Scholarly article on topic 'La evaluación del impacto sobre la salud: una herramienta para incorporar la salud en las intervenciones no sanitarias'

La evaluación del impacto sobre la salud: una herramienta para incorporar la salud en las intervenciones no sanitarias Academic research paper on "Economics and business"

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Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Evaluación del impacto en la salud" / "Desigualdades en salud" / "Factores socioeconómicos" / "Política de salud" / "Health impact assessment" / "Health inequalities" / "Socioeconomic factors" / "Health policy"}

Abstract of research paper on Economics and business, author of scientific article — Amaia Bacigalupe, Santiago Esnaola, Carlos Calderón, Juan Zuazagoitia, Elena Aldasoro

Resumen Las intervenciones que se realizan desde las administraciones públicas, muy a menudo tienen que ver con los determinantes de la salud. La evaluación del impacto en la salud (EIS) se utiliza como una herramienta predictiva para incorporar la salud en las políticas públicas no sanitarias. En este trabajo se definen la EIS y sus métodos, procedimientos y aplicaciones, y se discuten las oportunidades y los retos que plantea. La realización de una EIS implica estudiar la intervención, caracterizar la población objeto de la intervención y, mediante la combinación de evidencias cuantitativas y cualitativas, estimar sus impactos potenciales sobre la salud. La EIS se ha ido extendiendo a múltiples sectores (transportes, regeneración urbana, cultura, desarrollo energético, etc.), en ámbitos diversos (local, nacional, europeo) y en numerosos países. A pesar de su escaso uso en España, la EIS permite incorporar la salud en la toma de decisiones de las políticas sectoriales, teniendo en cuenta las desigualdades sociales en salud, y desarrollar así políticas públicas más saludables y equitativas. Por otra parte, se trata de una herramienta en pleno desarrollo metodológico, cuya aplicación se ve dificultada por el predominio de la visión biomédica reduccionista de los determinantes de la salud, y por la dificultad de trabajar con enfoques multisectoriales y participativos en las actuaciones del ámbito público. Abstract Interventions implemented by governments are very frequently related to the determinants of health. Health impact assessment (HIA) is used as a predictive tool to include health in nonhealth policymaking. This paper defines HIA, describes its methods, procedures and applications, and discusses opportunities and challenges associated with HIA. Doing a HIA implies studying the intervention, profiling the target population, and estimating its impacts on health by means of combining quantitative and qualitative evidence. HIA has been used in different kinds of policies (transports, urban regeneration, culture, energy development etc.), at different levels (local, national, European) and in many countries. Despite its scarce use in Spain, HIA allows to consider health in sectorial policymaking, taking into account social inequalities in health, so that healthier public policies can be designed. On the other hand, HIA is a tool under methodological development which use is hindered due to the existing narrow biomedical perspective on the determinants of health, and to the difficulties in working in public policy-making with multisectorial and participative perspectives.

Academic research paper on topic "La evaluación del impacto sobre la salud: una herramienta para incorporar la salud en las intervenciones no sanitarias"

Políticas de salud y salud publica

La evaluación del impacto sobre la salud: una herramienta para incorporar la salud en las intervenciones no sanitarias

Amaia Bacigalupea, Santiago Esnaola3*, Carlos Calderón0, Juan Zuazagoitiab y Elena Aldasoroa

a Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria, Dirección de Planificación y Ordenación Sanitaria, Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, España b Promoción de la Salud, Dirección de Salud Pública, Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, España c Centro de Salud de Alza, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Donostia-San Sebastián, España

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del artículo:

Recibido el 9 de mayo de 2007

Aceptado el 11 de febrero de 2008

Palabras clave:

Evaluación del impacto en la salud Desigualdades en salud Factores socioeconómicos Política de salud

RESUMEN

Las intervenciones que se realizan desde las administraciones publicas, muy a menudo tienen que ver con los determinantes de la salud. La evaluación del impacto en la salud (EIS) se utiliza como una herramienta predictiva para incorporar la salud en las políticas públicas no sanitarias. En este trabajo se definen la EIS y sus meí todos, procedimientos y aplicaciones, y se discuten las oportunidades y los retos que plantea. La realización de una EIS implica estudiar la intervención, caracterizar la población objeto de la intervención y, mediante la combinacioín de evidencias cuantitativas y cualitativas, estimar sus impactos potenciales sobre la salud. La EIS se ha ido extendiendo a múltiples sectores (transportes, regeneración urbana, cultura, desarrollo energeetico, etc.), en ámbitos diversos (local, nacional, europeo) y en numerosos países. A pesar de su escaso uso en Espaíña, la EIS permite incorporar la salud en la toma de decisiones de las políticas sectoriales, teniendo en cuenta las desigualdades sociales en salud, y desarrollar así políticas públicas más saludables y equitativas. Por otra parte, se trata de una herramienta en pleno desarrollo metodoloígico, cuya aplicación se ve dificultada por el predominio de la visión biomeédica reduccionista de los determinantes de la salud, y por la dificultad de trabajar con enfoques multisectoriales y participativos en las actuaciones del ámbito público.

© 2007 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Keywords:

Health impact assessment Health inequalities Socioeconomic factors Health policy

Health impact assessment: a tool to incorporate health into non-sanitary interventions

ABSTRACT

Interventions implemented by governments are very frequently related to the determinants of health. Health impact assessment (HIA) is used as a predictive tool to include health in nonhealth policymaking. This paper defines HIA, describes its methods, procedures and applications, and discusses opportunities and challenges associated with HIA. Doing a HIA implies studying the intervention, profiling the target population, and estimating its impacts on health by means of combining quantitative and qualitative evidence. HIA has been used in different kinds of policies (transports, urban regeneration, culture, energy development etc.), at different levels (local, national, European) and in many countries. Despite its scarce use in Spain, HIA allows to consider health in sectorial policymaking, taking into account social inequalities in health, so that healthier public policies can be designed. On the other hand, HIA is a tool under methodological development which use is hindered due to the existing narrow biomedical perspective on the determinants of health, and to the difficulties in working in public policy-making with multisectorial and participative perspectives.

© 2007 SESPAS. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introducción

La salud de los individuos y de las poblaciones depende de diversos factores, entre los que se encuentran los factores biológicos, los estilos de vida, el medio ambiente físico, económico y social, la posición de las personas en la escala social, y el acceso a los recursos y servicios basicos, como la vivienda, la educación y la atención sanitaria1-5. De ahí que intervenciones realizadas desde fuera del aí mbito sanitario ejerzan un papel determinante en la salud de una comunidad. No obstante, hasta muy recientemente, las políticas de salud han dirigido sus esfuerzos sobre todo hacia la atención sanitaria y, de forma secundaria, hacia el ambiente físico y los estilos de vida.

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: sesnaola@ejgv.es (S. Esnaola).

En los últimos anos, la evaluación del impacto en la salud (EIS) ha mostrado su utilidad para que se considere la salud en las intervenciones no sanitarias6 y, sin embargo, ha recibido poca atención en el ambito de la salud pública espanola. Este artículo tiene como objetivo describir la metodología y la utilidad de la EIS, haciendo mención a las oportunidades y los retos que plantea su aplicación en el contexto de la administración pública.

Definición y marco conceptual

La EIS es «una combinación de procedimientos, metodos y herramientas mediante la cual una política, un programa o un proyecto pueden ser evaluados en relación con sus efectos sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos sobre la misma7*. De manera mas sucinta, la EIS se ha definido como la «estimación de los efectos de una actuación especifica sobre la salud de la población8*. Hay un gran consenso en varios

0213-9111/$-see front matter © 2007 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gácetá.2008.02.004

aspectos: a) el fin de la EIS es maximizar las ganancias en salud de una intervención, aun cuando tal intervención no tenga como finalidad la mejora de la salud, y de ahí el carácter predictivo de la EIS: no es tanto una mera herramienta de investigacion, sino una herramienta para ayudar en la toma de decisiones9; b) su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, con una especial atencion a las desigualdades sociales en salud derivadas del nivel socioeconomico, la etnia, el genero o la edad10; c) la utilizacion de metodología tanto cuantitativa como cualitativa, y d) los valores subyacentes a la EIS son la democracia, la equidad, el desarrollo sostenible, la promocion de la salud y el uso etico del conocimiento científico, así como la participacion y la igualdad de los distintos agentes11.

El marco teorico de los determinantes sociales de la salud3 situa a la EIS en una posicion privilegiada para que el diseno de intervenciones sectoriales considere la relacion entre los aspectos sociales y la salud de las poblaciones. Para ello, además de los resultados en salud y los factores de riesgo o determinantes de la salud considerados en los estudios epidemiologicos clásicos, tambien se deben considerar las causas subyacentes que los explican. Estas causas, tambien llamadas «determinantes de los determinantes de la salud*, hacen alusion a factores sociales (medio ambiente social, trabajo, vivienda, transporte, educacion...) modificables, a su vez, por acciones políticas12 (fig. 1).

El analisis de esta relacion entre las políticas, los determinantes y la salud puede hacerse utilizando aproximaciones diversas, que incluyen, entre otras, la evaluacion de necesidades, el análisis de políticas sanitarias, el estudio de la carga de enfermedad o la estimacion del impacto sobre la salud de la disminucion de una exposicion12. La EIS se nutre de la evidencia obtenida de esas aproximaciones y valora los efectos potenciales de una intervencion sobre la cadena causal que incluye los determinantes sociales de la salud, los determinantes o factores de riesgo individuales y los resultados en salud.

Origen y evolución de la evaluación del impacto en la salud

En el campo de la toma de decisiones políticas, la EIS proviene de la tradicion de utilizar metodos sistemáticos de valoracion para el diseno de intervenciones. Los enfoques iniciales de los anos 1960, excesivamente centrados en los costes financieros, dieron paso en la decada siguiente a la evaluacion del impacto medioambiental. La necesidad de considerar la salud como parte de tales evaluaciones desarrollo la EIS, que a su vez está estrechamente relacionada con otras evaluaciones del impacto (social, humano o de geínero), que estudian las diversas consecuencias que tienen las acciones publicas.

Paralelamente, el programa «Salud para todos en el siglo XXI*, de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), dibujo el marco para un modelo de desarrollo de políticas sociales, en el que la

Opciones de intervención

Causas modificables (determinantes de los determinates)

Cambios en los factores de riesgo (determinantes modificables)

Cambios en el estado de salud

salud fuera un factor y un resultado clave a tener en cuenta. Más recientemente, la estrategia de la Red de Ciudades Saludables de la OMS recoge en su cuarta fase (2003-2008)13 la aplicacion de la EIS como herramienta de accion intersectorial para la promocion de la salud y la reduccion de las desigualdades. En el ámbito europeo, algunos hitos que cabe senalar incluyen el Tratado de Amsterdam (1997), que considero la necesidad de que se examinara el impacto de las principales políticas europeas sobre la salud14; la publicacion en 2006, bajo presidencia finlandesa, del informe «Health in all policies*, que propone integrar la salud en todas las políticas de la Union de una forma efectiva y sistemática15, y la estrategia de salud para Europa 2008-2013 de la Comision Europea, que propone la utilizacion de herramientas de EIS por parte de los países miembros16.

En la decada de 1990, la EIS tuvo un gran desarrollo en Canadá, Australia, Nueva Zelanda y varios países europeos, entre los que destacan Reino Unido, Holanda y los países nordicos por su gran

experiencia en este campo1

Más recientemente, en Finlandia,

Figura 1. Marco conceptual para la evaluación del impacto en la salud. (Adaptada de Joffe y Mindell12.)

las evaluaciones del impacto ambiental, social y de la salud se han integrado en la evaluacion del impacto humano, basada en una vision más amplia del bienestar de las personas23. Otros países europeos24,25, asiáticos26,27 y Estados Unidos28 tambien han comenzado a incorporar la EIS en el proceso de planificacion de las políticas publicas.

La evaluación del impacto en la salud: tipos, etapas y metodos

La EIS puede llevarse a cabo en diferentes momentos del proceso de planificacion y realizacion de una política, programa o proyecto. No obstante, la funcion predictiva de la EIS en el apoyo a la toma de decisiones políticas hace recomendable que esta sea prospectiva, es decir, que se realice con anterioridad a la intervencion. De esta forma, será posible modificar su planteamiento inicial, maximizando sus efectos beneficiosos para la salud y minimizando los perjudiciales. A menudo, sin embargo, diversas razones prácticas no permiten planificar la EIS con anterioridad a la implantacion de la intervencion, con lo que la evaluacion se realiza durante la intervencion (EIS concurrente) o con posterioridad a i;sta (EIS retrospectiva). La EIS concurrente permite actuar durante el proceso de implementacion del proyecto, corrigiendo algunos de sus elementos en funcion de los resultados. La EIS retrospectiva, por su parte, aporta informacion relevante de las consecuencias sobre la salud que cabe tener en cuenta en futuras intervenciones similares.

De la misma forma, segíin el grado de esfuerzo, los recursos disponibles y el tiempo dedicados a la evaluacion, hay un abanico de posibles EIS que van desde la realizacion de una busqueda bibliográfica y un taller de 1-2 días de duracion, en el que informantes clave aportan su vision acerca del potencial impacto sobre la salud de la intervencion (EIS rápida o mini-EIS), hasta EIS comprehensivas o maxi-EIS de varios meses de duracion, que exigen la recogida de datos primarios y secundarios (encuestas entre residentes, grupos focales o de discusion, entrevistas en profundidad, revisiones sistemáticas de la bibliografía, etc.).

Las etapas de una EIS prospectiva, ordenadas segíin la secuencia temporal en que se realizan (fig. 2), son las siguientes:

- Cribado: valoracion rápida y preliminar de los potenciales efectos de una intervencion sobre la salud de la poblacion, dirigida a decidir sobre la necesidad de realizar una EIS. Para ello se han desarrollado diversas herramientas29-31 que ayudan a relacionar los determinantes de los determinantes de la salud y los resultados en salud.

- Diseno y planificacion: definicion de los terminos de referencia de la EIS, es decir, objetivos, metodos, profundidad y límites

ETAPAS

METODOS

Figura 2. Proceso de la evaluación del impacto en la salud: etapas y mátodos. (Adaptada de ScottSamuel et al30.)

espacio-temporales de la evaluación. Para ello se requiere la creación de un comite de dirección, idealmente formado por responsables de la intervencioín, el equipo evaluador y representantes de la población afectada.

- Evaluación: parte principal en el proceso de la EIS. Tras realizar un minucioso analisis de la intervención evaluada, y conocer las características sociodemograficas y de salud de la población diana, se emplea metodología cuantitativa (revisión sistematica de la bibliografía y modelos matematicos de predicción de impactos), cualitativa (tecnicas observacionales, conversacionales, participativas) o metodos de consenso (grupos nominales) para identificar los posibles impactos de la política sobre la salud32. La priorizacioín posterior de los impactos se realiza en función de la probabilidad de que estos ocurran, el volumen esperado de personas afectadas, el perjuicio o beneficio para la salud, el impacto en las desigualdades sociales en salud y la coincidencia de las pruebas existentes por cada uno de ellos. Como resultado, se elabora una serie de recomendaciones dirigidas a maximizar las ganancias y minimizar los riesgos para la salud en la implementación de la intervención.

- Informe sobre impactos y opciones políticas: una vez se ha realizado la evaluación, se elabora un informe dirigido a las personas encargadas de la toma de decisiones, en el que se detalla el proceso de la EIS, los resultados y las recomendaciones de mejora de la política evaluada.

- Seguimiento y evaluación de impactos y resultados: una fase esencial, aunque a menudo descuidada, es la que evalúa la influencia que la EIS tuvo en la toma de decisiones, así como el cumplimiento de los impactos previstos. El diseno de un sistema de seguimiento y evaluación constituye un indicador de la calidad del planteamiento y el diseno de la EIS.

Aplicaciones de la evaluación del impacto en la salud

En el plano internacional, la metodología de la EIS se ha utilizado en los aímbitos local, regional, nacional y supranacional,

y se ha aplicado a diferentes tipos de políticas, programas y proyectos de numerosos sectores: regeneración urbana, transporte, cultura, desarrollo económico, energía, medio ambiente, vivienda, bienestar social, residuos, ruido, turismo u ocio. La mayoría de estas EIS estan disponibles en Internet, recopiladas principalmente por la OMS33, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido34 y otras organizaciones dedicadas a la realización y la difusión de la metodología de

la EIS35-37.

La Comisión Europea encargó en 2001 una guía metodológica sobre la EIS de aplicación a las políticas comunitarias38 y la realización de una serie de proyectos piloto39. En el ambito de políticas nacionales, Holanda40 y Suecia41 han desarrollado herramientas de cribado para identificar los posibles impactos en la salud de sus políticas gubernamentales. La región metropolitana de Londres (GLA) tambien ha desarrollado la suya para la evaluación de los planes municipales29.

En Espana, las experiencias de incorporación de la EIS a la planificación de las políticas públicas son escasas. En 2005 se publicó la primera guía sobre EIS en espanol42, en el marco del desarrollo del Plan de Salud del País Vasco. Un estudio del Observatorio europeo de los sistemas y políticas sanitarias, sobre la efectividad de la metodología de la EIS43 en 17 estados de la Unión Europea, identificó siete EIS realizadas en Espana. Entre ellas se incluyen cinco estudios del proyecto Apheis, en los que se evaluaron los beneficios sobre la salud y el uso de los servicios sanitarios que produciría la reducción de la contaminación atmosferica en cinco ciudades espanolas44, una evaluación prospectiva de los efectos que tendría una intervención para reducir el uso de tabaco en la población fumadora espanola45, y una evaluación retrospectiva del desarrollo de una intervención para disminuir la exposición al humo en el seno de una empresa46. m3s recientemente se estan llevando a cabo experiencias de aplicación específica de la EIS en políticas de regeneración urbana, concretamente en un proyecto de mejora de la accesibilidad a un barrio de Bilbao47, y en un proyecto de mejora del transporte en la ciudad de Granada48, en relación con la futura implantación del metro.

Oportunidades y retos asociados a la evaluación del impacto en la salud en el contexto español

La EIS tiene una especial relevancia en el ambito de las administraciones públicas, tanto municipal, como autonómico y estatal. El proceso de aplicación de la EIS permite y exige sensibilizar a las personas que toman las decisiones acerca del modelo de los determinantes sociales de la salud y de la influencia de sus acciones en la salud. Ademas, el hecho de tener en cuenta la opinión de las personas a quienes va dirigida la intervención, ayuda a democratizar el proceso de toma de decisiones políticas, a la vez que posibilita un mejor conocimiento sobre la manera en que los determinantes de la salud se interrelacionan y afectan a las personas en contextos sociales reales49. Estas consideraciones adquieren una gran importancia en el marco del desarrollo de los planes y políticas de salud, ya que la experiencia de los últimos 20 anos en Espana ha puesto de manifiesto la dificultad de involucrar a otros sectores de la administración pública (educación, transporte, etc.) en el desarrollo de políticas de salud, y de que la salud sea tenida en cuenta en el diseno y el desarrollo de políticas de otros ambitos sectoriales50,51.

A pesar de que la EIS no fue originalmente disenada como metodo de reducción de las desigualdades sociales en salud, sí ofrece una gran oportunidad de identificar sistemaíticamente las potenciales desigualdades derivadas de la implementación de una política y de proponer cambios que promuevan una mayor

equidad en salud. A diferencia de las intervenciones disenadas para reducirlas, la EIS posibilita anticiparse a la aparicion de nuevas desigualdades o al incremento de estas52.

Junto a estas oportunidades, son varios los retos inherentes a la aplicacion de la EIS. A pesar de que el modelo de los determinantes sociales de la salud comienza a ser conocido en nuestro contexto, la vision biomedica reduccionista de la salud sigue siendo muy predominante entre los profesionales sanitarios, los responsables políticos y la poblacion general. Ello dificulta el impulso de una metodología que parte de una vision amplia de la salud y que apunta a los sectores no sanitarios como responsables de una gran parte del bienestar y la salud de las personas.

Otros retos metodologicos tienen que ver con la propia naturaleza de la EIS. El proceso de aproximacion al contexto social en que la EIS se va a llevar a cabo requiere un especial esfuerzo previo de reflexion y planeamiento. En este contexto, la transparencia en la informacion sobre los objetivos y el proceso evaluativo, la identificacion y el respeto hacia interlocutores/as y asociaciones existentes, y el compromiso de rigor y de retorno de la informacion a las personas afectadas, son condiciones imprescindibles.

Asimismo, la propia evaluacion y la priorizacion de los impactos no es un proceso exento de juicios de valor, sujeto a la vision del grupo evaluador sobre el contexto social de la salud. Ademáis, a menudo se trata de evaluar políticas e intervenciones complejas dirigidas a alcanzar objetivos diversos, con lo que la delimitacion de los determinantes socioeconomicos afectados y sus relaciones directas con la salud no son faíciles de establecer. La pluralidad de factores que intervienen en el proceso causal entre estos determinantes sociales y los resultados en salud conlleva que las dimensiones cuantificables de dicho proceso solo expliquen parte de la realidad, y que los resultados en salud se adviertan con frecuencia únicamente a largo plazo. Estos aspectos han constituido algunas de las críticas más importantes de este

tipo de herramienta6,53,54.

La propia complejidad y riqueza de la interaccion de las dimensiones social/salud hace necesario utilizar metodologías de investigacion diferentes, cuantitativas y cualitativas, con la finalidad de intentar conseguir una comprension lo más completa posible de los efectos de la intervencion que se pretende evaluar55. En este contexto, la obtencion de informacion proveniente de diversas fuentes (revision bibliográfica, búsqueda de registros, consulta a la poblacion y documentacion historico-social, principalmente) conlleva sus propias peculiaridades que la diferencian de otros ámbitos de investigacion sanitaria56-58. En el caso de la revision sistemática de la bibliografía, la identificacion de publicaciones sobre el efecto de intervenciones similares en la salud o, al menos, sobre la relacion entre los determinantes de los determinantes de intereís en la EIS y resultados concretos en salud, no responde a estrategias claísicas. La especificidad del objeto, junto con la falta de bases de datos especializadas y de palabras clave apropiadas en las disponibles, han obligado al desarrollo de herramientas de búsqueda específicas para la EIS59. Además, intervenciones similares en contextos diferentes pueden no tener los mismos efectos en la salud de la poblacion60. A diferencia del ámbito anglosajon, donde ya hay un cuerpo de evidencias relativamente extenso, en nuestro contexto la falta de tales experiencias obliga a confiar en estudios basados en poblaciones culturalmente diferentes.

Por su parte, los registros sanitarios no siempre se adecúan al marco geográfico de la intervencion, ni las encuestas responden siempre a la necesidad de informacion de los posibles subgrupos de poblacion y subáreas geográficas. En cuanto a los metodos cualitativos, estos han de incluir con frecuencia distintas tecnicas de obtencion de datos (entrevistas grupales e individuales, tecnicas observacionales, estudios documentales), junto con

dinámicas de tipo participativo en correspondencia con las peculiaridades de los contextos estudiados. La integracion de los resultados provenientes de esta pluralidad de fuentes debe realizarse en formatos de síntesis adecuados, que no siempre son los disenados con una intencionalidad necesariamente pragmática (cuadros, tablas, gráficos).

Para finalizar, la elaboracion y la difusion del informe final han de garantizar la coherencia respecto a los objetivos de la EIS, preservando el máximo rigor metodologico, y tambien han de tener en cuenta los diferentes perfiles de las audiencias a que va dirigido (ciudadanía, gestores/as o profesionales de la salud). La interlocucion efectiva con los diversos agentes es condicion necesaria para que sus resultados contribuyan a la mejora de la salud de la poblacion afectada.

Perspectivas de futuro

La introduccion de la perspectiva de la salud en la elaboracion de las políticas publicas debe constituir un elemento esencial de nuestras políticas de salud. La EIS ofrece un gran potencial en este sentido, aunque en la actualidad todavía no se trata de una herramienta validada y aplicable en cualquier circunstancia. Por el contrario, la EIS se encuentra en proceso de desarrollo metodologico con el fin de superar las limitaciones actuales, relacionadas con la medicion y la interpretacion de los impactos en la salud, así como con el equilibrio entre los costes y la profundidad del análisis. Sin embargo, sí puede marcar un camino de avance para la salud publica, permitiendo la elaboracion de políticas publicas más saludables y un uso más apropiado de los recursos limitados.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a María Luisa Arteagoitia, por su impulso para que la EIS se incorpore en la práctica del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; a Andoni Oleagordia, Estíbaliz Merino y Manu Asua, del Ayuntamiento de Bilbao, por su participación en la EIS del Proyecto de Reforma Integral de Uretamendi-Betolaza-Circunvalacion (UBC), y muy especialmente a las personas residentes en UBC, a los y las profesionales sociales y de la salud del barrio, y a los ingenieros del proyecto, sin cuya colaboracion la mencionada EIS no se hubiera podido realizar.

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