Influência da capacidade funcional no risco de quedas em adultos com artrite reumatoide Academic research paper on "Educational sciences"

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rev bras reumatol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Comunicagao Breve

Influencia da capacidade funcional no risco de quedas em adultos com artrite reumatoide

qi Wanessa Vieira Marquesa'*, VitorAlves Cruzb, Jozelia Regob e Nilzio Antonio da Silvac

Departamento de Medicina, Pontificia Universidade Católica de Goiás, Goiania, GO, Brasil

6 b Seruigo de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiania, GO, Brasil

7 c Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiania, GO, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebido em 30 de agosto de 2013

Aceito em 20 de margo de 2014

Palauras-chaue: Artrite reumatoide Quedas

Capacidade funcional Atividade da doenca

resumo

Objetiuos:identificar a prevalencia de quedas nos últimos 12 meses em pacientes com artrite reumatoide (AR) e verificar a influencia da atividade da doenca e da capacidade funcional no risco de quedas.

Pacientes e métodos:participaram do estudo quarenta e tres pacientes com AR. Foram avalia-dos os seguintes parámetros: aspectos clínicos; ocorrencia de quedas nos últimos 12 meses; VHS (mm/h); dor, através da escala visual analógica (EVA) com escore de 0 a 10 cm; atividade da doenca, medida pelo Índice de Atividade da Doenca - 28/VHS (Disease Activity Score 28 - DAS-28/VHS); capacidade funcional, avaliada pelo Questionário de Avaliacao da Saúde (Health Assessment Questionnaire - HAQ); e o risco de quedas, avaliado por meio de dois testes, o teste senta-levanta da cadeira cinco vezes (TSL) e o teste timed get up and go (TUG). Resultados:a prevalencia de quedas nos últimos 12 meses foi de 30,2% (13/43). O fator inde-pendente que influenciou significativamente o desempenho no TSL foi o escore total do HAQ, sendo que as demais variáveis nao conseguiram contribuir de forma significativa na explicacao da variabilidade no TSL. A variável HAQ foi responsável por explicar 42,9% (P< 0,001, R2 ajustado = 0,429) da variabilidade do TSL. As variáveis HAQ e VHS influencia-ram de forma significativa o desempenho no escore do GUGT. Esses dois fatores em conjunto foram capazes de explicar 68,8% da variabilidade do GUGT (R2 ajustado = 0,688). Conclusoes:pacientes com AR tem prevalencia de quedas aumentada, sendo a incapacidade funcional o principal fator relacionado ao risco de quedas.

© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Servico de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.

* Autor para correspondencia.

E-mail: wanessavmarques@yahoo.com.br (W.V. Marques). http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2014.03.019

0482-5004/© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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The influence of physical function on the risk of falls among adults with rheumatoid arthritis

20 abstract

21 - -

22 Keyuiords.'objectiues.'identify fall prevalence in the last 12 months among patients with rheumatoid

23 Rheumatoid arthritis arthritis (RA) and verify the influence of disease activity and physical function in the risk of

24 Falls falls.

25 Functional capacity Methods.forty-three patients with RA participated in this study. The following parameters

26 Disease activity were evaluated: clinical aspects; fall occurrence in the last 12 months; ESR (mm/h); pain

27 on a visual analogue scale (VAS) ranging from 0 to 10 cm; disease activity, measured by

28 the Disease Activity Score 28/ESR (DAS-28/ESR); physical function, assessed by the Health

29 Assessment Questionnaire (HAQ); and risk of falling, assessed by two tests, the 5-time sit

30 down-to-stand up test (SST5) and the timed get up and go test (GUGT).

31 Results.the fall prevalence in the last 12 months was 30.2% (13/43). The HAQ total score

32 was the independent risk factor that had significant influence on SST5 performance, and

33 the other variables did not succeeded to explain the SST5 variability. HAQ explained 42.9%

34 of SST5 variability (P < 0.001, adjusted R2 = 0.429). HAQ total score and ESR had a significant

35 influence on GUGT score performance. Together, these two variables explained 68.8% of the

36 total variation in GUGT score (adjusted R2 = 0.688).

37 Conclusion.patients with RA have high fall prevalence and the functional disability repre-

38 sents the main factor related to falls risk.

39 © 2014 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introducáo

41 Os pacientes com artrite reumatoide (AR) apresentam um

42 risco aumentado de quedas visto que, com frequencia, expe-

43 rimentam fraqueza muscular, rigidez ou dor articular e

44 desordens no equilibrio e na marcha. Esse risco de quedas

45 é ainda maior quando há acometimento de extremidades

46 inferiores.1-3

47 Estudos nessa populacao demonstram uma ocorrencia

48 aumentada de quedas de 27%-50% ao longo de um ano de

49 pesquisa.3-7 No entanto, devido a escassez de trabalhos, a

50 prevalencia de quedas pode estar subestimada.1

51 As quedas representam a principal causa de morte aciden-

52 tal em pessoas acima de 65 anos.8 Aproximadamente 40%-60%

53 das quedas entre os idosos levam a algum tipo de lesao. Do

54 total de lesoes, 30%-50% sao tidas como de menor gravidade,

55 5%-6% sao consideradas como injurias mais graves e 5% apre-

56 sentam fraturas.8-10

57 Poucos estudos envolvendo pacientes com AR tem como

58 foco a avaliacao de quedas, apesar de serem considerados uma

59 populacao de risco.1 Desse modo, a finalidade deste estudo

60 foi identificar a prevalencia de quedas em um periodo de 12

61 meses, além de verificar a influencia da atividade da doenca

62 e da funcionalidade no risco de quedas, em pacientes com

63 artrite reumatoide.

Pacientes e métodos

64 Pacientes e Procedimentos

65 Este estudo é do tipo transversal.

Pacientes do nosso centro de referencia com diagnóstico de AR, de acordo com os critérios de classificacao do American College of Rheumatology (ACR, 1987),11 foram incluidos após assinarem o termo de consentimento livre-esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa local (Protocolo n° 013/2012).

Os critérios de exclusao foram: idade inferior a 30 anos; internacao hospitalar devido a afeccao aguda nos seis meses anteriores a entrevista; e presenca de alguma incapacidade temporária que o impossibilitasse de realizar os testes de mobilidade. Os sujeitos da pesquisa foram inicialmente solicitados a responder um questionário sobre: (1) dados de identificacao; (2) duracao da doenca; (3) presencia de comor-bidades; (4) uso de auxiliador de marcha; (5) antecedente de artroplastia; (6) história de quedas nos últimos 12 meses; (7) ocorréncia de fraturas secundárias a quedas; (8) hábitos de vida; e (9) medicacoes em uso.

Para avaliar a atividade da AR foram utilizadas as seguin-tes variáveis: VHS (mm/h); dor, através da escala visual analógica (EVA) com escore de 0 a 10 cm; e Índice de Atividade da Doenca - 28/VHS (Disease Activity Score 28 -DAS-28/VHS).12

A avaliacao da capacidade funcional dos pacientes foi estimada pelo Questionário de Avaliacao da Saúde (Health Assessment Questionnaire - HAQ).

Para avaliacao do risco de queda e mobilidade dos pacientes foram realizados dois testes: (1) teste senta-levanta da cadeira cinco vezes (TSL) e (2) teste timed get up and go (TUG).

O teste senta-levanta da cadeira (TSL) é utilizado para avaliar a forca muscular de membros inferiores, mobilidade e risco de quedas.13,14 Nesse teste, o individuo comeca sentado no centro da cadeira com a coluna ereta, os pés separados a uma distancia equivalente a distancia entre os ombros, e com os bracos cruzados sob o tórax. Em seguida, é solicitado ao

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paciente levantar e sentar da cadeira por cinco vezes o mais rápido que conseguir, sem utilizar os bracos.13

O teste timed get up and go (TUG) é utilizado para identificar pacientes com risco de quedas e restricto de mobilidade.8,15 Nele, o individuo comeca sentado, com as costas apoiadas ao encosto da cadeira e é solicitado a levantar (podendo usar os bracos), andar tres metros na velocidade da marcha habitual, virar, retornar para a cadeira e sentar-se na posicao inicial.15 O tempo gasto para completar os testes TSL e TUG é cronometrado e quanto maior, pior é a mobilidade do indivíduo.

Análise estatística

Foi realizada a análise de regressao, via Quase--Verossimilhanca, com funcao de variancia proporcional a média e funcao de ligacao logarítmica para verificar a influencia da atividade da doenca, da capacidade funcional e de outras variáveis sobre o risco de quedas.

Na análise final de regressao multivariada foi empregado o algoritmo de selecao Stepwise, denominado como regressao log-linear Stepwise. O nivel de significancia adotado foi de 5%. A análise estatística dos dados foi realizada pelo software R versao 2.15.3.

Resultados

Pacientes

Tabela 1 - Características dos pacientes

Características Valores

Pacientes, n 43

Mulheres, n (%) 37 (86,0%)

Positividade dofator reumatoide, n (%) 26 (60,5%)

Idade (anos), média ± DP (mín-máx) 58,7 ±9,1 (43-80)

Cor autorreferida, n (%)

Branca 18 (41,9%)

Negra 8 (18,6%)

Parda 17 (39,5%)

Duracao da doenca (anos), média ± DP 12,2 ±9,1 (1-30)

(mín-máx)

Uso de auxiliador de marcha, n (%) 8 (18,6%)

Presenca de artroplastia (joelho e/ou quadril), 3 (7,0%)

HAQ, média ± DP (mín-máx) 1,15 ±0,78 (0-3)

DAS-28, média ± DP (mín-máx) 4,01 ±1,31 (0,8-6,8)

VHS (mm/h), média ± DP (mín-máx) 29,86 ±22,11 (3-118)

Dor através da EVA (cm), média ± DP 4,74±2,52 (0-10)

(mín-máx)

TSL (segundos), média ± DP (mín-máx) 15,07 ±5,81 (8,3-25)

TUG (segundos), média ± DP (mín-máx) 17,40 ±11,61 (9,2-60)

Tabagistas ou ex-tabagistas, n (%) 24 (55,8%)

Praticantes de atividade física, n (%) 6 (14,0%)

DP, desvio padrao; HAQ, Questionário de Avaliagao da Saúde; DAS-28, Índice de Atividade da Doenca - 28; VHS, Velocidade de Hemossedimentafáo; EVA, Escala Visual Analógica utilizada para avaliar dor; TSL, teste senta-levanta da cadeira cinco vezes; TUG, teste timed get up and go.

Seguindo os critérios de exclusao, um paciente com limitacao decorrente de queda foi excluído, pois apre-

sentava fratura de pé recente que o impossibilitava de relataram fraturas pós-quedas ocorridas anteriormente ao 151

andar. período analisado de 12 meses. (tabela 1) 152

Participaram do estudo 43 pacientes. Na abela 1 estao sintetizadas as características dessa populacao. Análise da influencia da atividade da doenca e da 153 Quanto as medicacoes, as principais classes medica- capacidade funcional sobre o risco de quedas 154 mentosas utilizadas nesses pacientes foram: droga modificadora do curso da doenca (95,3%); suplementacao de Na tabela 2 estao representados os resultados das análises 155 carbonato de cálcio com vitamina D3 (88,4%); corticoide de regressao log-linear univariada dos fatores associa- 156 (74,4%); protetor gástrico (74,4%); bisfosfonatos (53,5%); dos ao risco de quedas, avaliado pelos testes TSL e 157 anti-hipertensivos (46,5%); anti-inflamatórios nao hormo- TUG. 158 nais (44,2%); e hipolipemiantes (37,2%). Dez pacientes Foi observada associacao significativa, no modelo univari- 159 (23,2%) faziam uso de medicamentos de acao central, ado, entre o risco de quedas, avaliado pelo TSL e as seguintes 160 assim distribuídos: oito pacientes usavam antidepressivos; variáveis: idade (p = 0,052; R2 = 0,070), duracao da doenca 161 um paciente utilizava antidepressivo e benzodiazepínico; (p = 0,045; R2 = 0,075), VHS (p = 0,032; R2 = 0,083), número de 162 e um paciente necessitava de anticonvulsivante. E oito comorbidades (p = 0,041; R2 = 0,078) e escore no HAQ(p< 0,001; 163 pacientes (18,6%) usavam biológicos para controle da R2 = 0,429) (tabela 2). 164 doenca. Foi observada associacao significativa, no modelo univari- 165 Cada paciente apresentou em média 4 ± 2,1 comorbidades, ado, entre o risco de quedas, avaliado pelo TUG e as seguintes 166 variando de zero a nove. As quatro comorbidades mais pre- variáveis: VHS (p = 0,001; R2 = 0,250), presenca de artroplas- 167 valentes no estudo foram: osteoporose (55,8%), osteoartrite tia (p = 0,038; R2 = 0,083) e escore no HAQ(p< 0,001; R2 = 0,665) 168 secundária (53,5%), hipertensao arterial sistemica (51,2%) e (tabela 2). 169 dislipidemia (41,9%). No modelo final de regressao log-linear Stepwise, em relacao 170

ao desempenho no TSL, apenas a variável HAQ foi signifi- 171

Ocorrencia de quedas e fraturas secundárias as quedas cativa conseguindo explicar 42,9% da variabilidade d° TSL 172

(R2 = 0,429) (tabela 3). 173

No momento da entrevista 13 pacientes (30,2%) relataram pelo Em relacao ao desempenho no TO^ no modeto multi- 174

menos um episódio de queda nos últimos 12 meses. Dentre variado, as variáveis HAQ e VHS foram significativas para 175

esses 13 pacientes que apresentaram quedas, apenas um rela- explicar em ronjumo 68,8% da variabilidade do TUG (r2 ajus- 176

tou fratura secundária a queda (7,7%). Cinco pacientes (11,6%) tado =0,688) (tabela 3). 177

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Tabela 2 - Resultado da associacao entre risco de quedas (TSL e TUG) e parámetros de avaliacao da atividade da doenca (VHS, DOR e DAS-28) e da capacidade funcional (HAQ)

Variáveis TSL TUG

exp (U) Valor p I.C. - 95% R2 exp (U) Valor p I.C. - 95% R2

Idade (anos) 1,012 0,052 [100-1 ,025][1,000-1,025] 0,070 1,017 0,116 [0 ,996 - 1,038] 0,046

Durafáo da doenca (anos) 1,013 0,045 [1,001- 1,025] 0,075 1,012 0,305 [0 ,990 - 1,034] 0,002

VHS (mm/h) 1,005 0,032 [1,001- 1,01] 0,083 1,012 0,001 [1 ,005- 1,018] 0,250

Dor através da EVA (cm) 1,021 0,398 [0,974 - 1,069] 0,000 1,015 0,729 [0 ,935 - 1,101] 0,000

Número de comorbidades 1,058 0,041 [1,004-1,115] 0,078 1,095 0,06 [0 ,999 - 1,199] 0,079

Presenta de artroplastia 1,158 0,506 [0,755 - 1,777] 0,000 1,859 0,038 [1 ,056- 3,273] 0,083

Fator Reumatoide positivo 0,932 0,561 [0,736 - 1,18] 0,000 0,889 0,574 [0 ,592 - 1,335] 0,000

DAS-28 1,06 0,215 [0,968 - 1,159] 0,015 1,11 0,185 [0 ,954 - 1,292] 0,025

HAQ 1,365 <0,001 [1,227 1,518] 0,429 1,796 < 0,001 [1 ,585- 2,035] 0,665

Regressoes log-lineares univariadas.

VHS, Velocidade de Hemossedimentagao; EVA, Escala Visual Analógica; DAS-28, Índice de Atividade da Doenga - 28; HAQ, Questionário de Avaliagao da Saúde; TSL, teste senta-levanta da cadeira cinco vezes; TUG, teste timed get up and go.

Discussao

178 Este estudo identificou a prevalencia de quedas nos últimos

179 12 meses e avaliou a influencia da atividade da doenca e da

180 capacidade funcional no risco de quedas em adultos com AR.

181 Neste estudo, foi encontrada uma prevalencia de quedas

182 de 30,2%, semelhante aos estudos retrospectivos.3-5 E a inca-

183 pacidade funcional foi o principal fator associado ao risco de

184 quedas nessa populacao.

185 Estudos anteriores apontam diferentes frequencias de que-

186 das em pacientes com AR. Em estudos retrospectivos, a

187 ocorrencia de quedas em pacientes com AR, em um período

188 de 12 meses, foi de 27%,4 33%3 e 35%.5 Nos estudos prospec-

189 tivos a incidencia de quedas em 12 meses variou de 36,4%6 a

190 50%.7

191 No presente estudo, os pacientes foram questionados

192 quanto a ocorrencia de quedas nos últimos 12 meses, por-

193 tanto, de forma retrospectiva. A literatura demonstra que os

194 estudos retrospectivos podem subestimar a prevalencia de

195 quedas já que os pacientes tendem a esquecer, progressiva-

196 mente, de suas quedas.16 Tal fator constitui uma limitacao

197 e pode subestimar a prevalencia de quedas encontrada em

198 nossa amostra.

199 Em relacao aos fatores associados ao risco de quedas em

200 pacientes com AR, a incapacidade funcional mensurada pelo

201 escore total do HAQ foi o principal fator encontrado neste

202 estudo.

Bohler et al.4 encontraram correlacao entre os testes de 203

avaliacao de risco de quedas, dentre eles o TSL e o TUG, com 204

as seguintes variáveis: HAQ, DAS-28, dor através da EVA e VHS. 205

No caso específico do VHS, encontraram correlacao apenas 206

com o TUG e nao com o TSL. De modo semelhante ao ocor- 207

rido em nosso estudo, o HAQ influenciou o desempenho nos 208

dois testes utilizados para avaliacao de risco de quedas e o 209

VHS influenciou apenas o TUG. 210

Duyurcakit et al.17 encontraram associacao entre história 211

positiva de quedas e o desempenho no teste de Tinetti uti- 212

lizado para avaliar o risco de quedas. Observaram também 213

associacao entre o medo de cair e o escore final de Tinetti e 214

HAQ. Os autores nao encontraram associacao entre a atividade 215

da doenca e o risco de quedas. 216

A influencia da incapacidade funcional no risco de quedas, 217

conforme encontrada em nosso estudo, era esperada. Em paci- 218

entes com AR, outros autores encontraram associacao de altos 219

escores no HAQ com a destruicao articular e com a diminuicao 220

da forca muscular, sendo estes últimos considerados fatores 221

de risco para quedas.18-20 222

No presente estudo, nao foi encontrada associacao entre 223

a atividade da doenca, avaliada pelo DAS-28, e o aumento 224

no risco de quedas. Porém, foi encontrada associacao entre 225

o valor do VHS e o desempenho no TUG. 226

Em virtude de limitacoes existentes quanto a contagem 227

de articulacoes empregadas no DAS-28, alguns autores reco- 228

mendam agregar outras formas de avaliacao da atividade da 229

Tabela 3 - Influencia da capacidade funcional (HAQ) e do VHS sobre o risco de quedas, avaliado pelos testes TSL e TUG

Variáveis TSL TUG

exp (U) Valor p I.C. - 95% R2 ajustado exp (U) Valor p I.C. - 95% R2 ajustado

HAQ 1,365 VHS (mm/h) < 0,001 [1,227-1,518] 0,429 1,684 1,004 < 0,001 0,0477 [1,471-1,928] [1,001-1,008] 0,688

Regressao log-linear multivariada Stepwise.

HAQ, Questionario de Avaliacao da Saude; VHS, Velocidade de Hemossedimentagao; TSL, teste senta-levanta da cadeira cinco vezes; TUG, teste cronometrado get up and go.

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doenca, tais como: exames laboratoriais, medidas autorrelata-das em questionários e estimativas globais dadas por médicos e pacientes.21

Quanto aos fatores associados ao risco de quedas, este estudo apresenta algumas limitacoes. A maioria dos pacientes apresentou um nível moderado de atividade da doenca, calculado pelo DAS-28, o que, em conjunto com o tamanho da amostra, pode ter influenciado na falta de associacao entre o DAS-28 e o risco de quedas. Além disso, a influencia de outros fatores sobre o risco de quedas, tais como o uso de algumas classes de medicamentos (anti-hipertensivos, diuréticos, anti-depressivos e sedativos), nao foi analisada.

Em nosso estudo foi estabelecido o limite de idade de 30 anos, visto que o pico de incidencia da AR ocorre entre a quarta e a sexta décadas de vida. É importante mencionar que a pre-valencia de AR aumenta com a idade e a literatura aponta para um perfil cada vez mais envelhecido de pacientes com AR.22 A média de idade de nossa amostra foi de 58,7 ± 9,1 anos.

Constatamos também que a osteoporose foi a comorbidade mais prevalente (55,8%). A osteoporose está relacionada com o risco de fraturas.23 Estudos avaliando lesoes decorrentes de quedas mostram que, principalmente as fraturas de quadril, punhos, vértebras, úmero e maos, em sua maioria, sao decor-rentes de quedas.24

A relevancia deste estudo está em apontar uma prevalen-cia aumentada de quedas em pacientes com AR. Além disso, chama a atencao para o impacto da incapacidade funcional, mensurada por meio do escore no HAQ, sobre o risco de quedas nessa populacao.

Concluindo, pacientes com AR apresentam prevalencia aumentada de quedas e a incapacidade funcional está associ-ada ao risco de quedas nesses indivíduos.

Pacientes com AR devem ser monitorados quanto a capaci-dade funcional e massa óssea, com o objetivo de evitar quedas e consequentemente prevenir fraturas, contribuindo para um melhor prognóstico da doenca reumatológica.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias

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