CC BY-NC-ND
0Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(2):84-90
Artigo Original
Denervagao simpática renal em pacientes com cardiodesfibrilador implantável e tempestade elétrica
Rodolfo Staico, Luciana Armaganijan, Dalmo A.R. Moreira, Paulo T.J. Medeiros, Jonatas Melo Neto, Dikran Armaganijan, Amanda G.M.R. Sousa, Alexandre Abizaid
Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Sao Paulo, SP, Brasil
INFORMALES SOBRE O ARTIGO RESUMO
Introdu^ao: Cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs) sao geralmente indicados para pacientes com arritmias malignas considerados de alto risco. A hiperatividade simpática desempenha um papel crítico no desenvolvimento, na manutengao e no agravamento de arritmias ventriculares. Novas opgoes de tratamento nessa populagao representam uma necessidade clínica. Nosso objetivo foi relatar os resultados de pacientes com CDIs e tempestade elétrica submetidos a denervagao simpática renal para controle da arritmia.
Métodos: Oito pacientes com CDIs internados por tempestade elétrica refratária ao tratamento médico otimizado foram submetidos a denervagao simpática renal. Condigoes subjacentes foram: doenga de Chagas (n = 6), cardiomiopatia dilatada nao isquémica (n = 1) e cardiomiopatia isquémica (n = 1). As informagoes sobre o número de taquicardias ventriculares/fibrilagoes ventriculares e episodios de terapias antitaquicardia na última semana pré-procedimento e nos 30 dias pós-tratamento foram obtidas por meio de interrogagao dos CDIs.
Resultados: As medianas dos episodios de taquicardias ventriculares/fibrilagoes ventriculares, sobre-estimulagao e choques na semana que antecedeu a denervagao simpática renal foram de 29 (9 a 106), 23 (2 a 94) e 7,5 (1 a 88), sendo significativamente reduzidas para 0 (0 a 12), 0 (0 a 30) e 0 (0 a 1), respectivamente, 1 més após o procedimento (p = 0,002; p = 0,01; p = 0,003). Nenhum paciente morreu durante o acompanhamento. Nao ocorreram complicagoes maiores relacionadas ao procedimento.
Conclusoes: Em pacientes com CDIs e tempestade elétrica refratária ao tratamento médico otimizado, a denervagao simpática renal reduziu significativamente a carga de arritmia e, consequentemente, as sobre-estimulagoes e os choques. Ensaios clínicos randomizados, no contexto de denervagao simpática renal para controle de arritmias cardíacas refratárias, sao necessários para trazer maior robustez aos nossos achados.
© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/Iicenses/by-nc-nd/4.0/).
Renal sympathetic denervation in patients with implantable cardioverter-defibrillator and electrical storm
ABSTRACT
Background: Implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) are usually indicated for patients with malignant arrhythmias considered as high risk. Sympathetic hyperactivity plays a critical role in the development, maintenance, and worsening of ventricular arrhythmias. New treatment options in this population represent a clinical necessity. This study's objective was to report the outcomes of patients with ICDs and electrical storm submitted to renal sympathetic denervation for arrhythmia control. Methods: Eight patients with ICDs admitted for electrical storm refractory to optimal medical therapy underwent renal sympathetic denervation. Underlying diseases included Chagas disease (n = 6), non-ischemic dilated cardiomyopathy (n = 1), and ischemic cardiomyopathy (n = 1). Information on the number of episodes of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation and antitachycardia therapies in the week before the procedure and 30 days after treatment were obtained through interrogation of the ICDs.
Results: The median numbers of episodes of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, antitachycardia pacing, and shocks in the week before renal sympathetic denervation were 29 (9 to
* Autor para correspondencia: Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana, CEP: 04012-909, Säo Paulo, SP, Brasil. E-mail: r_staico@hotmail.com (R. Staico).
A revisäo por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. http://dx.doi.org/10.1016yj.rbci.2015.12.004
0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Histórico do artigo:
Recebido em 19 de janeiro de 2015
Aceito em 23 de mar^o de 2015
Palavras-chave: Artéria renal Ablano por cateter Arritmias cardíacas
Keywords: Renal artery Catheter ablation Arrhythmias, cardiac
106), 23 (2 to 94), and 7.5 (1 to 88), and significantly reduced to 0 (0 to 12), 0 (0 to 30), and 0 (0 to 1), respectively, 1 month after the procedure (p = 0.002; p = 0.01; p = 0.003, respectively). No patients died during follow-up. There were no major complications related to the procedure. Conclusions: In patients with ICDs and electrical storm refractory to optimal medical treatment, renal sympathetic denervation significantly reduced arrhythmia load and, consequently, antitachycardia pacing and shocks. Randomized clinical trials in the context of renal sympathetic denervation to control refractory cardiac arrhythmias are needed to further support these findings.
© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introdujo
Os cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs) tem demonstrado eficácia nas preven^oes primária e secundária de morte súbita cardíaca e, geralmente, sao indicados para pacientes com arritmias malignas considerados de alto risco.1 Tempestade elétrica é definida como a ocorrencia de tres ou mais episodios de arritmias ventriculares (AV) potencialmente malignas em 24 horas, cuja reversao requer intervengo com terapia antitaquicardia, ou seja, sobre-estimulado (ATP, sigla do ingles antitachycardia pacing) ou choque. Trata-se de um evento grave e dramático quando estao presentes os choques de repetido, fato que leva a internado hos-pitalar em unidade de terapia intensiva, acarretando enorme desconforto aos pacientes, além do desgaste precoce da bateria do CDI. As op^oes terapéuticas para pacientes com choques recor-rentes pelo CDI incluem o tratamento farmacológico com antiarrítmicos e betabloqueadores,2-4 bem como a abla^ao cardíaca por cateter.56 No entanto, ambas as abordagens sao associadas a baixa eficácia em longo prazo e, no caso de abla^ao, esta pode estar as-sociada a complicares potenciais.7 Novas op^oes de tratamento nessa populado de pacientes de alto risco representam uma ne-cessidade clínica.
A hiperatividade simpática desempenha um papel crítico no de-senvolvimento, manutengo e agravamento de AV.8 A denerva^ao simpática renal (DSR) percutanea mostrou diminuir a atividade simpática9 e, assim, reduzir a pressao arterial em pacientes com hipertensao arterial resistente por até 3 anos de seguimento em alguns estudos.10-12 Os efeitos de DSR sobre a atividade do sistema nervoso simpático sugerem que essa técnica possa ser utilizada em outros estados patológicos associados com aumento do tonus simpático, tais como doen^a crónica dos rins, insuficiencia cardíaca e arritmias cardíacas.13 Particularmente para o tratamento de arritmias cardíacas, a DSR tem um forte racional fisiopatológico.14 Re-centemente, alguns relatos de casos sugeriram benefícios da DSR em pacientes com tempestade elétrica.1516 No entanto, os dados sao escassos, e qualquer análise conclusiva referente a esse contexto fica prejudicada.
O presente estudo teve como objetivo descrever os resultados até 30 dias da DSR em pacientes com CDI e tempestade elétrica refratá-ria ao tratamento médico otimizado.
Métodos
Casuística
Este foi um estudo prospectivo, realizado em um único hospital terciário de Sao Paulo (SP), o Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. A pesquisa foi aprovada pelo Comite de Ética local e conduzida
de acordo com os padroes de boa prática clínica. Todos os pacientes leram, entenderam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual continha, de forma didática e resumida, as informales mais importantes do protocolo de pesquisa.
Treze pacientes consecutivos internados com AV, refratários ao tra-tamento médico otimizado e considerados inadequados para abla^ao cardíaca foram elegíveis para o estudo, entre agosto de 2013 e junho de 2014. A confirmado diagnóstica de tempestade elétrica foi feita por meio da interrogado do dispositivo, com análise dos eletrogra-mas intracavitários armazenados, e ratificado de que as terapias antitaquicardia foram apropriadas e eficazes (fig. 1). A tempestade elétrica foi definida pela ocorrencia de tres ou mais episódios de taquicardia ventricular sustentada (TV)/fibrila^ao ventricular (FV) em 24 horas, cujas reversoes requereram terapia de sobre-estimulado ou choque. A durado maior que 30 segundos e/ou instabilidade hemodi-namica especificaram as taquicardias ventriculares como sustentadas. O tratamento clínico otimizado abrangeu o controle de possíveis causas desencadeantes de AV, como os distúrbios hidroeletrolíticos e o uso de drogas antiarrítmicas. A abla^ao cardíaca foi qualificada como indevida na presenta de TV polimórfica, FV, arritmias instáveis, arritmias nao mapeáveis, trombo intracardíaco ou insucesso de abla-do prévia.
Infecdo ativa, hipotensao significativa (pressao arterial sistó-lica < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores), insuficiencia renal (taxa de filtrado glomerular - TFG < 45 mL/minuto) e arté-rias renais anatomicamente inadequadas para intervengo (< 20 mm de extensao ou < 3,5 mm de diámetro, presenta de este-nose > 50%/fibrodisplasia/stent prévio) ou rim único foram crité-rios de exclusao.
A zona de monitoramento do CDI foi programada entre 120 e 130 bpm em todos os pacientes. As informales sobre o número de TV/FV e episódios de terapias antitaquicardia (sobre-estimulado e choques) na última semana pré-procedimento, bem como nos 30 dias pós-tratamento, foram obtidas por meio de interrogado do CDI.
Procedimento de denerva^ao simpática renal
A DSR foi realizada como previamente descrito.17 Após a obten-do da via de acesso arterial femoral, heparina nao fracionada foi administrada numa dose de 100 UI/kg. Aortografia junto as arté-rias renais foi realizada com cateter pigtail, seguida por cateterismo e arteriografia renal seletiva com cateter de Judkins, após a administrado de nitroglicerina (50 a 200 mcg). Em todos os casos, o procedimento foi realizado utilizando o cateter de abla^ao cardíaca com ponta irrigada (Therapy Cool Path®, St. Jude Medical®, Minneapolis, EUA). Pelo menos quatro lesoes por radiofrequencia foram efetivadas ao longo de ambas as artérias renais, a partir dos segmentos distais em diredo aos óstios. O cateter foi tracionado 5
Figura 1. (A) Confirmaçao diagnóstica de tempestade elétrica, por meio da interrogaçao do cardiodesfibrilador implantável e da análise dos eletrogramas intracavitários armazenados, ratificando que as terapias antitaquicardia foram apropriadas e eficazes. (B) Evidenciamos a tentativa sem sucesso de reversao de taquicardia ventricular por meio de sobre-estimulaçao (ATP; sigla do inglés antitachycardia pacing), desencadeando inicio de outra taquicardia ventricular com morfologia distinta, a qual foi revertida por meio de choque. TV: taquicardia ventricular sustentada.
mm e rodado depois de cada aplicagao de radiofrequéncia, produ-zindo, assim, uma configuragao helicoidal das ablagoes. Devido a dor visceral gerada pela ablagao, foi realizada analgesia com fenta-nil e morfina. Ao final do procedimento, uma arteriografia renal de controle foi feita para avaliar a integridade vascular.
Avaliafao pós-procedimento e seguimento clínico
Os introdutores foram removidos quando o tempo de coagula-gao ativado atingiu valores < 200 segundos. Compressao hemostática manual foi realizada por, pelo menos, 20 minutos, seguida de curativo compressivo. A deambulagao foi permitida após 4 horas de repouso, na ausencia de sangramento no sítio de pun-gao. No período de repouso, foi dada atengao especial a ocorréncia de complicagoes vasculares no acesso femoral, como hemorragias, hematomas e pseudoaneurismas, bem como a monitorizagao de arritmias. As medicagoes antiarrítmicas foram mantidas durante o seguimento. Os pacientes receberam alta hospitalar após controle dos episodios de AV.
Análise estatística
As variáveis categóricas foram apresentadas como frequéncias absolutas e relativas. As variáveis continuas foram apresentadas como média ± desvio padrao ou mediana (amplitude) e comparadas pelo teste t de Student ou teste de Mann-Whitney. As análises esta-tisticas foram realizadas utilizando o programa IBM SPSS Statistics®, versao 22,0 (IBM®, Armonk, EUA). Para todos os parámetros comparados, valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados
Características basais
Dos 13 pacientes internados com AV refratária, tempestade elétrica foi confirmada em 11, pois um deles apresentava ritmo idioventricular acelerado, abaixo da zona de detecçâo do CDI, persistente
por vários dias, e outro tinha AV frequentes, porém sem critérios para diagnóstico de tempestade elétrica. Outros três foram excluí-dos da pesquisa devido à insuficiência renal/infecçao ativa, rim único e ausência de CDI (que impossibilitou a qualificaçao/quantificaçao precisa das AV).
Nos oito pacientes remanescentes com tempestade elétrica refra-tária ao tratamento médico otimizado, a ablaçao cardíaca foi considerada inapropriada em quatro deles, por apresentarem TV polimórfica (três com ablaçao prévia sem sucesso); em três, por exibirem trombo intracardíaco; e em um, com ablaçao prévia sem sucesso/trombo in-tracardíaco. Assim, as características basais de cada um dos oito pacientes (quatro homens, com idade de 63,6 ± 3,9 anos) com CDI e tempestade elétrica, submetidos à DSR e incluidos na análise estao sumarizadas na tabela 1. Quatro eram hipertensos; um, diabético; quatro, dislipidêmicos; um, tabagista; dois apresentaram infarto do miocárdio prévio, e cinco, acidente vascular encefálico prévio. Doença de Chagas foi a etiologia de cardiomiopatia mais prevalente (n = 6), havendo também uma cardiomiopatia dilatada nao isquêmica e outra isquêmica. A fraçao de ejeçao foi de 0,28 ± 0,04. Os CDI foram implantados há 5 ± 5,4 anos (variando de 1 a 17 anos). O número de antiarrítmicos variou de 2 a 4 (3 ± 0,53). Três pacientes apresenta-vam sinais de hiperpigmentaçao cutánea pela amiodarona.
Características angiográficas e do procedimento
Os diámetros das artérias renais direita e esquerda foram 5,11 ± 1,01 mm e 5,13 ± 0,96 mm, respectivamente. As extensoes das artérias renais direita e esquerda foram 41,0 ± 6,9 mm e 29 ± 9,8 mm, respectivamente. Em um caso, observou-se uma artéria polar à di-reita, e, em outros dois pacientes, notou-se a presença de três arté-rias polares, sendo duas à direita e uma à esquerda. Dois pacientes tinham estenose discreta proximal em artéria renal.
Todos os procedimentos foram realizados por via transfemoral. Em média, foram utilizados 88,1 ± 32,7 mL de meio de contraste durante 21,6 ± 16,0 minutos de fluoroscopia. O número de aplicaçoes de radiofrequência foi 6,3 ± 1,3 na artéria renal direita, e de 4,9 ± 1,2, na artéria renal esquerda. As características angiográficas e do procedi-mento estao dispostas na tabela 2.
Segurança do procedimento
O procedimento foi realizado sem complicaçoes em todos os pacientes. Reduçoes discretas e focais na luz da artéria renal, sem limi-taçao ao fluxo sanguíneo, foram observadas em dois casos (distal na artéria renal esquerda, e distal em ambas artérias renais) imediata-mente após a aplicaçao de radiofrequência, tendo sido atribuídas a espasmo e/ou edema. Nao ocorreram complicaçoes relacionadas à punçao femoral durante o período periprocedimento. Nao houve elevaçao dos níveis séricos de creatinina (1,1 ± 0,3 mg/dL inicial vs. 1,1 ± 0,2 mg/dL aos 30 dias; p = 0,73), denotando manutençao da TFG durante o seguimento.
Os níveis pressóricos mantiveram-se estáveis até 30 dias (pressao arterial sistólica de 109,6 ± 20,7 mmHg inicial vs. 107,3 ± 17,3 mmHg aos 30 dias; p = 0,81), nao sendo necessário o ajuste de fármacos de uso crónico devido à disfunçao ventricular, presente em todos os pacientes.
Efeito da denervaçao simpática renal sobre as arritmias ventriculares e terapias antitaquicardia
A mediana dos episódios de TV/FV, ATP e choques na semana que antecedeu à DSR, foi de 29 (9 a 106), 23 (2 a 94) e 7,5 (1 a 88), sendo significativamente reduzida para zero (zero a 12), zero (zero a 30) e zero (zero a 1), 1 mês após o procedimento (p = 0,002; p = 0,01; p = 0,003, respectivamente). Apenas três pacientes apresen-taram AV após a DSR: o primeiro, 1 episódio de TV na primeira semana, que demandou um choque; o segundo, 10 TV na primeira semana, com reversoes espontáneas e uma TV na quarta semana, a qual requereu 3 ATP e 1 choque; o terceiro, 2 TV e 10 ATP na primeira semana, 1 TV/11 ATP/1 choque na segunda semana e 9 TV/9 ATP na quarta semana.
A incidência total de episódios de TV/FV e de terapias antitaquicardia (ATP e choques) pré e pós-DSR está representada na figura 2. As figuras 3 a 5 ilustram a mediana dos episódios de TV/FV, ATP e choques, assim como a reposta individual de cada um dos oito pacientes submetidos à DSR. Nao houve mudanças nos esquemas farmacológicos antiarrítmicos desde a alta hospitalar até o fim do seguimento. Nenhum paciente morreu durante o acompanhamento.
Sim Nao A, BB, IECA
Näo Sim A, B B, IECA, L
Näo Sim A, BB, IECA
Näo Nao A, BB, IECA
Näo Sim A, BB
Näo Nao A, BB, IECA
Sim Nao A, BB, IECA
Sim Sim A, BB, IECA
Discussäo
Em pacientes com CDI e tempestade elétrica refratária ao tratamento clínico otimizado, mostramos que a DSR reduziu significativamente a carga arrítmica, sem complicares relacionadas ao procedimento. A despeito do pequeno número de sujeitos incluidos na pesquisa, esta foi a maior casuística nesse contexto.
É importante ressaltar que nosso estudo incluiu pacientes com doen^a de Chagas, miocardiopatia dilatada nao isquémica e miocar-
Tabela 1
Características basais de cada paciente com cardiodesfibrilador implantável (CDI) e tempestade elétrica, submetidos à denervaçao simpática renal
Paciente Idade (anos) Sexo Etiologia da Fraçäo de ejeçäo Tempo de CDI Ab^äo cardíaca Trombo Medicaçoes
miocardiopatia (anos) prévia intracardíaco
1 70 M Doen^a de Chagas 0,30 17
2 62 M Miocardiopatia 0,34 3
dilatada näo isquemica
3 62 M Miocardiopatia 0,22 1
isquemica
4 69 F Doen^a de Chagas 0,29 5
5 60 F Doen^a de Chagas 0,30 5
6 64 F Doen^a de Chagas 0,22 1
7 62 M Doen^a de Chagas 0,30 1
8 60 F Doen^a de Chagas 0,28 7
M: masculino; A: amiodarona; BB: betabloqueador; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; L: lidocaina; F: feminino.
Tabela 2
Características angiográficas e do procedimento
Variável n = 8
Diametro da ARD/ARE, mm Extensao da ARD/ARE, mm Volume de contraste, mL Tempo de fluoroscopia, minutos Número de aplicares de radiofrequéncia na ARD/ARE 5,11 ± 1,01/5,13 ± 0,96 41,0 ± 6,9/29 ± 9,8 88,1 ± 32,7 21,6 ± 16,0 6,25 ± 1,28/4,86 ± 1,21
ARD: artéria renal direita; ARE: artéria renal esquerda.
Figura 2. Incidencia total dos episódios de taquicardia ventricular/fibri^äo ventricular (TV/FV), sobre-estimu^äo (ATP, sigla do ingles antitachycardia pacing) e choques pré e pós-denervaçäo simpática renal (DSR).
diopatia isquémica, embora a maioria deles fosse chagásica. É possí-vel que, além do efeito no tonus autonómico, a DSR possa resultar em efeitos secundários benéficos por redu^ao do excesso de volume e ativa^ao hormonal vistos em casos tratados com insuficiencia cardíaca; no entanto, apesar de disfun^ao cardíaca significativa em todos os pacientes, nenhum deles apresentava sinais/sintomas de congestao pulmonar/edema importantes, o que sugere que a redujo das arritmias provavelmente nao esteve relacionada a melhorias da insuficiencia cardíaca.
O cora^ao é densamente inervado por fibras simpáticas e está bem estabelecido que a ativa^ao delas aumenta a frequencia cardíaca e facilita a condujo atrioventricular.18 Nos ventrículos, aumento do tonus simpático reduz o período refratário efetivo ventricular, aumenta a automaticidade e reduz o limiar para AV.19 Crescentes evidencias clínicas e pré-clínicas indicam que a modulado simpática por abla^ao cirúrgica ou por cateter pode representar nova op^ao de tratamento de arritmias cardíacas.20 Vaseghi et al.21 demonstraram recentemente que a denerva^ao simpática cirúrgica reduziu a carga de choque pelo CDI em até 90%; apesar dos resultados promissores, os efeitos nao seletivos da denerva^ao ci-
Figura 3. À esquerda, a mediana dos episódios de taquicardia ventricular/fibrilaçao ventricular (TV/FV) pré e pôs-denervaçao simpática renal (DSR). À direita, a reposta individual de cada um dos oito pacientes submetidos ao procedimento.
Figura 4. À esquerda, a mediana dos episódios de sobre-estimulaçao (ATP, sigla do inglés antitachycardia pacing) pré e pôs-denervaçao simpática renal (DSR). À direita, a reposta individual de cada um dos oito pacientes submetidos ao procedimento.
Figura 5. Á esquerda, a mediana dos episodios de choques pré e pós-denerva^ao simpática renal (DSR). Á direita, a reposta individual de cada um dos oito pacientes submetidos ao procedimento.
rúrgica podem resultar em disfundo autonómica, como demonstrado neste estudo com pequeno número de pacientes (alterares no padrao da transpirado em 10%, na sensibilidade da pele em 12% e ptose persistente em um paciente).
Ukena et al.15 relataram a primeira experiencia em humanos de DSR percutanea em dois pacientes com insuficiencia cardíaca e tem-pestade elétrica: um paciente com miocardiopatia hipertrófica, TV monomórfica apesar do uso de múltiplos antiarrítmicos e abla^ao cardíaca endocárdica/epicárdica prévia sem sucesso; outro paciente com miocardiopatia dilatada, episodios frequentes de FV e TV po-limórficas que recusou abla^ao cardíaca. Em ambos os casos, uma redu^ao significativa das AV foi documentada.
Nosso grupo16 descreveu uma redu^ao substancial de TV/FV e terapias adequadas de CDI em um paciente com cardiomiopatia dilatada e contraindicado para abla^ao cardíaca por trombo no ventrículo esquerdo, submetido a DSR com cateter de ponta irrigada. Remo et al.22 mostraram recentemente os benefícios da DSR como terapia adjuvante em TV refratária em quatro pacientes com miocardiopatia subjacente, com resultados semelhantes nos pacientes isquémicos e nao isquémicos. Em um modelo experimental, Linz et al.23 foram capazes de mostrar que DSR por radiofrequencia redu-ziu significativamente a ocorrencia de AV espontaneas e atenuou o elevado da pressao diastólica final do ventrículo esquerdo durante eventos isquemicos.
Curiosamente, seis dos oito pacientes no presente estudo tinham doen^a de Chagas. Apesar da aplicado de medidas socioeconómicas e do desenvolvimento de medicamentos que permitem o tratamento na fase aguda da doen^a, a miocardiopatia chagásica crónica permanece um grande problema de saúde pública em muitos países da América Latina, afetando cerca de 15 a 16 milhoes de pessoas, com taxa de mortalidade de 20 mil/ano.24
Cerca de dois tercos das pessoas com sintomas crónicos desenvol-vem lesoes cardíacas, incluindo dilatado e disfundo ventricular grave, taquiarritmias, bradiarritmias e, nao raramente, morte súbi-ta.25 A morte súbita é responsável por aproximadamente 55 a 65% da mortalidade geral em pacientes com doen^a de Chagas, superando as mortes por insuficiencia cardíaca.26 A natureza arritmogenica da doen^a de Chagas está relacionada com a presenta de tecido fibróti-co entremeado com áreas de miocárdio preservado e regioes discinéticas, gerando uma área de alta propensao para AV complexas.27
O tratamento de AV inclui fármacos antiarrítmicos, corre^ao de causas reversíveis, tais como distúrbios eletrolíticos, e abla^ao cardíaca.28-30 Embora a amiodarona reduza o risco de morte súbita (em
29%) e morte cardiovascular (em 18%) nessa populado, a terapia antiarrítmica é neutra, considerando-se todas as causas de mortalida-de, e está associada com aumento do risco de toxicidade pulmonar e da tiroide em duas e cinco vezes, respectivamente.31
Quase 50% dos pacientes submetidos a abla^ao convencional do endocárdio apresentam recorrencia de sua arritmia.31 Frequente-mente, TV em pacientes chagásicos tem vários sítios de origem, incluindo o subepicárdio, e sao hemodinamicamente instáveis/nao mapeáveis, dificultando sobremaneira sua abordagem.32 A abla^ao epicárdica, nestes casos, é muitas vezes um grande desafio, especialmente naqueles com disfundo ventricular grave e clinicamente deteriorados. Logo, a DSR pode representar uma alternativa de tratamento para pacientes com doen^a de Chagas que apresentem AV refratárias.
Nao houve óbito até os 30 dias de seguimento. No entanto, o período de acompanhamento foi curto para tirarmos conclusoes relativas a mortalidade nessa populado de alto risco incluída no estudo, com doen^a cardíaca avanzada e disfundo ventricular severa, predi-tores de mau prognóstico.
Limitafdes do estudo
O desenho nao randomizado, o tamanho relativamente pequeno da amostra e a ausencia de um grupo controle representam potenciais limitares do presente estudo, embora nao haja nenhuma publicado mais expressiva relativa ao tema. Apesar de a atividade simpática nao ter sido medida diretamente, associa^ao significativa entre DSR e redu^ao da carga de AV foi notável. A maioria dos pacientes tinha miocardiopatia chagásica, e a resposta a DSR pode ser distinta nesta populado.
Conclusoes
Nossa pesquisa ilustrou a importancia da hiperatividade simpática em pacientes com arritmia ventricular e sugeriu um desempenho potencial da denerva^ao simpática renal por cateter nesse cenário. Em pacientes com cardiodesfibriladores implantáveis e tempestade elétrica refratária ao tratamento médico otimizado, a denerva^ao simpática renal reduziu significativamente a carga de arritmia e, consequentemente, as sobre-estimula^oes e os choques. Ensaios clínicos randomizados e rigorosamente delineados no contexto da de-nervado simpática renal para controle de arritmias cardíacas
refratárias sao necessários para aumentar a robustez de nossos achados. Se comprovada ser segura e eficaz nesse panorama, a de-nerva^ao simpática se tornará uma estratégia importante para tra-tamento de arritmias ventriculares.
Fonte de financiamento
Nao há.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
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