Scholarly article on topic 'Effets sensori-moteurs et fonctionnels à long terme d’un traitement hebdomadaire par adaptation prismatique dans la négligence : un essai randomisé et contrôlé en double insu'

Effets sensori-moteurs et fonctionnels à long terme d’un traitement hebdomadaire par adaptation prismatique dans la négligence : un essai randomisé et contrôlé en double insu Academic research paper on "Psychology"

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{"Négligence spatiale" / Réhabilitation / "Adaptation prismatique"}

Abstract of research paper on Psychology, author of scientific article — G. Rode, S. Lacour, S. Jacquin-Courtois, L. Pisella, C. Michel, et al.

Résumé La négligence spatiale (NS) constitue un facteur de mauvais pronostic fonctionnel. L’adaptation à une déviation prismatique de la vision vers la droite améliore la NS. Les bases neurophysiologiques et les modalités optimales de l’adaptation prismatique (AP) restent à valider. Cette étude vise à explorer les effets sensori-moteurs, cognitifs et fonctionnels à long terme produits par une séance d’AP hebdomadaire pendant 4 semaines. Un essai monocentrique, en double insu, randomisé et contrôlé a été réalisé. Vingt patients avec NS gauche secondaire à un accident vasculaire cérébral droit ont été inclus (10 dans le groupe « prisme » et 10 dans le groupe « témoin »). Les effets sensori-moteurs de l’AP ont été évalués par des mesures des droit-devant manuel et visuel, et par la précision du pointage sans rétroaction visuelle avant et après chaque séance d’AP. La mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF) était évaluée avant et 1, 3 et 6 mois après AP, la sévérité de la NS par l’échelle Behavioural Inattention Test (BIT) avant et 6 mois après AP. Au terme des 6 mois de suivi, les deux groupes montraient une amélioration similaire, corrélée à l’évolution du droit-devant visuel, marqueur de l’évolution des patients. Une séance d’AP hebdomadaire pendant 4 semaines s’avère une posologie insuffisante pour produire un bénéfice fonctionnel à long terme. Avant intervention, seul le droit-devant manuel constituait une mesure sensori-motrice reproductible. Pendant l’exposition prismatique, un questionnaire a montré qu’aucun patient n’a perçu les effets directs de la déviation optique sur le déroulement du geste de pointage. Les effets consécutifs sensori-moteurs produits par ce régime d’AP ont favorisé la réduction plus rapide du droit-devant manuel vers la gauche, suivie secondairement par le droit-devant visuel, ce qui permet d’éclairer les mécanismes d’action de l’AP sur la NS.

Academic research paper on topic "Effets sensori-moteurs et fonctionnels à long terme d’un traitement hebdomadaire par adaptation prismatique dans la négligence : un essai randomisé et contrôlé en double insu"

/ I Physical & Annals of Rehabilitation Medicine

ELSEVIER

Article original

Effets sensori-moteurs et fonctionnels a long terme d'un traitement hebdomadaire par adaptation prismatique dans la negligence : un essai randomisé? et contrôle en double insu§§§

G. Rode a,b,*,c, S. Lacoura, S. Jacquin-Courtois a,b,c, L. Pisellaa, C. Micheld, P. Revola,c, J. Luautea,b,c, P. Halligane, D. Pélissona, Y. Rossettia,c

a Inserm UMR-S 1028, CNRS UMR 5292, ImpAct, centre de recherche en neurosciences de Lyon, université Lyon 1, 16, avenue Lépine, 69676 Bron, France b Service de médecine physique et réadaptation, hôpital Henry-Gabrielle, hospices civils de Lyon, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval, France c Plate-forme « mouvement et handicap », hôpital Henry-Gabrielle, hospices civils de Lyon, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval, France d Laboratoire Inserm U1093, faculté des sciences du sport (UFR Staps), université de Bourgogne, 21078 Dijon, France e School of Psychology, Cardiff University, Tower Building, 70, Park Place, Cardiff, Royaume-Uni

R É S U M É

La négligence spatiale (NS) constitue un facteur de mauvais pronostic fonctionnel. L'adaptation à une déviation prismatique de la vision vers la droite ameeliore la NS. Les bases neurophysiologiques et les modalités optimales de l'adaptation prismatique (AP) restent à valider. Cette etude vise à explorer les effets sensori-moteurs, cognitifs et fonctionnels a long terme produits par une seance d'AP hebdomadaire pendant 4 semaines. Un essai monocentrique, en double insu, randomise et contrôle a ete réalise. Vingt patients avec NS gauche secondaire à un accident vasculaire cerébral droit ont eré inclus (10 dans le groupe « prisme » et 10 dans le groupe « témoin »). Les effets sensori-moteurs de l'AP ont ete evalues par des mesures des droit-devant manuel et visuel, et par la précision du pointage sans rétroaction visuelle avant et après chaque seance d'AP. La mesure de l'independance fonctionnelle (MIF) etait evaluee avant et 1,3 et 6 mois après AP, la severité de la NS par l'échelle Behavioural Inattention Test (BIT) avant et 6 mois après AP. Au terme des 6 mois de suivi, les deux groupes montraient une amelioration similaire, corrèlee a l'evolution du droit-devant visuel, marqueur de l'evolution des patients. Une seance d'AP hebdomadaire pendant 4 semaines s'aveere une posologie insuffisante pour produire un benefice fonctionnel à long terme. Avant intervention, seul le droit-devant manuel constituait une mesure sensori-motrice reproductible. Pendant l'exposition prismatique, un questionnaire a montré; qu'aucun patient n'a perçu les effets directs de la deeviation optique sur le deroulement du geste de pointage. Les effets conseecutifs sensori-moteurs produits par ce régime d'AP ont favorise la réduction plus rapide du droit-devant manuel vers la gauche, suivie secondairement par le droit-devant visuel, ce qui permet d'eclairer les mecanismes d'action de l'AP sur la NS.

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INFO ARTICLE

Historique de l'article : Recu le 10 septembre 2014 Accepte le 10 octobre 2014 Disponible sur Internet le xxx

Mots clés : Negligence spatiale Rehabilitation Adaptation prismatique

1. Introduction

La négligence spatiale (NS) se définit comme une difficulté; singulière à detecter, répondre ou orienter son attention vers des stimuli présentes ou représentes du cote contralateral à une lesion

DOI de l'article original: http://dx.doi.Org/10.1016/j.rehab.2014.10.004 § Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l'article original en anglais, en utilisant le DOI ci-dessus.

§§ Les résultats de cette etude ont fait l'objet d'une communication orale lors du 8th World Congress for NeuroRehabilitation et du 19th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : gilles.rode@chu-lyon.fr (G. Rode).

http://dx.doi.org/10.1016/jj-ehab.2015.01.002 1877-0657/® 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

cerebrale, en particulier de l'hemisphere droit [1-3]. Ce syndrome majore la severite des deficits moteurs et sensoriels associes et constitue un facteur de mauvais pronostic fonctionnel [4-8]. Plusieurs methodes de reeducation ont ete proposees pour réduire le biais comportemental dirige du cote de la lesion cerébrale et le defaut de conscience de l'hemi-espace contralateral de la NS avec un faible niveau de preuve [9,10]. A partir d'une metaanalyse ayant inclus 23 essais cliniques randomises (628 participants), Bowen et al. [11] ont montre; que la plupart des etudes ¿évaluent l'effet des reeducations sur des tests standardisiees dévaluation ; 15 etudes ont evalue l'impact sur les activites de la vie quotidienne immediatement après la reeducation et seulement 6 etudes ont mesuré ces effets a distance. Les résultats

RESSB-853; No. of Pages 15

disponibles actuellement montrent un effet significatif en faveur des réeducations cognitives, mais seulement sur les tests dévaluation standardisee de la NS. L'efficacite sur les activites de la vie quotidienne n'est donc pas rigoureusement demontrée.

Parmi ces methodes, la reeducation par adaptation prismatique (AP) est l'une des methode qui apparaît comme la plus utilisee et efficace a court terme [12-14]. Ses effets recouvrent un triés large panel de fonctions perceptives, cognitives ou motrices affectives dans la NS [15-18] : la negligence visuelle [19-21], la negligence somatosensorielle [22] et haptique [23], l'extinction tactile [24], l'extinction auditive [25], la negligence représentationnelle [26,27], des représentations numeriques [28] ainsi que l'ecriture [29], ou le deplacement en fauteuil roulant [30,31]. Des benefices ont ¿également eté observes sur le desequilibre postural chez des patients après rémission clinique de leur NS [32].

Les effets de l'AP sont etonnement prolonges dans le temps par rapport aux durées connues chez le sujet sain. Depuis notre etude initiale qui rapportait des effets durant au moins deux heures a la suite de quelques minutes d'exercice visuo-moteur sous prismes [21], des effets prolonges ont ete rapportés après une seule seance d'AP sur la negligence visuelle [33], ainsi que sur des manifestations cliniques comme la lecture [19], l'ecriture [29] et la deambulation en fauteuil roulant [30]. De facon plus pertinente pour la reeducation, la durée des effets obtenus est prolongee après des seances rèpetées d'adaptation. Plusieurs etudes non randomisees [20,34-37] et randomisees [38-41] ont rapporté des effets a long terme, superieurs a 5 semaines, a la suite d'une reeducation intensive comprenant deux seances d'AP par jour pendant 2 semaines. Dans un essai randomise contrôle ayant inclus 38 patients avec NS (20 rèeduques et 18 témoins), un benefice fonctionnel lie a l'AP a eté observe a la sortie de l'hopital seulement dans le sous-groupe de patients avec NS moderèe [39].

Pour mettre au point un protocole de reeducation, il est necessaire de cerner la durée des effets d'une seance isolee d'AP. L'amelioration cognitive rapportée après une seule seance est generalement maximale 24 heures après l'AP, puis persiste avec une durée de l'ordre de quelques jours a une semaine [15]. Compte tenu de l'amoindrissement des effets consecutifs avec la répetition des seances d'adaptation, nous avons choisi d'espacer les seances d'AP. Prenant (également en compte le fait que les effets sensori-moteurs de l'AP présentent une durée de plusieurs jours [19,33], nous avons decide de tester un régime compose; d'une seance d'AP par semaine. En contrepartie, nous avons prolonge la durée de reeducation a un mois au lieu des periodes de deux semaines utilisees dans la plupart des essais therapeutiques [20,34,36,39]. Le but principal de cet essai controle randomise en double insu est donc d'explorer les effets d'une posologie moderée d'AP consistant en une seance d'AP hebdomadaire pendant 4 semaines sur la NS et les activités de la vie quotidienne chez des patients chroniques. L'intérêt clinique potentiel de ce régime d'adaptation prismatique allege serait de permettre une prise en charge therapeutique en ambulatoire.

Le second objectif de cette etude est de suivre l'evolution des réferentiels spatiaux [42] au cours de la récuperation des patients negligents et de clarifier la relation existant entre les effets consecutifs sensori-moteurs de l'AP [43] et l'expansion de ces effets a la sphere cognitive [15]. En effet, des dissociations entre ces deux niveaux d'action de l'AP ont ete rapportées [33] alors que certaines etudes ont observe une corrélation significative entre les effets consecutifs proprioceptifs et la NS [44]. L'existence ou non d'un lien quantitatif entre les consequences sensori-motrices et cognitives de l'AP dans la NS est fondamentale pour la conception et la validation d'etudes pilotes réalisees chez le sujet sain, mais aussi afin de disposer de facteurs pronostiques objectifs et immediats du benefice therapeutique attendu chez un patient donne. Cette etude inclut donc la mesure de parametres

sensori-moteurs permettant a la fois de suivre l'evolution des réferentiels spatiaux des patients et de quantifier l'AP : le droit-devant manuel (DDM), le droit-devant visuel (DDV) et le pointage sans rétroaction visuelle (ou en boucle ouverte ; PSRV). Compte tenu de la confusion existant chez certains auteurs entre adaptation visuo-motrice et réduction des erreurs pendant l'exposition a une deviation, conduisant a la conclusion erronee que l'adaptation est deficiente chez les patients negligents [45], l'exploration detaillee de ces parametres vise egalement a clarifier comment mesurer l'adaptation prismatique vraie [46]. La question de l'altération ou de la facilitation du processus d'adaptation dans la negligence est de plus abordee par un questionnaire evaluant la conscience des patients pour la deviation prismatique. La fiabilité et la valeur prédictive de ces variables, encore non decrites dans la littérature, sont egalement explorées dans cette etude.

2. Méthodes

2.1. Patients

Dix-neuf patients admis dans le service de medecine physique et réadaptation neurologique, hopital Henry-Gabrielle, hospices civils de Lyon et présentant une NS gauche secondaire a un accident vasculaire droit ont ete inclus dans l'etude de septembre 2001 a septembre 2005 (Fig. 1). Tous les patients etaient droitiers selon le questionnaire d'Edimburgh [47]. Les critères d'inclusion etaient :

• un age compris entre 18 et 90 ans ;

• un accident vasculaire cerébral unique confirme par un examen tomodensitometrique ou d'imagerie par résonance magnetique cerébrale ;

• une NS gauche confirmee par les tests neuropsychologiques suivants (test de bissection de lignes [48], test des ballons [49], copie de dessin, dictée d'un texte et lecture d'un texte) ;

• un delai d'au moins un mois après la survenue de l'ictus.

Les critères d'exclusion etaient :

• l'existence de lesions cerébrales multiples ;

• une desorientation temporo-spatiale ;

• des troubles psychiatriques ;

• une pathologie associee non stabilisee.

Les caractéristiques des patients des deux groupes sont detaillees dans le Tableau 1.

2.2. Description de ['(étude

Il s'agit d'un essai clinique randomise controle monocentrique en double insu comprenant 2 groupes de patients présentant une NS gauche : un groupe beneficiant de la reeducation par AP et un groupe témoin. Le critère de jugement principal de l'etude etait l'amelioration fonctionnelle dans les actes de la vie quotidienne après reeducation et mesurée par la mesure de l'independance fonctionnelle (MIF) [50]. Ce score a ete utilise dans un essai clinique non randomise evaluant l'efficacité d'une orthîise de tronc dans la reeducation de la NS chez deux groupes de patients [51]. Ces auteurs ont montré, a 6 mois dévolution, une difference statistiquement significative entre les scores moyens des 2 groupes (difference moyenne = 24 ; n = 11). Sachant que dans cette etude précedente, le critère de jugement MIF avait un ecart-type de 10 unités, pour avoir 90 chances sur 100 au moins de mettre en evidence une difference de 25 points entre les réponses moyennes des deux groupes (avec un risque d'erreur de premiere espèice au plus egal a 5 %), il faudra inclure au minimum 9 sujets par groupe

Fig. 1. Conception de l'étude. NS : négligence spatiale ; NS modérée : score BIT > 55 ; NS sévére : score BIT < 55.

Tableau 1

Caractéristiques des patients.

Cas NS Âge / sexe IL DM DS HLH G DTY Deiai Etiologie Lesion

Groupe prisme

1 N+ 40 / F 100 3 3 P 1 44 Isch Frontal, parietal, occipital, temporal, insula, corona radiata, putamen

7 N 40 / F 100 3 3 P 2 47 Isch Frontal, parietal, temporal, insula, corona radiata, putamen

8 N 47 / F 100 3 0 P 1 34 Isch Corona radiata, substance blanche frontale), insula, capsule interne, putamen,

noyau caude

9 N 69 / M 100 3 3 P 0 54 Isch temporal (occipital), corona radiata, capsule interne, putamen

10 N 66 / M 16,66 3 3 Â 2 60 Isch Frontal, parietal (temporal), corona radiata, putamen

11 N 59 / M 100 2 2 P 1 88 Hem Parietal, occipital

13 N 49 / M 100 3 3 P 1 30 Isch Frontal (temporal, parietal), putamen

15 N 63 / F 100 3 3 P 1 42 Isch Corona radiata, capsule interne, putamen

16 N 71 / M 100 3 3 P 1 60 Isch Frontal, parietal, corona radiata, putamen

Groupe témoin

2 N 45 / M 83,33 3 3 Â 1 35 Isch Corona radiata, substance blanche frontale, insula, capsule interne, putamen

3 N 45 / M 100 3 3 Â 1 92 Isch Substance blanche frontale, corona radiata, insula, putamen, noyau caude

4 N 57 / M 100 3 3 P 1 38 Isch Frontal, temporal, parietal, insula, putamen

5 N 72 / M 100 3 3 Â 1 60 hem Corona radiata, insula, capsule interne, putamen

6 N 62 / F 91,66 3 3 P 1 46 Isch Parietal, occipital

12 N 79 / F 100 2 2 P 1 38 Hem Parietal, occipital

14 N 51 / M 100 3 3 P 2 67 Isch Temporal, parietal, occipital

17 N 75 / F 100 1 1 P 1 34 Isch Occipital, substance blanche pariétale, putamen, noyau caude

18 N 69 / F 100 3 2 P 2 60 Isch Frontal, temporal, parietal, corona radiata, putamen, noyau caude

NS : négligence spatiale (+ = NS modérée ; ++ = NS sévére) ; IL : index de latéralité (questionnaire d'Edimbourg) [47] ; DM : déficit moteur (0 = absent ; 1 »monoparésie ; 2 = hémicorporel incomplet ; 3 = complet) ; DS : déficit sensitif (0 = absent ; 1 = superficiel isole ; 2 = superficiel et profond incomplet ; 3 = complet) ; HLH G : hémianopsie latérale homonyme gauche (A=absence ; P = présence) ; DTY : déviation de la téte et des yeux du cote droit (0 = aucune deviation ; 1 = deviation réductible spontanément ; 2 = déviation réductible sur ordre ; 3 = déviation irréductible) ; étiologie (Isch = ischémique ; Hem = hémorragique) ; lésions : lés parenthèses indiquent une atteinte partielle du lobé cérébral.

(c'est-a-dire : 1-b = 0,90 ; b = 0,10 ; a = 0,05 et D = 25 ; n = a2 x M/ D2 = 100 x 54/625 = 8,6, soit au moins 9 sujets).

Une randomisation par bloc a ete réalisée avec une distinction de deux niveaux de sévérité du déficit selon la gravité initiale de la NS évaluée par les tests d'inclusion : NS severe : déficit présent a tous les tests d'inclusion, score au test de Schenkenberg et al. [48] supérieur a 50 % de déviation et score de BIT < 55 ; NS modérée : déficit présent a certains tests d'inclusion (de 1 a 4), score au test de Shenkenberg et al. compris entre 11 et 50 % de déviation et score de BIT>55.

Il s'agit d'une étude en double insu : les examinateurs réalisant l'évaluation (G.R., S.L., E.M.) ignoraient si le patient inclus a bénéficié d'une AP ou non. Ils étaient distincts des examinateurs réalisant la tache d'exposition aux lunettes prismatiques ou aux verres neutres (Y.R., S.J.C., L.P.). Par ailleurs, la procédure en double insu a ete facilitée par le fait que les patients avec NS ne sont pas conscients de la perturbation induite par la déviation prismatique et ne présentent pas les réactions végétatives attendues lors de l'apparition d'erreurs motrices au début du port de prismes (cf. infra et [18]), ce qui permet de les affecter au groupes « prisme » et « témoin » a leur insu. De plus,

cela permet aux investigateurs réalisant les (évaluations de ne pas recevoir d'informations de la part des patients, qui pourraient degrader le double insu en simple insu.

La randomisation par bloc et le tirage au sort répartissant les patients dans le groupe « prisme » ou « temoin » ont ete réalises par monsieur Denis Pelisson, directeur de l'equipe ImpAct, du centre de recherche en neurosciences de Lyon. Une randomisation à 2 niveaux a ete réalisee : à un premier niveau, par la selection des patients dans le groupe « prisme » ou « temoin », puis à un 2e niveau, par la selection des patients selon la gravite de la NS initiale à partir du score BIT, afin que le ratio patients atteints d'une negligence seevère et patients atteints d'une negligence moderée soit comparable dans les deux groupes.

Tous les patients ont donne leur consentement pour la participation à cette etude. La procedure experimentale a ete approuvee par le Comite consultatif de protection des personnes dans la recherche biomedicale Lyon B le 5 juin 2001 (dossier 2001040 B). Les hospices civils de Lyon ont ete le promoteur de cette etude, enregistrée le 2 août 2001 sous le numero 2001/0294. Le financement de l'etude a ete assuré par l'Inserm, les hospices civils de Lyon et l'universite Claude-Bernard - Lyon-1.

2.3. Paramétrés de l'etude

Les réferentiels spatiaux et la précision des pointages vers une cible visuelle (réalisés sans rétroaction visuelle) ont été mesurés de l'inclusion du patient jusqu'il six mois afin de suivre leur evolution au cours de la récuperation des patients. Une double mesure a de plus ete réalisee, avant et après chaque seance d'exposition, afin de quantifier les effets consecutifs de l'adaptation prismatique.

Le critère de jugement d'efficacité therapeutique principal est le score fonctionnel obtenu à partir de l'echelle de mesure de l'independance fonctionnelle (MIF) [50]. Le critère secondaire est le score total du Behavioural Inattention Test (BIT) [52], refletant la severité de la NS. La mesure du critère de jugement principal a ete réalisee à 4 reprises : en pré-test et en post-tests à 1 (M1), 3 (M3) et 6 mois (M6) après la premiere seance d'AP. Pour la batterie BIT, deux evaluations ont ete réalisees en pré-test et en post-tests à 6 mois ; aucune evaluation intermediaire n'a eté réalisee en cours de suivi afin de limiter l'effet confondant d'un apprentissage lie à la rèpetition des tests.

2.4. Adaptation prismatique et paramétrés sensori-moteurs

Dans le groupe « prisme », l'AP a eté obtenue par le port d'une paire de lunettes produisant une deviation optique du champ visuel de 10° vers la droite (GptiquePeter.com). Les verres prismatiques etaient composes de deux verres courbes point par point de 5° chacun, ajustés à une monture glacier avec des œilleres latérales, afin d'eviter l'accees à la vision non decalee. Ces prismes couvraient un champ visuel total de 105° dont chaque champ monoculaire représentait 75° et le champ visuel binoculaire central 45°.

Pendant l'exposition prismatique, le patient devait réaliser 80 mouvements de pointage rapides en direction de cibles visuelles situees ¿à 10 degrés à droite ou à gauche par rapport au milieu de son corps, alternees de faccon pseudo-aleatoire. En deepit de l'instruction répetée de réaliser des mouvements rapides, la vitesse de mouvement des patients cerébroleses reste generalement assez lente pour autoriser une rétroaction visuelle et les erreurs produites ne refletaient pas toujours l'amplitude de la deviation optique ou le stade de l'adaptation (Fig. 2). Cette vitesse restait cependant compatible avec le developpement d'une adaptation sensori-motrice vraie en limitant les composantes stratégiques de la compensation [53,54]. Les mouvements de pointage etaient réalises avec une pause d'environ 30 secondes

après chaque série de 20 permettant de favoriser une augmentation des erreurs au debut de la sierie suivante. Durant l'exposition, le patient ne voyait pas la position initiale de la main, qui entrait dans le champ visuel entre le tiers et la moitie de son mouvement [55], afin de favoriser un codage proprioceptivo-visuel du mouvement [56]. La durée de l'exposition prismatique ¿était comprise entre 6 et 10 minutes. Les patients du groupe « témoin » réalisaient cette tache visuo-motrice dans les memes conditions mais avec le port d'une paire de lunettes placebo, iequipiee de verres neutres de meme poids et composees de deux verres prismatiques de 5 degrés collies en opposition et ne produisant aucune deviation optique ([21] ; OptiquePeter.com). Chaque patient a effectue la tache d'exposition (avec lunettes prismatiques ou verres neutres) a 4 reprises : a j0 (Expol), aj + 7 (Expo2), a j + 14 (Expo3) et a j + 21 (Expo4). Toutes les seances d'exposition ont eté réalisees dans les memes conditions et avec les memes operateurs.

La conscience perceptive des patients pour la deviation optique et ses consequences sur le deeroulement du geste ont eté etudiees systématiquement par un questionnaire phenomenologique (Annexe 1). Ce questionnaire ouvert comprend 20 questions regroupees en 3 grandes parties, et evoluant de formulations très ouvertes jusqu'il des questions très speecifiques sur la deviation prismatique. La premiere partie comprend 5 questions très ouvertes poseees après une dizaine de pointages préliminaires réalisies avant de chausser les lunettes. Ces questions progressent de (Q1 : comment se passe l'exercice ?) et (Q3 : avez-vous observe quelque chose de particulier ?) jusqu'a (Q5 : est-ce que c'est facile de viser vers la cible ?). La deuxieeme partie, principale, est administrée après 5 mouvements réalises avec les lunettes, donc pendant la peeriode précoce de l'exposition qui genere habituellement les erreurs maximales de pointage [57]. Cette deuxieeme partie de 12 questions reprend initialement les 5 questions ouvertes précedentes (Q6 a Q10), puis propose des questions de plus en plus explicites (Q11 aQ17 ; Q17 : chez certains patients, ces lunettes peuvent entraîner des difficultés pour viser avec la main. Comment cela se passe-t-il pour vous ?). La troisieeme partie du questionnaire (Q18 a Q20) est proposeee après 20 mouvements et a la fin de la peeriode d'adaptation.

Les effets consecutifs de l'AP ont eté evalues par des mesures répetées du DDM dans l'obscurité (n = 10), du DDVdans l'obscurité (n = 10) et du PSRV vers une cible visuelle (n = 10). Les DDV et DDM présentent un double intérêt dans le cadre de cette etude car ils sont classiquement utilises de faccon indeependante pour evaluer la reference egocentrique [58-60], et par soustraction des mesures obtenues avant et après exposition aux prismes (VS : visual shift et PS : proprioceptive shift), pour quantifier les effets consecutifs de l'AP [43]. Le PSRV est utilise pour mesurer par la meme soustraction (TS : total shift) les effets consecutifs totaux de l'AP [43]. Ces trois parametres sensori-moteurs ont eté evalues en pré-test, en posttests a 1 (M1), 3 (M3) et 6 mois (M6) pour suivre revolution des réferentiels de chaque patient, ainsi qu'avant et après chaque seance d'exposition prismatique (Expo1, Expo2, Expo3 et Expo4) dans le but de quantifier l'adaptation. Afin d'eeviter de contaminer les mesures sensori-motrices par des parametres cognitifs pouvant etre impliques dans la compensation de la deviation prismatique indeependamment de l'adaptation [43,53,61], un soin tout particulier a eté porté sur l'utilisation de conditions différentes pendant les evaluations des pré- et post-tests et pendant l'exposition aux prismes : la cible utiliseee pour le PSRV et les consignes de précision/ vitesse etaient différentes de celles utiliseees pendant l'exposition.

La mesure du DDM a eté réalisee en demandant au patient de pointer avec sa main droite dans l'obscurité en position « droit-devant dans la direction d'une ligne imaginaire siêparant leur corps en deux moitfés equivalentes ». Le sujet diêployait son bras sans contrainte de vitesse ou d'amplitude, et l'on lui rappelait si neecessaire qu'il n'etait pas attendu qu'il aille vite ou etire le bras au

Fig. 2. Les phases de l'adaptation prismatique. A. Pré-test : le sujet est assis confortablement devant une table. Une mentonnière maintient le tronc en position droite et empêche le sujet de voir sa main au début du mouvement, afin d'engager une programmation motrice prôpriôcèptivô-visuèllè [55,56]. Des pré-tests sont réalisés pour permettre la mesure ultérieure des effets consécutifs compensatoires. Chez le patient avec NS, le PSRV reste correct, mais les droit-devant (DDM et DDV) sont déviés du coté droit. B. Exposition activé : lé sujet porté une paire dé lunettes avec dés verres prismatiques point par point déviant la vision dé 10 degrés du coté droit. Lé mouvement dé pointage rapide (suppression du rétrocontrolé visuel du mouvement) [53] en direction d'une ciblé visuelle est décalé du coté dé la déviation optique (fléché rougé), en direction dé la ciblé virtuéllé. Lé systéme moteur peut alors prendre en compté l'erreur spatiale consécutive a la déviation prismatique, que lé sujet ait une conscience phénoménologique dé cette erreur ou non [70], ét compenser finalement la déviation optique. Lés trois exemples dé courbés dé réduction d'erreur correspondent a un patient parvenant a pointer assez rapidement pour générer dés erreurs initialement importantes (gris), un patient pointant assez lentement pour produire dés erreurs peu importantes (noir), ét un patient avec une performance dé pointage dégradée en variabilité (pointillé). On observé une correction progressive dé la déviation dés pointages, avec une récrudéscéncé transitoire aprés chaque pause. Pendant cette exposition activé aux prismes, lé sujet compensé la déviation optique dé la vision, mais la présence d'une adaptation né peut étre attestée que par la présence d'éfféts consécutifs [43,53]. C. Effets consécutifs : aprés retrait dés lunettes prismatiques, lorsque l'on demandé au sujet dé pointer a nouveau dé facon rapide en direction d'une ciblé, lé mouvement est déicaléi dans la direction opposée a la déviation optique (donc vers la gauche : fléché verté). Cet éffét consécutif compensateur est l'effet consécutif total, ou réalignement spatial, qui peut étre décomposé en deux composantes visuelle ét proprioceptivé, éllés-mémés mesurées par lés droit-devant. [43,55,62]. L'amplitude dé l'adaptation totale est quantifiée par la différence dés mesures obtenues pour lé PSRV en post- ét pré-tests (PSRVpost-PSRVpré). Elle montré un décalage compensateur vers la gauche lorsque dés prismes déviant la vision vers la droite sont utilisés. La composante visuelle dé l'adaptation (DDVpost-DDVpré) montré un décalage compensateur du coté dé la déviation optique, donc a droite. La composante proprioceptivé (DDMpost-DDMpré) montré un décalage compensateur vers la gauche. PSRV : pointage sans rétroaction visuelle ; DDM : droit-devant manuel ; DDV : droit-devant visuel.

maximum. La mesure du pointage était effectuée a l'aide d'un contacteur soudé sur un dé a coudre enfilé sur l'index droit, au-dessus d'une table recouverte d'un papier carbone isorésistif, sur laquelle étaient appliquées deux électrodes de 65 x 1 cm définissant ainsi un secteur d'angle de 50° centré sur la position de départ prîis du torse, et d'une profondeur de 70 cm. Entre les électrodes, était généré un courant continu de 5 V. Lorsque le doigt atteignait la surface de la table, la tension était mesurée entre le contact du dé et l'électrode de référence comme dans un potentiométre. Cette tension permettait de calculer la position angulaire par rapport a l'axe sagittal objectif, convertie en degrés et signée convention-nellement (négatif a gauche et positif a droite ; Fig. 3A). La précision de cette mesure est estimée a ±0,5 degrés.

La mesure du DDV a été réalisée dans l'obscurité totale. Le patient était assis confortablement devant une table, la téte était maintenue droite par une mentonniére [21]. Une diode luminescente rouge était déplacée par l'expérimentateur sur une rampe horizontale de deux métrés fixée a une distance d'un métré en face du patient. La vitesse de déplacement était comprise entre 20 et

30 cm/s. Dix mesures successives étaient réalisées en alternant le déplacement de la cible dans le sens droite-gauche et dans le sens opposé;. On demandait au patient d'interrompre verbalement (« stop ! ») le deplacement de la cible lorsqu'il la percevait en position « droit-devant » (Fig. 3B). La mesure de la deviation (était réalisée grâce a un galvanométre calibré et convertie en deviation angulaire par rapport au droit-devant objectif.

La mesure du PSRV a eté réalisée dans les memes conditions d'obscurité et avec le méme dispositif (Fig. 3C). La cible visuelle lumineuse ¿était alignée avec l'axe sagittal du patient. L'instruction donnée au patient pour ce test était de placer sa main droite a l'aplomb de la cible, en privilégiant la précision et sans aucune contrainte de temps, afin de s'éloigner des conditions de pointage utilisées pendant l'exposition et d'obtenir une mesure des effets consécutifs sensori-moteurs moins polluée par des facteurs cognitifs [43].

Au cours de l'exposition prismatique, les erreurs terminales de chaque mouvement étaient relevées au moyen du dé a coudre et converties en degrés d'erreur angulaire par rapport a la cible visée.

^-853; N0.0,^,15

Fig. 3. Evaluation quantitative de l'adaptation prismatique. A. Mesure du droit-devant manuel. Le sujet doit réaliser une sérié de 10 pointages avec sa main droite dirigée dans l'obscurité en direction de son« droit-devant ». B. Mesure du droit-devant visuel. Le sujet doit interrompre le déplacement lateeral d'une cible visuelle (10 essais) lorsque celle-ci est perçue en position « droit-devant ». C. Mesure du pointage sans rétroaction visuelle. Le sujet doit réaliser une sferie de 10 pointages avec sa main droite en direction d'une cible visuelle ét en l'absence dé vision dé sa main.

2.5. Analyse statistique

Les résultats des deux groupes aux pré-tests ont d'abord été comparés. Une premiére analyse de variance à mesures répétées a compari; les deux groupes pour les paramétres suivants (age, MIF, BIT, délai moyen post-AVC). Les paramètres sensori-moteurs ont été comparés par une rmANOVA (analyse de variance à mesures répétées) incluant le facteur session puisque deux pré-tests étaient disponibles. La fiabilité de ces mesures sensori-motrices a été évaluée par une corrélation.

L'évaluation des effets sensori-moteurs a procédé en deux (étapes principales. Les premiers tests ont comparé les différences effets consécutifs mesuréis par la différence post-pré par des tests-t de Student unilatéral contre la valeur théorique zéro. Une analyse de variance à mesures répétées à trois facteurs a ensuite comparé les deux traitements (facteur groupe, inter-sujet : prisme et témoin) avec deux facteurs intra-sujets : pré-post (mesure avant et aprés exposition) et session (Expol à Expo4). Les courbes de réduction d'erreurs obtenues pendant l'exposition n'étaient pas interprétables du fait de la vitesse de mouvement à la fois variable et lente des patients.

Afin d'étudier l'impact à long terme des 4 séances d'AP sur les variables sensori-motrices, une analyse de variance à mesures répétées a été réalisée avec les facteurs « session » (prié, Ml, M3, M6 ou pré et M6), « groupe » (prisme, témoin) pour chaque paramètre fonctionnel étudié.

Pour terminer, les résultats ont également permis d'explorer la valeur prédictive des paramètres sensori-moteurs sur les scores BIT et MIF, ainsi que sur leur évolution entre les pré-tests et M6.

3. Résultats

3.1. Pré-tests

La comparaison préalable des 2 groupes de patients ne montre pas de différence pour l'àge (55,2 ± 11,9ans pour le groupe « prisme » : 61,7 ± 12,9 ans pour le groupe « témoin » (t(16) = 1,1 ; p > 0,25)), la sévérité de la NS (score moyen BIT : 76,7 ± 38,2 pour le groupe « prisme » ; 70,2 ± 37,6 pour le groupe « témoin » (t(16) = -0,36 ; p > 0,7)) et le niveau d'incapacité (score moyen MIF : 64 (24,1) pour le groupe « prisme » et 62,4 (22) pour le groupe « témoin » (t(16) = 0,14 ; p > 0,8)) le délai moyen post-AVC (51 ± 17,4 jours pour le groupe « prisme » ; 52,2 ± 19,3 jours pour le groupe « témoin » (t(16) = 0,41 ; p > 0,8)).

Les performances initiales des patients pour le DDM étaient systématiquement déviées vers la droite puisque sur les 36 mesures réalisées en pré-test chez les 18 patients, seules deux étaient déviées, modérément, à gauche (-4,0 et -2,9°). Toutes les

autres mesures etaient comprises entre 0,3 et 22,3°. La moyenne du groupe « prisme » etait de 6,0° (±6,47) au premier pré-test et de 8,8° (±9,25) au second. La moyenne du groupe « témoin » (était de 8,1° (±5,5) au premier prie-test et de 8,2° (±8,0) au second. Les differences entre les deux groupes (F(1,16) = 0,003 ; p > 0,95) et entre les deux sessions (F(1,16) = 3,14 ; p > 0,10) notaient pas significatives, ni leur interaction (F(1,16) = 0,44 ; p > 0,50). Pour l'ensemble des 18 patients, la moyenne du DDM etait de 7,0° (±5,9) et de 8,5° (±8,4) respectivement pour les deux pré-tests. La fiabilité de cette mesure était excellente puisque la corrélation test-retest entre les deux mesures était fortement significative (y = 1,32 x +0,06 ; R2 = 0,73 ; p < 0,00005).

Pour le DDV, la réalisation de la tache était difficile pour certains patients et un nombre insuffisant de mesures fiables a pu étre réalisé. Les analyses décrites ci-dessous incluent donc seulement les données de 13 patients qui pouvaient réaliser la tache complètement (6 du groupe « prisme » et 7 du groupe « témoin »). L'appréciation du DDV était faiblement latéralisée (14 moyennes sur les 26 mesures des deux pré-tests étaient déviées à gauche). La valeur moyenne d'appréciation du DDV était de -3,0° (±6,1) au premier pré-test et de 3,5° (±5,0) au second pour les patients du groupe « prisme » et de 1,0° (±4,55) au premier prétest et 0,4° (±4,4) au second pré-test pour les sujets du groupe « témoin ». Sur les 18 patients, les valeurs moyennes étaient de -0,85° (±5,55) au premier pré-test et 1,85° au second pré-test (±4,8), donc globalement proches de zéro. La différence entre les deux groupes n'était pas significative (F(1,11) = 1,22 ; p > 0,70). Un effet groupe (F(1,11) = 6,41 ; p < 0,05) et une interaction groupe x session (F(1,11) = 6,16 ; p < 0,03) ont été observéis, qui reflètent probablement la grande variabilité de cette mesure (6 patients sur 13 montrent une variation supérieure a 6 degrés entre les deux prié-tests). La fiabilité de cette mesure chez 13 patients testés a deux reprises en pré-test s'avère en effet très mauvaise puisque la corrélation entre les deux sessions était très médiocre (y = 0,14 x +2,12 ; R2 = 0,03 ; p > 0,57).

Les PSRV étaient très précis en moyenne, avec des valeurs d'erreur de 2,8° (±2,3) dans le groupe « prisme », et de -2,4° (±5,4) dans le groupe « témoin » au premier pré-test (valeur moyenne de 0,2° [±4,8] pour les 18 patients), et des valeurs d'erreur de 2,6° (±3,6) dans le groupe « prisme », et de -1,9° (±4,6) dans le groupe « témoin » au second pré-test (valeur moyenne de 0,3° [±4,6] pour les 18 patients). La différence entre les deux groupes était significative (F(1,16) = 9,14 ; p < 0,01) mais le facteur session n'était significatif ni isolément (F(1,16) = 0,02 ; p > 0,80) ni en interaction avec le facteur groupe (F(1,16) = 0,10 ; p > 0,75). Cependant, la fiabilité de cette mesure était médiocre (corrélation entre les deux prié-tests : y = 0,50 x +0,24 ; R2 = 0,26 ; p < 0,05) malgré un large étalement des valeurs individuelle entre -11,0 et 7,0 degrees.

3.2. Effets directs de l'exposition prismatique

La faible vitesse des mouvements de pointage réalisés par les patients leur permettait triés souvent de corriger les effets de la déviation optique avant la fin de leur mouvement, en utilisant automatiquement les rétroactions visuelles [53]. De ce fait, de nombreux pointages se terminaient sans erreur significative. La Fig. 2B présente trois exemples représentatifs de réduction d'erreurs observés chez les patients du groupe « prisme ». Comme cela a déja été démontre [46,53], la réduction des erreurs était indépendante du développement des effets consécutifs.

Les résultats du questionnaire phénoménologique sont probants : aucun patient n'a révélé le moindre indice de détection des effets des prismes au cours de la premiére exposition. Les réponses des patients pendant le questionnaire exprimaient simplement l'absence de détection d'une déviation optique (oui ou non) et les commentaires recueillis ne permettaient pas de déceler une connaissance implicite ou une interrogation sur un quelconque effet sur le pointage. Certains patients ont commenté spontanément le poids des lunettes, ou meme déclaré qu'« elles fonctionnent mieux que les miennes ». Il est remarquable que les deux derniéres questions, exprimant pourtant la possibilité d'une déviation visuelle ou du mouvement aient systématiquement recueilli des réponses négatives trés affirmatives. On peut rappeler a titre de comparaison que des sujets sains, y compris les conjoints des patients qui ont essayée les lunettes prismatiques, expriment tous une réaction verbale et émotionnelle (surprise, rire...) dés le premier essai de pointage avec prismes. Lors des 3 expositions suivantes, les réponses des patients sont restées du meme type. La seule exception notable a ce résultat tranché ou a été observée lors de la quatriéme exposition d'une patiente, qui a indiqué a la derniére question qu'« effectivement il lui semblait que sa main était plutot déviée du coté droit avec les lunettes ».

3.3. Effets consécutifs sensori-moteurs de l'adaptation

3.3.1. Droit-devant manuel

La Fig. 4A montre que chaque session d'exposition entraîne la modification attendue du DDM dans la direction opposée a la déviation prismatique. L'amplitude d'adaptation mesurée par la différence post-pré était de -4,7° (±3,1) pour Expo1 (comparaison au standard zéro : t(8)=4,57, p unilatéral < 0,001), -7,0° (±6,47) pour Expo2 (comparaison a zéro : t(8) = 3,23, p unilatéral < 0,01), -5,5° (±8,0) pour Expo3 (comparaison a zéro : t(8) = 2,04,p unilatéral < 0,04) et -3,3° (±6,8) pour Expo4 (comparaison a zéro : t(8) = 1,46,p unilatev ral < 0,09) pour le groupe « prisme »). La reproductibilitev des effets de l'exposition prismatique sur le DDM est illustrée par le fait que 100 % des patients du groupe « prisme » ont présenté un effet consécutif vers la gauche pour les trois premiéres sessions et 67 % pour la derniére. A titre de comparaison, la différence post-pré chez les patients du groupe « témoin » variait entre +0,1° (±4,7) et -1,7° (±6,4). En conséquence, la déviation initiale de la référence égocentrique a été globalement réduite de 8,8°±9,25 a 0,1 °±13,8 dans le groupe « prisme » entre la premiére et la derniére mesure alors qu'elle ne variait que de 7,3°±8,0 a 2,4°±4,35 entre la premiére et la derniére mesure dans le groupe « témoin ».

L'analyse de variance a mesures répétées (facteurs session [Expo1, Expo2, Expo3, Expo4], pré-post [avant et aprés AP] et groupe [prisme, témoin]) ne montre pas d'interaction significative pré-post x session x groupe (F(3,48) = 0,48 ; p > 0,70) ni d'effet principal du groupe (F(1,16) = 0,81 ; p > 0,30). Les effets principaux pré-post (F(1,16) = 12,98 ; p < 0,005) et session (F(3,48) = 3,53 ; p < 0,05) sont interprétables a la lumiére des interactions entre deux facteurs. L'effet session x groupe (F(3,48) = 2,92 ; p < 0,05) illustre simplement le fait que pour certaines sessions la moyenne des mesures prié- et post-est inférieure dans le groupe « prisme ».

L'interaction pré-post x groupe (F(1,16) = 5,62 ; p < 0,05) illustre le fait que seul le groupe « prisme » produit un effet consecutif de l'exposition significatif (cf. supra tests de comparaison au standard zero).

3.3.2. Droit-devant visuel

La Fig. 4B montre revolution du DDV dans les deux groupes de patients au cours de la prise en charge. Globalement, l'effet observé; dans le groupe « prisme » a la premiere session est dans la direction attendue (i.e., dans la direction de la deviation optique) alors que, de facon inattendue, la tendance globale au cours du mois de prise en charge evolue dans la direction opposee. La variabilité interindividuelle et la fluctuation spontaneee du groupe « témoin » rendent difficile l'interprétation plus précise des variations de cette variable. L'analyse de variance a mesures répetées (facteurs session [Expo1, Expo2, Expo3, Expo4], pré-post [avant et après AP] et groupe [prisme, témoin]) ne montre aucun effet significatif (seule l'interaction session x groupe est marginalement significative avec F(3,30) = 2,69 ; p = 0,064 et les autres ps > 0,30). Aucune comparaison des differences post-pré n'est significativement differente de zero (Student ts < 1,7 ; ps > 0,15).

3.3.3. Pointage sans rétroaction visuelle (boucle ouverte)

La Fig. 4C montre que l'amplitude d'adaptation mesurée par la difference post-pré etait de -5,3° (±2,51) pour Expo1, -5,7° (±3,93) pour Expo2, -2,2° (±1,60) pour Expo3 et -1,8° (±3,65) pour Expo4 pour le groupe « prisme ». Les tests-t de Student comparant ces valeurs au standard zero etaient significatifs pour les trois premieres sessions (t(8) = 6,30 ; p = 0,0001 pour Expo1 ; t(8) = 4,31 ; p = 0,001 pour Expo2 ;t(8) = 4,11 ; p = 0,002 pourExpo3 ;t(8) = 1,44; p = 0,09 pour Expo4). Il est ¿également significatif de noter que 100 % des patients du groupe « prisme » ont présenté un effet consecutif vers la gauche pour les deux premieres sessions ; 89 % pour la troisieeme et 67 % pour la derniere. A titre de comparaison, la difference post-pré chez les patients du groupe « témoin » variait aieatoirement entre +0,2 (2 ± 2,8) et -1,8° (±0,5) et les tests-t de Student comparant ces valeurs au standard zero notaient marginalement significatifs que pour la derniere session (t(8) = 2,39 ; p = 0,05).

L'analyse de variance a mesures répetées (facteurs session [Expo1, Expo2, Expo3, Expo4], pré-post [avant et après AP] groupe [prisme, témoin]) a rèvele une interaction significative entre les facteurs. Les effet principaux (groupe : F(1,16) = 0,07 ; p > 0,8 ; session : F(3,48) = 0,17 ; p > 0,9 ; pré-post : F(1,16) = 27,39 ; p < 0,005) et les interactions simples (session x groupe : F(3,48) = 3,18 ; p < 0,005 ; pré-post x groupe : F(1,16) = 12,97 ; p < 0,005) ; session x pré-post) : F(3,48) = 2,03 ; p > 0,10) ne sont pas directement interprétable en raison d'une interaction significative groupe x session x pré-post : F(3,48) = 3,24 ; p < 0,05). Cette interaction a donc ete explorée par des comparaisons planifiees complementaires par tests univaries, qui ont révele que l'interaction entre pré-post et groupe (prisme, témoin) etait significative pour les sessions Expo1 (F(1,16) = 10,0 ; p < 0,001), Expo2 (F(1,16) = 9,70 ; p < 0,001), Expo3 (F(1,16) = 5, 30, p < 0,05) mais pas pour Expo4 (F(1,16) = 0,002 ; p > 0,95). En conclusion, ces analyses confirment l'impression visuelle donnee par la Fig. 4 selon laquelle l'amplitude des effets consecutifs tend a se réduire avec la répétition des sessions d'exposition aux prismes.

3.3.4. Alignement des referentiels

Chez le sujet sain a l'état normal, ces trois mesures sensori-motrices sont alignees et ne montrent pas de deviation significative comme chez le patient avec NS. Ces mesures servent de base pour la quantification des effets consecutifs de l'AP (soustractions post-pré). On observe alors en general une additivité des effets de l'AP telle que le PSRV, qui mesure l'alignement visuo-proprioceptif, correspond a la somme des deux autre mesures, droit-devant

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EXPO.1

PRE POST

EXPO.2

PRE POST

EXPO.3

PRE POST

EXPO.4

PRE POST

EXPO.1

PRE POST

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PRE POST

EXPO.4

EXPO.1

PRE POST

EXPO.2

PRE POST

EXPO.3

PRE POST

EXPO.4

Fig. 4. Quantification de l'AP par la mesure du DDM (A), du DDV (B) et du PSRV (C) après chaque exposition (Expo1, Expo2, Expo3 et Expo4) pour les patients des groupes « prisme » (triangle noir) et « témoin » (cercle blanc). A. Les mesures du DDM realisies avant et après chaque seance d'exposition montrent d'une part l'effet de chaque session d'exposition prismatique, produisant a chaque fois un decalage vers la gauche et produisant une evolution globale du DDM d'une valeur initialement fortement ancrée a droite vers une valeur centrée au terme du traitement. En comparaison, le groupe témoin n'est pas affecte par les seances d'exposition et suit une evolution spontanee moins marquee. B. Le DDV suit une evolution en deux temps dans le groupe prisme, avec une premiere session exagérant le décalage vers la droite et une évolution ultérieure, proceidant autant entre les sessions que pendant les sessions, jusqu'à des valeurs paradoxalement negatives. En comparaison le groupe témoin ne suit pas dévolution notable.

-3 -1 1 3 5 7 9

Déviation moyenne (deg)

Fig. 5. Paramètres sensori-moteurs mesurés lors des deux pré-tests. Les deux pré-tests permettent des observations similaires. Alors que le DDM est dévié vers la droite, le DDV et le PSRV sont en moyenne proches de zéro. En conséquence, l'alignement visuo-proprioceptif prédit par les deux droit-devant (DDM + DDV) est fortement dévié vers la droite et significativement différent de la valeur du pointage observe; (PSRV), ce qui ne correspond pas a l'hypothése d'additivité des valeurs absolues (PSRV = DDM + DDV). Ce décalage pourrait expliquer la facilité» adaptative des patients aux prismes droits, et leur résistance a l'adaptation vers la gauche [71] (nota : les valeurs présentées dans cette figure sont différentes des figures précédentes car seules les données de 13 patients y sont incluses).

visuel et droit-devant proprioceptif, qui sont de signes opposés [PSRV = DDM + DDV] [43,61,62]. Il est donc intéressant de determiner à partir de ces trois mesures si cette coherence est perturbee chez le patient negligent et comment celle-ci est affectee par l'AP. Deux analyses complementaires ont ete réalisees pour explorer l'alignement visuo-proprioceptif des patients et sa modification par l'AP.

Par ailleurs dans cette etude, la mesure répetée des parameetres sensori-moteurs permet d'etudier les liens entre les référentiels visuel et proprioceptif et la précision du pointage. Les mesures des droit-devant disponibles pour 13 patients avec NS réalisees en prétest permettent-elles de prédire le résultat de leur pointage sans rétroaction visuelle ? La Fig. 5 représente les trois mesures sensori-motrices et la prédiction d'additivité (DDV + DDM). Il apparaît clairement, et de faccon congruente, que la somme des mesures visuelle et proprioceptive (DDV + DDM = 8,6° (±6,8) pour le prétest 1 et 6,3° (±8,3) pour le pré-test 2) est très differente de la mesure des pointages sans rétroaction visuelle (-0,8° (±5,2) pour le pré-test 1 et -0,1° (±5,1) pour le pré-test 2). L'alignement visuo-proprioceptif refleté par le PSRV des patients est très peu devie en moyenne alors que l'alignement prédit est très devie vers la droite. Un test-t apparie de Student confirme une difference très significative entre ces deux variables (t(12) = 4,81 ; p < 0,0005), ce qui confirme une forte difference avec le résultat attendu chez des sujets sains.

Enfin, la mesure de l'adaptation totale, evaluee par le PSRV, correspond-elle à la somme des deux mesures visuelle (DDV) et proprioceptive (DDM) ? La Fig. 6 evalue cette fois l'hypothese d'une additivité des effets consecutifs visuel et proprioceptif pour constituer l'effet consecutif total, mesuré par le PSRV [43,6163]. Les effets consecutifs visuels et proprioceptifs sont bien des

directions opposées, et le décalage visuo-proprioceptif mesuré; par le PSRV est devie du meme côté que le decalage prédit. Malgré l'imperfection de l'additivité prédite, le test-t apparie de Student ne révele pas de différence significative entre ces deux variables (t(12) = 0,74 ; p = 0,49).

3.4. Effets sensori-moteurs à long terme de l'AP

Le DDM, marqueurii la fois de l'AP et de la NS et significativement devie vers la droite dans les deux groupes initialement, evolue progressivement vers des valeurs proches de zéro. L'avantage induit pour le groupe « prisme » par le traitement s'estompe progressivement (a Ml : groupe « prisme » = 2,4 ± 7,4 et groupe « témoin » = 6,2 ± 3,3 ; a M3 : groupe « prisme » = 0,2 ± 7,7 et groupe « témoin » = 1,8 ± 7,9 ; a M6 : groupe « prisme » = 1,9 ± 4,4 et groupe « témoin » = -0,15 ± 3,0). L'ANOVA(étudiant l'effet « mois » (pré, Ml, M3, M6) et l'effet « groupe » ne releve pas d'interaction significative (F(3,48) = 0,19 ; p > 0,9). L'effet« mois » est significatif(F(3,48) = 5,14 ; p < 0,005) et l'effet « groupe » ne l'est pas (F(1,16) = 1,5 ; p > 0,2).

Le DDV, initialement devie de facon non significative vers la gauche, suit une evolution globalement stable. La différence induite entre les deux groupes par l'AP s'estompe après la fin du traitement. L'ANOVA ne révele pas d'effet significatif ni d'interaction entre les facteurs « groupe » et « mois » (Fs < 1,25).

Le PSRV, initialement différent dans les deux groupes sans raison evidente, est stabilisée autour de la précision maximale zero après le traitement dans le groupe « prisme » : (-0,5 ± 3,0 a M1 ; -0,3 ± 4,3 a M3 ; 0,3 ± 4,5 a M6). Il reste devie vers la gauche a M1 (-3,0 ± 9,3) dans le groupe « témoin » mais rejoint la précision du pointage du groupe « prisme » a M6 (-0,15 ± 3,0). L'ANOVA ne révele

C. Le PSRV reste bien centre aux cours des pré-tests des deux groupes. Chaque session d'exposition aux prismes produit l'effet attendu de decalage vers la gauche, mais aucune évolution globale n'est notée dans les deux groupes, les patients realignant probablement leur système sensori-moteur grâce aux rétroactions générées au cours de leurs actions quotidiennes. Les étoiles indiquent le résultat des tésts-t contre la référencé zero réalisas sur la différence post-pré dans le groupe prisme (* = p < 0,05 ; ** = p < 0,01 ;

*** = p < 0,001).

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10 G. Rode et al./Annals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2015) xxx-xxx

Effet consécutif Total

-5 -3 -1 1

Déviation moyenne (deg)

Fig. 6. Hypothése d'additivité des effets consécutifs de l'adaptation prismatique. Au cours de la premiére exposition (Expo1), les patients montrent les effets consécutifs attendus : le réalignement visuo-proprioceptif, ou effet consécutif total (total shift) mesuré par le PSRV est dévié de facon compensatrice vers la gauche. Les effets consécutifs proprioceptifs mesuras par le DDM sont déviés vers la gauche, et les effets consécutifs visuels mesurés par le DDV sont déviés vers la droite [43,62]. En revanche, la valeur de réalignement prédite par l'hypothèse d'additivité des composantes visuelle et proprioceptivé (en valeur absolue) excède la valeur observée (nota : les valeurs présentées ici sont différentes des figures précédentes car seules les données de 6 patients y sont incluses).

pas d'effet significatif ni d'interaction entre les facteurs « groupe » et « mois » (Fs < 2,60).

3.5. Effets cognitifs et fonctionnels a long terme de l'AP

3.5.1. Score MIF

La Fig. 7 montre que les deux groupes se sont améliorés au cours de leur suivi. L'analyse de variance ANOVA a mesures répétées (facteurs « session » [pré, M1, M3, M6], « groupe » [prisme, témoin]) ne met pas en évidence d'interaction entre les facteurs session et groupe (F(3,48) = 0,03 ; p > 0,05) pour le critére de jugement principal. Il existe un effet significatif du temps, témoignant d'une

amélioration de l'autonomie dans les deux groupes (F(3,48) = 34,1 ; p < 0,0001).

3.5.2. Score BIT

Les scores BIT moyen de chaque groupe, initialement pathologiques avec des valeurs de 70,2 ± 37,6 pour le groupe « prisme » et 76,7 ± 38,2 pour le groupe « tev moin » atteignent au terme du suivi 113,4 (±28,0) pour le groupe « prisme » et 117,4 (±23,7) pour le groupe « témoin », correspondant a des valeurs supérieures au seuil. L'analyse de variance a mesures répétées (facteur « session » [prié, M6], « groupe » [prisme, tev moin]) ne met pas en ev vidence d'interaction significative (F(1,1-) = 0,82 ; p > 0,05). L'augmentation du score BIT

Fig. 7. Scores totaux de la MIF des patients des groupes « prisme » (triangle noir) et « témoin » (cercle blanc). L'évolution montre une amélioration des scores des patients des 2 groupes sans difference significative, temoignant d'une amelioration comparable de l'autonomie des patients des 2 groupes à 6 mois. L'augmentation des scores se produit essentiellement durant le premier mois, puis evolue plus lentement. Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95.

-10 -5 5 10 15

Modification du Droit-devant Visuel (M6-Pré) (deg)

Fig. 8. Corrélation entre la variation du BIT et la variation du DDV entre le prié-test et M6. Une corrélation triés significative est observée entre les valeurs différentiels (post-pré) des paramétres sensori-moteurs et du score BIT. La régression partielle est trees significative pour le DDV uniquement, illustrant que l'augmentation du score BIT entre l'inclusion et M6 est proportionnelle a l'évolution du DDV. En pratique, tous les patients montrent une amélioration a 6 mois de leur score BIT, et tous les patients (n = 7) montrant une variation du DDV vers la gauche, et uniquement eux, présentent une augmentation d'au moins 50 points de leur score BIT.

observée a 6 mois est en faveur d'une amélioration a terme de la NS similaire dans les deux groupes de patients (F(1,16) = 53,1 ; p < 0,0001) avec une moyenne globale qui augmente de 73,4 (±36,9) a 115,4 (±25,3).

3.6. Valeur prédictive des paramètres sensori-moteurs

Une première série d'analyse a exploré la valeur prédictive des paramètres sensori-moteurs pour les scores BIT et MIF recueillis en pré-tests et a M6. Les trois analyses dé régression multiple réalisées avec les paramétres sensori-moteurs des inclusions (prétest 1), du pré-test dé Expo1, ou pré-test 2 ét dé la moyenne dé ces deux pré-tests (prié moyen) né sont pas significatives (Rs < 0,6 ; ps > 0,3). Une seule dés neuf corrélations partielles est significative, montrant que la variable dépendante BIT n'est corréléé qu'au DDV mesuré au pré-test 1 (t(13) = 2,17 ; p < 0,05), ce qui corroboré la variabilité; décrite plus haut entré lés deux pré-tests du DDV, mais suggéré que le score BIT, test essentiellement visuel, est potentiellement lié au DDV. L'analyse de régression multiple réalisée avec les trois paramétres sensori-moteurs mesurés a M6 montré que le lien observé en pré-test a disparu au terme du suivi a 6 mois (ts(13) < 0,9 ; ps > 0,4). Pour le score MIF, aucune corrélation significative n'est observée ni pour les pré-tests ni a M6 (ts < 2,0 ; ps > 0,05).

Une deuxiéme série d'analyse a exploré la valeur prédictive des paramétres sensori-moteurs sur l'évolution des scores BIT et MIF. Ce sont donc ici les valeurs différentielles (M6-pré) de chaque paramétré qui ont été utilisées comme variables dépendantes (MIF ou BIT) et indépendantes (DDM, DDV, PSRV) de la régression multiple. Pour le BIT, la régression multiple est trés significative (R = 0,86 ; F(3,13) = 12,5 ; p < 0,0005). La modification du BIT montré une corrélation trés significative avec la modification du DDV (t(13) = 4,91 ; p < 0,0005 ; Fig. 8), marginale avec la modification du PSRV (t(13) = 2,09 ; p = 0,057), et non significative avec le DDM (t(13) = 0,88). Aucun résultat significatif n'a été obtenu avec les scores de MIF.

4. Discussion

Cet essai contrôlé randomisé monocentrique en doublé insu a évalué l'effet a long terme d'un traitement allégé d'une séance d'AP hebdomadaire pendant 4 semaines chez des patients présentant une NS chronique aprés accident vasculaire cérébral. L'évolution

différentielle des effets sensori-moteurs, de la NS, et de l'incapacité fonctionnelle permet de révéler que les effets sensori-moteurs de l'AP ne s'accompagnent pas nécessairement d'effets thérapeutiques à long terme. Notre discussion propose d'aborder successivement les dimensions sensori-motrices et thérapeutiques des effets observes, afin d'en tirer des enseignements utiles à la prise en charge clinique des patients et au dessin de futurs essais therapeutiques.

Le DDM des patients mesure en pré-test, à l'exception de deux d'entre eux, etait systématiquement devie du côté droit. Cette observation est concordante avec les valeurs de deviation en prétest rapportées par plusieurs etudes précedentes [21,27,33,41]. Le decalage du droit-devant proprioceptif du cotí; de la lesion cerébrale présente une signification physiopathologique de la NS intéressante [42,58,60,64] même si des observations de double dissociation [19,33] ont amene à la discuter. Ce parametre constitue cependant une perturbation clinique pertinente à mesurer. La corrélation test-retest obtenue ici révele la fiabilité de cette mesure. Celle-ci peut donc etre recommandee en pratique clinique comme marqueur susceptible d'etre utilise non seulement pour la quantification de l'AP mais egalement pour le suivi de la réference égocentrique des patients [42]. Il en est differemment pour les performances des patients pour le DDV et le PSRV, qui se révelent peu reproductibles entre les deux pré-tests. Bien que la NS soit primordialement considerée comme une pathologie à manifestation visuelle, la fiabilité de cette mesure proprioceptive est à mettre en relation avec les manifestations somesthesiques de ce syndrome [22-24]. Elle pourrait (également etre liée aux effets somesthesiques observes également chez le sujet sain après AP vers la gauche [65,66].

Certains auteurs ont proposé que la réduction des erreurs au cours du traitement par AP puisse servir d'indice de l'efficacité thérapeutique [67]. Cette proposition est affaiblie par le fait que les paramètres utilisés pour leurs analyses sont un mélange confus d'erreurs de pointage mesurées pendant une session et au cours de plusieurs sessions successives. Les résultats de cette étude confirment que les courbes de réduction d'erreurs ne permettent pas de prédire la quantité d'effet consécutif et donc d'adaptation, ceci aussi bien chez le sujet sain [53] que chez le patient cérébrolésé [46].

La mesure systématique des effets sensori-moteurs de l'exposition prismatique éclaire également les bases physiologiques de l'action thérapeutique de l'AP. Tous les patients ayant bénéficié

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d'une exposition prismatique ont présenté des effets consécutifs sensori-moteurs après exposition : 100 % des patients après les trois premieres sessions et 67 % après la derniére pour les effets mesurés par le DDM ; 100 % des patients après les deux premieres, 89 % pour la troisieme et 67 % pour la derniére pour les effets mesurés par le PSRV. A l'issue de la 4e exposition, les patients ne présentent plus de déplacement de leurs représentations du coté droit. De la méme facon que les pré-tests avaient révélé l'intérêt préférentiel de cette mesure, les effets sensori-moteurs les plus fiables observés dans notre étude concernent le droit-devant proprioceptif. Ce paramétre, initialement dévié vers la droite, est déplacé vers la gauche aprés chaque séance d'AP. A la différence de plusieurs (études précédentes [21,44,45], nous n'observons pas ici d'exagération des effets consécutifs proprioceptifs, pour un effet consécutif total normal [43]. En contraste, le DDV, initialement peu dévié, ne suit l'évolution attendue en direction de la déviation optique que lors de la premiére séance d'exposition. Il est surprenant de constater ici que son ¿évolution ultérieure se produit en sens inverse (Fig. 4B), comme si ce paramétre visuel était finalement attiré par l'évolution du droit-devant proprioceptif, jusque vers des valeurs négatives. Ce résultat paradoxal permet de confirmer que le droit-devant proprioceptif est un marqueur clinique de l'efficacité de l'AP sur la NS : il est généralement dévié à droite initialement, sa mesure est fiable, il est modifié dans le sens compensateur par l'adaptation (donc vers la gauche pour une déviation optique vers la droite), et de facon reproductible malgré la réduction progressive de l'amplitude des effets. A l'inverse, le DDV n'est pas fiable et modifié vers la droite par la déviation optique droite utilisée à des fins thérapeutiques. Son évolution globale dans la direction opposée à la déviation optique semble indiquer qu'il ne s'agit que d'un paramétre modifié secondairement par une action à un autre niveau, en l'occurrence proprioceptif.

Le PSRV, qui reflété classiquement l'alignement des deux référentiels visuels et proprioceptif et qui est classiquement utilisé pour quantifier l'adaptation [43,60,61], ne semble pas présenter les mémes avantages de fiabilité et de reproductibilité que le DDM pendant les pré-tests. Nous avions initialement conclu que les effets consécutifs mesurés chez les patients négligents avec le DDM, d'amplitude double de celle observée chez des sujets sains, signifiaient que la réaction adaptative était accrue dans la NS, produisant des effets consécutifs plus importants [21,68]. L'idée que la compensation globale de la déviation optique puisse reposer sur des réactions stratégiques et sur des réactions véritablement adaptatives (réalignement spatial) [21,43,53] a permis à Michel et al. [69] de postuler que l'absence de composante stratégique dans la NS résultait en une mobilisation accrue du réalignement, mesuré par les effets consécutifs et seul témoin de l'adaptation [18,68]. L'augmentation de l'adaptation pourrait résulter de l'absence de conscience de la déviation révélée chez les patients négligents, confirmée par leur absence de réaction électrodermale à l'introduction de prismes [18]. En effet, des conditions d'exposition progressive aux prismes reproduisant cette perte de conscience perceptive chez le sujet sain accroissent également les effets consécutifs de l'adaptation [70]. Dans une intéressante étude des conséquences sensori-motrices et cognitives de l'AP chez des patients négligents, Saari et al. [44] avaient confirmé que l'amplitude des effets consécutifs proprioceptifs de l'AP étaient augmentée chez le patient négligent [21] mais que le PSRV était modifieé de facon semblable chez le patient négligent et le sujet sain (voir aussi : [45]), suggérant un effet consécutif total (total shift) normal dans la NS. Une explication de l'exagération du DDM est que ce paramétre peut étre affecté à la fois directement par les effets consécutifs de l'adaptation, et indirectement par la répercussion sur la référence égocentrique de l'expansion cognitive des effets de l'adaptation [33,44]. Mais le groupe de patients

suivis ici montre à l'inverse des effets consécutifs proprioceptif normal et visuel exagéré, donc en direction anti-thérapeutique.

L'étude de l'alignement visuo-proprioceptif au cours des prétests (Fig. 5) permet de révéler l'existence d'un désalignement visuo-proprioceptif dans la NS, puisque le déécalage du DDM vers la droite n'est pas compenséé par un déécalage opposé du DDV. Ce déécalage calculéé par l'hypothéése d'additivité n'est pas reflété par le PSRV, mais son existence pourrait expliquer l'asymétrie singuliéére des capacitéés adaptatives des patients négligents, qui s'adaptent au moins normalement à une déviation optique droite [21], mais pas à une déviation optique gauche [71]. En effet, la direction des effets consécutifs visuels et proprioceptifs induits par une dééviation droite est compensatrice des dééviations visuelles et propriocep-tives prééexistantes chez nos patients, alors qu'une dééviation gauche induirait des effets de direction opposéée, qui sont plus difficilement sur-additionnéés aux dééviations prééexistantes.

Notre étude ne permettant pas une analyse des variations concomitantes des variables sensori-motrices et cognitives pour chaque séance d'AP ne peut malheureusement pas étre plus conclusive sur ce point. L'éétude des corréélations entre effets sensori-moteurs et cognitifs chez le sujet sain pourrait elle aussi permettre d'explorer cette question fondamentale sur les mécanismes liant les domaines sensori-moteur et cognitif [28,69,72,73] à l'origine des effets théérapeutiques de l'AP [68]. Il est nééanmoins intéressant de constater que l'amélioration spontanée des variables sensori-motrices dans le groupe « témoin » permet de rattraper l'avantage acquis transitoirement par le groupe « prisme » au cours du traitement. Une sééance hebdomadaire d'AP ne permet donc pas de produire un avantage sensori-moteur à long terme, méme si le bénéfice apporté par l'AP se maintient au-delà du traitement. Ces observations suggéérent que le traitement optimal par AP devra étre plus intense pour apporter un bénéfice significatif par rapport à la récupération spontanée.

Les analyses de corréélation entre les paraméétres sensori-moteurs et les scores BIT et MIF pendant les pré-tests et en termes d'éévolution entre les pré-tests et M6 permettent d'éclairer la physiopathologie de la NS et les effets de l'AP. En effet, la faible corréélation entre le score BIT initial des 18 patients et les préé-tests sensori-moteurs disparaît à M6, soit lorsque les valeurs du BIT ne sont plus pathologiques. Ceci suggéére que la dééviation du DDV est seulement corrélée avec l'existence d'une NS marquéée. De plus, l'éévolution du score BIT, test de néégligence essentiellement visuelle, au cours des 6 mois de suivi est fortement corrélée à la modification du DDV pendant la méme période. Malgréé sa variabilitéé initiale, l'éévolution du DDV est ainsi le meilleur préédicteur de l'améélioration des patients à 6 mois.

Les effets sensori-moteurs de l'adaptation prismatique observés dans notre étude, méme s'ils sont étonnamment durables pour une prise en charge aussi alléégéée, ne s'accompagnent pas d'une amélioration fonctionnelle à long terme. Nos résultats ne montrent pas de difféérence significative pour le critéére de jugement principal (FIM) et secondaire (BIT) aprés la rééducation par AP. Cet essai clinique randomiséé ne permet donc pas d'étendre les résultats rapportéés à la suite d'une seule sééance d'AP sur la néégligence visuelle [33], la dyslexie spatiale [19], la dysgraphie spatiale [29] et la dééambulation en fauteuil roulant [30,31] vers des effets plus durables. Dans ces éétudes de cas [29,30,33] et de sééries avec groupe témoin non randomiséé [19], l'améélioration rapportée était maximale 24 heures apréés la sééance d'exposition prismatique, puis persistait pour disparaître apréés une semaine, ce qui pouvait suggérer qu'une sééance d'AP hebdomadaire éétait suffisante. Dans cet essai, aucune évaluation interméédiaire de la NS n'a éétéé réalisée apréés chaque exposition avant et apréés chaque session d'AP, afin de limiter l'effet d'un apprentissage lié à la répétition des tests et il n'est donc pas possible de déécrire les effets à court terme de chaque exposition sur l'améélioration de la NS. Nééanmoins, nos résultats

démontrent seulement qu'une séance d'AP hebdomadaire est insuffisante pour réduire a long terme les manifestations de la NS. Le régime utilise dans le cadre de notre etude est en effet très allege par rapport aux ¿études ayant produit des résultats therapeutiques intéressants, tant en termes de fréquence que de nombre de seances d'exposition aux prismes [15].

Des effets dissocies similaires ont eté rapportés dans d'autres etudes [41,74]. Dans une etude contrôle evaluant l'efficacité de 4 seances d'AP au cours du premier mois après un accident vasculaire cerèbral, une amelioration plus rapide a eté rapportée dans le groupe ayant beneficie de l'AP que dans le groupe témoin au cours des premieres semaines, sans maintien de cet avantage a un mois après le traitement, suggerant comme ici une posologie insuffisante pour produire des effets a long terme [40]. Enfin, des dissociations ont eté rapportées dans des etudes de cas objectivant une réduction du biais sensori-moteur, y compris oculomoteur et l'absence d'effet cognitif après une seance d'AP [75,76]. Ces effets consecutifs de l'AP refletent le réalignement des coordonnes spatiales. Cette composante de l'AP depend de l'intégrité du cervelet [77], alors que les effets cognitifs et fonctionnels semblent dependre de l'activation d'un réseau impliquant initialement le cervelet mais (également, des zones corticales [68,78-80]. Dans cette etude, aucun patient ne présentait de lesion cerébelleuse, ce qui permet d'expliquer que tous les patients du groupe « prisme » ont présenté des effets consecutifs.

Les etudes qui ont rapporte; des effets durables de l'AP ont generalement utilise une réeducation intensive comprenant deux seances d'exposition par jour pendant 2 semaines. Des effets a long terme ont ainsi eté rapportées dans plusieurs etudes non randomisees [20,34-37] et randomiséjes [38,40], dont une randomisee controlee multicentrique, [39], qui a clairement montré que l'amelioration produite par cette réeducation par AP intensive (20 seances d'exposition pendant 2 semaines) concernait principalement les patients présentant une NS moderée. Une des limites de notre essai concerne le choix du critère de jugement principal. En effet, la MIF est une echelle generique dévaluation des limitations d'activités non specifique de la NS. Son avantage est de mesurer les consequences fonctionnelles des differentes deficiences mais sa sensibilité au changement specifique de l'amelioration de la NS est réduite en cas de deficit moteur et sensitif associe important, ce qui etait le cas dans cet essai ou 80 % des patients des 2 groupes présentaient des deficits severes (Tableau 1 ).

En termes de recommandations pratiques, notre résultat suggere tout d'abord que l'espacement hebdomadaire des sessions d'AP ne permet pas de cumuler les effets de l'AP de faccon optimale. En effet, la Fig. 6 illustre que les effets d'une session ont tendance a sépuiser au pré-test de la session suivante, ce qui prévient la cumulation progressive des effets. Il est possible que dans ce cadre les effets terminaux de notre prise en charge ne depassent pas ceux d'une seule seance d'adaptation. On peut donc supposer que cette faible fréquence de prise en charge, plus que la durée du traitement, est responsable de l'absence de benefice fonctionnel supplementaire a long terme [40]. Les posologies ayant entraîne un benefice therapeutique sont actuellement de 10 ^ 20 seances a raison de 2 par semaine a 2 par jour [15]. Deux seances d'AP hebdomadaires semblent donc représenter la dose minimale utilisable a des fins therapeutiques durables, et la relation entre l'efficacité et la durée du traitement et le nombre de seance reste encore a etudier par des essais cliniques.

Notre etude permet egalement de definir la valeur respective des trois parametres sensori-moteurs. Malgré sa variabilité, le DDV se distingue comme seul indice de rémission de la negligence. Son evolution, plus que sa valeur absolue, permet de prédire l'evolution du score BIT. Nos résultats confortent l'idée que le PSRV, marque par une triés forte significativité des résultats d'adaptation, reste le plus approprie pour decrire et quantifier les effets consecutifs de

l'AP dans la NS [43,44,62]. Le DDM est une mesure robuste, déviée vers la droite de facon stable dans la négligence, qui permet de préciser le mécanisme d'action de l'AP sur la négligence. L'efficacité thérapeutique de l'AP suit la direction des effets consécutifs manuels, donc l'action des prismes au niveau proprioceptif, et non la direction des effets consécutifs visuels. Malgré cela, l'amélioration de la NS suit la variation du DDV, qui évolue paradoxalement vers la gauche au cours des séances répétées d'AP (Fig. 4A). On peut donc supposer que l'action des prismes au niveau proprioceptif constitué une porte d'entrée vers la coordination perturbée des référentiels spatiaux, au niveau de laquelle elle produit un effet de réorganisation attesté par la modification du DDV. Ce mécanisme proprioceptif fonderait donc une action inauguratrice d'un réalignement spatial multimodal secondaire dont l'amplitude serait mesurable par ses conséquences sur le DDV. Une hypothése intéressante apportée par notre étude est que l'amélioration des paramètres cognitifs de la négligence spatiale résulterait de la modification du DDV des patients, en conformité avec la vision avant-gardiste de Marc Jeannerod [42,59,60,81].

Nous disposons aujourd'hui d'un nombre important d'études qui montrent le potentiel d'amélioration de la NS apporté par la rééducation par AP [10,12,15,82] méme si les effets à long terme restent à confirmer par des essais randomisés multicentriques [11]. Des études supplémentaires sont aussi nécessaires pour déterminer la fréquence optimale et les modalités des expositions, l'amplitude maximale de la déviation prismatique et les critères de sélection des patients susceptibles de bénéficier de cette technique par rapport aux autres méthodes de rééducation de la NS. Dans la mesure ou la NS est, dans la plus majorité des cas, associée à une hémiplégie, une hémi-anesthésie ou une hémianopsie dont elle contribué à majorer la sévérité; [10], il serait utile également intéressant d'associer l'AP à d'autres méthodes de rééducation spécifique des déficits moteurs et sensitifs pour réduire l'incapacité résultante. Cette association de méthodes complémentaires a été envisagée pour la rééducation de la NS dans des études non randomisées avec des effets à long terme, suggérant ainsi une potentialisation des possibilités de récupération [51,83,84]. Des effets cumulatifs ont été aussi obtenus en associant l'AP et la stimulation vibratoire des muscles postérieurs de la nuque [85]. Les investigations futures devront préciser quelles sont les associations les plus efficaces et comment les choisir en fonction des profils symptomatologiques et anatomiques de chaque patient.

Déclaration d'intérêts

Les auteurs n'ont pas transmis de déclaration de conflits d'intééréts.

Rêmêrciêmênts

Les auteurs souhaitent remercier les patients et madame Lisette Arsenault pour leur participation volontaire à cet essai thérapeutique, messieurs Frédéric Volland et Christian Urquizar pour leur contribution déterminante à la réalisation des dispositifs expérimentaux.

Annêxê 1. Questionnaire d'auto-évaluation dé l'adaptation prismatique

I. Aprés 10 pointages sans lunettes prismatiques (pré-test) :

Q1 - Comment se passe l'exercice ?

Q2 - Est-ce que ca n'est pas trop compliquée ?

Q3 - Est-ce que vous avez observée quelque chose de

particulier ?

Q4 - Est-ce que vous voyez bien la cible ?

Q5 - Est-ce que c'est facile de viser vers la cible ?

Q6 - Avez-vous des remarques a faire au sujet de cet exercice ?

II. Apréés 5 pointages avec lunettes prismatiques (exposition) :

Q7 - Comment se passe l'exercice ?

Q8 - Est-ce que ça n'est pas trop compliqué ?

Q9 - Est-ce que vous avez observé quelque chose de

particulier ?

Q10 - Est-ce que vous voyez bien la cible ?

Q11 - Est-ce que c'est facile de viser vers la cible ?

Q12 - Les lunettes vous semblent-elles spéciales ?

Q13 - Est-ce plus facile ou plus difficile de pointer avec les

lunettes ?

Q14 - Avez-vous l'impression de faire des erreurs de pointage ? Q15 - Avez-vous tendance a viser plus d'un coté que de l'autre ? Q16 - Avez-vous l'impression que votre main est, elle, attirée vers la droite ou vers la gauche ?

Q17 - Chez certains patients, ces lunettes posent parfois des problémes de vue. Comment cela se passe-t-il pour vous ? Q18 - Chez certains patients, ces lunettes peuvent entraîner des difficultés pour viser avec la main. Comment cela se passe-t-il pour vous ?

III. Apréés 20 pointages avec lunettes prismatiques (exposition) : Q19 - Avez-vous des remarques a faire au sujet de cet exercice ?

IV. A la fin de l'adaptation prismatique (post-test immédiat) : Q20 - Avez-vous des remarques a faire au sujet de cet exercice ?

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