Scholarly article on topic 'Plasmocitoma ósseo solitário de mandíbula com apresentação imaginológica incomum: relato de caso clínico'

Plasmocitoma ósseo solitário de mandíbula com apresentação imaginológica incomum: relato de caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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Keywords
{Plasmocitoma / "Mieloma múltiplo" / Mandíbula / Plasmocytoma / "Multiple myeloma" / Mandible}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Gleicy S. Falcão, Mateus L. Falcão, Jener Farias

Resumo O plasmocitoma é uma proliferação unifocal monoclonal neoplásica das células plasmáticas com características histopatológicas idênticas às do mieloma múltiplo. Sua etiologia é desconhecida, sendo pouco frequente nos maxilares. Paciente, 56 anos, género feminino, melanoderma, em tratamento de neoplasia de mama, foi encaminhada por oncologista para o preparo da cavidade bucal a fim de iniciar o tratamento radioterápico. Ao exame físico foi observado, na região de corpo mandibular, presença de tecido de granulação e drenagem purulenta, sem envolvimento dentário. No exame radiográfico comprovou-se presença de lesão intraóssea extensa, radiopaca, delimitada por halo radiolúcido. As hipóteses de diagnóstico foram de osteomielite crónica difusa, displasia cemento-óssea, odontoma complexo, osteoma e fibroma ossificante. Após biópsia foi constatado o diagnóstico de um plasmocitoma. O objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso clínico de plasmocitoma ósseo solitário com acometimento primário da cavidade bucal, ressaltando seus aspetos clínicos, radiográficos e histológicos. Abstract The solitary plasmacytoma is a monoclonal unifocal neoplastic proliferation of plasma cells with histopathologic characteristics similar to those of multiple myeloma. Its etiology is unknown, and rarely the jaws. VMS patient, 56 years old, female, melanoderma in treatment of breast cancer, referred to oncologist for the preparation of the oral cavity in order to start the radiotherapy treatment. On physical examination, presence was seen as a fluctuation in the region of mandible body, with granulation tissue and purulent drainage without dental involvement. In-radiographic examination showed the presence of intraosseous lesion long, radiopaque, surrounded by radiolucent halo. The chance of diagnosis was chronic osteomyelitis diffuse, cement-osseous dysplasia, complex odontoma, osteoma and ossifying fibroma. After biopsy, was found to be a plasmacytoma. The objective of this work is to present a clinical case report of solitary bone plasmacytoma with primary involvement of the oral cavity, emphasizing their clinical, radiographic and histological features.

Academic research paper on topic "Plasmocitoma ósseo solitário de mandíbula com apresentação imaginológica incomum: relato de caso clínico"

ELSEVIER DOYMA

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

www.elsevier.pt/spemd

Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

Caso clínico

Plasmocitoma ósseo solitário de mandíbula com apresentagao imaginológica incomum: relato de caso clínico

Gleicy S. Falcáo0'*, Mateus L. Falcáob e Jener Fariasc

a Faculdade de Odontología, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil b Faculdade de Tecnologia e Ciencias, Feira de Santana, Brasil c Universidade Federal da Paraíba, Joao Pessoa, Brasil

informaqao sobre o artigo

Historial do artigo: Recebido a 17 de julho de 2011 Aceite a 5 de novembro de 2011 On-line a 1 de fevereiro de 2012

Palavras-chave: Plasmocitoma Mieloma múltiplo Mandíbula

resumo

Keywords: Plasmocytoma Multiple myeloma Mandible

O plasmocitoma é uma proliferacao unifocal monoclonal neoplásica das células plasmáticas com características histopatológicas idénticas as do mieloma múltiplo. Sua etiologia é desconhecida, sendo pouco frequente nos maxilares. Paciente, 56 anos, género feminino, melanoderma, em tratamento de neoplasia de mama, foi encaminhada por oncologista para o preparo da cavidade bucal a fim de iniciar o tratamento radioterápico. Ao exame físico foi observado, na regiao de corpo mandibular, presentía de tecido de granulacao e drenagem purulenta, sem envolvimento dentário. No exame radiográfico comprovou-se presenca de lesao intraóssea extensa, radiopaca, delimitada por halo radiolúcido. As hipóteses de diagnóstico foram de osteomielite crónica difusa, displasia cemento-óssea, odontoma complexo, osteoma e fibroma ossificante. Após biópsia foi constatado o diagnóstico de um plasmocitoma. O objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso clínico de plasmocitoma ósseo solitário com acometimento primário da cavidade bucal, ressaltando seus aspetos clínicos, radiográficos e histológicos.

© 2011 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por

Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Solitary plasmocytoma of bone in mandible with unsual presentation imaging: A case report

abstract

The solitary plasmacytoma is a monoclonal unifocal neoplastic proliferation of plasma cells with histopathologic characteristics similar to those of multiple myeloma. Its etiology is unknown, and rarely the jaws. VMS patient, 56 years old, female, melanoderma in treatment of breast cancer, referred to oncologist for the preparation of the oral cavity in order to start the radiotherapy treatment. On physical examination, presence was seen as a fluctuation in the region of mandible body, with granulation tissue and purulent drainage without dental involvement. In-radiographic examination showed the presence of intraosseous lesion long, radiopaque, surrounded by radiolucent halo. The chance of diagnosis was chronic osteomyelitis diffuse, cement-osseous dysplasia, complex odontoma, osteoma and ossifying fibroma.

* Autor para correspondéncia. Correio eletrónico: gspinola@hotmail.com (G.S. Falcáo).

1646-2890/$ - see front matter © 2011 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/j.rpemd.2011.11.004

After biopsy, was found to be a plasmacytoma. The objective of this work is to present a clinical case report of solitary bone plasmacytoma with primary involvement of the oral cavity, emphasizing their clinical, radiographic and histological features. © 2011 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Published by Elsevier

España, S.L. All rights reserved.

Introducáo

O plasmocitoma ósseo solitário (POS) é um tipo de neoplasia plasmática de células linfóides do tipo B1-3, histologicamente similar ao mieloma múltiplo (MM)4, porém com acometi-mento localizado e sem manifestares sistémicas1.

Tendo em vista que a possibilidade de progressao do plasmocitoma para mieloma múltiplo é alta4-6, o diagnóstico precoce faz com que a instituicao imediata da terapéutica favoreca o aumento da taxa de sobrevida dos pacientes acometidos.

O plasmocitoma ósseo solitário tem maior prevaléncia em homens do que em mulheres, com idade mediana de 55 anos e localizacao geralmente no esqueleto axial7,8. Embora o plasmocitoma seja uma patologia rara, principalmente na regiao de cabeca e pescoco, a sua ocorréncia na cavi-dade bucal tem como locais de maior predilecao a regiao de ángulo e ramo da mandíbula, devido a sua intensa atividade hematopoiética1'3'9.

Os critérios para estabelecer o diagnóstico de POS sao os seguintes: (1) presenca de um tumor ósseo solitário; (2) biópsia mostrando histologia de plasmócitos; (3) auséncia de células de mieloma no exame da medula óssea; (4) auséncia de anemia, hipercalcemia ou comprometimento renal; (5) ausén-cia de componente monoclonal, ou componente monoclonal baixo na eletroforese do soro e (6) níveis normais de imuno-globulina após o tratamento10.

Nos exames imaginológicos, o POS é visto como uma lesao osteolítica multilocular isolada11, com bordas irregulares, expansivas e com destruicao da cortical8. Em relacao as características histopatológicas do POS, as mesmas sao idénticas as do MM, por isso as neoplasias de células plasmáticas sao consideradas histologicamente indistinguíveis3,4.

O tratamento de eleicao para o POS constitui-se em radioterapia, resseccao cirúrgica ou combinacao de ambos1. A quimioterapia é indicada para o tratamento de mieloma múltiplo12.

Embora, o prognóstico do POS seja bom, há um risco para desenvolvimento do MM, por isso é necessário um acompa-nhamento a longo prazo4,13. Canger et al. (2007)11 afirmaram que tal risco seja de aproximadamente de 50%.

Caso clínico

Mulher, 56 anos, melanoderma, compareceu em marco de 2005 junto ao ambulatório odontológico trazendo carta de encaminhamento do seu oncologista, solicitando o preparo e remocao de focos de infeccao dentária para dar inicio as sessoes de quimioterapia e radioterapia.

Figura 1 - Aspeto extrabucal, notar drenagem de secregao purulenta.

Na história médica, a paciente relatou que no início de 2004 se submeteu a uma mastectomia para remocao de cáncer de mama, diagnosticado como fibrohistiocitoma maligno.

Ao exame físico extrabucal, a paciente apresentava um aumento de volume na hemiface direita, que provocava assimetria facial, com ponto de flutuacao e drenagem de secrecao purulenta, em corpo mandibular (fig. 1).

Ao exame físico intrabucal, foram observados restos radiculares na maxila, bem como presenca de tecido de granulacao e secrecao purulenta na regiao de molares inferiores, lado direito da face (fig. 2).

Os exames laboratoriais nao revelaram alteracoes. Nos exames imaginológicos foi observada, na maxila, presenca de restos radiculares e dente incluso. Além disso, na regiao de molares inferiores, lado direito, foi observada presencia de

Figura 2 - Aspeto intrabucal da regiao acometida.

Figura 3 - Imagem radiográfica da lesao localizada em corpo mandibular.

uma lesao mista de padrao maduro, com aspeto de flocos de algodao e expansao de cortical vestibular e lingual (fig. 3).

Diante dos dados coletados as suspeitas diagnósticas foram de: osteomielite crónica difusa, displasia cemento-óssea, odontoma complexo, osteoma e fibroma ossificante.

Devido ao aspeto clínico e radiográfico da lesao optou-se pela realizacao de uma biópsia excisional, sob anestesia geral, visto que havia o risco de fratura mandibular. Na mesma ses-sao, optou-se pela extracao da unidade 46, visto que a mesma encontrava-se próxima a referida lesao e a paciente apresen-tava higiene precária, o que poderia desencadear um novo quadro infeccioso.

Tendo em vista que a paciente estava com um quadro infeccioso associado, a mesma foi submetida a terapia antibiótica com Amoxicilina 500 mg, de 8/8 horas durante 10 dias, assim como durante o procedimento cirúrgico foi colocado um dreno de Penrose para drenagem de secrecao. Após 7 dias, a paciente retornou para remocao da sutura e se submeteu a irrigacao com soro fisiológico no sítio operado. Na regiao extrabucal, nao havia mais sinais de infeccao (fig. 4).

No exame histopatológico, a seccao histológica corada pela hematoxilina e eosina (HE), 20X, mostrou um infiltrado

Figura 5 - Seccáo histológica corada pela hematoxilina e eosina (HE), com aumento de 100x, podendo observar plasmócitos exibindo atipias e por vezes núcleos multinucleados.

predominantemente composto por plasmócitos, em que no aumento de 100 x, os plasmócitos observados exibem atipias e por vezes núcleos multinucleados (fig. 5).

Tendo em vista que o diagnóstico ainda nao era conclusivo, foi realizada a Imuno-histoquímica para definicao histogené-tica do tumor. Nas células neoplásicas foram pesquisados os seguintes marcadores com os respetivos resultados:

- CD45LCA (antígeno leucocitário comum).............Positivo

difuso (fig. 6)

- CD20 (linfócito B)...................................................Negativo

- CD79a (células com diferenciacao plasmática).......Positivo

difuso

- VS38 (células plasmáticas).................................Positivo difuso

(fig. 7)

- EMA (antígeno membranal epitelial)........................Positivo

difuso

- Ki67 (antígeno de proliferacao celular)........Positivo em 1%

das células

Figura 4 - Pós-operatório com 7 dias. Notar ausencia de sinais de infeccao.

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Figura 6 - Corte com imuno-histoquímica, 20 x, positivo difuso para o marcador: CD45LCA (Antígeno leucocitário comum).

Figura 7 - Corte com imuno-histoquímica, 20 x, positivo difuso para o marcador: VS38 (Células plasmáticas).

A conclusáo deste exame foi que a combinacáo dos aspetos clínicos, radiológicos e morfológicos associados aos achados da imuno-histoquímica favorece o diagnóstico de plasmocitoma em osso da mandíbula (a direita).

A paciente foi entáo encaminhada ao setor de Oncologia, onde a equipe de Oncologia, que já acompanhava a paciente durante o tratamento do cáncer de mama, foi informada da presenca do plasmocitoma mandibular. A paciente seria sub-metida a outros exames para investigar se a presente lesáo era solitária ou se fazia parte de quadro sistémico de MM.

Para investigacáo de MM, a paciente foi submetida a exames radiográficos, a imunoeletroforese no sangue e pesquisa de imunoglobulinas séricas, com resultados conclusivos de auséncia de alteracoes. Além disso, a mesma foi submetida a cintilografia óssea e mamografia para detecáo de metástases do cáncer de mama.

Nas sessoes de acompanhamento realizadas pelo servico de Cirurgia Bucomaxilofacial a paciente foi orientada a fazer irrigacoes com soro fisiológico, na área da mandíbula uma vez que náo foi conseguida a cicatrizacáo inicial, a fim de evitar a instalacáo de nova infeccáo e consequentemente fratura da mandíbula. Essas irrigacoes eram feitas em casa, após a alimentacáo, pela própria paciente e também de 15 em 15 dias no ambulatório hospitalar.

Atualmente, já decorridos 4 anos de proservacáo, a regiáo afetada da mandíbula encontra-se cicatrizada, sendo evidenciada, em novo exame radiográfico de controle, neoformacáo óssea (fig. 8). Além disso, o hemograma e coagulograma da paciente, assim como exames radiográficos, permanecem sem alteracoes, sugerindo que a doenca náo evoluiu para MM.

Discussao

Apesar do POS ser considerado pouco frequente na cavi-dade oral, Rojas et al. (1997)9 afirmam que o mesmo deve ser incluído dentro dos diagnósticos diferenciais de lesoes radiolúcidas multiloculares em corpo e ángulo de mandíbula, devido a maior incidéncia encontrada no seu estudo. Além disso, esses autores sugerem a realizacáo de novos estudos de incidéncia e prevaléncia da doenca. No caso clínico apre-sentado pode-se notar que se trata de uma forma rara da

Figura 8 - Aspeto radiográfico após 6 anos de acompanhamento. Notar neo-formacao óssea e ausencia de alteracoes.

patologia, confirmada na literatura8,14,15, tendo em vista que houve o acometimento de uma pessoa do sexo feminino e na mandíbula.

Segundo Canger et al. (2007)11, o POS é mais frequen-temente visto nas vértebras e secundariamente nos ossos longos. Sua presenca na maxila e mandíbula é extremamente rara e quando é visto o ángulo e o ramo mandibular sáo os locais de ocorréncia mais comum. No caso clínico relatado foi observado um POS mandibular em paciente do género femi-nino, sendo que a regiáo afetada condiz com a localizacáo mais frequentemente relatada na literatura segundo a incidéncia.

A apresentacáo radiográfica das lesoes pode variar, depen-dendo do grau de evolucáo16. No caso clínico apresentado, a imagem radiográfica da lesáo intraóssea era mista de padráo maduro com aspeto de flocos de algodáo, discordando dos aspetos radiográficos descritos na literatura8,11, sugerindo também outras hipóteses diagnósticas. Entretanto, a cinti-lografia óssea, altamente sensível na detecáo de metástases ósseas de cáncer de mama e próstata, náo apresenta a mesma sensibilidade em MM17. Tendo em vista que a paciente do referido caso também apresentava cáncer de mama, justifica-se entáo a utilizacáo deste exame para detecáo de metástases.

Embora o risco de conversáo de POS para MM seja alto, esta conversáo pode ser retardada devido ao tratamento por radiacáo local e quimioterapia2. Este dado é relevante, pois reflete a importancia do acompanhamento a longo prazo visto que o tratamento pode mascarar a evolucáo do POS para MM.

A recorréncia local e/ou disseminacáo do POS é significativamente mais frequente em pacientes com proteína M sérica encontrada no diagnóstico do que naqueles sem proteína M. Portanto, a mesma serve para avaliar o prognóstico da doenca8. Neste caso clínico, pode-se observar a auséncia de proteína M sérica através dos exames de imunoeletroforese favorecendo um melhor prognóstico.

Conclusoes

- O aparecimento de lesoes bucais pode ser o primeiro sinal do POS, portanto é imprescindível que o profissional de

saúde esteja capacitado a reconhecer alteracoes do padráo de normalidade óssea e da mucosa bucal, para que o mesmo possa tomar atitudes que possibilitem o diagnóstico precoce destas alteracoes e quando esse diagnóstico histopatoló-gico for de lesáo maligna, a exemplo do POS, encaminhar prontamente o paciente para atendimento oncológico especializado.

- O POS apresenta alto risco de conversáo para o MM. Desta forma, além do diagnóstico precoce da doenca ser essencial, o paciente deve ter acompanhamento a longo prazo.

Responsabilidades éticas

Protegao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacáo náo se realizaram experiéncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicacáo dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informacoes suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspon-déncia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram náo haver conflito de interesses. bibliografía

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