Scholarly article on topic 'Achados otorrinolaringológicos em um grupo de pacientes com doenças reumatológicas'

Achados otorrinolaringológicos em um grupo de pacientes com doenças reumatológicas Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{Reumatologia / Otorrinolaringologia / "Doenças autoimunes" / "Autoimmune diseases" / Otorhinolaringology / Rheumatology}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Reinaldo Jordão Gusmão, Fernando Laffitte Fernandes, Alexandre Caixeta Guimarães, Lutiane Scaramussa, Zoraida Sachetto, et al.

Resumo Introdução As manifestações otorrinolaringológicas de doenças reumáticas representam um grande desafio não só ao médico generalista, mas também ao otorrinolaringologista e ao reumatologista. Frequentemente representam manifestações iniciais de uma desordem autoimune que exige um tratamento imunossupressor imediato e agressivo. Sintomas auditivos, nasais, laríngeos e oculares podem ser a primeira manifestação de doenças reumá‐ ticas, e sua correta avaliação auxilia o médico a identificar sinais de atividade da doença. O objetivo deste trabalho foi identificar as manifestações otorrinolaringológicas em pacientes com doenças reumáticas em um hospital de alta complexidade, no que se refere a facilitar diagnóstico e tratamento precoces. Métodos Foram realizadas avaliações clínicas e otorrinolaringológicas completas em pa‐ cientes selecionados no ambulatório de reumatologia, no segundo semestre do ano de 2010, de forma padronizada e com utilização de um formulário de preenchimento normatizado. Resultados: No grupo estudado, pacientes com LES apresentaram predominantemente ma‐ nifestações laríngeas, enquanto pacientes com síndrome de Sjögren apresentaram predo‐ mínio das manifestações otológicas (100% dos casos). As alterações de exames audiométri‐ cos são encontradas em 53% dos casos portadores de GW, 80% de PR, 33% de LES e 50% de SCS. Quanto às alterações nasais, estas foram encontradas de forma prevalente em todas as patologias, principalmente a síndrome de Churg‐Strauss. Discussão e conclusão Este estudo demonstrou que a maioria dos pacientes em seguimento em nosso serviço apresenta os sinais e sintomas otorrinolaringológicos comumente rela‐ cionados em trabalhos prévios sobre doenças reumáticas, porém novos estudos com um número maior de pacientes devem ser feitos para comprovar tais relações. Abstract Introduction Otorhinolaryngological manifestations of rheumatologic diseases represent a great challenge not only to the generalistphysician but also to the ENT doctor andrheu‐ matologist. They often represent early manifestations of an autoimmune disorder which requires prompt and aggressive immunosuppressive treatment. Auditory, nasal, laryngeal and eye symptoms can be the first manifestation of rheumatic diseases and their proper assessment helps the doctor to identify signs of disease activity. The objective of this study is to identify the ENT manifestations in patients with rheumatic diseases in a high com‐ plexity hospital, regarding facilitating an early diagnosis and treatment. Methods We performed clinical and complete otorhinolaryngological evaluations in pa‐ tients selected from the outpatient rheumatology in a standardized manner by the use of a standardized form filling during the secondhalf of 2010. Results In the study group, systemic lupus erythematosus (SLE) patients had predomi‐ nantly laryngeal manifestations, while patients with Sjögren's syndrome showed a higher prevalence of otologic manifestations. Changes in audiometric tests were found in 53% of Wegener's granulomatosis (WG) patients, 80% of relapsing polychondritis (RP), 33% of systemic lupus erythematosus (SLE) and 50% of Churg‐Strauss syndrome (SCS). Regarding nasal alterations, these were found so prevalent in all conditions, especially Churg‐Strauss syndrome. Discussion and conclusion This study demonstrated that most patients treated in our hospi‐ tal has the ENT signs and symptoms commonly associated in previous studies on rheumat‐ ic diseases, but further studies with a larger number of patients must be made to establish such relations.

Academic research paper on topic "Achados otorrinolaringológicos em um grupo de pacientes com doenças reumatológicas"

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo original

Achados otorrinolaringológicos em um grupo de pacientes com doenças reumatológicas

Reinaldo Jordâo Gusmâoa, Fernando Laffitte Fernandesa, Alexandre Caixeta Guimarâesa, Lutiane Scaramussaa, Zoraida Sachettob, Henrique Furlan Paunaa*, Guilherme Machado de Carvalhoa

aDisciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campiñas, Campiñas, SP, Brasil bDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

INFORMAgOES RESUMO

Histórico do artigo: Introdujo: As manifestagdes otorrinolaringológicas de doengas reumáticas representam

Recebido em 26 de julho de 2013 um grande desafio nao só ao médico generalista, mas também ao otorrinolaringologista e

Aceito em 13 de outubro de 2013 ao reumatologista. Frequentemente representam manifestares iniciais de uma desordem

__autoimune que exige um tratamento imunossupressor imediato e agressivo. Sintomas au-

Palavras-chave: ditivos, nasais, laríngeos e oculares podem ser a primeira manifestagao de doengas reumá-

Reumatologia ticas, e sua correta avaliagao auxilia o médico a identificar sinais de atividade da doenga. O

Otorrinolaringologia objetivo deste trabalho foi identificar as manifestagdes otorrinolaringológicas em pacientes

Doengas autoimunes com doengas reumáticas em um hospital de alta complexidade, no que se refere a facilitar

diagnóstico e tratamento precoces.

Métodos: Foram realizadas avaliagdes clínicas e otorrinolaringológicas completas em pacientes selecionados no ambulatório de reumatologia, no segundo semestre do ano de 2010, de forma padronizada e com utilizagao de um formulário de preenchimento normatizado. Resultados: No grupo estudado, pacientes com LES apresentaram predominantemente manifestagdes laríngeas, enquanto pacientes com síndrome de Sjdgren apresentaram predominio das manifestagdes otológicas (100% dos casos). As alteragdes de exames audiométri-cos sao encontradas em 53% dos casos portadores de GW, 80% de PR, 33% de LES e 50% de SCS. Quanto as alteragdes nasais, estas foram encontradas de forma prevalente em todas as patologias, principalmente a síndrome de Churg-Strauss.

Discussáo e conclusáo: Este estudo demonstrou que a maioria dos pacientes em seguimento em nosso servigo apresenta os sinais e sintomas otorrinolaringológicos comumente relacionados em trabalhos prévios sobre doengas reumáticas, porém novos estudos com um número maior de pacientes devem ser feitos para comprovar tais relagdes.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: h_pauna@hotmail.com (H.F. Pauna). 0482-5004/$ - see front matter. © 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2013.10.003

Otorhinolaryngological findings in a group of patients with rheumatic diseases

ABSTRACT

Keywords:

Autoimmune diseases

Otorhinolaringology

Rheumatology

Introduction: Otorhinolaryngological manifestations of rheumatologic diseases represent a great challenge not only to the generalistphysician but also to the ENT doctor andrheu-matologist. They often represent early manifestations of an autoimmune disorder which requires prompt and aggressive immunosuppressive treatment. Auditory, nasal, laryngeal and eye symptoms can be the first manifestation of rheumatic diseases and their proper assessment helps the doctor to identify signs of disease activity. The objective of this study is to identify the ENT manifestations in patients with rheumatic diseases in a high complexity hospital, regarding facilitating an early diagnosis and treatment. Methods: We performed clinical and complete otorhinolaryngological evaluations in patients selected from the outpatient rheumatology in a standardized manner by the use of a standardized form filling during the secondhalf of 2010.

Results: In the study group, systemic lupus erythematosus (SLE) patients had predominantly laryngeal manifestations, while patients with Sjdgren's syndrome showed a higher prevalence of otologic manifestations. Changes in audiometric tests were found in 53% of Wegener's granulomatosis (WG) patients, 80% of relapsing polychondritis (RP), 33% of systemic lupus erythematosus (SLE) and 50% of Churg-Strauss syndrome (SCS). Regarding nasal alterations, these were found so prevalent in all conditions, especially Churg-Strauss syndrome.

Discussion and conclusion: This study demonstrated that most patients treated in our hospital has the ENT signs and symptoms commonly associated in previous studies on rheumatic diseases, but further studies with a larger number of patients must be made to establish such relations.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

All rights reserved.

Introdujo

As doengas reumáticas apresentam alta taxa de prevalen-cia em todo o mundo e também um representativo índice de incapacidade funcional.1 Estas condigoes formam um grupo heterogéneo de entidades que produzem alterares sistemi-cas envolvendo o tecido conjuntivo de todo o corpo. Por este motivo, elas podem comprometer os vasos sanguíneos, as serosas e as mucosas de todo o trato aerodigestivo.2 O proprio tratamento destas doengas com anti-inflamatórios näo esteroidais pode provocar diversos sintomas nos pacientes.3 Nesse sentido, muito se tem discutido atualmente sobre as manifestares otorrinolaringológicas em pacientes com doengas reumatológicas.4

Sintomas auditivos, nasais, laríngeos e oculares podem ser a primeira manifestagäo de várias doengas reumáticas, como policondrite recidivante (PR), lúpus eritematoso sistemico (LES), granulomatose de Wegener (GW), síndrome de Sjögren (SS) e síndrome de Churg-Strauss (SCS),5,6 sendo esta associa-gäo citada em diversos estudos. Como exemplo, observam-se na literatura relatos de casos de pacientes com PR nos quais foram encontradas alteragoes em pavilhäo auricular, carti-lagem nasal, septo nasal, laringe e traqueia, causando sintomas como disfonia, dispneia e deformidades estéticas.78 Rinite alérgica, rinossinusite crónica e otites médias serosas säo condigoes comumente encontradas em pacientes com SCS,9 enquanto alteragoes imunológicas säo com frequencia encontradas em pacientes com doenga de Meniere.10 Perda auditiva neurossensorial pode ser a primeira manifestagäo

da poliarterite nodosa,11 assim como parotidite recorrente da SS12 e otite média crónica da espondilite anquilosante.13

Diante do crescimento mundial das doengas reumáticas, impulsionado pelo envelhecimento populacional e exposigao a maior número de indutores de alteragoes autoimunes,14 a identificagao de sintomas otorrinolaringológicos nesses pacientes pode se tornar uma ferramenta importante para o diagnóstico e, consequentemente, para o tratamento precoce de tais doengas. A correta avaliagao das condigoes reumáticas, principalmente no LES, auxilia o médico a identificar sinais de atividade da doenga, o que repercute diretamente na qualidade de vida e no prognóstico do paciente.151617

Assim, o objetivo deste trabalho foi identificar as mani-festagoes otorrinolaringológicas em pacientes com doengas reumáticas em um hospital de alta complexidade. Como este estudo foi desenvolvido em 2010 e pelo fato de a antiga nomenclatura para doengas reumatológicas ser mais difundida em nosso meio, utilizamos esta nomenclatura no presente estudo. Na nova nomenclatura estabelecida pelo Consenso de Chapel Hill, em 2012, a granulomatose de Wegener passou a ser conhecida como poliangeíte granulomatosa, e a síndrome de Churg-Strauss como poliangeíte granulomatosa eosinofí-lica.18

Materiais e métodos

Foram realizadas avaliagoes clínicas e otorrinolaringológi-cas completas compostas por uma anamnese detalhada, um

minucioso exame físico otorrinolaringológico e a realizaçâo de exames de audiometria, imitanciometria e nasofibrolarin-goscopia em todos pacientes estudados. Foram consideradas como alteraçoes audiométricas perdas neurossensoriais ou diminuiçâo da discriminaçâo sonora, bilateralmente, de forma simétrica e de evoluçâo subaguda.

A avaliaçâo ocorreu de forma totalmente padronizada, sendo utilizado um formulário de preenchimento normatizado, durante o segundo semestre do ano de 2010.

Para a seleçâo de pacientes, solicitou-se à disciplina de Reumatologia um encaminhamento aleatório de pacientes para avaliaçâo otorrinolaringológica especializada, porém al-guns ambulatórios específicos contribuíram mais com o projeto (como o ambulatório de vasculites e de granulomatose de Wegener). Estes deveriam encaminhar os cinco primeiros pacientes de cada ambulatório da reumatologia por um período de 15 dias.

Toda a avaliaçâo desses pacientes foi realizada no ambu-latório de otorrinolaringologia de hospital universitário de ní-vel de atençâo terciário e de referencia nacional. Os pacientes foram atendidos por dois avaliadores otorrinolaringologistas selecionados de forma aleatória entre os dois profissionais participantes do estudo. Foi utilizado o critério do médico otorrinolaringologista que estivesse disponível no momento e que realizaria a avaliaçâo do paciente.

O presente estudo foi avaliado e aprovado no Comité de Ética em Pesquisa da instituiçâo onde foi realizado (Parecer CEP/FCM n.° 1187/2011).

Resultados

Foram avaliados 32 pacientes selecionados do ambulatório da disciplina de reumatologia (HC/FCM/UNICAMP). Na amostra avaliada, os pacientes tinham o diagnóstico definido pelos critérios das Diretrizes Médicas da Sociedade Brasileira de Reumatologia19 para lúpus eritematoso sistémico e pelo American College of Rheumatology20-23 para as demais doengas, com diagnóstico de uma dentre cinco patologias reumáticas, entre elas: granulomatose de Wegener (GW), síndrome de Churg--Strauss (SCS), policondrite recidivante (PR), síndrome de Sjögren (SS) e lúpus eritematoso sistémico (LES).

A idade média dos pacientes estudados foi de 41,7 anos, variando de 22 a 70, e o tempo médio de doenga foi de 9,12 anos, variando de 1 a 40 anos.

1. Granulomatose de Wegener (n = 17)

Dos pacientes com GW, nove (53,1%) relataram hipoacusia e apresentaram rebaixamento dos limiares tonais na audiometria. O tipo mais frequente de rebaixamento foi de pa-dráo neurossensorial bilateral, presente em cinco pacientes (55,6%). Dentro dos sintomas rinológicos, a obstruçâo nasal em 11 (64,8%) e a rinorreia em dez pacientes (58,8%) foram os mais prevalentes, com alteraçoes compatíveis presentes na rinoscopia em 12 destes (70,2%), sendo as mais frequentes coriza, perfuraçoes septais, edema de mucosa e hipertrofia de cornetos. Das queixas relacionadas à laringe, a dispneia e o pigarro foram encontrados em seis (35,2%) e sete pacientes

(41,2%), respectivamente, sendo as queixas mais prevalentes. Destes, sete (41,2%) apresentaram alteragoes no exame físico, como a hiperemia de faringe posterior, edema interaritenói-deo e graus relativos de estenose subglótica (Tabela 1).

2. Policondrite recidivante (n = 5)

No grupo de pacientes com PR, dos sintomas otológicos, a queixa mais frequente foi a de prurido auricular, em três pacientes (60%), seguida por zumbido, hipoacusia e plenitude auricular em dois (40%). As alteraçoes mais encontradas no exame físico foram edema de pavilháo auricular e opacidade de membrana timpánica. Os principais sintomas nasossinu-sais foram a presença de obstruçâo nasal, rinorreia e espirros, relatados por dois pacientes (40%), sendo coriza, edema de mucosa, palidez de mucosa, granulaçao de cornetos e hipertrofia de cornetos as principais alteraçoes encontradas. Das queixas laríngeas, tosse, sensaçao de corpo estranho, pigarro e engasgos estiveram presentes em dois casos (40%). As alteraçoes encontradas no exame físico foram o edema inte-raritenóideo, paresia de pregas vocais e hiperemia laríngea (Tabela 2).

3. Síndrome de Sjögren (n = 5)

Para os pacientes com SS, o zumbido e a plenitude auricular estiveram presentes em, respectivamente, tres e quatro dos cinco pacientes, sendo a hipoacusia condutiva e a presenga de grande quantidade de descamagäo em conduto auditivo externo as alteragoes mais frequentes. A presenga de obstru-gäo nasal esteve presente em todos os pacientes. Ä rinoscopia, a hiperemia e o edema de mucosa foram as alteragoes encontradas. Disfonia e pigarro foram os únicos sintomas laríngeos queixados, sendo o aumento de glándulas salivares, boca seca e edema interaritenóideo os sinais encontrados (Tabela 3).

4. Lúpus eritematoso sistémico (n = 3)

Dos pacientes com LES, o zumbido e a hipoacusia foram relatados por um paciente (33%), com a presença de hipoacusia neurossensorial em orelha esquerda e condutiva à direita. Dentro dos sintomas nasais, a obstruçâo nasal e a rinorreia também estiveram presentes em um paciente, e edema e coriza foram os sinais mais encontrados. A disfonia este-ve presente em dois casos (67%), sendo a presença de fenda glótica à fonaçâo e o edema interaritenóideo as alteraçoes encontradas.

S. Síndrome de Churg-Strauss (n = 2)

Um paciente (S0%) com Churg-Strauss relatou zumbido, plenitude auricular e hipoacusia, apresentando perda auditiva condutiva na audiometria. Na rinoscopia, foram observadas palidez de mucosa, hipertrofia de cornetos e coriza nos pacientes. As queixas de disfonia, tosse, dispneia, hemoptise e pigarro foram compatíveis com a presença de edema de mu-

Tabela 1 - Presenga dos sinais e sintomas otológicos

Granulomatose de Policondrite Síndrome de Lúpus eritematoso Síndrome de Churg-

Wegener n = 17 recidivante n = 5 Sjogren n = 5 sistemico n = 3 Strauss n = 2

Otalgia 8 (47%) 1 (20%) 0 0 0

Otorreia 4 (23%) 0 1 (20%) 0 0

Zumbido 7 (41%) 2 (40%) 3 (60%) 1 (33%) 1 (50%)

Plenitude auricular 3 (18%) 2 (40%) 4 (80%) 0 1 (50%)

Hipoacusia 9 (53%) 2 (40%) 2 (40%) 1 (33%) 1 (50%)

Hiperacusia 0 0 0 0 0

Prurido auricular 3 (18%) 3 (60%) 5 (100%) 0 0

Tontura 1 (6%) 0 1(20%) 0 0

Tabela 2 - Presenga dos sinais e sintomas nasais

Granulomatose de Policondrite Síndrome de Lúpus eritematoso Síndrome de Churg-

Wegener n = 17 recidivante n = 5 Sjogren n = 5 sistemico n = 3 Strauss n = 2

Obstrugao nasal 11 (65%) 2 (40%) 5 (100%) 1 (33%) 1 (50%)

Rinorreia 10 (59%) 2 (40%) 2 (40%) 1 (33%) 1 (50%)

Prurido nasal 6 (35%) 0 4 (80%) 0 1 (50%)

Hiposmia 6 (35%) 0 2 (40%) 0 1 (50%)

Anosmia 2 (12%) 0 0 0 0

Cacosmia 1 (6%) 0 0 0 0

Gotejamento pós-nasal 5 (29%) 0 1 (20%) 0 1 (50%)

Espirros 7 (41%) 2 (40%) 1 (20%) 0 2 (100%)

Tabela 3 - Sintomas de vias aerodigestivas/faringe

Granulomatose Policondrite Síndrome de Lúpus eritematoso Síndrome de

de Wegener n = 17 recidivante n = 5 Sjogren n = 5 sistemico n = 3 Churg-Strauss n = 2

Disfonia 3 (14%) 1 (20%) 2 (40%) 2 (67%) 1 (50%)

Tosse 4 (23%) 2 (40%) 0 0 1 (50%)

Ronco 0 0 0 0 0

Sensagao de corpo estranho 1 (6%) 2 (40%) 0 0 0

Disfagia 0 0 0 0 0

Odinofagia 0 0 0 0 0

Dispneia 6 (35%) 1 (20%) 0 1 (33%) 1 (50%)

Hemoptise 1 (6%) 0 0 0 1 (50%)

Pigarro 7 (41%) 2 (40%) 3 (60%) 0 1 (50%)

Pirose 1 (6%) 1 (20%) 2 (40%) 0 0

Engasgos 1 (6%) 2 (40%) 0 0 0

cosa laríngea, fenda glótica e secregao, visualizados no exame da laringe.

Na avaliagao do conjunto dos sintomas estudados por regiao, todos pacientes com SS relataram presenga de ao menos um sintoma otológico ou nasal, e também apresentaram al-teragao audiométrica. Os sintomas laríngeos foram mais frequentes nos pacientes com LES, presentes em dois pacientes (66%) (Tabela 4), entretanto, os pacientes com LES foram os que apresentaram menos sintomas otológicos, nasais ou alte-ragao audiométrica. Estes estiveram presentes em apenas um paciente (33%) (Tabelas 5 e 6).

As alteragoes audiométricas (apontadas na Tabela 6) encontradas foram descritas como hipoacusia neurossenssorial (HNS), hipoacusia condutiva (HC) ou hipoacusia mista (HM). Com HNS tivemos a seguinte distribuigao: 29% de GW, 60% de PR, 20% de SJ, 33% de LES e 0% de SCS. Com HM nao houve ne-nhum caso apontado. Já com HC tivemos outra distribuigao, conforme adiante: 23% de GW, 20% de PR, 80% de SJ, 33% de LES e 50% de SCS.

Discussao

As manifestagoes otorrinolaringológicas nas doengas autoi-munes representam um desafio diagnóstico para o médico reumatologista, o otorrinolaringologista e o clínico.15,152425 Comumente, sintomas otorrinolaringológicos podem representar um sinal inicial de uma desordem autoimune nao diagnosticada que, frequentemente, exige um tratamento imunossupressor imediato e agressivo.25-29 Há doengas de agao sistemica que se apresentam com manifestagoes localizadas, sendo a regiao da cabega e pescogo um grande sítio dessas manifestagoes.5

Os danos do ouvido tem sido ocasionalmente relatados como complicagao no curso de várias doengas reumáticas.8,30 É frequente, por exemplo, encontrarmos perda auditiva neu-rossensorial, com diminuigao da acuidade auditiva ou da dis-criminagao do som. A perda auditiva neurossensorial, uni ou bilateral, afetando médias e altas frequencias, tem sido rela-

Tabela 4 - Outros sinais e sintomas de cabega e pescogo

Granulomatose de Policondrite Síndrome de Lúpus eritematoso Síndrome de Churg-

Wegener n = 17 recidivante n = 5 Sjögren n = 5 sistemico n = 3 Strauss n = 2

Conjuntivite 0 1 (20%) 2 (40%) 0 1 (50%)

Cefaleia 3 (18%) 1 (20%) 0 0 1 (50%)

Paralisia facial 0 0 0 0 0

Tabela 5 - Achados de exame físico otorrinolaringológico

Granulomatose de Policondrite Síndrome de Lúpus eritematoso Síndrome de

Wegener n = 17 recidivante n = 5 Sjögren n = 5 sistemico n = 3 Churg-Strauss n = 2

Rinoscopia alterada 12 (70%) 3 (60%) 5 (100%) 1 (33%) 2 (100%)

Oroscopia alterada 7 (41%) 0 0 0 0

Nasofibroscopia alterada 7 (41%) 3 (60%) 4 (80%) 2 (67%) 2 (100%)

Otoscopia alterada 7 (41%) 2 (40%) 5 (100%) 1 (33%) 0

Tabela 6 - Presenga de sintomas otológicos, nasais, laríngeos e alteragäo audiométrica nas doengas estudadas

Sintomas otológicos Sintomas nasais Sintomas laríngeos Alteragäo audiométrica

Granulomatose de Wegener 9 (53%) 11 (65%) 7 (41%) 9 (53%)

Policondrite recidivante 3 (60%) 2 (40%) 2 (40%) 4 (80%)

Síndrome de Sjögren 5 (100%) 5 (100%) 3 (60%) 5 (100%)

Lúpus eritematoso sistemico 1 (33%) 1 (33%) 2 (67%) 1 (33%)

Síndrome de Churg-Strauss 1 (50%) 2 (100%) 1 (50%) 1 (50%)

tada em pacientes com LES, e há evidencias de forte associa-gäo entre a perda auditiva e os elevados títulos de anticorpos anticardiolipina. A perda auditiva neurossensorial no curso da síndrome de Sjögren (SS) é parcialmente atribuída ä pre-senga de altos títulos desses mesmos anticorpos.4 Um déficit auditivo súbito ou gradual pode ocorrer em cerca de 50% dos pacientes com policondrite recidivante e, tanto nestes quan-to nos pacientes com GW, uma perda auditiva condutiva é o principal dano otológico. Conforme a literatura, os déficits audiovestibulares säo incomuns nos pacientes com SCS.4 De acordo com os achados do presente estudo, as manifestagoes otológicas nos pacientes estudados confirmam os dados da literatura, mantendo similaridade estatística.

Na literatura encontramos dados de acometimento do sistema vestibulococlear por lesoes vasculares na artéria auditiva interna, causando disacusia neurossensorial, além de sintomas como tontura e zumbidos. Segundo os autores, a pouca referencia dos sintomas vestibulares deve-se ao fato de que o acometimento gradual do sistema vestibular promove compensagäo labiríntica.31

O acometimento laríngeo é extremamente raro e os sintomas podem abranger desde rouquidäo até angústia respi-ratória.32 Smith et al. publicaram dois casos com ulceragoes, estenose e edema de cricoaritenoide. Kraus e Guerra-Bautista publicaram, em 1990, um caso com paralisia completa de prega vocal. Tietel et al. publicaram, em 1997, uma revisäo de casos de envolvimento laríngeo no LES, no qual havia edema laríngeo em 28% dos casos e paralisia vocal em 11%.32

A rinite alérgica está frequentemente presente em pacientes com síndrome de Churg-Strauss.4 Sintomas como prurido nasal, obstrugäo ao fluxo aéreo, coriza e sinusite recorrente säo manifestagoes comuns na SCS, GW e PR.933 Em geral, a síndrome de Churg-Strauss é caracterizada por asma, eosi-

nofilia e granulomas eosinofílicos extravasculares. Também, como parte das manifestagoes clínicas da SCS, a primeira fase caracteriza-se como asma possivelmente associada á rinite alérgica e frequentemente complicada por polipose nasal e rinossinusite recorrente.9 As demais fases sao manifestagoes da eosinofilia e/ou de infiltrados eosinofílicos nos tecidos (pulmoes, trato gastrointestinal) ou de manifestagoes da vas-culite sistemica. Na literatura disponível, sao descritos tres estágios da história natural da SCS: (1) estágio prodrómico, caracterizado por asma e alergia por vários anos; (2) estágio eo-sinofílico, com eosinofilia no sangue periférico e infiltrado orgánico que pode diminuir ou aumentar durante vários anos; e (3) estágio de vasculite sistemica, que pode ser ameagadora á vida.30 Ainda, a principal característica da manifestagao otor-rinolaringológica nessa doenga é a rinite alérgica associada a polipose nasal.3033 Segundo Bacciu et al., a rinite alérgica está presente em 42,8% dos pacientes com a SCS estudados.9

Conforme a literatura, na GW, o trato respiratório está envolvido em 70 a 100% dos casos, com envolvimento nasal e paranasal em 80 a 90% das vezes.4 2 5 3 3 34 Quadros de obstrugao nasal crónica com rinorreia clara, ulceragao e edema de mucosa nasal, além de perfuragao, erosao do vómer e deformida-de nasal com nariz "em sela", sao sinais clássicos da doenga. Podemos observar, ainda, quadros de otite média secretora crónica e perfuragao de membrana timpánica, além de casos descritos de disacusia neurossensorial, vertigens e tinni-tus.4 2 5 3 3 34 A prevalencia do acometimento otológico está em torno de 35% e relaciona-se á vasculite e ao bloqueio da tuba auditiva por acometimento da rinofaringe.425 3334 Paralisia facial é encontrada em 8 a 10% dos casos e resulta da vasculite do vasa-vasorum do nervo facial, de invasáo granulomatosa do tecido da orelha média, de lesao granulomatosa primária do nervo ou da combinagao desses fatores.4253334 Disfonia,

estridor laríngeo, sibilos, ulceragao e edema oral e gengivite complementam o quadro das manifestares otorrinolaringo-

lógicas.4,25,33,34

Devemos, ainda, relembrar as importantes complicates e eventos cardiovasculares no LES, com risco de complicates fatais.35 Em estudo transversal realizado no Hospital Universitário Barros Barreto (HUJBB/UFPA) no período de 1997 a 2006, a principal complicado em pacientes com LES foi a síndrome infecciosa (76,4%), seguida de insuficiencia renal (33,8%) e fenómenos tromboembólicos (4,2%).36 Os principais sitios de infecto foram pleura e pulmao (45,4%). A infecto em ouvido médio representou 1,8% dos casos.36 Ainda como complicado bem-documentada, podemos encontrar perfuragao de septo nasal (que pode se manifestar com obstrugao nasal, epistaxe, descarga nasal posterior ou crosta em fossa nasal), que é atribuida ä isquemia ou infla-magao local.1 Obstrugao das vias aéreas superiores devido ao envolvimento laríngeo é rara, mas é complicagao bem documentada do LES, que usualmente ocorre em associagao com outros sinais e sintomas que indicam doenga ativa.1

Os dados de literatura mostram a condrite auricular como o achado mais frequente e característico da doenga, presente em 85% dos casos, sendo em 40% deles como ma-nifestagao inicial.8 Pode ser uni ou bilateral, causando sinais flogísticos, com edema do conduto auricular externo e po-dendo levar ä perda auditiva condutiva. A vasculite de arté-ria auditiva interna pode causar acometimento coclear e/ou vestibular por infarto ou isquemia coclear, acarretando em disacusia neurossensorial.8 Além disso, dos sete critérios de diagnóstico estabelecidos por McAdam et al., quatro envol-vem a presenga de sintomas que acometem o trato respira-tório superior ou sistema vestibulococlear.37

Comprometimento nasal decorrente de condrite nasal pode resultar em nariz "em sela" em até 50% dos pacientes. O diagnóstico de condrite laringotraqueobrónquica também é de fundamental importancia, devido ä sua elevada morbi-mortalidade.8

Xerostomia é uma característica comum da síndrome de Sjögren, sendo usual em pacientes com a síndrome primária e secundária.38 É o sintoma mais evidente desta síndrome.36 Os pacientes frequentemente exibem secura nos lábios, lín-gua e faringe e consequente sensagao dolorosa e de ardor da mucosa, com dificuldade da fala, mastigagao, deglutigao e digestao dos alimentos.32 Mais de um tergo dos pacientes apresenta manifestagoes sistemicas, que podem incluir vas-culite, crioglobulinemia, hepatite autoimune, fibrose pulmonar, envolvimento do sistema nervoso central, acidose tubular renal, linfomas de células B e mieloma múltiplo.33 Outros estudos evidenciaram sintomas orais de boca seca em 86% e sintomas oculares de olho seco em 53% dos pacientes.39 Nesse mesmo estudo, 46% dos pacientes mostravam com-prometimento ocular demonstrado pelo teste de Schirmer ou pelo Rosa Bengala, e em 85,7% dos casos estudados foi evidenciado envolvimento de glandula salivar (através de cintilografia, sialografia ou sialometria).39 A revisao de literatura mostra que o sintoma oral mais evidente é a xerostomia, com pacientes exibindo secura nos lábios, língua e faringe e mostrando dificuldades mastigatórias, de degluti-gao e da fala, além de maior predisposigao ä cárie dental e doenga periodontal.36 De um tergo ä metade dos pacientes

exibe aumento da glándula parótida, geralmente simétrico e recorrente.40

Ainda há o fato descrito do grande intervalo temporal entre as queixas de pacientes reumatológicos e o diagnóstico correto da doenga. A vasculite envolvendo a via aérea, por exemplo, é uma apresentagao comum de uma vasculopatia envolvendo o ANCA (anticorpo citoplasmático antineutrófi-lo), podendo anteceder o diagnóstico da doenga em vários anos.33

Vale lembrar que, como o encaminhamento dos pacientes para este estudo ocorreu de forma desigual dentre os ambulatórios específicos de reumatologia, conforme suas doengas reumatológicas supracitadas, a distribuigao dos pacientes nao representa a distribuigao geral dos mesmos com doengas reumatológicas.

Conclusao

Este estudo demonstrou as diversas manifestagoes otorrino-laringológicas de um grupo de pacientes com doengas reu-matológicas que comumente podem estar relacionadas ás doengas reumáticas, conforme citado em outros trabalhos. A identificagao precoce desses sintomas como manifestagao de tais doengas, tanto por parte do otorrinolaringologista quanto do reumatologista, é de fundamental importáncia para ins-tituigao do tratamento imunossupressor de forma precoce, reduzindo, assim, a morbimortalidade destas condigoes.

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Agradecemos a todos que colaboraram com o desenvolvi-mento de nosso projeto, à disciplina de Reumatologia e à disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço do HC/FCM/ UNICAMP.

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