L'effectmtat del Cribatge del Cáncer de Mama en el Nostre Entorn Academic research paper on "Political Science"

REVISIONES

L'EFECTIVITAT DEL CRIBATGE DEL CANCER DE MAMA EN EL NOSTRE ENTORN

X. BonfiliV M. M. Marzo2/ C. Medina13/ P. RouraV M. Rué1

'Servei d'Epidemiologia i Informado Cliniques. Hospital de SabadelL Consorci Hospitalari de) Parc Tauli. 2Unitat de Salut Pública . Sector St. Feliu-Martorell. Regió Sanitaria Costa de Ponent. Institut Caíala de la Salut. 3Sector de Sant Martí. Área

de Gestió 8, Barcelona ciutat. institut Català de la Salut.

Ded icatù r i a/Cerf/cs torá; A Monserrat Roig (t)

L'objectiu d'aquest alíete és revisar en quin estat es Iroba el cribatge bel Cáncer de mama en el nostre país i quines podrlen ser les directrius més aconsellables en intentar desenvolupar-lo. Es presenta primer i'impacte d'aquesla malallia en si nostre país, per després incorporar l'evidéncia existerl sobre l'eficácia del cribatge A continuació es descriuen eís

THE EFFECTIVENESS OF BREAST CANCER SCREENING IN OUR ENVIRONS

Summary

The aim of this paper is to review the current state of breast cancer screening in our country, as well as to discuss the most appropriate approaches for its development. Firstly, the impact of breast cancer in Spain is piesenied, as well as the currenl evidence about the efficacy ol the screening. The major programs and initiatives addressed to promote screening are described. Finally, a few recommendations are given In order to achieve that breast cancer screening be, not only efficacious, but also effective. It is concluded that it Is necessary that health and professional authorities coordinate and monitor breast cancer screening programs.

Key words: Cancer. Breast. Screening.

Introducció

Sens dubte, el cribatge del cáncer de mama és deis temes sanitarlsqueactualmentdesperten més interés, en aiguns casos, fins i lot passió. Des d'un puntde vistacientític, es tracta d'una de les intervencions més estudiades; val la pena precisar, pero, que aquest interés no quedareduït nomésals cercles sanitaris i clínics, sino que cada vegada es planteja més obertament ais mitjans de comunicació i a les organitzacions civils, com e!s grups féministes. Se n'ha discutit des de tols els punts de vista, moites vegades amb un ait component idéologie. Sota l'aparent sentit comú de la proposta, s'hi troben arguments de tota mena; es tracta de la intervenció de prevenció secundaria que més població adulta pot abarcar, i hi ha qui pensa que no s'impulsa amb més força degut ai poc pes que les estratégies

principáis programes i iniciativesque han Intenta! ¡mpuisar-lo. Finalmenl, están diverses recomanacionsquesemblen Importants pertald'aconseguir que el cribatge del cáncer de mama no només sigui eflcag sinú també etectiu. Es conclou que és necessan que tes autoritats saníláries i professionals articulin i monitorrtzin aquests programes. Paraules clau: Cáncer. Mama. Cribatge,

LA EFECTIVIDAD DEL CRIBAJE DEL CÁNCER DE MAMA EN NUESTRO ENTORNO

Resumen

El objetivo de este articulo es revisaren qué estado se encuentra el cri baje del cáncer de mama en nuestro país, y cuáles podrían ser las di rectrices más aconsejables al intentar desarrollarlo. Se presenta el impacto de esta enfermedad en nuestro país, para después incorporar ia evidencia existente sobre la eficacia del críbale. Se describen los principales programas e iniciativas que han intentado impulsarlo. Finalmente, se hacen una serie de recomendaciones que parecen importantes para conseguir que el cribaje del cáncer de mama no sólo sea eficaz, sino también efectivo. Se concluye que es necesario que las autoridades sanitarias y profesionales articulen y monitoricen estos programas. Palabras clave: Cáncer. Mama. Cribaje.

Introducción

Sin duda, el cribaje del cáncer de mama es uno de los temas sanitarios queactualmente despiertan más interés, incluso en algunos casos, pasión. Desde un punto de vista científico, se trata de una de las intervenciones más estudiadas, aunque este interés no queda reducido únicamente a los círculos sanitarios y clínicos, sino que cada vezse plantea más abiertamente eíi los medios de comunicación, y en las organizaciones civiles, especialmente las feministas. Se ha discutido desde todos los puntos de vista, a menudo con un alto componente ideológico. Bajo el aparente sentido común de la propuesta se hal lan argumentos de todo tipo: se trata de la intervención de prevención secundaria que más población adulta puede abarcar, y hay quien piensa que no se impulsa con más fuerza por el poco peso que las estrategias

Correspondencia: fam Bonfill. Serva d'Epidemiologia ¡ Informa™ Cliniques. Hospiial de Sabadell. Pare Tauli, s/n. D8208 Sabadell

Revisiones

GacSanít Î992\ 6:128-142 1 28

preventivas tenen enfront de Ies purament cliniques. L'Atenció Primaria veu en aquest cribatge un possible reforçament del seu paper da vant ] 'orí entaci ó h os pltalàri a, que prima gairebé deforma exclussiva el control de la malaltia. Apareixen també conflicíes entre la teórica llibertat deis professionals clinics de fer o no ter un cribatge, d'un tipusod'unaltre, i les politiques establertes pels órgans polítics i tècnics de l'Administració. Evidentment, moits aspectes relacionaos amb la mama femenina tenen connotacions soclals, sexuals i comerciáis que no es poden desconèixer. Cal afegir-hi la necessitat de valorar si l'Estât, en aquest cas, el sistema sanitari, té prou justificació per intervenusn la vida de persones aparentment sanes, així com les possibilitats que aqüestes ho entenguinalxíiho acceptin.Flnalment.es tracta d'un veritable repte peral país: tenim prou capacita! (humana, organitzativai económica) per anticipar-nos al curs de la vida i de la salut de tantes persones, atesa l'extremada complexitat que un cribatge massiu com aquest comporta?

En aquest context, í a la llum de les múltiples iniciatives que están aflorant arreu, pretenem revisar quin cribatge del cáncer de mama s 'está fent i quin cribatge hauríem de fer en el nostre entom. En d'altres paraules, quina és Yetectiyitatque estem assollnt amb aquesta intervenció sanltária, i quins criteris crelem s'haurien de tenir presents per tal d'incrementar el seu valor.

L'impacte de! cáncer de mama en el nostre medi i les perspectives per disminuir-lo

Val la pena assenyalar la magnitud del problema sanitari amb el que ens enfrontem en el nostre entorn. Segon dades de l'Organltzació Mundial de la Salut referides ais anys 1985 a 1989' (fig.i), Espanya, juntamb Portugal i Grecia, presenta una taxa de mortalitat ajustada mes baixa que d'altres pa'ísos occldentais. Tanmateix, la mortalitat per cáncer de mama a Espanya des de 1951 a 1985 (darreres dades accessibles quan es va fer l'article, ara hi ha disponible l'any 1986) s'ha incrementat de manera constant. La taxa de mortalitat ajustada segons la poblado espanyola de 1970 va passar en aquest període de 7,21 a 19,38 morts per 100.000 habitants, esdevenint l'any 1978 la primera causa de mort per cáncer en les dones, fenomen que s'ha présentât entre 10 i 15 anys més tard que d'altres pa'ísos industrialitzats^ (fig, 2). Les taxes especifiques per edat han augmentai entre 197511986, sobretot en les dones de més de 45 anys, morlnt 4.561 dones espanyoles a l'any 1986 per aquesta causa3. Per que fa ais Anys Potenciáis de Vida Perduts (APVP), l'any 1984 es van perdre 85,115 anys per aquesta malaltia, la qual cosa va representar un 21% del total d'APVP de les dones. La mítjana d'APVP per dona va ser de 23,4 anys, i la taxa d'APVP per 100.000 habitants de 45,V.

El nombre estimât de nous casos de cáncer de mama a Espanya l'any 1986 va ser de 11.189, mentre que les taxes crues d'incidènciad'aquesta malaltia van oscil-lar entre 36,0 per 100.000 habitants a Murcia l'any 1982 i 60,7 a Tarragona en el període 1980-82 (període en el que hi ha dades pubiicades deis diversos

preventivas tienen frente a las puramente clínicas. La Atención Primaria ve en este cribaje un posible refuerzo de su papel frente a la orientación hospitalaria, que prima casi de forma exclusiva en e! control de la enfermedad. Aparecen también conflictos entre la teórica libertad de los profesionales clínicos de hacer o no un cribaje, de un tipo u otro, y las políticas establecidas por ¡os órganos políticos y técnicos de la Administración. Evidentemente, mucho de lo relacionado con la mama femenina tiene connotaciones sociales, sexualesycomerclalesquenopuedendesconocerse. A ellas se añade la necesidad de valorar si el Estado, en este caso el sistema sanitario, tiene suficiente justificación para intervenir^n la vida de personas aparentemente sanas, asi como las posibilidades de que éstas lo entiendan así y lo acepten. Finalmente, se trata de un verdadero reto para el país: ¿tenemos suficiente capacidad (humana, organizativa y económica) para anticiparnos al curso de la vida y de la salud de tantas personas, teniendo en cuenta la extrema complejidad que un cribaje masivo como éste comporta?

En este contexto, y a la luz de las múltiples iniciativas que están aflorando, pretendemos revisar qué cribaje del cáncer de mama se está haciendo, y cuál deberíamos hacer en nuestro entorno. En otras palabras, cuál es la efectividad que estamos consiguiendo con esta intervención sanitaria, y qué criterios deberían tenerse presentes con el fin de incrementar su valor.

El impacto del cáncer de mama en nuestro medio y Eas perspectivas para disminuirlo

Merece la pena señalar la magnitud del problema sanitario con el que nos enfrentamos en nuestro entorno. Según datos de la Organización Mundial de la Salud referidos a los años 1985 a 19881 (figura 1), España, junto con Portugal y Grecia, presenta una tasademortalidadajusfadamásbajaque otros países occidentales. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de mama en España desde 1951 a 1985 (últimos datos accesibles cuando se hizo el artículo, ahora está disponible 1986) se ha incrementado de manera constante. La tasa de mortalidad ajustada según la población española de 1970 pasó en este períodode 7,21 a 19,38 muertos por 100.000 habitantes, llegando a ser en el año 1978 la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres, fenómeno que se presenta entre

10 y 15 años más tarde que en otros países industrializados2 (fig. 2). Las tasas específicas por edad han aumentado entre 1975 y 1986, sobre todo en las mujeres de más de 45 años, muriendo 4,561 mujeres españolas en el año 1986 por esta causa3. Por lo que respectaa los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), en el año 1984se perdieron 85,115años por esta enfermedad, representando un 21 % del total de APVP de las mujeres. La media de APVP por mujer fue de 23,4 años y la tasa de APVP por 100.000 habitantes de 45,7".

El número estimado de nuevos casos de cáncer de mama en España en eí ano 1986 fue de 11.189, mientras que las tasas crudas de incidencia de esta enfermedad oscilaron entre 36,0 por 100.000 habitantes en Murcia en el año 1982, y 60,7 en Tarragona en el período 1980-82 (período en el que hay datos publicados de los

Figura 1. Mortalitat per cancer de mama (països selecciónate 1985*89)

Figura 1. Mortalidad por cáncer de mama (países seleccionados 1985-89)

Països/Paises

R Unit/ft, Unido Dinamarca N. Zelanda Irlanda P Baixos/P Bailes B&igica/Bélgica Sui'ssa/Suiza Uruguai/Uruguay Alemán. Fed.

Israel EE.UU. Austria Islándla/lslandla Auslrál ¡a/Australia Italia/Italia Argentina Noruega Franga/Francia Finlandia/Finlandia Alemán. Oem. Suécia/Suecia Portugal lugoslávia/Yugostavia Espanya/España GreciaASrecia U R.S.S. Venepjeta/Venezuela Méxlc/Méjico Japó/Japón

Taxes ajusfarles per 100.000 habltants segons la població europea Tasas ajustadas por 100 000 habitantes según la población europea

Fonl/Fuente: World Hcaltli slatistics Annuel, 1990. WH0. Genève.

registres de cáncer a Espanya), mantenint-se les diferencies en ajustar-se les faxes6, S'estima que una dona espanyola té un 8% de probabilitats de patir un cáncer de mama en el transcurs de la sevavida, segons les taxes d'incidéncia del Registre de Tarragona (1987-88)6.

Vora un 35% de les dones amb cáncer de mama hauran mort abans que hagin transcorregut cinc anysd'engá del seudiagnostic7. A mes a mes. la morbiditat provocada per la malaltia i el seu tractament és elevada: a una alta proporció de pacients se'ls amputa un pit, mentre que la radioterapia i la quimioterapia a la que s'han de sotmelre la majoria de les dones que pateixen aquesta malaltia provoquen, generalment, nombrases transtorns físics i/o psicológics addicionals.

A curt termini, i malgrat els avengos científics deis darrers anys, és molt difícil que s'aconsegueixi disminuir significativament la mortalitat per cáncer de mama si persisteixunentocexclusivamentterapéutic Ansa!contrari, es pot preveure una tendencia a l'increment, ates que no existeix cura per la malaltia metastásica, que la incidencia de la malaltia, al menys en el nosfre país, va en augment (lataxa d'incidéncia ajustada del Registre de Tumors de Tarragona ha

diversos registros de cáncer en España), manteniéndose las diferencias al ajustarse las tasas5. Se estima que una mujer española tiene un 8% de probabilidades de padecer un cáncer de mama en el transcurso de su vida, segün las tasas de incidencia de! Registro de Tarragona (1987-88}6.

Cerca de un 35% de las mujeres con cáncer de mama habrán muerto antes de que hayan transcurrido cinco años desde su diagnóstico7. Además, la morbilidad provocada por ¡a enfermedad y por su tratamiento es elevada: a una alta proporción de pacientes se les amputa una mama, mientras que la radioterapia y/o la quimioterapia a la que han de someterse ia mayoría de las mujeres que padecen esta enfermedad provocan, generalmente, numerosos trastornos físicos y/o psicológicos adicionales.

Acortoplazo.yapesardelosavancescientíficosdelosúltimos años, es muy difícil que se consiga disminuir significativamente la mortalidad por cáncer de mama si persiste un enfoque exclusivamente terapéutico. Más bien se puede prever una tendenciaai alza, dado que no existe curación para la enfermedad metastásica, que la incidencia de la enfermedad, al menos en nuestro país, va en aumento (la tasa de incldenciaajustada del Registro de Tumores de Tarragona ha pasado de 45,8 por 100.000 en el período 1980-

Figura 2. Evolució de Ees laxes de morialitat ajusta des per edat pels principáis cancers entre les dones (Espanya 1951-1985)

Figura 2. Evolución de las tasas de mortaidad ajustadas por edades para los principáis cánceres entre las mujeres (España 1951-1985)

Taxes psrmmO/TasasporlOO.OOO

Font/Fuenle: Bolumar F: Vioque J. Cayuela. A. Changing mortaBSy patterns ior major cancers in Spain, 1951-1985.1fit J Epidemiol 198^ 20:20-5.

passat de 45,8 per 100.000 en el periode 1980-85 a 50,7 en el periode 1987-88), i que, des d'un punt de vista preventiu, no tenirn gaire coneixements sobre els factors de rise de la malaltia" i els que es coneixen, com ara els Ifigats a aspectes reproduces, son poc modifiables.

Encanvi,sabemque!asupervivènclad'unapacientambcàncer de mama sense afectaciô ganglionar ni metastàsica és superior al 85% als cinc anys, mentre que quan els gangl is estan invadits, aquest percentatge baixa ai 53% o menys9. Igualment, corn menys avançada es trobi la malaltiaenel moment del diagnostic, menys agressiu ha de serel tractament. Malgrataquestsbeneficis clars d'un diagnostic precoç, el percentatge de pacients que es diagnostiquen quan la malaltia jaestàdisseminadaés massa ait arreu, fins i tot als països mes desenvolupats (als EE.UU. és del 7%, segonsdades de! Surveillance Epidemiology and End Results -SEER, 1987}7. En el nostremedi, el Registre de Cancer Ginecoldgic de Girona situa aquest percentatge en el 9%lû, mentre que un estudi fet per nosaltres l'ha estimât en un 14%".

Es pot dir, per tant, que fracassarem en I'intent de reduir la morbi-mortalitat del cancer de mama a curt termini si no som

85 a 50,7 en el período 1987-88), y que, desde un punto de vista preventivo, no tenemos demasiados conocimientos sobre los factores de riesgo de la enfermedad6, y aquellos que se conocen, como son los relacionados con aspectos reproductivos, son poco modificables.

En cambio, sabemos que la supervivencia de una paciente con cáncer de mama sin afectación ganglionar ni metastásica es superioral 85% a loscinco años, mientras que cuando los ganglios están invadidos este porcentaje baja el 53% o incluso menos5. Igualmente, cuanto menosavanzadaseencuentrelaenfermedaden el momento del diagnóstico, menosagresivohadeserel tratamiento. A pesar de estos beneficios claros de un diagnóstico precoz, el porcentaje de pacientes que se diagnostican cuando la enfermedad ya está diseminada es demasiado alto en todas partes, incluso en los países más desarrollados (por ejemplo, en los EE.UU. es del 7%, según datos del Surveillance Epldemíology and End Results, SEER,1987)7, En nuestro medio, el Registro de Cáncer Ginecológico de Girona sltúaeste porcentaje en el 9%'", mientras que un estudio hecho por nosotros lo ha estimado en un 14%n.

Se puede decir, por tanto, que fracasaremos en el intento de reducir la morbimoríalidad del cáncer de mama a corto plazo si no

Taula 1. Caractéristiques mes importants deis principáis assajos común i taris sobre el crlbratge del cáncer de mama

Tabla 1. Características más importantes de los principales ensayos comunitarios sobre el cribraje del cáncer de mama

Nom o Hoc de l'estudi/ Nombre o lugar del estudio

Any d'ínici Poblado estudiada Grup d'edal Tipus de criMge* Interval (mesos) Participació % Año de inicio Población estudiada Grupo de edad Tipo de cribaje" intervalo (meses) Participación %

Reduceió de la mortal ilal*/ Reducción de ia mortalidad" \ (IC 95%)

Període analiza!

fanys)/ Período analizado ( años)

HIP,J(N York) 1963 62.000 №64 EF+2M 12 65 29(11,44) 10

WE'5 1977 131.167 40-49 1M 24 89 31 (14.45) 7

[Two counties. Suecia) 50-74 1M 33

Malmo,f(Suecla) 1976 42.000 45-69 2M 18-24 74 4 (-35.32) e

TEDBC" (CE) 1979 173.000 45-64 EFaltem.-ilWr* 12 60-72 14 (-8.31) 7

Esto col m" 1981 60.000 40-64 1M 23 81 24 (16,60) 7

* En el qiuv / En el grupo de estudio: "* Doble proiecció Í2MJ en el primer crigtátge / Dable proyección (2M) en si primer cribaje; EFEMíto lísíd&lamama / Examen tísico de la mama; 1M Mamografia amb una sola projecció / Mamograíía con una sola proyección; 2M Mamografla amb dues projeccions ! Mamogratia con dos proyecciones

somos capaces de avanzar su diagnóstico, con los medios disponibles para tratar efectivamente los estadios menos evolucionados deestaenfermedad, que también cumpleotros requisitos necesarios para que merezca la pena aquel esfuerzo12. Para conseguirlos, disponemos de un instrumento que se ha demostrado eficaz: el cribaje (en inglés, screening).

Evidencias sobre la eficacia del cribaje del cáncer de mama

capagos ú'avangarel seu diagnostic, amb els mitjans disponibles per tractar efectivament els estadis menys evolucionáis d'aquesta, que també compleix altres requisits necessaris per tal que valgui la pena aquell esforg12. Per aconseguir-ho, disposem d'un instrument que ha demostrat ser efioag: el cribatge (en angles, screening).

Evidencies sobre l'eficácia del cribatge del cáncer de mama

D'ençà que foren publicats els primers résultats de l'estudi realitzat a Nova York per Shapiro entre les dones afiliades a l'assegurança Health Insurance Plan (HIP), disposem d'evidéncia científica suficient per acceptar que un programa de cribatge és eficaç per disrnlnuirconsiderablement la mortalitat percàncer de mama13 Aquesta evidencia s'ha reforçat amb posteriors résultats del mateix projecte i d'aitres estudis, tant assajos comunitarls com estudis de casos i controls. Les caractéristiques principals deis primers es presenten a la taula 1 D'altra banda, els résultats dels estudis basatsen el mètode de casos i controls, comarael Nijmegen Project

el DOM Project21 i el Programa de la ciutat de Florencia22, han estât consistents amb els assajos descrits.

Així dones sembla raonable concloure que ei cribatge del cancer de mama amb mamografia pot assolir una reducció significativa de la mortalitat per aquesta malaltia détins a un 30%13 encara que no tothom hi está plenament d'acord. Els principals punts de desacord son la prematuritat de les conclusions, la sobreestimació del heneflci, els excessius riscos físics (procediments diagnostics, radiacions, etc.) i psicolôgics, i la selecció poc eficient232".

Malgrat els bons résultats globais, en general es fa difícil arribar a conclusions mes especifiques, degut a que la compareció entre la majoriad'estudisés complexe per lesdifererèneiesexistents en el tipus d'expioracio, l'intérval del cribatge, les projeccions radiolôgiques, i la tecnología del moment en el que es van fer, les taxes de participació, eldisseny deis treballs, els anys de seguiment de les dones, i els grups d'edat inclosos. Tanmateix, pràcticamenf

Desde que se publicaron los primeros resultados del estudio realizado en Nueva York por Shapiro entre las mujeres afiliadas a lacompañíaaseguradoraHealth Insurance Plan (HIP), disponemos de evidencia científica suficiente para aceptar que un programa de cribaje es eficaz para disminuir considerablemente la mortalidad por cáncer de mama13'1,1. Esta evidencia se ha reforzado con posteriores resultados del mismo proyecto y de otros estudios, tanto ensayos comunitarios como estudios de casos y controles. Las características principales de los primeros se presentan en la tabla 1, Por otra parte, los resultados de los estudios basados en el diseño de casos y controles, como el Nljmegen Project,MÜ, el DOM Project21 y el Programa de la ciudad de Florencia22, han sido consistentes con los de los ensayos descritos.

Así pues, parece razonable concluir que el cribajedel cáncer de mama con mamografía puede alcanzar una reducción significativa de la mortalidad por esta enfermedad, de hasta un 30%13, aunque no todos están plenamente de acuerdo. Los principales puntos de desacuerdo son: la prematuridad de las conclusiones, la sobreestimación del beneficio, ios excesivos riesgos físicos (procedimientos diagnósticos, radiaciones, etc.) y psicológicos, y la selección poco eficiente23-2!

A pesar de los buenos resultados globales, en general resulta difícil llegar a conclusiones más específicas, debido a que la comparación entre la mayoría de estudios es compleja por las diferencias existentes en el tipo de exploración, ei intervalo del cribaje, las proyecciones radiológicas y la tecnología del momento en que se hicieron, tas tasas de participación, el diseno de tos

tots els estüdis mostren una reducció de la mortalitat associada al cribatge en dones de 50 o més anys, i no en dones més joves, encara que a mesura que s'incrementa el temps de seguiment sembla més probable trabar també un beneflcl per a les dones d:entre 401 49 anys25.

La nova informació provinerit d'estudis d'efícácia que encara están en curs sobre la majorla deis temes plantejats pot precisar ¡ fer modificar les actuals posicions^8. Pero, davant l'evidéncia del beneflci del cribatge, hi ha un ampli acord de no esperar a aquesta informado, ates que estem en un moment de grans esforgos per promoure el cribatge del cáncer de mama a

Experiènces existents al desenvolupar programes de cribatge del cáncer de mama

Podríem diferenciar en set nivells els posiclonaments que identifiquen! en el nostre entorn peí que fa a la incorporado del cribatge del cáncer de mama a la practica habitual;

a) Les recomanacions de diversos organismes sanitaris internacionals (taula2).

b) La seva inclusió en els Plans de Salut estatals i de les comunitats autonomes del nostre país, que han incorporât com objectiu estratégic la implantado d'un programa de cribatge del cáncer de mama. Fins i totalgunsd'ells, ja han formulât objectius més operatlus. Així, per exemple, el Pía de Salut de Catalunya estableix que a l'any 2000 particlpin en programes de cribatge el 70% de les dones de 45 a 64 anys33, mentre que el Ministeri de Sanitat espera superar el 40% de particlpació de les dones de 40 a 65 anys l'any 19953<,

c) Els programes desenvolupats (és a dír, aqueíles actívitats ben estructurades, amb objectius clars i detinits, que permeten o permetran valorar els résultats aconsseguits) deis que tením constancia (*). Conèixer la seva experiencia i résultats, pot ser d'un gran ajut de cara al dlsseny d'un programa de cribatge en el nostre medi35"7. Comentaren aquí alguns aspectes rellevants deis que ens semblen més intéressants i alliçonadors:

- Programa de íAjuntament de Barcelona. Inici el programa: 1987. mmiiu principalaïa I tMIa t i ab i l i tati acce ptaddd'u n preg ra ma de derecció preco$ tie cáncer de itera a nivel poblac o^al. Població diana: dones de 50 a 70 anys (5435 dones) aíiliades al Patronat d'Assistència Médica per a Empleáis Municipals (PAMEM) i de la Corporació Metropolitana del Transport de Barcelona. Convocatória: Invitado mitjangant carta nominal. Test: mamografia única de projecció obliqua, anual els dos primers anys i bianual la resta. Doble ectura. Hesüitats¡indicadors:sv. el prirrígccic-e hi ha participai el 37,2% de les dones invitades. El percentatge de projetions addicionals va ser d'un 22% a l'inici del primer cicle, i en el segon

O Base de dades bibliográfica: Medí íne. Paraules clau: bneast neopfasms; mass screening. Periode: 1986-1991.

trabajos, los años de seguimiento de las mujeres, y losgrupos de edad incluidos. Sin embargo, prácticamente todos los estudios muestran una reducción de la mortalidad asociada al cribajeen mujeres de 50 o más años, y no en mujeres más jóvenes, aunque a medida que se incrementa el tiempo de seguimiento parece más probable hallar también un beneficio para las mujeres de entre 40 y 49 años25

La nueva información procedente de estudios de eficacia que todavía están en curso sobre la mayoría de los temas planteados puede hacer modificar las actuales posiciones26 28. Pero, ante la evidencia del beneficio delcribaje, hay un amplio acuerdo de no esperar a dicha información, teniendo en cuenta que estamos en un momento de grandes esfuerzos para promover el cribaje del cáncer de tnamá®,

Experiencias existentes al desarrollar programas de cribaje del cáncer de mama

Podríamos diferenciar en siete niveles los posicionamientos que identifícanos en nuestro entorno por lo que respecta a la incorporación del cribaje del cáncer de mama en la práctica habitual:

a) Las recomendaciones de diversos organismos sanitarios internacionales (tabla 2).

b) Su inclusión en los Planes de Salud estatales y de las comunidades autónomas que mayoritariamente han incorporado como objetivo estratégico la implantación de un programa de cribaje del cáncer de mama. Incluso algunos de ellos han formulado ya objetivos más operativos. Así, por ejemplo, el Plan de Salud de Catalunya establece que en el ano 2000 participen en programas de cribaje el 70% de las mujeres de 45 a 64 anos33, mientras que el Ministerio de Sanidad espera superar el 40% de participación de las mujeres de 40 a 65 años en el año 199534.

c) Los programas desarrollados (es decir, aquellas actividades bien estructuradas, con objetivos claros y definidos, que permiten o permitirán valorar los resultados conseguidos), de los que tenemos constancia (*). Conocer su experiencia y resultados puede ser de una gran ayuda de cara al d iseño de un programado cribaje en nuestro medio35""7. Comentaremosaquí algunos de los aspectos relevantes que nos parecen más interesantes y aleccionadores:

- Programa del Ayuntamiento de Barcelona. Inicio dei programa: 1987. El objetivo principal era evaluar la tiabllídad y aceptación de un programa dedetección precoz del cáncerde mamaa nivel poblaclonal. Población diana: mujeres de 50 a 70 años (5.435 mujeres) afiliadas al Patronato de Asistencia Médica para empleados Municipales(PAMEN) y de la Corporación del Transpone de Barcelona. Convocatoria: Invitación mediante carta nominal. Test, mamografia única de proyección oblicua, anual los dos primeros años y bianual el resto. Doble lectura. Resultados eindicadores:en el primer ciclo ha participado el 37,2% de las mujeres invitadas. El porcentaje de proyecciones adicionales fue de un 22% al inicio del primer ciclo, y en el segundo

(*)Basede dalos bibliográfica: Medüre. Palabras clave: breastneoplasms:mass5creenlng. Período: 1986-1991,

Tailla 2. fiecomanacions de diversos organismes interna ci or als sobre el cri beatge dal cancer de marna (CM) (adaptada de HaywartP0)

Tabla 2. Recomendaciones de diversos organismos internacionales sobre el cribaje del cáncer de mama (CM) (adaptada de HaywartF1)

Examen clinic de la mama/Samen clínico de la mama Mamografia/ Mamografia

Pobiació cr ib rada Población cribada Institució Institución Grupo d edal Grupo de edad Periodicitat Periodicidad Institue^ Institución Grup d'edat Grupo de edad Periorlicitat Periodicidad

General

Peisonas assmptontótiques sense aittesiactorsderísc que l'edat o el sexe / Personas asintomálicas sin otros tactores de riesgo que la edad o el sexo ACP CTF USPSTF ACS. NCI ACOG I0M 40+ 40-59 50-59 60 + 40-59 50-59 60 + 20-40 40 + 18 + 18 + Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Trtanual Anual Anual B ¡anual ACP Europa Conlra el Cénœr1' CTF USPSTF ACS, N01 AMA, AAFP ACOG 50 + 50 + 50-59 60 50-59 60-75 40-50 50 + 35-40 Anual Aintervais regulars/ A iniervaios regulares Anual Anual Anual-Bianual Anual-B ¡anual Anual-Bianual Anual Una mamograliaen Hntérval / Una mamogralía en el intervalo

AGS 65 + Anual AGS SNBHW'" NSHS (GB> 65-85 40-49 50 + 50-64 Bi-Trranual Cada 12 mesos2projeccions/ Cada 12 meses 2 proyecciones Cada 24 mesoslprojecció Cada 24 meses 1 proyección Cada 3 anys 1 pmjecció/ Cada 3 años 1 proyección

Seleccionada

Personas assimpioroatiques amb risc augmentat/ Personas asintomálicas con riesgo elevado ACP CTF USPSTF ACS 18 + 35 + 35 + 20 + Anual (1) Anual (2) Anual (3) Anual (4) ACP CTF USPSTF 18 + 40 + 35 + 35 + Anual (1) Anual (5) Anual (6) Anual (7)

(1) Si tu ha historia personal de CM / Si hay historia personal de CM.

(2) Si ti i ha historia lamiliar de CM premenopáusic en un parent de primer grau o si hi ha alt use I Si hay historia familiar de CM premenopáusico en un familiar de primer grado o si hay riesgo elevado.

(3) Si ti i ha historia lamiliar de CM premenopáusic en un parent de primer grau/ Si hay historia familiar de CM premenopáusico en on lamiliar de primer grado.

(4) Si til ha historia lamiliar de CM/ Si hay historia lamiliar de CM.

(5) Si tii ha historia lamiliar de CM o un rise augmentat per l'estat civil, la muttiparitat, un primer embarás tarda, menárquia prscag, menopausa tardara, historia personal de patología berigne de la mama i dieta d'altcontinguten greim I Si hay historia familiar de CM o un riesgo elevado por el estado civil, ta muttiparidad, un primer embarazo tardía, menarquia precoz, menopausia tardía, historia personal de patología benigna de la mama y dieta de alto contenido en grasas.

(6) Si ha un rise eleval, especlalment si hi ha historia familiar de CM premenopáusic en un parent efe primer g rau / Si bíjf un riesgo elevarlo, especialmenie si hay historia familiar de CM premenopáusico en un lamiliar de primer grado.

(7) Si hi ha historia lamiliar de CM premenopáusic en un parent de primer grau / Si hay historia familiar de CM premenopáusico en un familiar de primer grado

AAFP American Academy of Family Pbisicians. ACOG American College of Obstetricians and Gynecologist: ACP American College ol Ptiisicians; ACS American Cancer Society;

AGS American Geriatrics Society; AMA American Medical Association; CTF Canadian Task Force on lite Periodic Health Examination; lOM Institute ol Medicine; NCI National

Cancer Institute; NHS National Health Service; 5NSHW Swedish National Board on Health and Weltaie: USPTSF United States Preventive Services Task Forte

cicle va disminuir al 13%. La sensibilitaf de la mamografia va ser d'un 87.5 %, l'especificital d'un 99,1 % i el valor predicîiu posïtiu va ser d'un 45.2%. Es van realitzar 1,63 biopsies per cada 100 dones participants i, per cáncer detecta!,el nombre de blôpsies realítzades va ser de 2,2K,

Programa del DepartamentdeSaiuldelGovem de Navarra(ámú'un Programa de la Comissió Europea en el que hl participen sis régions europees:®, amb la col laboració del M. de Sanitat). Inici del programa marg del 1990. L'objectiu principal és disminuir la mortalitat per aquest procès. Poblado diana: dones de 45 a 65 anys censades (60.000 dones). Convocatoria: Presenlaclú del

ciclo disminuyó al 13%, La sensibilidad de la mamo grafía lúe de un 87,5%, la especificidad de un 99,1% yel valor predictivo positivo fue de un -45.2%. Se realizaron 1,63 biopsias por cada 100 mujeres participantes y, por cada cáncer detectado, el número de biopsias realizadas lúe de 2,23i.

Programa del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (dentro de un Programa de la Comisión Europea en el que participan seis regiones europeas36, con la colaboración del M. de Sanidad). Inicio del Programa: marzo de 1990. El objetivo principales disminuir la mortalidad por este píoceso.Población diana: mujeres de 45 a 65 años censadas (60.000 mu\eres).Convocatoria: presenta-

Programa mitjangant carta nomina!. Invitació personal per carta, difusió a través deis mitjans de comunicació. Per incrementar l'accessibilitat s'han posat en marxa dues unltats móbils. Prova: mamografia oblíqua mig-lateral, complementant-se, si és necessari, en la mateixaunitat, amb noves projeccions. Interval: cada dos anys. Resultáis i indicators, a participació mitjana és del 84,45%. Les projeccions complementáries es realitzen a un 13% de les dones i, aproximadament, un 1,5% són derivadesa ['hospital per completar l'estudi diagnostic. La incidencia es sitúa en un 5,89%. El 17% dels tumors detectáis són esladi 0 i el 46% estadi l. El 50% són menors d'1 cm, el 73% presenten ganglis negatius i, en cap cas, es van detectar metástasi a distancia37"59.

- Programa dactivitats preventives i de prometió de la salut (PAPPS)W. Es un projecte patrocinat per la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) i está assumit per la «Red de Centroslnvestigadores».//j/c/;1988.Undelso£)/ecf/[/sésdesenvolupar un programa d'activitats preventives i de promoció de la salut en el sí de les consultes deis Centres dAtenció Primaría. Poblado diana(pel cribatge del cancer de mama): dones entre 40 i 75 anys, Prova: el programa recomana a partir deis 40 anys un examen clinic mamarí anual. De 45 a 75 anys, una mamografia cada dos anys i un examen clinic mamari anual. teu/tefs(referits al Centre d'Atenció Primaria de la Mina de Barcelona.segons dades facilitades pel propi centre, 198991): es va practicar una mamografia a un 27,4% de les dones entre 45 I 75 anys41.

Altres programes són els de Noruega"2, Finlandia"3, Bréscia (Italia)"4, Franga (11 regions)"6 i el BCDDP ais EE.UU. (ja final itzat)4647.

d) Les decisions individuals (al marge d'un programa específic) deis metges d'atenció primaria i hospitalaria de sol-licitar una mamogratia a les dones assimptomátiques que acudeixen a la seva consulta peraltresmotius, o beque sol-liciten directament aquella exploració. A banda de les situacions de complaenga, es tracta de professionals que están convenguts de l'eficácia del cribatge i, és obvi, de la justesade la seva decisió, peró que generalment no es piantegen o no coneixen fins a quin punt están aportant un benefici a aquelies dones, o que han de superar les limitacions d'un sistema sanitari que no está preparat per oferir aquest servei.

e) Lescampanyes d'algunes mútues, entitats i metges prlvatsque ofereixen públicament els seus serveis de cribatge, sense que estigul ciar en qué consisteixen, ni quina és la qualitat deis mateixos. Caldria incloure en aquest apartat les ofertes i activitats de nombroses mútues laborals o de serveis de medicina d'empresa.

f) L'actitud de les dones, que sembla que comenga a canviar substancialment. Cada vegada són més nombroses les que s'interessen directament per aquesta qüestió, i que reclamen poder beneficiar-se d'una mesura de ía que s'han assabentat majoritáriament a través deis mitjans de comunicació. Una de les conseqüéncies indeseables és que qui sol demanar més aquest servei són els grups de dones més joves i amb un niveít sócio-económic més alt"8.

g) No podem oblldar que una gran majoria dels professionals sanitaris encara no ha assumit activament fins a quin punt está

ciún del Programa mediante carta nominal. Invitación personal por carta, difusión a través de los medios de comunicación. Para incrementar la accesibilidad se han puesto en marcha dos unidades móviles, firue&a: mamografia oblicua medio-lateral, complementándose, si es necesario, en la misma unidad, con nuevas proyecciones. Intervalo: cada dos años. Resultados e indicadores: la participación media es del 84,45%. Las proyecciones complementarlas se realizan a un 13% de las mujeres y, aproximadamente, un 1,5% son derivadas al hospital para completar el estudio diagnóstico. La incidencia se sitúa en un 5,89%, El 17% de los tumores detectados son estadio 0 y el 46% estadio I. El 50% son menores de 1 cm, el 73% presentan ganglios negativos y, en ningún caso, se detectaron metástasis a distancia37-9.

Programa de actividades y de promoción de la salud (PAPPSy0. Es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y está asumido por la "Red de Centros Investigadores». Inicio: 1988. Uno de los objetivos es desarrollar un programa de actividades preventivasy de promoción de la salud en el seno de las consultas de los Centros de Atención Primaria. Población úíana(para el cribaje de cáncer de mama): mujeres entre 40 y 75 años. Prueba: el programa recomienda a padir de los 40 años un examen clínico mamario anual. De 45a75 años, una mamografia cada dosaños y un examen clínico mamario anual. Resultados (referidos al Centro de Atención Primaria de la Mina de Barcelona, según datos facilitados por el mismo centro, 1989-91): se practicó una mamografia a un 27,4% de las mujeres entre 45 y 75 años11.

Otros programas son los de Noruega42, Finlandia43, Brescia (Italia)44, Francia (11 regiones)45 y el BCDDP en los EE.UU. (ya finalizado) 46"7.

d) Las decisiones individuales (al margen de un programa específico) de los médicos de atención primaría y hospitalaria de solicitar una mamografia a las mujeres aslntomáticas que acuden a su consulta por otros motivos, o bien que solicitan directamente aquella exploración. Aparte de tas situaciones de complacencia, se trata de profesionales que están convencidos de la eficacia del cribaje y, obviamente, de la corrección de su decisión, pero que generalmente no se plantean o no conocen basta qué punto están aportando un beneficio a aquellas mujeres, o que han de superar las limitaciones de un sistema sanitario que no está preparado para ofrecer este servicio.

e) Las campañas de algunas mutuas, entidades y médicos privados que ofrecen públicamente sus servicios de cribaje, sin que estéclaro en quécorisisten, ni cuál es la calidad délos mismos. Cabe incluir en este apartado las ofertas y actividades de numerosas mutuas laborales o servicios de medicina de empresa.

f) La actitud de las mujeres, que parece empezar a cambiar sustancialmente. Cada vez son más numerosas las que se interesan directamente por esta cuestión y reclaman poder beneficiarse de una medida de la que se han enterado mayoritariamente a través de los medios de comunicación. Una de las consecuencias indeseables es que quien suele solicitar más este servicio son los grupos de mujeres más jóvenes y con un nivel socio-económico más alto"13.

g) No podemos olvidar queunagran mayoría de tos profesionales sanitarios aún no ha asumido activamente hastaqué punto está

provada l'eficàcia del cribalge del cancer de marna. Altrament, la pressió exercida i les contradictions que aixô hauria générât haurien portât a una situació molí més desbordant del que ho ha estât tins ara.

Aspectes clau del disseny d'un programa de cribatge del cáncer de mama

Una prioritat fonamentat del programa de control del cáncer de la OMS és augmentar l'accessibilitat als serveis sanitaris de valor provat49. Precisament, el cribatge del cáncer de mama planteja a gran escala la problemática d'aconseguir que alio que ha demostrat ser eficag esdevingui etectlu. De fet, encara no ha esta! demostrat que el cribatge del cáncer de mama tuncioni en la práctica quotidianaw i, per tant, el repte actual del sistema san ¡tari és donar resposta a aquell mandat social, d'una manera sistemática que asseguri la validesa i l'eficiéncia en una població de milions de dones sanes50. A partir de les experiències pioneras que ja ho han intenta!, descrites abans, i de la revisió critica de la literatura científica, ens atrevim a suggerir que es tinguin en compte les següents recomanacions:

a} Cal assumir que les condicions basiques, que descriurem després, I que varen fer possible els résultats deis estudis que avui justifiquen el cribatge, s'han de donar també en el nostre medi o acostar-s'hi molt, o bé introduir només canvis avalats per una bona i objecüvada relació cost-efectivita!. Si no és així, el cribatge del cáncer de mama pot arribar a ser perjudicial51, od'una gran ineficiènciasocial. Per tant, només hauria de ser impulsât un cribatge, tan! de tipus poblacional com individual, que pogués garantir uns bénéficia esperables superíors als seus perjudicis, que també hi són: possibilitats de falsos positius i, per tant, creació d'angoixa innecessària, i de falsos negatius, amb la consegüent transmissió d'una falsa seguretat; recursos económics malgastats, amb treball innecessari per radiólegs, patólegs i cirurgians52.

b) Cal adoptar una perspectiva poblacional (dirigida a tota ia població susceptible de ser beneficiada) per aconseguir disminuir significativament la mortalitat per cáncer de mama. Si l'enfoc és més limitât (programa PAPPS, cribatge de casos individuáis) no assolirem aquell objectiu, encara que poguem beneficiara les dones cribrades {vorael 25% en les experiències que han adoptat aquest enfoc)", M si aconseguim assolir els nivells d'exigéncia técnica deis programes poblacionals amb qualitat.

c) Cal obtenir uns alts nivelís de participació en els programes proposats, situats per darnunt del 70%2935Ho del 80%Jl. Altrament, hi ha el perill que als cancers detectáis per cribatge només se'ls adelanti el temps del diagnostic (lead-time bias), siguin de creixement més lent (lenght-biasj i es detectin entre les dones més conciençades sanitàriament (biaix de selecció)32. És obvi que l'educació sanitaria és básica per obtenir una bona acceptació, Per aixô, cal tenir

probada la eficacia del cribaje del cáncer de mama. De otro modo, ta presión ejercida y las contradicciones queesto habría generado habrían conducido a una situación mucho más desbordante que la presente.

Aspectos clave del diseño de un programa de cribaje del cáncer de mama

Una prioridad fundamental del programa de control dei cáncer de la OMS es aumentar la accesibilidad a los servicios sanitarios de valor probado13. Precisamente, el cribaje del cáncer de mama planteaa gran escala la problemática de conseguir que aquello que ha demostrado ser eficaz lleguea ser efectivo. De hecho, todavía no se ha demostrado que el cribaje del cáncer de mama funcione en la práctica cotidiana"9 y, por tanto, el reto actual del sistema sanitario esdarrespuestaaaquelmandatosocial.de una manerasistemática que asegure la validez y la eficiencia en una población de millones de mujeres sanas50. A partir de las experiencias pioneras que ya ío han intentado, antes descritas, y de la revisión crítica de la literatura científica, nos atrevemos a sugerir que se tengan en cuenta las siguientes recomendaciones;

a) Es preciso asumir que las condiciones básicas, que describiremos después, y que hicieron posible los resultados de los estudios que justifican el cribaje, se han de dar también en nuestro medio o aproximarse mucho, o bien Introducir solamente cambios avalados por una buena y objetivada relación coste-efectividad. Si no es así, el cribaje del cáncer de mama puede llegar a ser perjudicial51, o de una gran ineficiertcia social. Por tanto, solamente debería ser impulsado aquel cribaje, tanto de tipo poblacional como individual, que pudiera garantizar unos beneficios esperables superiores a sus perjuicios, que también los hay: posibilidad de falsos positivos y, por tanto, creación de angustia innecesaria, y de falsos negativos, con la consecuente transmisión de una falsa seguridad; recursos económicos malgastados, con trabajo innecesario para radiólogos, patólogos y cirujanos52.

b) Deberíaadoptarse una perspectiva poblacional (dirigida a toda la población susceptible de ser beneficiada) a fin de conseguir disminuirsignificativamente la mortalidad por cáncer de mama.

Si eí enfoque es más limitado (programa PAPPS, cribaje de

casos individuales) no alcanzaremos ese objetivo, aunque

podamos beneficiar a las mujeres cribadas (cerca del 25% en las experiencias que han adoptado este enfoque1153) si conseguimos alcanzar los niveles de exigencia técnica de los programas poblacionales con calidad.

c) Es preciso que se obtengan unos altos niveles de participación en los programas propuestos, situados por encima dei 70%29'35'54 o del 80%3'. Si no, existe el peligro de que a los cánceres detectados por cribaje solamente se les adelante el tiempo del diagnóstico (lead-time bias), sean de crecimiento más lento (iength-bias) y se detecten entre las mujeres más concienciadas sanitariamente (sesgo de selección)32 Es obvio que la educación sanitaria es básica para obtener una buena

en compte que, segons una enquesta realitzada per ta Comunitat Europea (CE) l'any 1987 entre els països membres56, un 46% de les espanyoles manifestava conèixer la conveniencia de practicar una mamografia a partir dels 50 anys (valor màxim CE=67%-França; mitjana CE 58%) essent de 8% el percentatge de les que s'hi sotmetia periôdicament (valor màxim CE 23% Luxemburg; mitjana CE 13%), Tanmateix, el Programa de Navarra ba demostrat que quan hi ha mitjans comparables amb d'altres països, l'acceptació del programa també és comparable33. Per obtenir una alta participado, l'educaciôsanitàriaésbàsical ha d'intentartambé réduirai màxim elscostos psicoióglcs, informant de manera equilibrada sobre els riscos i beneficis del cribatge523657. Com és obvi, l'involucrament actiu del metge d'atenció primaria és crucial5653. Els sistemes automatitzats per Identificar millor la població, fer recordatoris de les exploracions, creuar dades de fonts diverses, i seguir el desenvolupament i els résultats del programa poden ser també de gran ajuda.

d) Ara per ara, la selecció de les dones s ha de basar en criteris d'edat. El beneíici inicial més gran s'obté concentrant-se en el grup de dones de 50-69 anys20, podent-se redulr el límit superior a 65 anys si no es pot demostrar que es manté el nivell de participació, a banda del pès progressiu que adquireixen en aqüestes edats les causes concurrents de mort i per tant, la possibilitai de detectar casos que no s'haurien manifestai durant la vida de la dona®®! Es sol mantenir el servei a demanda, perô sense fer recerca activa31, igual que per a les dones més joves no convocades.

L'aparent menor eficacia del cribatge en les dones entre 40 i 49 anys d'edat s'ha atribuït a la sensibilltat més baixa de la mamografia, a que els intèrvais de cribatge han estai massa llargs, a que els tumors soleo ser més agressius, i a que el benefici triga més en aparéixer20'61. Aixó no implica que s'hagi de descartar el cribatge en aquest grup d'edat i, tal com s'ha fet a Suécia15, caldrà plantejar-s'ho a mesura que els programes arribln a les dones de més de 50 anys, tôt i que cal ser conscient que mentre que cal examinar unes 700 dones entre 50 i 69 anys per trobar un cáncer de mama, les dones amb menys de 50 anys (40-49) que s'han de cribar per cada cáncer detecta! son unes 1100 (estimacions propies, a partir de les dades del Registre de Tarragona)6.

Si poguésslm incrementar la prevalenga, és obvi que la nostra eficiencia seria moít més gran. Pero, cqm fer-ho? Quines son les caractéristiques de les donesamb un ríscsuperiorsobreles quecal concentrar eis nostres esforgos?Teôricament, aquelles amb historia de cáncer de mama i que tenen una mare o germana que hagin patit la malaltia, augmentant el risc si el tumor era pre-menopàusic i/o bilateral62. Pero, segons algunes estimacions, només un de cada quatre pacients amb cáncer de mama compllria aqueils supósits3. La millor selecció proposada ha estât la de poder seleccionar uns grups de dones que concentressin un 85% de casos en un 40% de dones, amb un risc relatiu de dos en les dones de més ait risc, i de 0,25 en les de més balx riso63.

e) La prova de cribatge ha d'estar constituida per un examen

aceptación. Aeste respecto, debe tenerse en cuenta que, según una encuesta realizada por la Comunidad Europea (CE) en el año 1987 entre los países miembros55, un 46% de las españolas manifestaba conocer la conveniencia de practicar una mamografia a partir de los 50 años (valor máximo CE=67,1 %-Francia; media CE; 58%), siendo el 8% el porcentaje de los que lo realizaba periódicamente (valor máximo CE: 23%-Luxemburgo; media CE: 13%). Sin embargo, el Programa de Navarra ha demostrado que cuando hay medios comparables con los de otros países, la aceptación del programa también es comparable35 Para obtener unaalta participación, la educación sanitaria es básica, y ha de intentar también reducir al máximo los costes psicológicos, informando de manera equilibrada sobre los riesgosy beneficios del cribaje52 56-57. Comoesobvio, el involucramlento activo del médico de atención primaria es crucial53'59. Los sistemas automatizados para identificar mejor la población, hacer recordatorios de las exploraciones, cruzar datos de fuentes diversas, y seguir el desarrollo y los resultados del programa pueden ser también de gran ayuda.

d) Por ahora, la selección de las mujeres debe basarse en criterios de edad. El beneficio inicial mayor se obtiene concentrándose en ei grupo de mujeres de 50-69 años23, pudiéndose reducir el límite superiora65 años si no se puede demostrar quese mantiene el nivel de participación, aparte del peso progresivo que adquieren en estas edades las causas concurrentes de muerte y por tanto, la posibilidad de detectar casos que no se habrían manifestado durante la vida de la mujer32-60. Se suele mantener el servicio a demanda, pero sin hacer Investigación activa31, al igual que para las mujeres más jóvenes no convocadas.

La aparente menor eficacia del cribaje en las mujeres entre 40 y 49 años de edad se ha atribuido a la menor sensibilidad de la mamografia, a que los intervalos de cribaje han sido demasiado largos, a que los tumores suelen ser más agresivos, y a que el beneficio tarda más en aparecer28'61. Esto no implica que se deba descartar el cribaje en este grupo de edad y, tal como se ha hecho en Suecia16, convendrá planteárselo a medida que los programas lleguen a las mujeres con más de 50 anos, aunque hay que ser consciente de que mientras que es preciso examinar unas 700 mujeres entre 50 y 69 años para detectar un cáncer de mama, las mujeres con menos de 50 años (40-49) que se han de cribar por cada cáncer detectado son unas 1100 (estimaciones propias, a partir de los datos del Registro de Tarragona)6.

Si pudiésemos incrementar la prevalencia, es obvio que nuestra eficiencia sería mucho más grande. Pero, ¿cómo hacerlo? ¿Cuáles son las características de las mujeres con un riesgo superior sobre las que concentrar nuestros esfuerzos? Teóricamente, aquéllas con historia de cáncer de mama y que tienen una madre o hermana que hayan padecido la enfermedad, aumentando el riesgo si el tumor era pre-menopáusico y/o bilateral62. Pero, según algunas estimaciones, sólo una de cada cuatro pacientes con cáncer de mama cumpliría aquellos supuestos9. La mejor selección propuesta ha sido la de poder seleccionar unosgrupos de mujeres que concentrasen un 85% de casos en un 40% de mujeres, con un riesgo relativo de dos en las mujeres de mayor riesgo, y de 0,25 en las de riesgo más bajo53.

e) La prueba de cribaje ha de estar constituida por un examen

mamogràfic d'aíta qualítat, és a dir. que sigui sensible (vora el 90%), específic {> 95%) i segur (exposició menor de 0,5 rads)12 20 62, amb un valor predictiu positiu del 45%,s Existeix una certa controvèrsia sobre si s'ha de fer una única projecció (lateral-oblíqua) o dues projetions (crànio-caudal i lateral-obiíqua)s.AI Regne Unit i a la majoria de programes europeus, es realltza una sola projecció, pero hi ha opinions contraries, força exteses entre els radiólegs, que recorden el perill de que, com a conseqüéncia, els estudis addicionals siguin molt nombrosos (fins un 30% més), la qual cosa fóra inacceptable. Sembla evident, per altra banda, que la lectura doble i les projeccions múltiples probablementaugmenten la sensibilitat i i'especiticitat del cribatge, encara que manquen dades precises sobre la seva magnitud. També s'ha proposât com a solució intermédia, fer una doble projecció en el primer cribatge i després classilicar les dones, en funciódel risc de tenir un résultat fais, en un grup de dues projeccions i un altre d'una sola6" Quan es fa cribatge en dones menors de 50 anys, la recomanació sempre és de dues projeccions15'295^. S'aconsella la doble lectura de les mamografies, fins que es puguin demostrar uns indexs de concordancia ôptims64.

L'intèrval més accepta! per a les dones amb més de 50 anys és de 24 mesos, i si es fa per a les dones d'entre 40 i 49 anys hauria de ser de 12 mesos, i en tôt cas inferiora 18 mesos20. Si es superen aquells límits, els casos diagnosticats entre intèrvals podrien arribar al 70%29.

Pel que fa a l'exploració física, cal tenir en compte que d'un 15 a un 20% de tumors no son detectáis amb la mamografia (un 45% a l'estudi de Nova York), encara que la majoria són palpables9. Tanmateix, altres programes1617 ho ban réduit al 6%, la quai cosa, per incrementar ¡'eficiencia, ha fet argumentar que l'exploració física no és necessària si la lécnica radiológica és excel lent32. Aquesta orientació és la que també s'ha anat imposant en els programes del nostre país3765. Opinem que una solució complementaria seria la d'incloure l'exploració física realítzada per mans expertes (no necessàriament mèdiques)en iniciar un programa de cribatge, abandonant-se a partir del moment que s'hagués objectivât que lasensibilitat independent de la mamografia fósprou aSta. No hi ha prou evidencia encara per recomanar t'autoexploració mamàriaagran escala49.

t) Cal tenir tes garanties suficients de que el programa de cribatge assoleix, abans d'iniciar-se i en tôt moment, la qualitat necessària. Aixô Implica, seguinf unenfocclàssic66, tres nivelis d'anàllsi:

• ¡'estructura:els programes han d'estar bén estructurats en tots els seus extrems: - Abans de posar-lo en marxa, un programa de cribatge hauria de ser acredita! per les autoritats sanitarias o professionals, que hauríen de comprovar que existeixen les condicions per iniciar-lo. L'American Coilege of Radlology té un programa d'aquest tipus, que valora la qualificació del personal i deis equipaments, el control del procès, les dosis de radiació i ¡'estrategia de seguimenP67. Tôt i que es considera que els criteris són

mamográfico de alta calidad, es decir, que sea sensible (cerca del 90%), especílico (> 95%) y seguro (exposición menor de 0,5 rads)12 286?, con un valor predictivo positivo del Existe una cierta controversia sobre si se ha de realizar una única proyección (lateral-oblicua)o dos proyecciones (cráneo-caudal y lateral-oblicua)9. En el Reino Unido, y en la mayoría de programas europeos, se realiza una sola proyección, pero hay opiniones contrarias, bastante extendidas entre tos radiólogos, que recuerdan el peligro de que, como consecuencia, tos estudios adicionales sean numerosos (hasta un 30% más), lo cual sería inaceptable. Parece evidente, por otro lado, que la lectura doble y las proyecciones múltiples probablemente aumenten la sensibilidad y la especificidad del cribaje, aunque faltan datos precisos sobre su magnitud. También se ha propuesto, como solución intermedia, hacer una doble proyección en el primercribajeydespuésclasificar las mujeres, en función del riesgo de tener un resultado falso, en un grupo de dos proyecciones y otro de una№. Cuandose hace cribaje en mujeres menores de 50 años, la recomendación siempre es de dos proyecciones55-295*. Se aconseja la doble lectura de las marnografías, hasta que puedan demostrarse unos índices de concordancia óptimos".

El intervalo más aceptado para las mujeres con más de 50 años es de 24 meses y si se realiza para las mujeres entre 40 y 49 años debería ser de 12 meses, y en todo caso inferior a 18 meses2a. SI se superan aquellos límites, los casos diagnosticados entre intervalos podrían llegar al 70%29.

Por lo que respecta a la exploración física, debe tenerse en cuenta que de un 15 a un 20% de tumores no son detectables con la mamografía (un 45% en el estudio de Nueva York), aunque la mayoría son palpables9. No obstante, otros programas46''7 lo han reducido al 6%, lo cual, para incrementar la eficiencia, ha hecho argumentar que la exploración tísica no es necesaria si la técnica radiológica es excelente32 Esta orientación es laque también ha ido imponiéndose en los programas denuestropaís37®. Opinamos que una solución complementaria sería la de incluir ta exploración física realizada por manos expertas (no necesariamente médicas) al iniciar un programa de cribaje, abandonándosea partir del momento en que se hubiese objetivado que la sensibilidad independiente de ia mamografía fuese su f ¡cien te me nte a I ta. N o ex i ste suf i cíente e v i dencia aun para recomendar la autoexpl oración mamaria a gran escala19 f) Deberían tenerse las garantías suficientes de que el programa de cribaje alcanza, antes de iniciarse y en todo momento, la calidad necesaria. Esto implica, siguiendo un enfoque clásico66, tres niveles de análisis: • La estructura: los programas han de estar bien estructurados en todos sus extremos:

- Antes de ponerlo en marcha, un programa de cribaje debería ser acreditado por las autoridades sanitarias o profesionales, las cuales deberían comprobar que existen las condiciones para iniciarlo. El American Coilege of Radiology tiene un programa de este tipo, que valora la cualificaclón del personal y de los equipamientos, el control del proceso, las dosis de radiación y la estrategia de seguimiento50-67. A pesar de que se considera que los

mínims, h¡ ha hagut un 30% de résultats negatius en ¡'acreditado, mentre que el 80% deis professloriáis que tan mamografies no s'han solmés al pía d'acreditacló o d'entrenament,

- Cal tenir en compte els aspectes assistencials que se'n poden derivar: estudi deles lésions sospitoses (repeticions, ampliaclons i altres projeccions mamográfiques, ecogratia, punció-aspiració amb agulla; etc.)57, d'acord amb un protocol interdisclplinari consensuat d'estudi i tractament que estigui consensuat.

- Cal tenir la seguretat de poder assumlr la sobrecàrrega de treball del programa, especialment en els prlmers anys32, incloent la derivada de les dones no convldades. sense oblidar la que afecta a patôlegs, cirurgians, i ginecôlegs.

- Ha d'exlslir la capacitat suficient per a la gestió administrativa de les citacions, l'crientació i formado de cara a les consultes, el registre I processament de les dades, i el seu anàlisl. És especialment rellevanl que estigui ben establert un sistema d'informació que garanteixi un seguimenl exhaustiu del programa68, encara que no existeixi un registre de cáncer.

- És obvi que, en aquest moments, en el nostre país no h¡ han suficíents radiôlegs, patôlegs i clínlcs que coneguln íes tècniques especialidades que es requereixen per practicar el cribatge a dones asimptomàtiques. No es pot oblidar que els résultats suecs han estât possibles, entre d'altres coses, perqué disposa ven de centres especialitzats amb molts radiôlegs i personal ben entrenat. Per tant, cal que es dlssenyin programes especifícs de formado destinais a cobrir les amplíes necessitats que se'n deriven.L'European Group for Breast Cancer Screening ha formulât una série de diredrius de formado que defensen la necessitat d'entrenament de varios mesos pels radiôlegs. fins i tôt per aquells més experimentats en la interpretado de mamografies assistencials. Es proposa que es contemplin incentius per vencer la resistencia deis radiôlegs a acceptar una acreditado i la necessitat d'entrenament51.

£/pracé5,suposaelfuncionamentnecessari per poder assollr uns résultats ôptims. Malgrat que aqüestes mesures només están indiredament tlígades amb els résultats, expressen I'eficiencia de la intervencló, indiquen qué cal rniIlorar i, fins i tôt, si s'ha d'interrompre. Convé monitoritzar diversos ¡ndicadors que s'han révélât com a importants7'55, com ara la taxa de participado (> 70%), la proporcló de contactes establerts (per carta, telèfon, etc.) sense èxit, la sensibllitat, especiticitat i valors predictius (ja s'han esmentat els valors de referencia); elsdiversos paramétrés de control técnic de la realltzació de la mamografia60-63-7', la proporciô de lésions sospitoses a la mamografia (515-8%32);laproporció de dones a les que s'han de repetir exploracions (un 10% derivades per valorado i a 1,5% se'lsfa blópsia32), la proporciô de biopsies practicades entre ¡es dones cri brades (14%15,16,3%35), i la rao biopsies negatives/biôpsies positives (entre 1 i 2mi), la

criterios son mínimos, ha habido un 30% de resultados negativos en la acreditación, mientras que el 80% de los profesionales que realizan mamografías no se han sometido al plan de acreditación o de entrenamiento,

- Deben considerarse los aspectos asistenciales que puedan derivarse, como el estudio de las lesiones sospechosas (repeticiones, ampliaciones y otras proyecciones mamográficas, ecografía, punción-aspiración con aguja, etc.57), de acuerdo con un protocolo interdisclplinario consensuado de estudio y tratamiento.

- Debe tenerse la seguridad de poder asumir la sobrecarga de trabajo del programa, especialmente en los primeros años3?, incluyendo la derivada de las mujeres no invitadas, sin olvidar la que afecta a patólogos, cirujanos y ginecólogos.

- Debe existir la capacidad suficiente para el manejo administrativo de lascltaciones, la orientación e información de cara a las consultas, el registro y procesamiento de los datos y el análisis de los mismos. Es especialmente relevante que esté bien establecido un sistema de información que garantice un seguimiento exhaustivo del programa65, aunque no exista un registro de cáncer.

- Es obvio que, en estos momentos, en nuestro país no hay suficientes radiólogos, patólogos y clínicos que conozcan las técnicas especializadas que se requiere para practicar el cribaje a mujeres asintomáticas. No puede olvidarse que los resultados suecos han sido posibles, entre otras cosas, porque disponían de centros especializados con muchos radiólogos y personal bien entrenado. Portante, conviene quese diseñen programas específicos deformación destinados a cubrir las amplias necesidades que se derivan. El European Group for Breast Cáncer Screening ha formulado una serie de directrices de formación que defienden la necesidad de entrenamiento de varios meses para los radiólogos, incluso para aquéllos más experimentados en la interpretación de mamografías asistenciales. Se propone que se contemplen incentivos para vencer la resistencia de los radiólogos a aceptar una acreditación y la necesidad de entrenamiento51.

• El proceso supone el funcionamiento necesario para poder alcanzar unos resultados óptimos. A pesar de que estas medidas solamente están indirectamente ligadas con los resultados, y expresan la eficiencia de la intervención, indican qué aspectos necesitan mejorar, e Incluso si se ha de interrumpir. Conviene monitorizar diversos indicadores que se han revelado importantes755, como la tasa de participación (> 70%), la proporción de contactos establecidos (por carta, teléfono, etc.) no exitosos, ¡a sensibilidad, especificidad y valores predictivos (ya se han mencionado los valores de referencia), los diversos parámetros de control técnico de la realización de la mamografia60'69'71, la proporción de lesiones sospechosas en la mamografia (515-8%32), la proporción de mujeres en lasque hande repetirse exploraciones (un 10% derivadas para valoración, y a un 1,5% se les practica biopsia32), la proporción de biopsias practicadas entre las mujeres cribadas (14%15,16,3%35) y la razón biopsias negativas/

taxa d'incidència (6,1 per 100015, 7.219, 6,9a2, 5.939), la proporció de casos de cáncer detectats per cribatge (67%28) í entre intèrvals (< 25% de la incidència esperada sense cribatge60,22%2S), el temps transcorregutentre la mamografia i la biôpsia, i entre la biôpsia i et tractament, i la proporció de dones perdudes en el seguiment, • £7sresij//a/saconseguitsconstitueixene!tercernivell, indicant fins a quin punt produim uns beneficis sanitaris a la població. La millor mesura de résultat és la disminució de ta taxa de mortalitat per cancer de mama (valor de referencia del 30%), tôt i que aquest és un indicador a llarg termini (uns set anys, com a minim1-). Abans (ai cap de dos anys'5), es poden monitorizar, a nivell poblacional, els canvis en la distribuer per estadis, per exemple, amb la proporció de tumorsen estadi Il o pitjor (36%25, 37%39}, per tamanys tumorals, i la supervivencia per estadis. g) Cal valorar la refació entre el cost i l'efectivitat. Segons les nostres estimacions (basant-nos en el treball d'Eddy62, i aplicant les dades d'incidència de Tarragona de 1987-19886 a la població espanyola de 1986), si un25% de les 7.073,423 dones espanyoles d'entre 40 i 75 anys es fessin un examen fisicanual, al cap de deu anys es reduiria la mortalitat d'entre 250 i 475 dones per any (entre 1,6 i 3,2 per mil defuncions). Si, a més a més, es fessin una mamografia, la reducció es trobaria entre 370 a 940 dones per any (entre 2,5 i 6,4 per mil defuncions). En anys de vida guanyats, aixô suposaria de 3825 a 7750 i de 5750 a 15430, respectivament, segons el tipus de cribatge. Per contra, la probabilitat d'un résultat fais positiu en 10 anys de programa pot arribar a ser del 20 al 30%S2.

Pel que fa a! cost, la referèneia homologada que tenim més propera és la de Navarra38, on l'examen de cada dona costa 2414 pessetes i 117,75 ptes, per habitan! i any, suposant cada cáncer de mama detectat un cost de 301.738 ptes. Per tant, es pot estimar que cribrar cada dos anys totes les dones espanyoles d'entre 50 i 65 anys (3.345,282 a l'any 1986), és dir, realifzar anualment 1.672.641 mamografies, costaría 4.037,735.300 ptes. El cost per any de vida salvat seria d'unes 300,000 ptes. Caldria afegir els costos deis procediments diagnóstics addicionals, menys els estatvis d'un tractament més precoç i menys agressiu62.

S'estima que a Suécia una unitat de cribatge pot examinar cada any a 15.000 dones (sel minuts per fer dos mamografies, unaacadamama,ambdosradiólegsafemps complet25-72), encara que d'altres autors rebaixen aquesta xifraa 10.00058. Depenent de la referencia queadoptem, podem dír que a Espanyaes necessilen (assumint que només es fésa les dones d'entre 50 i 65 anys) entre 111 i 167 unitats de cribatge, aproximadament una per cada 300.000 habitants.

Conclusions

El cancer de mama 6s una malaltla amb un gran impacfe

sanitari en el nostre pals. Exlsteix suficient evidencia de que el

biopsias positivas (entre 1 y 21S32), la tasa de incidencia (6,1 por 100015, 7,213, 6,9-", 5,9W), la proporción de casos de cáncer detectados por cribaje (67%2a) y entre intervalos (< 25% de la incidenciaesperadasin cribaje60,22%28), el tiempo transcurrido entre la mamografíay 1a biopsia, y entre la biopsia y el tratamiento, y la proporción de mujeres perdidas en el seguimiento. • Los resultados conseguidos constituyen el tercer nivel, indicando hasta qué punto producimos unos beneficios sanitarios en la población. Lamejor medida del resultado es ladisminución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama {valor de referencia del 30%), aunque éste es un indicador a largo plazo (unos siete años, como mínimo'*). Antes (al cabo de dosaños15), se pueden monitorizar, a nivel poblacional, los cambios en la distribución por estadios, por ejemplo, a través de la proporción de tumores con estadio II o peor (36%25, 37%39), por tamaños tumorales, y ta supervivencia por estadios, g) Debería valorarse la relación entre el coste y la efectividad. SegUn nuestras estimaciones (basándonos en el trabajo de Eddy62 y aplicando los datos de incidencia de Tarragona de 1987-19886a la población española de 1986), si un 25% de las 7.073 423 mujeres españolas entre40 y 75 años se hiciese un examen físico anual, al cabo de diez años se reduciría la mortalidad de entre 250 y 475 mujeres por año (entre 1,6 y 3,2 por mil defunciones). Si, además se hiciesen una mamograffa, la reducción se situaría entre 370 a 940 mujeres por año (entre 2,5 y 6,4 por mil defunciones). En años de vida ganados, esto supondría de 3.825 a 7.750 y de 5.750 a 15.430, respectivamente, segúneltipodecribaje.Porel contrario, la probabilidad de un resultado falso positivo en diez años de programa puede llegar a ser del 20 al 30%62.

Por to que respecta al coste, la referencia homologada más cercana es la de Navarra38, donde el examen de cada mujer cuesta 2.414 pesetas y 117,75 ptas. por habitante y año, suponiendo cada cáncer de mama detectado un coste de 301.738 ptas. Por tanto, se puede estimar que cribar cada dos años a todas las mujeres españolas de entre 50y65años(3,345 282 en el año 1986), es decir, realizar anualmente 1.672.641 marnografías, costaria4.037.735.300 ptas El coste por año devidasaivadoseríade unas300.000 ptas. Convendría añadir los costes de los procedimientos diagnósticos adicionales, menos el ahorro de un tratamiento más precoz y menos agresivo52.

Se estima que en Suecia una unidad de cribaje puede examinar cada año a 15.000 mujeres (siete minutos para hacer dos marnografías, una en cada mama, con dos radiólogos a tiempo completo2572), aunque otros autores rebajan esta cifra a 10.000SH. Dependiendo de la referencia que adoptemos, podemos decir que en España se necesitan (asumiendo que sólo se hiciese a las mujeres de 50 a 65 años) entre 111 y 167 unidades de cribaje, aproximadamente una para cada 300,000 habitantes.

Conclusiones

El cáncer de mama es una enfermedad de gran impacto sanitario en nuestro país. Existe suficiente evidencia de que el

cribatge poblacional pot reduir la mortal i tat per aquesta causa en un 30%, com a mínim. Convé desenvolupar programes acreditats que disposin de les condicions i recursos necessaris per aconseguir-ho. És recomanable iniciar aquests programes dirigits a la pobiació de més risc (50-65 anys) i plantejar-se més endavant l'ampliació a grups d'edat més joves. A banda deis requeriments técnics, els íactors clau d'aquests programes son la seva estructurad ó estable i rigurosa, l'assoliment d'uns índexs de participado alts (vora el 80% de la pobiació convidada) i el disposar del suticlent personal préparai i rnotivat per a dur-ios a terme, especialment radiôlegs. L'educació sanitaria i l'involucrament de l'atenció primaria són imprescindibles. El cost anual (unes 2400 pies, per exploració, 4.000 milions peí conjunl del país) sembla assumible. Finalment, convé que s'estableixi un calendan conseqiienl d'arliculació i monitorització d'aquests programes per part deis diversos organismessanitaris de Testât.

Agraiments:

Ala Dra. Elena Rivera, per lasevaajudaen la preparadocfalgunesfigures; al Df. Geiard Urrütia, per la traducciódeltext al castel 13; a la Sra. Estrella Soto, per la transcripció del text; ais técnics efe diversos centres i inslitucions, per la informado facilitada.

cribaje poblacional puede reducir la mortalidad por esta causa en un 30% como mínimo. Convienedesarroilarprogramasacreditados que dispongan de las condiciones y recursos necesarios para conseguirlo. Es recomendable iniciar estos programas dirigidosa la población de mayor riesgo (50-65 años) y plantearse más adelante la ampliación agrupos de edad más jóvenes. Aparte de los requerimientos técnicos, los factores clave de estos programas son su estructuración estable y rigurosa, la consecución de unos índices de participación altos (cerca del 80% de la población invitada) y el disponer del suficiente personal preparado y motivado para llevarlos a cabo, especialmente radiólogos. La educación sanitaria y el involucramiento de !a atención primarla son imprescindibles. El coste anual (unas 2.400 ptas. por exploración, 4,000 millones para el conjunto del país) parece asumible. Finalmente conviene que se establezca un calendario consecuente de articulación y monitorización de estos programas, por parte de los diversos organismos sanitarios del estado.

Agradecimientos:

AlaDra. Eten a R ivera, pdí su ayuda en la preparación de algunas fig ufas; a I Dr Gerard Urrtilia, por la traducción del texto al castellano; a la Sra,Estrella Soto, por la transcripción del lexto: a ios técnicos de diversos ceñiros e instituciones, por la información facilitada.

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