, que ha pasado de sólo 10 en 1995 a 61 en 2008. En otros países, como Finlandia o Inglaterra, hay experiencias para promover y difundir la investigación sobre los determinantes sociales de la salud, que han permitido avanzar en la intersectorialidad a traves de la difusión de los resultados de la investigación. Como senalan Borrell y Malmusi19, en aras de promover la investigación sobre los determinantes sociales de la salud de acuerdo con su posible impacto sobre la salud pública es necesario redefinir las prioridades de la investigación en salud y el presupuesto correspondiente, aumentar la formación de los recursos humanos y fomentar la traslación entre la investigación y la acción. Para conseguir este último objetivo es fundamental un compromiso por parte de las instituciones investigadoras para reconocer y facilitar esta tarea, sin la cual la investigación en determinantes sociales de la salud puede quedar como mero ejercicio acadeímico.

Evaluacioún en salud puública

La evaluación del impacto en la salud, es decir, la estimación de los posibles efectos de una intervención (política, programa o proyecto) en la salud de una población y la distribución de sus posibles efectos, es una herramienta que puede desempenar un importante papel en la promoción de la estrategia de salud en todas las polííticas. Hay una importante experiencia internacional con el uso de la evaluación del impacto en la salud, aunque en Espana aún es escasa. El momento actual, con reformas organizativas y normativas de la salud pública en Espana y con una nueva Ley de Salud Puíblica que adopta el principio de salud en todas las polííticas, es una gran oportunidad para impulsar la

evaluación del impacto en la salud. Sin embargo, hay barreras para su desarrollo, como son, entre otras, el predominio de la visión biomedica de la salud o las dificultades para que la salud y el bienestar sean considerados prioridades en la elaboración de políticas públicas. Para conseguir impulsar la evaluación del impacto en la salud será necesaria una firme voluntad política, la implicacioín de los responsables de las polííticas no sanitarias y esfuerzos anadidos en la formación y la investigación20.

Ademáis de la evaluación predictiva que supone la evaluación del impacto en la salud, es fundamental la evaluación de la efectividad y de la eficiencia de las políticas públicas. Pinilla y García-Altes21 critican la falta de una evaluación sistemática de las polííticas puíblicas dirigidas a la salud, lo cual conlleva que programas de dudosa efectividad acaparen los recursos públicos que podrían emplearse en otras medidas más efectivas y eficientes, y que por tanto tendríían un mayor impacto sobre el bienestar de la población. Los autores abogan por incluir la perspectiva económica en las políticas de salud, lo cual supone tratar de alcanzar el objetivo en salud empleando la menor cantidad de recursos posibles o, alternativamente, partiendo de un presupuesto dado alcanzar el mayor bienestar posible.

En el capíítulo que cierra el informe22 se responde a opiniones que han puesto en cuestión ciertas políticas de salud pública por posibles invasiones de la libertad personal. Empleando argumentos tanto ícticos como económicos, los autores revisan las limitaciones de la libertad individual (soberaníía del consumidor), tanto desde el punto de vista de la eficiencia como del de la equidad y la justicia social. Se concluye que la adopción de medidas de salud pública, siempre que cumplan ciertos requisitos, no sólo no limitan sino que protegen y amplían la libertad individual.

Conclusiones

Si el objetivo de la salud pública es garantizar que las personas vivan en condiciones saludables, estaí claro que debe incorporar el principio de salud en todas las polííticas. Esto exige una profunda reorientación de las organizaciones de salud pública, que requiere concienciar a la ciudadaníía y a sectores no sanitarios sobre la importancia de las polííticas no sanitarias en la salud, cosa que pasa por ir más allá del discurso bienintencionado y debe demostrarse. Para ello se requiere, entre otros cambios, una profunda reforma de los sistemas de información sanitaria a fin de incluir los determinantes de la salud y de las desigualdades, asíí como promover la investigación sobre los determinantes de la salud y la difusión de esta información, no sólo en el ámbito academico sino tambien entre la población general, los agentes sociales y los sectores no sanitarios.

Por otro lado, la estructura actual de los centros de investigación e información de salud pública resulta insuficiente para atender los retos crecientes expresados a lo largo de este informe. La ampliación o la creación de nuevas estructuras, así como su coordinación, y la dotación de los incentivos adecuados en distintos niveles (desde las personas investigadoras a las responsables de emplear la información ya existente y facilitar la generación de nuevo conocimiento), se convierten en aspectos esenciales ante los retos demograíficos y sociales que deberemos afrontar en las proíximas deícadas.

Para finalizar, un tema recurrente en varios capíítulos del informe es la necesidad de evaluar las polííticas y acciones de salud pública, y de utilizar de manera crítica la información generada en dicho proceso o, cuando esta no se encuentre disponible, las pruebas procedentes de la literatura cientíífica. Parece claro, por la riqueza de los temas tratados en el Informe SESPAS 2010, así como en anteriores informes23-25, que las

intervenciones que pueden contribuir a mejorar la salud general de la poblacion y reducir las desigualdades son incontables, pero su impacto sobre la salud puede ser muy diferente. De igual modo, son muy distintos los recursos necesarios para poner en marcha de manera sostenida en el tiempo cada una de las posibles políticas o intervenciones disponibles. La consideración ex ante de la posible implementación de un programa de sus riesgos y sus beneficios, incluyendo el riesgo de que los recursos destinados no puedan ser invertidos en otras alternativas, la evaluación durante el proceso y la utilización de la información que aporte dicha evaluacion en el mantenimiento, la matizacion, la ampliación o la supresión de la política o intervención analizada, es el proceso necesario, aunque no suficiente, para acercarnos a cumplir los objetivos de eficiencia y equidad en las políticas (sanitarias o no) de salud. En este sentido, un gran reto por el que debemos transitar es considerar la evaluacion no como una opción o un conjunto de herramientas relativamente util, sino como un proceso íntimamente relacionado con la credibilidad de las políticas de salud publica. Y ello supone un gran cambio cultural, no exento de dificultades. No obstante, sin duda alguna es un cambio necesario para caminar hacia la excelencia, para garantizar la sostenibilidad de las políticas de salud y, por tanto, para continuar mejorando el bienestar de la sociedad.

Contribuciones de autoría

L. Artazcoz concibioí la idea del manuscrito y escribioí sus diferentes versiones. J. Oliva, V. Escribá-Agüir y O. Zurriaga aportaron ideas y revisaron las diferentes versiones del manuscrito.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningíin conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos los autores y autoras que aceptaron colaborar en el Informe SESPAS 2010 y supieron dar respuesta a la solicitud de los editores de orientar sus artículos conforme al principio «Salud en

todas las políticas*. A todos los revisores y revisoras que aportaron su visión crítica y constructiva a las versiones preliminares de los capítulos, contribuyendo de manera decisiva a mejorar la calidad del Informe.

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