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Efeito de esmolol sobre o intervalo QT corrigido e alterações da dispersão do intervalo QT corrigido observadas durante a indução da anestesia em pacientes hipertensos que receberam um inibidor da enzima conversora de angiotensina Academic research paper on "Educational sciences"

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Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Esmolol / "Intervalo QT" / "Dispersão do QT" / "Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)" / Esmolol / "QT interval" / "QT dispersion" / "ACE inhibitor"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Zahit Çeker, Suna Akın Takmaz, Bülent Baltaci, Hülya Başar

Resumo Justificativa e objetivo É óbvia a importância de minimizar as respostas simpatoadrenérgicas exageradas e o intervalo QT e a dispersão do intervalo QT que podem ocorrer por causa de laringoscopia e intubação traqueal durante a indução da anestesia em pacientes hipertensos. Esmolol diminui a resposta hemodinâmica à laringoscopia e à intubação. Porém, o efeito de esmolol sobre a redução do intervalo QT prolongado e a dispersão do intervalo QT induzida pela laringoscopia e intubação é controverso. Pesquisamos o efeito de esmolol sobre a hemodinâmica e o intervalo QT corrigido e as alterações da dispersão do intervalo QT observadas durante a indução da anestesia em pacientes hipertensos que receberam inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Métodos Foram incluídos no estudo 60 pacientes, estado físico ASA I‐II, com hipertensão arterial essencial e que receberam IECA. O grupo esmolol recebeu uma dose em bolus de 500mcgkg−1, seguida por infusão contínua de 100mcgkg−1 min−1 até o quarto minuto após a intubação. O grupo controle recebeu solução salina a 0,9%, semelhantemente ao grupo esmolol. Os valores da pressão arterial média e da frequência cardíaca e os registros do eletrocardiograma foram obtidos durante a fase inicial pré‐anestesia, cincominutos após a administração de esmolol e solução salina, trêsminutos após a indução e 30segundos, doisminutos e quatrominutos após a intubação. Resultados O intervalo QT corrigido foi menor no grupo esmolol (p=0,012), o intervalo de dispersão do intervalo QT corrigido foi maior no grupo controle (p=0,034) e a frequência cardíaca média foi maior no grupo controle (p=0,022) 30segundos após a intubação. O risco da frequência de arritmia foi maior no grupo controle no quarto minuto após a intubação (p=0,038). Conclusão Descobrimos que a intubação traqueal prolonga o intervalo e a dispersão do intervalo QT corrigido e aumenta a frequência cardíaca durante a indução da anestesia com propofol em pacientes hipertensos que receberam IECA. Esses efeitos foram prevenidos com esmolol (bolus de 500mcgkg−1, seguido de 100mcgkg−1 min−1 de infusão). Durante a indução, a pressão tende a diminuir com esmolol. Portanto, cuidados são necessários. Abstract Background and objectives The importance of minimizing the exaggerated sympatho‐adrenergic responses and QT interval and QT interval dispersion changes that may develop due to laryngoscopy and tracheal intubation during anesthesia induction in the hypertensive patients is clear. Esmolol decreases the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. However, the effect of esmolol in decreasing the prolonged QT interval and QT interval dispersion as induced by laryngoscopy and intubation is controversial. We investigated the effect of esmolol on the hemodynamic, and corrected‐QT interval and corrected‐QT interval dispersion changes seen during anesthesia induction in hypertensive patients using angiotensin converting enzyme inhibitors. Methods 60 ASA I–II patients, with essential hypertension using angiotensin converting enzyme inhibitors were included in the study. The esmolol group received esmolol at a bolus dose of 500mcg/kg followed by a 100mcg/kg/min infusion which continued until the 4th min after intubation. The control group received 0.9% saline similar to the esmolol group. The mean blood pressure, heart rate values and the electrocardiogram records were obtained as baseline values before the anesthesia, 5min after esmolol and saline administration, 3min after the induction and 30s, 2min and 4min after intubation. Results The corrected‐QT interval was shorter in the esmolol group (p =0.012), the corrected‐QT interval dispersion interval was longer in the control group (p =0.034) and the mean heart rate was higher in the control group (p =0.022) 30s after intubation. The risk of arrhythmia frequency was higher in the control group in the 4‐min period following intubation (p =0.038). Conclusion Endotracheal intubation was found to prolong corrected‐QT interval and corrected‐QT interval dispersion, and increase the heart rate during anesthesia induction with propofol in hypertensive patients using angiotensin converting enzyme inhibitors. These effects were prevented with esmolol (500mcg/kg bolus, followed by 100mcg/kg/min infusion). During induction, the blood pressure tends to decrease with esmolol where care is needed.

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Rev Bras Anestesiol. 2015;65(1):34-40

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

...aJIL

ELSEVIER

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito de esmolol sobre o intervalo QT corrigido e alteracoes da dispersáo do intervalo QT corrigido observadas durante a inducáo da anestesia em pacientes hipertensos que receberam um inibidor enzima conversora de angiotensina

Zahit £eker, Suna Akin Takmaz*, Bülent Baltaci e Hülya Basar

Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Ankara Training and Research Hospital, Ministry of Health, Ankara, Turquia

Recebido em 16 de janeiro de 2014; aceito em 19 de marco de 2014 Disponível na Internet em 7 de novembro de 2014

REVISTA BRASILEIRA DE

^A^^^E^^S T^E^SI^^^T Publicapao Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología

CrossMark

PALAVRAS-CHAVE

Esmolol; Intervalo QT; Dispersáo do QT; Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)

Resumo

Justificativa e objetivo: É óbvia a importancia de minimizar as respostas simpatoadrenérgicas exageradas e o intervalo QT e a dispersáo do intervalo QT que podem ocorrer por causa de larin-goscopia e intubacáo traqueal durante a inducáo da anestesia em pacientes hipertensos. Esmolol diminui a resposta hemodinamica a laringoscopia e a intubacáo. Porém, o efeito de esmolol sobre a reducáo do intervalo QT prolongado e a dispersáo do intervalo QT induzida pela laringoscopia e intubacáo é controverso. Pesquisamos o efeito de esmolol sobre a hemodinamica e o intervalo QT corrigido e as alteracoes da dispersáo do intervalo QT observadas durante a inducáo da anestesia em pacientes hipertensos que receberam inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).

Métodos: Foram incluidos no estudo 60 pacientes, estado físico ASA i-ii, com hipertensáo arterial essencial e que receberam IECA. O grupo esmolol recebeu uma dose em bolus de 500mcgkg-1, seguida por infusáo continua de 100mcgkg-1 min-1 até o quarto minuto após a intubacáo. O grupo controle recebeu solucáo salina a 0,9%, semelhantemente ao grupo esmolol. Os valores da pressáo arterial média e da frequencia cardiaca e os registros do eletrocardiograma foram obtidos durante a fase inicial pré-anestesia, cinco minutos após a administracáo de esmolol e solucáo salina, tres minutos após a inducáo e 30 segundos, dois minutos e quatro minutos após a intubaccáo.

Resultados: O intervalo QT corrigido foi menor no grupo esmolol (p = 0,012), o intervalo de dispersáo do intervalo QT corrigido foi maior no grupo controle (p = 0,034) e a frequencia cardiaca média foi maior no grupo controle (p = 0,022) 30 segundos após a intubacáo. O risco da frequencia de arritmia foi maior no grupo controle no quarto minuto após a intubacáo (p = 0,038).

* Autor para correspondencia. E-mail: satakmaz@gmail.com (S.A. Takmaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.008

0034-7094 © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenja de cc by-nc-nd

Conclusao: Descobrimos que a intubacao traqueal prolonga o intervalo e a dispersao do intervalo QT corrigido e aumenta a frequencia cardíaca durante a inducao da anestesia com propofol em pacientes hipertensos que receberam IECA. Esses efeitos foram prevenidos com esmolol (bolus de 500mcgkg-1, seguido de 100mcgkg-1 min-1 de infusao). Durante a inducao, a pressao tende a diminuir com esmolol. Portanto, cuidados sao necessários. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Este é um artigo Open Access sob a licen9a de CC BY-NC-ND

The effect of esmolol on corrected-QT interval, corrected-QT interval dispersion changes seen during anesthesia induction in hypertensive patients taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor

Abstract

Background and objectives: The importance of minimizing the exaggerated sympatho--adrenergic responses and QT interval and QT interval dispersion changes that may develop due to laryngoscopy and tracheal intubation during anesthesia induction in the hypertensive patients is clear. Esmolol decreases the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. However, the effect of esmolol in decreasing the prolonged QT interval and QT interval dispersion as induced by laryngoscopy and intubation is controversial. We investigated the effect of esmolol on the hemodynamic, and corrected-QT interval and corrected-QT interval dispersion changes seen during anesthesia induction in hypertensive patients using angiotensin converting enzyme inhibitors.

Methods: 60 ASA i-ii patients, with essential hypertension using angiotensin converting enzyme inhibitors were included in the study. The esmolol group received esmolol at a bolus dose of 500mcg/kg followed by a 100 mcg/kg/min infusion which continued until the 4 th min after intubation. The control group received 0.9% saline similar to the esmolol group. The mean blood pressure, heart rate values and the electrocardiogram records were obtained as baseline values before the anesthesia, 5 min after esmolol and saline administration, 3min after the induction and 30s, 2 min and 4min after intubation.

Results: The corrected-QT interval was shorter in the esmolol group (p = 0.012), the corrected--QT interval dispersion interval was longer in the control group (p = 0.034) and the mean heart rate was higher in the control group (p = 0.022) 30 s after intubation. The risk of arrhythmia frequency was higher in the control group in the 4-min period following intubation (p = 0.038). Conclusion: Endotracheal intubation was found to prolong corrected-QT interval and corrected--QT interval dispersion, and increase the heart rate during anesthesia induction with propofol in hypertensive patients using angiotensin converting enzyme inhibitors. These effects were prevented with esmolol (500mcg/kg bolus, followed by 100 mcg/kg/min infusion). During induction, the blood pressure tends to decrease with esmolol where care is needed. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

Este e um artigo Open Access sob a licen9a de CC BY-NC-ND

KEYWORDS

Esmolol; QT interval; QT dispersion; ACE inhibitor

Introdujo

O prolongamento do intervalo QT e do intervalo QT corrigido-(QTc), combinado com a dispersao do intervalo QT (DQT) e QT corrigido (DQTc), é conhecido por aumentar a incidencia de arritmias fatais, como arritmia ventricular polimórfica ou fibrilacao ventricular, e causar morte súbita por causa da irritabilidade cardíaca.1,2 O aumento da atividade simpática e das concentrares plasmáticas de catecolaminas é conhecido por causar pro-longamento e dispersao do intervalo QT. Demonstrou-se que laringoscopia e intubacao traqueal causam respostas hiperdinamicas, como hipertensao, taquicardia, arritmias e prolongamento do intervalo QT.3,4 Embora as respostas hemodinamicas observadas sejam temporárias, podem

causar complicates graves, como hemorragia cerebral, arritmias, isquemia ou mesmo infarto do miocárdio na presenca concomitante de doença cerebrovascular, doenca da artéria coronária ou hipertensâo.5,6

Hipertensâo arterial essencial é o distúrbio concomitante mais comum em pacientes internados para cirurgia.7 A alteraçâo da homeostase cardiovascular em pacientes hipertensos mostrou causar um desequilibrio simpatovagal caracterizado pela diminuicâo da modulaçâo vagal e pelo aumento da atividade simpática.8 A resposta à laringoscopia é significativamente diferente em pacientes hipertensos, em comparacâo com pacientes normotensos. As alteracóes da pressâo arterial que se desenvolvem imediatamente após a induçcâo da anestesia sâo muito maiores em pacientes hiper-tensos. Esses pacientes apresentam hipotensâo acentuada

tanto durante a induccao quanto durante a laringoscopia e a intubacao.9 Uma flutuacao da pressao arterial superior a 20% em pacientes hipertensos demonstrou estar associada a complicacoes perioperatórias. Relatou-se que arritmias ventriculares sao a causa mais comum de morte súbita cardíaca em casos hipertensos nao acompanhados por doencca arterial coronariana10 e o prolongamento da DQT em pacientes hipertensos mostrou estar associado á morte súbita.11 A importancia de minimizar as respostas simpatoadrenér-gicas exageradas e as alteracoes do intervalo QT e da DQT durante a induccao da anestesia no grupo de pacientes hipertensos é, portanto, óbvia. Para evitar tais eventos prejudiciais, diferentes classes de medicamentos sao usadas. Esmolol é um agente bloqueador beta-adrenérgico cardiosseletivo, com accao de início rápido e meia-vida de eliminaccao bastante curta. Esmolol é conhecido por diminuir a resposta hemodinamica á laringoscopia e á intubacao.12,13 Contudo, sao controversos os resultados de um número limitado de estudos, nos quais o efeito de esmolol na diminuiccao do intervalo QT longo e da DQT induzido pela laringoscopia e intubaccao.

Há um consenso sobre o uso continuo do medicamento anti-hipertensivo até a manha do dia da cirurgia. No entanto, o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) é debatido por causa do potencial desenvolvimento de hipotensao resistente a vasopressores. Alguns autores relatam a necessidade de manter o uso continuo,14 enquanto outros acreditam que o uso deve ser interrompido.15 Nao encontramos estudos sobre o efeito de esmolol na hemodinamica e alteraccoes do intervalo QT e da DQT observadas durante a induccao da anestesia em pacientes hipertensos que receberam IECA.

O objetivo deste estudo foi investigar o efeito de esmolol sobre a hemodinamica e alteraccoes do QTc e DQTc durante a induccao da anestesia observadas em pacientes hipertensos que receberam IECA.

Métodos

Após se obterem a aprovacao do Comité de Ética e os termos de consentimento assinados, 60 pacientes entre 20-65 anos, com hipertensao essencial controlada por IECA e programados para cirurgia eletiva foram incluidos neste estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Os pacientes com angina instável, distúrbio de conduccao ou arritmia grave, doenca pulmonar obstrutiva crónica, insuficiéncia cardíaca e doenca cardíaca valvar, em uso de medicamentos que prolongam o intervalo QT (tais como antidepressivos tricí-clicos, quinidina, disopiramida, sotalol, bloqueadores dos canais de cálcio), com distúrbios eletrolíticos ou perfis de coagulaccao anormais, com hipersensibilidade conhecida ao medicamento a ser usado e as grávidas foram excluídos. Os pacientes cujas intubaccoes poderiam ser difíceis e os que foram intubados após várias tentativas nao foram incluí-dos. Os pacientes foram informados sobre o método a ser usado e obtivemos o consentimento verbal e por escrito dos participantes durante a visita pré-operatória na véspera da cirurgia. O tratamento anti-hipertensivo foi mantido até a manha da cirurgia, mas pré-medicacao nao foi administrada.

Na sala de cirurgia, após o acesso vascular obtido com um cateter intracath de calibre 20G, os pacientes foram

monitorados por oximetria de pulso (monitor Draeger Infinity Delta, EUA), pressao arterial nao invasiva (monitor Draeger Infinity Delta, EUA) e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivacoes (Trismed, Cardipia 400). Os valores de frequéncia cardíaca (FC) inicial e pressao arterial média (PAM) e os resultados do ECG de 12 derivacoes foram registrados. Os pacientes foram randomizados prospectivamente por computador para um dos dois grupos: esmolol e controle. Esmolol (Breviblock, Eczacibasi-BaxterCo.) foi administrado em infusao de 100mcg.kg-1 .min-1 após administracao de uma dose em bolus de 500mcg.kg-1 (em volume de 5mL, dentro de 30 segundos) no grupo esmolol. A infusao de esmolol foi contínua até quatro minutos após a intubacao. No grupo controle, uma infusao administrada em bolus, seme-lhantemente ao grupo esmolol, foi feita com soluccao salina a 0,9%. A anestesia foi induzida com 2mg.kg-1 de propo-fol e 1 mcg.kg-1 de fentanil cinco minutos após a infusao de esmolol ou solucao salina em ambos os grupos. Os pacientes foram intubados após trés minutos da administracao de vecurónio (1 mg.kg-1) por um anestesiologista experiente e, em média, o procedimento durou 20segundos. Os pacientes cuja PAM caiu abaixo de 55 mmHg e a FC abaixo de 50.min-1 receberam 5mg de efedrina e 0,5 mg de atropina. A infusao de esmolol era descontinuada caso nao houvesse resposta á medicaccao. Os valores da PAM e FC e os resultados do ECG (a uma velocidade de varredura de 50mms) foram registrados como valores basais antes da anestesia (T0), cinco minutos após a administracao de esmolol ou solucao salina (T1), trés minutos após a inducao do medicamento (T2), 30 segundos após a intubacao (T3), dois minutos após a intubacao (T4) e quatro minutos após a intubacao (T5) e mensurados seis vezes.

Os medicamentos do estudo foram preparados por um anestesiologista nao incluído no estudo e que desconhecia a alocaccao dos grupos de pacientes. Os registros foram man-tidos por outro anestesiologista ''cego'' para a alocacao dos grupos. Os registros do ECG foram avaliados por um cardiologista também ''cego'' para a alocacao dos grupos. A distancia desde o início do complexo QRS até o fim da onda T foi aceita como o intervalo QT. Quando a onda T era bífida, o fim da onda T foi aceito como o ponto em que a extensao da primeira onda atingiu a linha isoelétrica se o segundo componente fosse 50% menor do que o primeiro e como o ponto em que a segunda onda atingiu a linha isoelétrica se o segundo componente fosse 50% maior do que o primeiro. Trés distancias QT foram mensuradas para cada derivaccao e a média foi calculada. Os intervalos QT corrigidos (QTc) para a FC foram calculados para todas as derivaccoes, com a fórmula de Bazett (QTc = QT(ms)/RR(sn)1/2). A média dos valores de QTc dos trés batimentos cardíacos consecutivos em cada derivaccao foi aceita como o intervalo QTc referente á derivacao. A DQT foi calculada como a diferenca entre a distancia mais longa e a distancia mais curta do intervalo QT em cada intervalo, enquanto a DQTc foi calculada como a diferenca entre os valores mais longos e mais curtos do QTc.

A análise estatística foi feita com o programa SPSS 16.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA). Presumimos um nível alfa de 0,05 e um poder de 0,80 e um mínimo de 21 pacientes em cada grupo era necessário para detectar uma média de diferenca de 20 ms e 22 ms de desvio padrao para o intervalo QTc entre os dois grupos. As diferenccas entre os grupos foram avaliadas com o teste t de Student

Tabela 1 Dados clínicos e demográficos (média ± DP)

Esmolol (n = 30) Controle (n = 30) p

Idade (anos) Sexo (F/M) ASA (I/II) Altura (cm) Peso (kg) 57.0 ±6,9 7/23 16/14 159,8 ±7,6 73.1 ±14,4 57,9 ±6,8 0,589 9/21 0,559 21/9 0,184 162,2 ±7,7 0,120 78,2 ±13,2 0,184

Média da frequência cardíaca

para amostras independentes ou o teste do qui-quadrado. As alteraçoes da PAM, FC, intervalo QTc e DQTc de cada grupo foram avaliadas com o teste da análise de variância (com a correcâo de Bonferroni). Um valor p inferior a 0,05 foi aceito como estatisticamente significante.

Resultados

Nâo houve diferenca entre os grupos em relaçâo aos dados demográficos (tabela 1). Os valores de PAM basal, FC, intervalo QTc e DQTc foram semelhantes nos dois grupos.

A PAM foi mais baixa no grupo esmolol do que no grupo controle nos tempos de mensuraçâo: T1 (84,1 ±17,4 vs. 98,2 ±14,7), T2 (62,8 ±8,5 vs. 87,7 ±11,5) e T3 (75,4 ±6,8 vs. 91,3 ±21,2) (fig. 1). Houve uma queda acentuada dos níveis da PAM em relacâo aos valores basais em todos os tempos mensurados após a administracâo dos medicamentos de inducâo (T2) no grupo de controle (T2: p = 0,001; T3: p = 0,020; T4: p = 0,025; T5: p = 0,001) e em todos os tempos de mensuracçâo após a administraçcâo de esmolol (T1) no grupo esmolol (T1: p = 0,001; T2: p = 0,001; T3: p = 0,001; T4: p = 0,002; T5: p = 0,001). O grupo esmolol, em contraste com o grupo controle, mostrou uma queda acentuadamente maior da PAM após a inducâo de propofol (T2) (fig. 1) (p = 0,001).

Média da pressâo arterial

E 100 E

~ä 90

- Esmolol ^ Controle

T0 T1 T2 T3 T4 T5 Tempo

Figura 1 Média dos valores da pressâo arterial nos grupos esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cinco minutos pós--administracâo de esmolol; T2, dois minutos pós-administracao dos medicamentos de induçâo; T3, 30 segundos pós-intubac§o; T4, dois minutos pós-intubac§o; T5, quatro minutos pós--intubacâo. *p = 0,001, quando os dois grupos foram comparados; #p = 0,001, quando comparado com os valores basais; ¥p = 0,002, quando comparado com os valores basais; +p = 0,001, quando comparado com os valores basais; ++p = 0,020, quando comparado com os valores basais; +++p = 0,025, quando comparado com os valores basais.

Esmolol Controle

T0 T1 T2 T3 T4 T5 Tempo

Figura 2 Média dos valores da frequência cardíaca nos grupos esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cinco minutos pós--administracâo de esmolol; T2, dois minutos pós-administracSo dos medicamentos de inducâo; T3, 30 segundos pós-intubac§o; T4, dois minutos pós-intubaçâo; T5, quatro minutos pós--intubaçâo. *p = 0,022, quando os dois grupos foram comparados; #p < 0,005, quando comparado com os valores basais.

A comparacâo das médias dos valores da FC mostrou uma diferenca significativa entre os grupos nos valores medidos aos 30 segundos após a intubaçâo (T3). A média da FC foi acentuadamente maior aos 30segundos após intubacâo (T3) no grupo controle (84,2 ±15,6 vs. 93,2 ±13,9, p = 0,022). A FC no grupo esmolol foi inferior ao valor basal em todos os tempos, exceto em T3 (T1: p = 0,007; T2: p = 0,001; T4: p = 0,015; T5: p = 0,001) e semelhante ao valor basal aos 30 segundos após a intubacâo. Os valores da FC no grupo controle foram inferiores aos basais em T2 (p = 0,003) e superiores aos valores basais em T3 (p = 0,001) (fig. 2).

As médias dos valores basais do QTc foram semelhan-tes nos pacientes dois grupos. Os valores basais do QTc foram superiores a 440 ms em 12 pacientes (40%) do grupo esmolol e em 10 pacientes (33%) do grupo controle, sem diferenca entre os grupos (p>0,05). O intervalo QT foi acentuadamente menor no grupo esmolol do que no grupo controle aos 30segundos após a intubacâo (T3) (439,7 ±27,8 vs. 458,7±29,3, p = 0,012). A duracâo do intervalo QTc diminuiu ligeiramente após a administracçâo de esmolol, mas nâo foi estatisticamente significante. O intervalo QTc foi semelhante ao basal em todos os tempos mensurados (p = 0,618). No grupo controle, os valores do intervalo QTc aos 30 segundos (T3) e dois minutos (T4) após a intubacâo foram mais longos do que ambos os valores basais (p = 0,001, p = 0,001) e do que os de T1 (p = 0,001, p = 0,003) (fig. 3).

Os valores basais da DQTc foram semelhantes nos pacientes dos dois grupos. O intervalo da DQTc foi acentuadamente mais longo no grupo controle do que no grupo esmolol aos 30segundos após a intubacâo (T3) (p = 0,034). Os valores do intervalo DQTc no grupo esmolol nâo mostram alteraçcâo estatisticamente significante em qualquer tempo mensurado (p = 0,061). Os valores da DQTc no grupo controle foram mais longos do que os basais após a inducâo dos medicamentos (T2) e aos dois minutos após a intubaçâo (T3) e mais longos do que os basais e em ambos T1 (pós-esmolol) e T3 (30 segundos pós-intubacâo) (fig. 4).

Intervalo do QTc

Discussâo

É 4SG c T

-Esmolol Controle

TG T1 T2 T3 T4 TS Tempo

Figura 3 Média dos valores do QTc nos grupos esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cinco minutos pós-administraçäo de esmolol; T2, dois minutos pós-administraçäo dos medicamentos de inducâo; T3, 30 segundos pós-intubaçäo; T4, dois minutos pós-intubaçäo; T5, quatro minutos pós-intubacSo. *p = 0,012, quando os dois grupos foram comparados; #p = 0,001, quando comparado com os valores basais; ¥p = 0,001, quando comparado com T1; +p = 0,003, quando comparada com T1.

Dispersao do QTc *#t

35 -3G

Esmolol Controle

TG T1 T2 T3 T4 TS Tempo

Figura 4 Média dos valores da DQTc nos grupos esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cinco minutos pós-administraçäo de esmolol; T2, dois minutos pós-administracSo dos medicamentos de inducâo; T3, 30 segundos pós-intubaçäo; T4, dois minutos pós-intubaçäo; T5, quatro minutos pós-intubacSo. *p = 0,034, quando os dois grupos foram comparados; +p = 0,003, quando comparado com os valores basais; #p = 0,001, quando comparado com a linha de base; ¥p = 0,006, quando comparado com

os valores basais; * p = basais.

0,036, quando comparado com os valores

Nâo houve necessidade de usar atropina nos pacientes, enquanto o uso de efedrina foi necessário em três pacientes do grupo esmolol. A infusâo de esmolol nâo pre-cisou ser interrompida em qualquer paciente. A incidência de arritmia foi maior aos quatro minutos após a intubacâo no grupo controle (p = 0,038). Dois pacientes do grupo esmolol desenvolveram extrassistoles ventriculares unifo-cais, enquanto quatro do grupo controle desenvolveram extrassistoles ventriculares multifocais, um desenvolveu bigeminismo ventricular e três desenvolveram extrassistoles ventriculares unifocais.

Neste estudo, investigamos o efeito de esmolol sobre a hemodinâmica durante a inducâo e as alteraçoes do intervalo QTc e DQTc em um grupo de pacientes hipertensos que receberam IECA. O prolongamento do intervalo QTc e da DQTc após a intubaçcâo foi mantido sob controle com esmolol em bolus de 500mcg.kg-1, seguido por infusâo de 100mcg.kg-1 .min-1. Esmolol também evitou o aumento da FC após a intubacçâo. No entanto, esmolol levou a uma diminuicçâo acentuada da pressâo arterial durante a induçcâo.

De acordo com nossa pesquisa, este é o primeiro estudo a investigar o efeito de esmolol sobre as respostas hemodi-nâmicas induzidas pela laringoscopia e intubaçcâo traqueal e também sobre o intervalo QT e a DQT em um grupo de pacientes hipertensos que receberam IECA. Embora haja muitos estudos sobre a supressâo das respostas hemodinâmi-cas relacionadas à intubaçcâo com esmolol, nâo há consenso sobre o melhor momento e a via ideal de administraçcâo. Uma grande metanálise conduzida por Figueredo e Garcia--Fuentes13 sobre a eficácia de esmolol para a supressâo das respostas hemodinâmicas relacionadas à intubaçcâo em 2.900 pacientes avaliou de forma sistemática 11 regimes e doses diferentes de esmolol. Os autores relataram que esmolol foi eficaz na supressâo das respostas hemodinâmicas relacionadas à intubacâo, mas tinha um risco de hipoten-sâo, a depender da dose, durante a induçcâo da anestesia. A dose mais eficaz com menor incidência e gravidade dos efeitos colaterais foi um bolus de 500 mcg, seguido por infusâo continua de 200 ou 300mcg.kg-1 .min-1. Administramos uma dose em bolus de 500mcg.kg-1 de esmolol, seguida por infusâo continua de 100mcg.kg-1 .min-1. Adose de infusâo foi reduzida pela metade por duas razoes: a alta taxa de hipotensâo arterial em nosso estudo-piloto com doses de infusâo de 200mcg.kg-1 .min-1 e o uso de pro-pofol como agente de induçâo. Embora haja estudos que mostrem que propofol prolonga o intervalo QT,16,17 é geralmente aceito que o efeito de propofol sobre o intervalo QT é nulo ou pouco.18,19 Portanto, preferimos usar propofol para a inducâo em vez de agentes voláteis ou tiopental, que sâo conhecidos por prolongar o intervalo QT. Contudo, propo-fol também é conhecido por diminuir a pressâo arterial,20,21 causar bradicardia22 e diminuir a resistência vascular sis-têmica. Korpinen et al.,23 em estudo que investigou os efeitos eletrocardiográficos e hemodinâmicos de esmolol em combinaçcâo com metoexital e propofol durante a induçcâo da anestesia, relataram que uma combinaçcâo de propofol--esmolol causou depressâo hemodinâmica. A se levar em consideraçcâo que nosso estudo seria feito com um grupo de pacientes hipertensos, nos quais as alteraçoes hemodinâmi-cas sâo mais proeminentes, reduzimos a dose de infusâo para nâo provocar mais depressâo cardiovascular durante o uso de esmolol. As doses de esmolol que usamos impediram o aumento da FC após a intubacçâo, mas mantiveram os valores basais da FC no grupo controle. Contudo, a queda da PAM observada durante a induçcâo foi notável e muito maior do que a do grupo controle. Acreditamos que o efeito causador da vasodilataçcâo tanto de propofol quanto de inibidor da ECA no grupo de pacientes hipertensos é potencializado com esmolol nesse grupo. No entanto, estudos controlados sâo necessários para verificar essa opiniâo. Pode ser útil diminuir a dose de propofol para evitar hipotensâo profunda

durante a induccao em pacientes hipertensos que recebe-ram IECA. Weisenberg et al.24 publicaram recentemente um artigo no qual pesquisaram as alteraccoes hemodinamicas causadas pela induccao da anestesia com propofol em qua-tro doses diferentes em pacientes que receberam IECA. Os autores relataram que uma dose de 1,3mg.kg-1 diminuiu a instabilidade hemodinamica. Contudo, a monitoracao do BIS nao foi usada nesse estudo e o controle hemodinamico ideal presumido como sinónimo de anestesia ideal inclui analgesia e amnésia. Mais estudos sao necessários para determinar a dose ideal durante o uso de esmolol com inducao de propofol em pacientes hipertensos que receberam IECA.

Sabe-se que há uma estreita relacao entre a hipertensao essencial e o sistema nervoso autónomo e que a frequéncia de arritmias cardíacas aumenta em pacientes com distúrbios na dinamicidade do QT.25 Relatou-se que o aumento da DQT em pacientes hipertensos está associado á morte súbita11 e vários medicamentos anti-hipertensivos mostraram diminuir a incidéncia de DQT e a arritmia.26,27 Se considerarmos que a laringoscopia e a ativacao simpática também prolongam o intervalo QT e a DQT, o uso de métodos que diminuem a DQT em pacientes hipertensos pode ser clinicamente significativo para evitar as respostas simpatoadrenérgicas induzidas pela laringoscopia e intubaccao traqueal. Os betabloqueado-res conhecidos por diminuir as respostas cardiovasculares a estímulos simpáticos podem diminuir o desenvolvimento de arritmias nesse contexto. Vários resultados foram relatados em relaccao ao efeito de esmolol sobre o intervalo QT, induzido pela laringoscopia e intubacao.12,23,28-31 Kor-pinen et al.30 relataram que esmolol em combinacao com propofol e alfentanil para induccao em cirurgia otorrinolarin-gológica encurta o intervalo QT. Os mesmos pesquisadores relataram também, em dois estudos distintos, que esmolol encurta o prolongamento do intervalo QTc observado após o uso de anestésico intravenoso, mas nao encurta o pro-longamento observado após a intubacao.28,29 Feitos pelos mesmos pesquisadores, outro estudo que combinou esmo-lol com metoexital ou induccao com propofol demonstrou resultados semelhantes.23 Porém, vale ressaltar que alguns desses estudos usaram succinilcolina,12,23,29 enquanto outros usaram tiopental29,30 e pré-medicacao anticolinérgica.12,23 Esses agentes sao conhecidos por prolongar o intervalo QT. Erdil et al.31 publicaram um estudo que pesquisou o efeito de esmolol sobre as alteraccoes do intervalo QTc observadas durante a induccao da anestesia em pacientes com doenca arterial coronariana. Esse estudo combinou etomi-dato, fentanil e induccao com vecurónio e esmolol e os autores relataram que esmolol manteve as respostas hemo-dinamicas á intubaccao e o prolongamento do intervalo QT após a intubaccao sob controle. Uma dose em bolus de 1.000 mcg.kg-1 de esmolol foi usada, seguida por infusao de 250mcg.kg-1 .min-1, e os pacientes nao desenvolve-ram depressao cardiovascular, apesar da dose relativamente alta. Os pesquisadores relataram que esse resultado foi por causa do uso de agentes com mínimos efeitos cardiovasculares durante a induccao. Em nosso estudo, constatamos que os valores prolongados de QTc e DQTc iniciados com a induccao da anestesia e culminados com a intubaccao no grupo controle foram prevenidos com esmolol. Além disso, a incidéncia de arritmias após a intubacao também diminuiu com esmolol. Recentemente, Kaneko et al.32 inves-tigaram o efeito de landiolol, um antagonista do receptor

adrenérgico-p1 de acao ultracurta, sobre o intervalo QT e a dispersao do QT. Semelhantemente aos nossos resultados, os autores descobriram que landiolol previne o aumento de QT, QTc, DQT e DQTc durante e após a intubacao traqueal.

Observamos que os valores basais do QTc de nossos pacientes estavam relativamente elevados (439,4 ±29,2 e 428,1 ±25,4). Isso pode ter sido causado pelo fato de nossos pacientes serem hipertensos com tonus simpático-adrenal alto. Além disso, a falta de pré-medicacao também pode ter contribuído para o aumento do tonus simpático-adrenal e causado ansiedade.

Uma limitacao de nosso estudo é que nao comparamos os pacientes que continuaram a receber IECA com aqueles que nao o fizeram. Como observamos anteriormente, nao há consenso sobre o uso continuado de IECA até a manha da cirurgia, por causa do potencial para o desenvolvimento de hipotensao resistente a vasopressores. Portanto, nao podemos recomendar definitivamente se o uso de IECA deve ser continuado ou interrompido, especialmente se a infu-sao com esmolol for usada durante a induccao da anestesia. Contudo, nossos resultados sugerem que o uso de IECA deve ser continuado.

Em conclusao, descobrimos que a intubaccao endotra-queal durante a induccao da anestesia com propofol mostrou prolongar o QTc e a DQTc e aumentar a FC em pacientes hipertensos que receberam IECA, enquanto a infusao com esmolol em bolus de 500mcg.kg-1.min-1, seguida por infusao de 100mcg.kg-1 .min-1, preveniu essas respostas. Além disso, também descobrimos que a pressao arterial tende a diminuir com esmolol durante a induccao e cuidados sao necessários.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias

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