Scholarly article on topic 'Impulsivity and Its Treatment'

Impulsivity and Its Treatment Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Impulsivity and Its Treatment"

Psikiyatride Guncel Yakla§imlar-Current Approaches in Psychiatry 2012; 4(3):293-314 doi:10.5455/cap.20120418

Durtusellik ve Tedavisi

Impulsivity and Its Treatment Pinar Guzel Ozdemir, Yavuz Selvi, Adem Aydin

Birçok nôrolojik ve psikiyatrik hastaligin temelinde yer alan ya da beraberinde seyreden durtuselligin tanimlanmasi ve tedavisinin duzenlenmesi oldukça ônemlidir. Tedavide durtusellik ile ortaya çikan hastaligin tedavisi ya da dur-tusel davraniçin kendisinin tedavi edilmesi çeklinde iki yola baçvurulabilir. Durtuselligin eçlik ettigi bozukluklar arasinda antisosyal ve borderline kiçilik bozukluklari, çizofreni, bipolar bozukluk, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuk-lugu, yeme bozukluklari, madde kullanim bozukluklari sayilabilir. Ayrica durtu kontrol bozukluklari olan patolojik kumar oynama, aralikli patlayici bozukluk, piromani, kleptomani ve trikotillomani tani ôlçutleri içerisinde bir ôlçut olarak bulunur. Bu bozukluklarin tedavi planinda etkin olan davraniçsal ve farmakolojik mudahalelerin butunleçtirilmesi gerekir. Bunlar içgôru yône-limli ve biliçsel-davraniççi psikoterapiler, beklenmedik olaylarin yônetimi ve farmakoterapi olarak siralanabilir. Bu yazida, durtuselligin tanimi, diger psiki-yatrik bozukluklarla birlikteligi ve tedavisi aktarilmiçtir. Anahtar Sozcukler: Durtusellik, tedavi, psikiyatrik bozukluk

ABSTRACT

Identification, description and therapeutic management of impulsivity, which underlies the mechanism and coexistence of many neurological and psychiatric diseases, are considered to be very crucial. Treatment can be applied in two ways; either for the disorder that occurs with impulsivity or for the treatment of the impulsive behavior itself. Disorders associated with or accompanied by impulsivity can be classified as borderline and antisocial personality disorders, schizophrenia, bipolar disorder, attention deficit and hyperactivity disorder, eating disorders, substance use disorders. In addition, impulsivity can manifest itself within the context of diagnostic criteria implicated in the impulse control disorders which include pathological gambling, intermittent explosive disorder, pyromania, kleptomania and trichotillomania. Behavioral and pharmacological interventions that are effective in treatment plans for these disorders should be integrated. These can be listed as insight-oriented psychotherapy and cognitive-behavioral psychotherapies, contingency man-

agement, and pharmacotherapy. The aim of the current review is to understand impulsivity and discuss its relation to other psychiatric disorders and to focus on the treatment of impulsivity.

Keywords: Impulsivity, treatment, psychiatric disorder

Dürtüsellik, ortama uygun olmayan veya ajiri riskli, yeterince plan-lanmamij ve genelde istenmeyen sonuflara yol afan fejitli davranij-lari kapsar. Dürtüsellik, dikkatsizlik sabirsizlik, yenilik arama, risk alma, heyecan ve zevk arama, zarar görme ihtimalini düjük hesaplama ve dija dönüklük gibi özellikler ile kendini gösterir.[1] Dürtüsellik, DSM-IV (Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Istatistiksel El Kitabi [The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders]) tani ölfütlerinde dogrudan yer alsa da psiki-yatrik bozukluklarda dürtüselligin rolünü arajtiran az sayida falijma vardir. Dürtüsellik fok sayida psikiyatrik bozuklugun fekirdek belirtileri arasinda yer alir. [2]

Bu gözden gefirme yazisinda dürtüselligin genij bir tanimlamasi yapilarak, nörobiyolojisi, psikiyatrik bozukluklarla ilijkisi ile bajka yerde siniflandiril-mamij dürtü kontrol bozukluklari hakkinda bilgi verilerek, dürtüsellik tedavi-sinde geferli farmakolojik ve psikoterapi yaklajimlari üzerinde durulacaktir.

Dürtüselligin Tanimi

Dürtüselligin fejitli tanimlamalari bulunmaktadir. Eysenck dürtüselligi risk alma, plan yapmada yetersizlik ve zihnini fabuk toplayamama ile ilijkilendir-mijtir.[3] Patton ve arkadajlari ise dürtüselligi hazirliksiz aniden hareket (motor aktivasyon), elindeki ije odaklanmadan (dikkat), plan yapmadan ve yete-rince düjünmeden (plan eksikligi) jeklinde üf bölümde ele almayi uygun görmüjlerdir. [4] Deneysel-davranijsal anlamda ise büyük ve gecikmij ödüller-den fok küfük ama dogrudan ödülleri sefme olarak tanimlanir. [5] Dürtüsellik, siklikla istenmeyen sonuflara ve uygun olmayan durumlara neden olan zamansiz ifade edilmij ve risk tajiyan yaygin bir eylem olarak da ifade edilebi-lir.

^ocugun hoja giden jeyi elde etmek ifin mutlak bir jekilde tepkide bu-lunmayi ögrendigi jeklindeki "aile fevresinden kaynaklanan ögrenilmij bir davranij" olarak ele alinmasi dürtüselligin sosyal rolünü ortaya koyar. Bu rol tanimi dürtüsel kijilerin yalniz kendileri ifin degil bajkalari ifin de zararli oldugunu ifade eder. Bu sebeple dürtüsellik; if ve dij uyaranlara karji, kendisi ve bajkalari ifin olasi olumsuz sonuflari düjünmeden hizli ve planlanmamij

davranijlari kapsamaktadir. [6] Bu tanimlamanin farkli ozellikleri vardir. Ilk olarak durtusellik bir yatkinliktir (predisposition). Yani durtusellik, tek bir hareketten 50k bir davranij oruntusudur. Ikinci olarak durtusellik, bilinfli olarak hareketin sonuflarini tartmaya firsat vermeden yapilan hizli ve plan-lanmamij harekettir. Bu ozellik durtuselligi planlayarak ortaya fikaran davra-nijlar olan kompulsif davranijlar ve bozuk yargilamadan ayirir.[7] Tum bu saptamalara karjin durtuselligin halen anlajilir ve kapsamli bir afiklamasi ve normal ile hastalik boyutu arasindaki sinirlar kesin degildir.

Durtuselligin Norobiyolojisi

Prefrontal korteks ve orbitofrontal korteks baskilanmanin kontrolu, karar verme ve yanit sefme sureflerinde gorev alir. Orbitofrontal korteks kijinin eylemlerinin sonuflari hakkindaki mevcut bilgiler temelinde davraniji yon-lendirmede bajlica rol oynar. Dolayisiyla frontal lob hasari olan kijilerde durtusellik sik gozlenir. Durtusellikte rol alan ana norotransmitterler ise serotonin, dopamin, noradrenalin, glutamat ve GABA'dir. Ozellikle beyin serotonin duzeylerindeki azalmanin davranijin baskilanmasini azalttigi belir-tilmijtir.[1]

Psikiyatrik Bozukluklarda Durtuselligin Rolu

Durtusellik, DSM-IV eksen I veya eksen II tani olfutleri arasinda siklikla kijilik bozukluklari, mani veya madde kullanimi gibi psikiyatrik bozukluklar iferisinde bulunabilir. Bu hastaliklarin bir parfasi olan davranijsal inhibisyonun kaybina bagli olarak bu bozukluklar ve durtusellik arasinda ilijki kurulabilir. [8]

Barratt Durtusellik Olfeginin motor hareketlilikte artij, dikkat azalmasi ve planlamanin azalmasi jeklinde uf temel bilejeni vardir. Durtu kontrol bozuk-luklarinda bu 3 degijken degerlendirilme imkaninin elde edilmesinden sonra, altta yatan farkli mekanizmalara bagli olarak durtusellik farkli psikiyatrik bozukluklarla birliktelik gosterdigine dikkat fekilmijtir. [4] Ornegin frontal lob hasari ayni zamanda dikkat ve planlamayi da etkiler ve kijilik bozuklukla-rina yol afar. Yine motor aktivite artiji manide gorulur ve maninin anahtar bulgusudur. Bu nedenlerle durtusellik birfok norolojik ve psikiyatrik hastaligin ana bilejenidir. Bunlar arasinda; borderline ve antisosyal kijilik bozukluk-lari gibi B kumesi kijilik bozukluklari, baskilanmanin ortadan kalktigi (dezinhibe) davranijlarla karakterize norolojik hastaliklar, tikinircasina yeme, bulimia ve parafililer gibi bozukluklar yer almaktadir.

§ekil.1. Dürtüsel Bozukluk Spektrumu [9]

DEHB: Dikkat Eksikligi-Hiperaktivite Bozuklugu; OKB: Obsesif-Kompulsif Bozukluk; PTSB: Posttravmatik Stres Bozuklugu

Bafka Yerde Simflandirilmamif Dürtü Kontrol Bozukluklari

Yukarda bahsedilen bozukluklarla afiklanamayan bir kisim dürtü bozukluklari, DSM-IV-TR'de "ba?ka yerde siniflandirilmami? dürtü kontrol bozukluklari" ba?ligi altinda gruplandirilmi?lardir. DSM-IV-TR'ye göre bu grupta yer alan bozukluklar; aralikli patlayici bozukluk, kleptomani, piromani, patolojik kumar oynama ve trikotillomani'dir. Bu be? bozukluk di?inda yer alan ve dürtüsellik gösteren diger bozukluklar "ba?ka türlü adlandirilamayan dürtü kontrol bozukluklari" ba?ligi altinda birle?tirilmi?tir. [9] Bu bozukluklara sahip ki?ilerin temel özellikleri ?unlardir:

1. Kendileri veya ba?kalari ifin zararli olan bazi eylemleri gerfekle?tirme arzularina ya da dürtülerine kar?i koymayi ba?aramazlar. Eylemde plan-li ya da plansiz olabilirler.

2. Eylemden önce gittikfe artan bir gerilim ve sikinti duygusu ya?arlar.

3. Eylemi gerfekle?tirmekten dolayi bir tatmin ve rahatlama duygusu sag-lanir. Eylem tamamen benlikle uyumludur. Eylemden sonra sufluluk ya da pi?manlik hissedebilir ya da hissetmeyebilir.

Bu bozukluklari kisaca ?u ?ekilde tanimlayabiliriz; [9]

Aralikli patlayici bozukluk; saldirgan dürtülerin denetiminde geçici bozul-ma neticesinde ortaya çikan saldirgan eylemler ve zarar verici davraniçlarla seyreden ataklarla giden bir bozukluktur.

Kleptomani; kiçisel kullanim ya da parasal degeri için ihtiyaç duyulmayan nesneleri çalmaya yönelik dürtülere karçi koyamamaya verilen addir.

Piromani; Birden fazla durumda kasitli ve amaca yönelik dürtüsel biçimde yangin çikarma davraniçidir

Patolojik kumar oynama; sosyal, meslek ve aile yaçaminda önemli kayiplara neden olmasina karçin sürekli ve yenileyen uygunsuz kumar oynama davrani-jidir.

Trikotillomani ise kiçinin kendi saçini fark edilir derecede saç kaybina yol açacak çekilde tekrar tekrar yolmasina verilen addir.

Bafea türlü adlandirilamayan dürtü kontrol bozuklugu; herhangi özel bir dürtü kontrolü bozuklugu için tani ölçütlerini karçilamayan hastalar için kul-lanilmaktadir.

Dürtüseiiíge Boyutsai Yakiafim

Dürtüsellige kompulsivite ve dürtüsellik spektrumu boyunca boyutsal bakiç açisiyla da yaklaçilabilir (Tablo.1).[9] Spektrumun bir ucunda tehlikeden tamamen uzak durmaya çaliçan, çevrelerini tehdit dolu ve riskli olarak algila-yan ve tehditleri ve anksiyetelerini azaltmak için törensel davraniçlar sergileyen kompulsif bireyler, diger ucunda çevrelerindeki tehditleri azimsayarak sürekli yüksek davraniçlari benimseyen ve hükümlerindeki hata nedeniyle ders alma-yan dürtüsel bireyler yer almaktadir. [9] Bu spektruma giren bozukluklar §e-kil.2'de gösterilmijtir.

Tabio.1. Kompuisívíte ve Dürtüseiiík Farkiari

Kompuisívíte Dürtüseiiík

Anksiyeteyi azaltma çabasindan kaynaklanir. Haz ve ödüle yönelik çabadan kaynaklanir.

Benlige yabanci yani ego-distoniktir. Benlige uyumlu yani ego-sintoniktir.

Tekrarlayan davranijlardan kendilerini alamazlar Tekrarlayan davranijlardan kendilerini alamazlar

Obsesyonlarla beraber olabilir. Obsesyonlar yoktur.

Dürtüsel agresyon, kasitli, daha önce planlanmamiç, bir baçka kiçiye ya da objeye ya da kendine zarar vermeye yönelik sözel ya da fiziksel agresif davra-niçlardir. Tecavüz, darp, cinayet gibi vahçi suçlarin arkasinda siklikla dürtüsel agresif davraniçlar yatmaktadir.[10]

Kompulsif

OKB BDB DEP HYP TS TTM

Dürtüsel

PKO KZD CK BKB ASKB

Kompulsif Ah§veri§

^ekil.2. Boyutsal Agdan Dürtüsellik [9,10]

AN:Anoreksiya nervosa; ASKB:Antisosyal kijilik bozuklugu; BKB:Borderline kijilik bozuklugu; BDB: Beden dismorfik bozuklugu; DEP:Depersonalizasyon bozuklugu; HYP:Hipokondriazis; KLEP:Kleptomani; OKB:Obsesif-kompulsif bozukluk ; PKO: Patolojik kumar oynama; CK: Cinsel kompulsiyonlar; KZD: Kendine zarar verme davraniji TS:Tourette sendromu; TTM:Trikotillomani; TYB: Tikinircasina yeme bozuklugu

Kifilik Bozukluklari ve Dürtüsellik

B kümesi kifilik bozukluklari özellikle borderline ve antisosyal kifilik bozuklugu ile dürtüsellik ilijkisine ilgi giderek artmaktadir. Özellikle bu iki kifilik bozuklugunun DSM-IV tani ölfütleri arasinda dürtüsellik ile ilgili birfok madde vardir.

Antisosyal Kifilik Bozuklugu (ASKB)

ASKB, dürtüsel ve dürtüsel olmayan davrani^larin ajikar olan bir durumudur. DSM-IV'te 15 yajindan beri süregelen, ba^kalarinin haklarini saymama, saldirma örüntüsü olarak tanimlanmi^tir. DSM-IV'te kategorize edildigi üzere ASKB olan kijilerde dürtüsellik degijkenlik gösterir. ASKB'de agresyonu arajtiran Barratt ve arkadajlari, cezaevinde ASKB kijilerin dürtüsel olma du-rumlarina göre siniflandirilmasini önermi§tir.[11] Yapilandirilmi§ görüjmeler onlari dürtüsel agresif davranijlari olanlar veya önceden tasarlayarak agresif davranijta bulunanlar olarak ayrilmasini saglamijtir. Katilmayi kabul eden 132 kijiden 27'si (%20) birincil olarak dürtüsel agresif davranijta bulunanlar, 30'u (%23) birincil olarak dürtüsel olmayan agresif davranijta bulunanlar olarak ayrilmijtir. Kalanlar ise karijiktir.

Tasarlanmij agresif davranijlara karjin dürtüsel agresyonun biyolojik ve davranijsal ayrimi jöyledir:

1. Dürtüsel-agresif mahkumlarin sözel yetenekleri kötüdür.

2. Bu kijilerde uyarilmij p300 potansiyelleri anlamli derecede düjüktür.

3. ^ift kör plasebo kontrollü bir falijmada bir antikonvülzan olan fenitoinin dürtüsel davraniji azalttigi bulunmujtur.

Coccaro ve arkadajlari kijilik bozuklugu olanlarda dürtüsel agresyon oran-lari ile serotonin salinimini saglayan ajan olan fenfluramine prolaktin cevabi arasinda anlamli ilijki bulmujlardir.[12] ASKB'de dürtüselligin bajka bir nedensel afiklamasi ise travmatik beyin hasaridir. Kafa travmalarindan sonra ASKB gelijtirmij olan bireylerde frontal korteks hasari siklikla dürtüsellikten sorumlu bulunmujtur.[13] Bechara ve arkadajlari prefrontal korteks hasari olanlarda, iyi ve kötü sonuflari ayirmada eksiklikler ve bu eksikliklerin deri iletkenliginde azalma gibi fizyolojik cevaplarini bulmujlardir.[l4]

Özetle genel olarak ASKB' de dürtüsellik siklikla yüksek oranda bulun-maktadir. Dürtüselligin derecesi bu kijilerde degijiklik gösterir.

Borderline Kijilik Bozuklugu (BKB)

BKB, duygusal, davranijsal, bilijsel ve kijilerarasi ilijkilerde kalici problemlerle karakterize bir kijilik bozuklugudur. DSM-IV'de BKB'nin tani ölfütleri arasinda duygusal instabilite ve kimlik karmajasi ile birlikte dürtüsellik yer al-maktadir.[15] Link ve arkadajlari 7 yillik izlem falijmalarinda, dürtüselligin borderline psikopatolojinin belirleyici faktörü oldugunu ve stabil kaldigini tespit etmijlerdir.[15]

^ejitli falijmalar BKB ve özkiyim arasinda ilijki bulmujlardir. Soloff ve arkadajlari, bazilarinda ayni zamanda major depresyonu bulunan BKB hasta-larini, saf depresyon hastalari ile karjilajtirdiklari falijmada, dürtüsel agresyon, ümitsizlik ve BKB tanisinin özkiyim ile ilijkili oldugunu bulmujlardir.[16] Benzer jekilde daha önceki falijmalarinda özkiyim girijimi olan BKB hastala-rinda dürtüsel eylemlerin, ASKB komorbiditesinin ve depresyon oranlarinin özkiyim girijimi olmayanlardan daha fazla oldugunu bulmujlardir.

Özkiyima yatkinligin arajtirildigi bir bajka falijmada, Mann ve arkadajlari duygudurum bozuklugu, psikoz ve diger tanilar alan hastalarda özkiyim giri-jimlerini arajtirmijlar, depresyon ve psikoz hastalarinda hastaligin jiddetinin özkiyim girijimi afisindan farkli olmadigini bulmujlardir. Ancak özkiyim girijiminde bulunanlarda yajam boyu agresyon ve dürtüsellik orani daha fazla bulunmujtur.[17] Arajtiricilar, bu bulgulardan dürtüselligin BKB tanisi alan hastalarda özkiyim girijimi ifin önemli bir faktör oldugu sonucunu fikarmij-lardir.

Duygudurum Bozukluklari ve Dürtüsellik

Dürtüsel davranij olmaksizin bipolar bozukluk manik atagin DSM-IV tani ölfütlerini karjilamayacagi ileri sürülmüjtür. Swann ve arkadajlari, dürtüselligin manik atak tanisi ifin mutlak oldugunu fakat diger belirtilerin degijken olabilecegini bildirmijlerdir.[18] Depresif atakta özellikle özkiyim düjünceleri dürtüsellik ile ilijkilidir.

Bipolar bozuklukta dürtüselligin varligi atak dönemlerinde fok iyi bilinir-ken, bu ataklar dijindaki dönemlerde dürtüselligin bozuklukla ilijkisi daha az bilinir. Bu konuda ülkemizde yapilan bir falijmada, bipolar bozukluk tanisi ile izlenen ve aktif dönem ifinde bulunmayan hastalarda dürtüselligin varligi arajtirilmijtir. Hasta grubunun daha agresif ve öfke duygusunu daha fazla yajadigi, dürtüselligin depresyon ve mani ataklarin dijinda da yüksek düzey-lerde oldugu bildirilmijtir. [19]

Dürtüselligin manik ve karma atak sayisinda artij ve maninin jiddeti ile ilijkili oldugu gösterilmij olup, bu durumun noradrenerjik sistemle de ilijki-sinin olabilecegi öne sürülmüjtür.[20] Özetle bipolar bozuklukta dürtüselligi ölfen az sayida falijma olmasina karjin bipolar bozukluk ve dürtüsellik ara-sindaki ilijki belirgin bifimde ortaya konmujtur.

Madde Kullanimi ve Dürtüsellik

Madde kötüye kullanimi, bütünüyle dürtüsel bir davranij denilemeyecek kadar karmajik ögeler iferir. Maddeyi elde etme ve kullanma planli bir amaf gerektirir. Ancak stres ve fevresel faktörlere yanit olarak madde kullanan kiji sonuflarini düjünmeden hizli bir jekilde maddeyi alir. Bir kere madde kulla-ninca da bu ajerme ve fekilmeyle devamli kullanima ve bagimliliga yol afar.[21] Dürtüselligin en azindan bazi kijilerde madde kullanimi ile ilijkili oldugu düjünülürse, dürtüsel davranij gösteren kijilerde madde kullaniminin oldukfa fazla olmasi gerekir. Braddy ve arkadajlarinin falijmasinda dürtüsel jiddete bajvuran suflularda, kundakfilarda ve aralikli patlayici bozuklugu olan kijilerde madde kullanimi ve bagimliliginin genel popülasyona göre yüksek oldugu belirlenmijtir. [22] Madde bagimliligi olan kijilerde dürtüsellik ölfegi-ni kullanan fogu falijmada, sagliklilara göre dürtüsellik orani yüksek bulun-mujtur. Yine tek madde bagimlisi olanlara göre foklu madde bagimlilari daha fazla dürtüseldir. Davranijsal ölfümler kullanan falijmalar madde kullanim öyküsü olan kijilerin anlik ödülü daha küfük de olsa daha yüksek oranda tercih ettigini göstermijtir. [5]

Davranim bozuklugu ve madde kötüye kullanimi arasinda afik bir ili?ki vardir, ancak dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu (DEHB) ile arasindaki ili?ki daha az afiktir. Bazi fali?malarda DEHB'li focuklarda madde kullanim orani daha yüksek bulunmu?tur. Diger fali?malarda ise, DEHB'nin yalniz ba?ina madde kötüye kullanimini artirdigi gösterilmemi?se de beraberinde davranim bozuklugu varsa riski artirdigi iddia edilmi?tir. Dürtüselligin madde kullanim bozuklugu ifin bir sonuf mu yoksa bir neden mi oldugu henüz cevap bulamami?tir.[5]

Dürtüselligin madde ba?lama ya?i ile ili?kili oldugu bilinmektedir. Madde kullanim bozuklugu olanlarda, ASKB, BKB gibi e? tanilar ve özkiyim riski gibi dürtüsellikle ili?kili durumlar normal popülasyondan daha sik birliktelik göstermektedir.

DEHB ve Davranim Bozuklugu

DSM-IV'te DEHB; dikkat eksikligi, hiperaktivite ve dürtüsellik olarak alt kategorilere ayrilir. DEHB alt tipleme fali?malarinda, Willcutt ve arkada?lari dürtüsel ve hiperaktif alt tipler ile kar?it fikma bozuklugu ve davranim bozuklugu arasinda ili?ki bulmu?ken, ayni ili?kiyi dikkat eksikligi alt tipi ifin bil-dirmemi?lerdir.[23] Benzer ?ekilde ergenlerde hiperaktivite/dürtüsellik belirti-lerinin adli suf davrani?i ifin öngörücü oldugu saptanmi?ken, dikkat eksikligi tek ba?ina öngörücü olamami?tir.

Yapilan bir ba?ka fali?mada davranim bozuklugunun madde kullanim bozuklugu ifin risk olu?turdugu, ancak DEHB'nin bu riski olu?turmadigi tespit edilmi?tir. DEHB ve davranim bozuklugunun etyolojisini afiklayan fe?itli teoriler bulunmaktadir. DEHB ve davranim bozuklugunun tedavisinde kulla-nilan stimulanlardan dolayi dopaminin rol oynadigina dair güflü kanitlar bulunmaktadir. Psikostimulanlar, dopamin salinimini ve serotonin ve noradrenalin gibi diger nörotransmitterleri artirir. DEHB'li focuklarin beyin-lerinde "dopamin sentezleyen enzim" aktivitesinin arttigi bildirilmi?tir.[24]

^izofreni ve Dürtüsellik

§izofreni hastalarinda dürtüsellik, beliriti ?iddeti fazla olan ve bili?sel yikimi olanlarda sorunlara yol afabilir.[25] §izofreni hastalari ve saglikli eri?kinlerde dürtüsellik bili?sel afidan ve davrani?sal sonuflari afisindan farkli seyre-der. [26] §izofreni hastalarinda saldirganlik ve dürtüsellik, hastalar ve ya?adigi sosyal fevre ifin büyük problemlere yol afmaktadir.

§izofreni hastalarinda durtuselligin plazma 5-HIAA (hidroksi indolasetik asit) ve plazma serotonin degerleriyle ilijkisini afiklamak ifin yapilan falijma-larda, durtuselligin tedavisinde tipik antipsikotiklerle klozapin karjilajtirilmij ve klozapin ile tedavide daha bajarili sonuflar alinmijtir. Tipik antipsikotik alan grupta serotonin duzeyinin klozapinle tedavi edilen hastalardan ve kont-rol grubundan daha yuksek oldugu belirlenmijtir. [26]

Yeme Bozukluklari ve Durtusellik

Yeme bozukluklari, durtu denetiminde sorunlarla gittigi ifin arajtirmalar yeme bozuklugu ve durtuselligi arajtirmijlardir. [27] Hem bulimiya nervoza hem anoreksiya nervozanin tikinircasina yiyen tipinde ailede madde kullanim bozuklugu, madde kotuye kullanimi ve ozkiyim gibi durtusellikle ilijkili du-rumlar yuksek oranda bulunmujtur. Durtusellik yeme bozukluklarinin seyrini olumsuz olarak etkiler. Yeme bozukluklarinda yeme davraniji uzerinde bir kontrol bozuklugu vardir. Bulimia nervozada yeme davraniji uzerinde bir kontrolsuzluk varken anoreksia hastalarinda ajiri kontrol vardir. Yeme bozuk-luklarinda durtusellik diger durtu denetiminin saglanmadigi durumlarla bir-liktedir. Ornegin bazi falijmalarda bulimik belirtilere ek olarak alkol kotuye kullanimi, ilaf kotuye kullanimi, ozkiyim girijimi, tekrarlayan kendine zarar verme davranijlari bulunmaktadir. [27]

Bulimia nervoza'da birfok etkenin arasinda beyin serotonin duzeylerinde degijikliklerinin rol oynadigina yonelik guflu bulgular vardir. Bu hastalarla falijmalarda beyin omurilik sivilarinda (BOS) serotonin metabolitlerinde azalma, serotonin inhibitorlerinin trombosit baglanmasinda azalma, kismi ya da serotoninerjik agonistlerine azalmij hormonal yanit ve serotonerjik stimulasyondan sonra artmij bulanti ve bajagrisi gosterilmijtir.[28] Bu bulgular serotoninin rolube desteklemektedir.

Durtuselligin Tedavisinde Psikoterapotik Yaklafimlar i^goru Yonelimli Psikoterapi

Fenichel karji konulmaz yogun egosintonik patolojik durtuselligi olanlarda "durtusel nevroz"u tanimlamijtir. Bu durtuselligin kaynagi klinik acillerin ve koruma fabalarinin birlejmesinden olujur. Durtusel nevrozlu kijilerin dujuk engellenme ejigi ve ani reaksiyonlari ertelemede zorluklari vardir. Fenichel'in taniminda goruldugu gibi durtusel nevroz ju an durtusellik olarak bildigimiz birfok ozelligi iferir. [29]

Literatürde dürtüsellik için psikanalitik teoriler öncelikli olarak BKB için bildirilmiçtir. 1940'li ve 1960'li yillar arasinda yazarlar ego inçasi yaklaçimini intrapsiçik çatiçmalari çôzmek için alta yatan mekanizmalari anlamaya çaliç-maktan daha çok vurgulamiçlardir. Bu destekleyici yaklaçima karçi 1970'lerde analitik yazarlar, daha yogun ifadeye dayanan ve regresif teknikleri kullanarak BKB'deki gibi kiçilik eksenli bir teori ortaya koymuçlardir. Modern psikanalitik teknikler anlatima dayali modelin devamina destekleyici ifade edici sürecin sonucunu getirmiçlerdir.[30] Ancak içgôrû yönelimli terapiler kûçûk hasta guruplariyla sinirlidir. Bu nedenle içgôrn yönelimli terapiler hak-kinda literatürde yeterince bilgi yoktur.

Bili^sel Davranrççi Terapi

Biliçsel davraniççi terapi (BDT) sorun oluçturan davraniçlarin altinda yatan düjünce sistemini degiçtirme yoluyla davraniçlari degiçtirmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir.[319 Dürtüsel kiçilerde, madde kötüye kullanicilarinda ve suça yönelen ergenlerde sorun çözme yeteneklerindeki eksiklikleri göstererek ve araçtirarak bu yeteneklerin geliçtirmesini saglar. [31]

Platt ve arkadaçlari BDT programlari ile bireylerde kiçilerarasi sorun çöz-me becerilerini geliçtirmiçlerdir.[32] Kiçilerarasi sorun çözme becerilerinin ögretilmesi, geliçtirilmesinin, genel topluma uyum, tutuklanma oraninda azalma gibi sonuçlara yol açtigi gösterilmijtir. Ancak kiçilerarasi sorun çözme becerilerini kullanan tedavi çaliçmalarinda dürtüsellik ve agresif davraniçlarda-ki degiçkenlik dogrudan degerlendirilememiçtir.

BDT yöntemlerinden bir digeri, Linehan tarafindan geliçtirilen diyalektik davraniç terapisi olarak adlandirilan ve BKB'de kiçilik bozukluguyla iliçkili dürtüsellikte kullanilan bir yöntemdir. Bu yöntem, stres toleransi, kiçilerarasi beceriler, duygulari düzenleme yöntemleri, genel sorun çözme becerileri gibi özel becerileri geliçtirmeyi içerir. [33] Diyalektik davraniççi terapinin etkinligi bir çaliçmada borderline kadinlarda gösterilmijtir. Daha az parasuisidal giriçim ve daha az hastaneye yatiç gibi olumlu etkileri oldugu bildirilmiçtir. BDT çocuklarda da dürtüselligi azaltmada kullanilmiçtir. Bu yöntemle, %25-75 arasinda degiçen oranlarda tedaviye yanit alindigi sonucuna varilmiçtir. [34]

Beklenmedik Olaylarin Yönetimi

Dürtüsellik ile iliçkili bozukluklari olan kiçilerde kullanilan edimsel terapilerde beklenmedik olaylarin yönetimi önemlidir ve araçtirma konusudur. Beklenmedik olaylarin yönetimi sonucu ödül veya ceza olacak davraniçin olumlu ve

olumsuz yanlarini önceden kestirebilmeyi saglar.[35] Böylece bu süref dürtü-selligi azaltabilir, daha planli davranijlari saglayabilir. Bu tedavinin en sik kullanildigi alan madde kullanim bozuklugudur. Burada hedef davranij mad-de kullaniminin yani sira tedaviye uyumu artirma, ilaf kullanimini artirma ve diger klinik davranijlari düzenlemedir. Higgin ve arkadajlari, bu tedavi modelini kullanan grupta kullanmayan gruba göre daha yüksek oranda madde bagimliligindan uzaklajildigini göstermijtir.[35] Ancak dürtüsellik dogrudan bu yolla degerlendirilmesi mümkün degildir.

Bu yöntem focuklarda da dürtüselligin azaltilmasina katkida bulunabilir. Sinifta görev alma davranijlarinin artirilmasina, zarar verme davranijlarinin azaltilmasina katkida bulunabilir. Ayni zamanda bu tedavi jekliyle beraber metilfenidat gibi stimulanlara daha düjük dozda ihtiyaf duyuldugu gösteril-mijtir.[36]

Dürtüselligin Farmakolojik Tedavisi

^ok sayida olgu sunumu ve afik uflu falijma dürtüsel davranijin tedavisi ile genij bir tedavi sefenegi bildirmektedir. Yapilan falijmalarin büyük fogunlu-gunda dürtü kontrol bozuklugu olarak agresyonun tedavisine odaklanilmij-tir. [27]

Dürtüsel davranijin tedavisinde iki konu önemlidir. Ilki bu dürtüselligin parfasi oldugu düjünülen hastaligin tedavisidir. Örnegin dürtüsel davranij bipolar bozukluk manik atak tanili bir hastada ortaya fikarsa burada dogru olan hastaligin tedavisidir. Farkli bir jekilde distimili bir hastada dürtüsel davranijlar ortaya fikarsa serotonerjik ve noradrenarjik antidepresanlarin tedavi edici rolü oldugu düjünülebilir. Ikinci yaklajim ise dürtüselligi psikiyat-rik hastaligin kendisi olarak tedavi etmektir. Ayni nörobiyolojik temelleri olan bazi hastaliklarda dürtüsellik farkli jekillerde gözlenebilir ve benzer farmakolojik yaklajimlarla tedavi edilebilir.

Dürtüsellikte etkinligi gösterilmij tedaviler, lityum, karbamazepin, okskarbamazepin, valproat, topiramat ile antipsikotiklerden klozapin, olanzapin, ketiyapin, ß-adrenerjik agonistler, 5HT1A parsiyel agonisti buspiron ve omega-3 serbest yag asitleri'dir.

Lityum

^ogunlugu afik uflu olan falijmalarin büyük kisminda lityumun kijilik bo-zukluklari, jizofreni ve unipolar depresyonda dürtüsellige karji etkinligi göste-rilmijtir. Altmij alti mahkumla yapilan fift kör plasebo kontrollü bir falij-

mada, 3 ay boyunca kullanilan lityumun kurallarin ihlalini azaltma ile belirgin ilijkili oldugu gösterilmijtir. [37]

Lityum ayni zamanda özkiyimi önlemede de etkindir. 20638 bipolar bo-zukluk tanili hastanin yer aldigi bir çaliçmada, valproik asit tedavisi sirasinda lityum tedavisine göre özkiyim riskinin 2.7 kat daha fazla oldugu tespit edil-mijtir.[38] Lityumun dürtüsellikte etkinliginin altinda yatan mekanizma açik degildir ancak katekolaminerjik ijlevleri azalttigi gibi serotonerjik fonksiyonla-ri artirdigi düjünülebilir.[39]

Valproat

Yapilan çok sayida çaliçmada, valproatin çeçitli psikiyatrik bozukluklarda dürtüsellik, dürtüsel agresyon ve hostilite gibi davranijsal kontrolün yitirildigi belirtilerin tedavisinde ije yaradigi gösterilmijtir.[40] Çift kör çok merkezli plasebo kontrollü bir çaliçmada, çizofreni tanili hastalarda olanzapin+plasebo, olanzapin+valproik asit, risperidon+plasebo ve risperidon+valproik asit karji-lajtirmij, ve tedavinin ilk haftasinda bile antipsikotikle beraber valproik asit kombinasyonun öfke ve hostiliteyi azaltmada daha etkin oldugu bulunmuj-tur.[4l] §izofreni, çizoaffektif bozukluk ve bipolar bozukluk hastalarinda yapilan geriye dönük vaka kontrollü bir baçka çaliçmada, valproat ve topiramatin agresyon üzerindeki rolü arajtirilmijtir. Her iki tedavi de tek bajina veya kombine tedavide etkilidir ancak valproatin ajitasyon ataklarini azaltmada daha etkin oldugu saptanmijtir. [42]

Çok merkezli çift kör plasebo kontrollü bir çaliçmada, B kümesi kijilik bo-zukluklari, aralikli patlayici bozukluk, posttravmatik stres bozuklugunda 5002250 mg dozlarinda valproatin etkinligi araçtirilmiçtir. Bu çaliçmada tüm tanilar birlikte degerlendirildiginde valproatin agresif davraniji azaltmada etkin olmadigi, yalniz B kümesi kijilik bozukluklarinda bu davranijlari azalttigi bulunmujtur. Ayni arajtirmacilar bajka bir plasebo kontrollü çaliçmada valproatin BKB tanili hastalarda impulsif agresyonu azalttigini bildirmijler-dir.[43,44]

Karbamazepin

Literatürde epileptik bozukluklar, travmatik beyin hasari, Alzheimer hastaligi, DEHB, kijilik bozukluklari, jizofreni gibi durumlarda gözlenen dürtüsellikte karbamazepinin etkinligine vurgu yapilmiçtir. Ama bu çaliçmalarin çogunlugu açik uçludur. Karbamazepinin 800 mg/gün dozda BKB tanili hastalarda dav-raniçlarda kontrol kaybinin çiddetini azalttigi bulunmuçtur.[45] Yine çift kör

plasebo kontrollü bir çaliçmada karbamazepinin ortalama 5.3 pg/ml serum düzeyinde Alzheimer hastaligi, vasküler ve karma demans olgularinda ajitas-yon ve agresyonu azaltmada etkili oldugu bildirilmiçtir.[46] Bu tedavinin ayni zamanda karbamazepin, valproat, fenitoin ve plasebonun karçilaçtirildigi er-keklerde yapilan çift kör bir çaliçmada dürtüsel agresyonu azalttigi bulunmuç-

tur. [47]

Okskarbamazepinin de çift kör plasebo kontrollü çaliçmalarda dürtüsel agresyonu azaltmada 1200-2400 mg/gün dozlarinda anlamli derecede etkili olduguna dair çaliçmalar bulunmaktadir.[48]

Topiramat

Topiramatin, BKB tanili hastalarda dürtüsel agresif davraniçlari azaltmada etkili oldugu gôsterilmiçtir. Çift kör plasebo kontrollü çaliçmalarda topramatin 250 mg/gün dozlarinda öfke kontrolünde faydali olduguna dair kanitlar mevcuttur.[49,50] Topiramatin BKB olan hastalardaki etkisinin terk ve reddedilme fikri ile iliçkili olarak çevresel uyaranlara karçi travmatik anilari söndürme yoluyla oldugu dü§ünülmektedir.[51]

Antidepresanlar

5-HT1A gibi özgül serotonin reseptörleri üzerine etki gösteren ilaçlar günü-müzde dürtüsellik tedavisinde çok sik kullanilmamaktadir. [52] Bununla bir-likte serotonin reseptörlerinin dürtüsellik ve agresyon tedavisinde önemli oldugu bilinmektedir. Seçici serotonin gerialim inhibitörleri (SSRI) gibi antidepresanlar depresyonun eçlik ettigi olgularda etkili bulunmuçtur. Çift kör plasebo kontrollü çaliçmalarda paroksetinin hostiliteyi azalttigi gösterilmij-tir. [52] Bazi bireylerde ise SSRI'larin dürtüselligi artirma ihtimali vardir. Eç tanili bipolar bozuklugu olanlarda bu varsayim dogru olabilir.

Fluoksetin ile ilgili olarak yapilan bir çaliçmada kisa ve uzun alelli serotonin transporter polimorfizm genotipine sahip borderline kiçilik bozuk-luguna sahip kiçilerde uzun alel taçiyicilarinin dürtüsellik ve agresyon tedavi-sine daha iyi cevap verdikleri gözlenmijtir. [53] Ayrica fluvoksamin otistik çocuklarda, sitalopram çizofrenlerde agresyonu azalttigi gösterilen antidepresanlar arasindadir.

Atipik Antipsikotikler

Agresyona özel bir tedavi olmadigi için birçok antipsikotik akut agresyonun tedavisinde kullanilmaktadir. Atipik antipsikotik ilaçlarin agresyon tedavisin-

de daha özellikli olduguna dair kanitlar vardir. §izofreni, jizoaffektif bozuk-luk, bipolar bozukluk gibi hastaliklarda antipsikotikler hem hastaligin tedavi-sinde hem de davranijin kontrol edilmesinde kullanilir. Bu ilaflar ayrica demans, otistik bozukluk ve BKB'de dürtüselligi tedavi etmek amaciyla da kullanilabilir.

Klozapin

Klinik falijmalarda klozapinin agresif davraniji azaltmada etkin oldugu göste-rilmijtir.[53] §izofreni, jizoafektif bozukluk hastalarinda yapilan bir falijma-da, klozapin risperidon, olanzapin ve haloperidol ile karjilajtirildiginda risperidon, olanzapin ve haloperidol arasinda fark bulunmazken klozapin daha etkin bulunmujtur.[53] Ayni örneklem tekrar analiz edildiginde, klozapinin haloperidolden agresyonu daha fazla azalttigi tedaviye direnfli olgularda bu etkisinin arttigi bulunmujtur. [54] Ayni arajtirma grubunca yapilan jiddet sergileyen hastalarda, klozapinin 200 mg ila 800 mg dozlarinda fiziksel agresyon ve sözel agresyonda etkili oldugu gösterilmijtir.[55]

Olanzapin

§izofreni hastalarinda olanzapin ve risperidon tedavisi verilen 3 yillik bir takip falijmasinda 1 yillik olanzapin tedavisi sonrasi agresyonda risperidona göre anlamli derecede azalma saptanmijtir.[56] BKB ve distimili hastalarda yapilan afik uflu bir falijmada olanzapinin bu kijilerde dürtüselligi tetikleyen öfke, kijiler arasi duyarlilik gibi semptomlarda iyilejmeye yol aftigi bildirilmij-tir. [57] Bajka bir fift kör plasebo kontrollü falijmada, diyalektik davranij terapisi alan hastalarda olanzapinin plaseboya göre dürtüsel ve agresif davraniji azaltmada anlamli derecede etkili oldugu belirlenmijtir.[58]

Ketiyapin

Son yillarda BKB, focuklarda davranim bozuklugu, demans ve travmatik beyin hasari gibi durumlarda dürtüsel agresif davraniji azaltmada ketiyapinin etkinligi arajtirilmijtir. Davranim bozuklugu olan fift kör plasebo kontrollü bir falijmada ketiyapinin tüm davranijsal ve belirti skorlarinda azalma sagla-digi gözlenmijtir.[59]

Diger ilaflar

Beta adrenerjik antagonistler dürtüsel agresyonu tedavi etmede bir diger sinif-tir. Organik beyin hasarli kijilerde dürtüsel agresyonu azaltmada propronolol ve pindolol kullanimi bildirilmijtir. [60,61] ^ok sayida kontrollü falijma psikostimulanlarin plaseboya kiyasla DEHB'li hastalarda dürtüselligi azalttigi

ve dikkati artirdigi bildirilmi^tir. Literatürde yapilan 16 gift kör plasebo kont-rollü gali^mada metilfenidatin orta derecede etkili oldugu tespit edilmijtir. [62] Buspiron, klonidin ve omega-3 yag asitleri dürtüsellik tedavisinde kulla-nilan diger ajanlardir.

Bafka Türlü Siniflandirilmamif Dürtü Kontrol Bozukluklarinda Tedavi

Patolojik Kumar Oynama

SSRI'larin patolojik kumar oynama tedavisindeki etkinligine ilijkin gali^ma-larda, fluvoksaminin (100-250 mg/gün); paroksetinin (10-60 mg/gün); sitalopramin; essitalopramin (ortalama 25-30 mg/gün) etkin oldugu gösteril-mijtir. Bunlar di^inda; bupropionun (75-450 mg/gün doza kadar); naltreksonun (50-190 mg/gün) degijik kanit düzeylerinde karbamazepin, lityum, valproat ve topiramatin; modafinilin; N-asetil sisteinin etkin oldugu da bildirilmijtir. [63]

Aralikli Patlayici Bozukluk

Farmakolojik tedavilerle ilgili kontrollü gali^ma bulunmamaktadir. Antidepresanlar ve özellikle SSRI'larin, öfke ve irritabiliteyi azalttiklari göste-rilmi§tir.[64] Antikonvülzan ilaglardan karbamazepin, valproat, fenitoin, gabapentin ve lamotrijin aralikli patlayici bozuklukta etkili bulunan ilaglar-dandir. Antipsikotikler daha gok sedasyon saglayarak faydali olabilir. [64]

Piromani

Literatürde bu konu ile ilgili kontrollü herhangi bir galijma bulunmamaktadir. Öte yandan, diger dürtü kontrol bozukluklarindaki olasi etkinliklerine dayanilarak opioid antagonist etkili ilaglarin (naltrekson, naloksan, nalmefen, levalorfan) piromanide etkili olabilecegi öne sürülmü§tür.[65]

Trikotillomani

Tedavide topikal steroidler, hidroksizin hidroklorür, antihistaminik özelligi olan anksiyolitikler, serotonerjik ajanlar, antidepresanlar ve antipsikotiklerden olujan psikofarmakolojik yöntemler kullanilagelmijtir. Klomipramin ile desipramin'in karjilajtirildigi gift kör gapraz karjilajtirilmali galijmada sag yolma belirtisinin tek bajina klomipramin kullanan grupta önemli oranda azaldigi belirtilmijtir. [66] SSRI'lara yanit veremeyen hastada tedaviye

Haloperidol, pimozid, risperidon eklenmesinin faydali oldugunu bildiren 5a-lijmalar vardir. Lityum ve opioid reseptör blokörü olan naltreksonun etkili oldugu 5e§itli falijmalar da bildirilmijtir. [67,68]

Kleptomani

SSRI'lar ile tedavi sonuflari tartijmalidir. Imipramin ve lityum kombinasyonu ve fluoksetin ve lityum kombinasyonlari ile tedaviye iyi yanitlar alinmij-tir.[69] Kleptomani tedavisinde opioid reseptör antagonistleri son yillarda öne fikmijtir. Özellikle naltrekson ile bajarili sonuflar alinmijtir.[70]

Sonuf olarak dürtü kontrol bozukluklarinda ilaf tedavisi ile birlikte psiko-terapi tekniklerinin birlikte kullanilmasinin daha etkili oldugu söylenebilir. Ilaf tedavisine yönelik falijmalar giderek artmaktadir. Bu bozukluklarin bir kisminda SSRI ve opioid reseptör antagonistlerinin etkili olabilecegi gösteril-mijtir. Ancak bozukluklarin nadir görülmesi veya hastalar tarafindan kolay dile getirilmemesi üzerinde falijma yapilmasini kisitlamaktadir.[71]

Birfok bozuklukta dürtüsellik anahtar rol oynadigi ve tedavi yaklajiminda önemli oldugu ifin, biyolojik ve psikolojik arajtirmalar boyutsal yaklajimi önerir. Bu alanda yapilan falijmalarin fogu dürtüsel agresyona odaklanir ve dürtüselligin diger yönlerine göre daha kolay degerlendirilebilir ve tedavi edi-lebilir. Barratt ve arkadajlarinin önerdigi gibi dürtüsellik ve davranijsal hastaliklar arasindaki ilijki davranijsal, biyolojik ve fevresel alanlarda degerlendir-me yapan dürtüsellik indeksi ile ölfülebilir.

Ülkemizde psikiyatrik bozukluklarda dürtüselligin arajtirildigi bir kaf 5a-lijma yapilmijtir. Örnegin depresyon hastalarinda dürtü kontrol bozuklukla-rinin arajtirildigi bir falijmada depresyon hastalarinin en az %34.7'sinde en az bir dürtü kontrol bozuklugu ej tanisinin oldugu, bunlarin ifinde de en sik aralikli patlayici bozukluk oldugu tespit edilmijtir. [72] Bajka bir falijmada alkol kötüye kullanimi olan hastalarda dürtüselligin varligi arajtirilmij ve anlamli sonuflar elde edilmijtir. [73] Ötimik bipolar bozukluk tanisi alan hastalarda yapilan bir falijmada da dürtüsellik oranlari yüksek fikmijtir. [ 19] Ülkemizde yapilan bajka bir falijmada, özkiyim girijiminde bulunan hastalar kronotip özellikleri ve dürtüsellik afisindan incelenmij ve akjamlilik tipinde olanlarin daha ciddi özkiyim girijimleri ve daha yüksek dürtüsellik skorlarina sahip oldugu tespit edilmijtir. [74]

Durtusellik davranijsal ve biyolojik yonuyle psikiyatride ve norolojik araj-

tirmalarda onemli bir yer kaplamaktadir. Durtuselligin etyolojisini ve tedavisini tam anlamiyla kavramadaki gelijmeler birgok psikiyatrik hastalik alaninda

ilerlemelere yol agacaktir.

Kaynaklar

1. Yazici K, Yazici AE. Durtuselligin noroanatomik ve norokimyasal temelleri. Psikiyatride Guncel Yaklajimlar 2010; 2:254-280.

2. Hollander E, Evers M. New developments in impulsivity. Lancet 2001; 358(9286):949-950.

3. Eysenck SB, Eysenck HJ. The place of impulsiveness in a dimensional system of personality description. Br J Soc Clin Psychol 1977; 16:57-68.

4. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale. J Clin Psychol 1995; 51:768-774.

5. Ainslie G. Specious reward: a behavioral theory of impulsiveness and impulse control. Psychol Bull 1975; 82:463-498.

6. L'Abate L. A family theory of impulsivity. In The Impulsive Client (Eds WG McCown, JL Johnson, MB Shure):93-117. Washington DC, American Psychological Association, 1993.

7. Moeller G, Barratt E, Dougherty D, Schmitz M, Swann A. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001; 158:1783-1793.

8. Rachlin H. The Science of Self Control. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 2000.

9. Hollander E, Stein D. Clinical Manual of Impulse-control Disorders. Arlington, American Psychiatric Publishing, 2005.

10. Hollander E, Rosen J. Impulsivity. J Psychopharmacol 2000; 4(suppl 1):39-44.

11. Barratt ES, Stanford MS, Kent TA, Felthous A. Neuropsychological and cognitive psychophysiological substrates of impulsive aggression. Biol Psychiatry 1997; 41:1045-1061.

12. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, Cooper TB et al. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:587599.

13. Blair RJ, Cipolotti L. Impaired social response reversal: a case of "acquired sociopathy". Brain 2000; 123:1122-1141.

14. Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 1997; 275:1293-1295.

15. Links PS, Heslegrave R, van Reekum R. Impulsivity: core aspect of borderline personality disorder. J Pers Disord 1999; 13:1-9.

16. Soloff PH, Lis JA, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R. Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:1316-1323.

17. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999; 156:181-189.

18. Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR, Bowden CL, Dilsaver SC, Morris DD et al. Structure of mania: subgroups with distinct clinical characteristics and course of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord 2001; 67:123-132.

19. Gülef H, Tamam L, Usta H, Saygili I, Gülef MY, Zengin M et al. Bipolar bozukluk-ta dürtüsellik. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:198-203.

20. Swann AC, Koslow SH, Katz MM, Maas JW, Javaid J, Secunda SK, et al. Lithium carbonate treatment of mania: cerebrospinal fluid and urinary monoamine metabolites and treatment outcome. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:345-354.

21. Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implications for the control of behavior by reward-related stimuli. Psychopharmacology (Berl) 1999; 146:373-390.

22. Brady KT, Myrick H, McElroy S. The relationship between substance use disorders, impulse control disorders, and pathological aggression. Am J Addict 1998; 7:221230.

23. Willcutt EG, Pennington BF, Chhabildas NA, Friedman MC, Alexander J. Psychiatric comorbidity associated with DSM-IV ADHD in a nonreferred sample of twins. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1355-1362.

24. Smalley SL, Bailey JN, Palmer CG, Cantwell DP, McGough JJ, Del'Homme MA et al. Evidence that the dopamine D4 receptor is a susceptibility gene in attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry 1998; 3:427-430.

25. Hoptman MJ, Ardekani BA, Butler PD, Nierenberg J, Javitt DC, Lim KO. DTI and impulsivity in schizophrenia: a first voxelwise correlational analysis. Neuroreport 2004; 15:2467-2470.

26. Enticott PG, Ogloff JRP, Bradshaw JL, Fitzgerald PB. Cognitive inhibitory control and self reported imulsivity among violent offendes with schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30:157-162.

27. Kisa C, Yildirim SG, Göka E. Ataklik ve ruhsal bozukluklar. Turk Psikiyatri Derg 2005; 16:46-54.

28. Fahy T, Eisler I. Impulsivity and eating disorders. Br J Psychiatry 1993; 162:193-197.

29. Steiger H, Young SN, Kin NM, Koerner N, Israel M, Lageix P, et al. Implications of impulsive and affective symptoms for serotonin function in bulimia nervosa. Psychol Med 2001; 31:85-95.

30. Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945.

31. Aronson TA. A critical review of psychotherapeutic treatments of borderline personality. J Nerv Ment Dis 1989; 177:511-528.

32. Platt JJ, Taube DO, Metzger D, Duome MAJ. Training in interpersonal problem solving (TIPS). J Cogn Psychother 1988; 2:5-34.

33. Linehan MM: Dialectical behavioral therapy in groups: treating borderline personality disorders and suicidal behavior. In Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment (Ed CM Brody):145-162. New York, Springer, 1987.

34. Baer RA, Nietzel MT. Cognitive and behavioral treatment of impulsivity in children: a meta-analytic review of the outcome literature. J Clin Child Psychol 1991; 20:400412.

35. Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ, Ogden DE, Dantrona RL. Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 2000; 68:64-72.

36. Pelham WE, Carlson C, Sams SE, Vallano G, Dixon MJ, Hoza B. Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on boys with attention deficit hyperactivity disorder in the classroom. J Consult Clin Psychol 1993; 61:506-515.

37. Sheard MH. Effect of lithium in human aggression. Nature 1971; 230:113-114.

38. Goodwin FK, Fireman B, Simon GE, Hunkelel EM, Lee J, Revicki D. Suicide risk in bipolar disorder during treatment with lithium and divalproex. JAMA 2003; 290:1467-1473.

39. Bierbrauer J, Nilsson A, Müller-Oerlinghausen B, Bauer M. Therapeutic and prophylatic effects of lithium on pathological aggression. In Lithium in Neuropsychiatry (Eds M Bauer, P Grog, B Müller-Oerlinghausen):227-236. Abingdon, Informa, 2006.

40. Olvera RL. Intermitant expolsive disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2002; 16:517-526.

41. Citrome L, Casey DE, Daniel DG, Wozniak P, Kochan LD, Tracy KA. Adjunctive divalproex and hostility among patients with schizophrenia receiving olanzapine or risperidone. Psychiatr Serv 2004; 55:290-294.

42. Gobbi G, Gaudreau PO, Leblanc N. Efficacy of topiramate, valproate, and their combination on aggression/agitation behavior in patients with psychosis. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:467-473.

43. Hollander E, Tracy KA, Swann AC, Coccaro EF, McElroy SL, Wozniak P et al. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1186-1197.

44. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF, Jiang P, Smith TB. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:621-624.

45. Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen

Psychiatry 1988; 45:111-119.

46. Tariot PN, Erb R, Podgorski CA, Cox C, Patel S, Jakimovich L et al. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry 1998; 155:54-61.

47. Stanford MS, Helfritz LE, Conklin SM, Villemarette-Pittman NR, Grve KW, Adams D et al. A comparison of anticonvulsants in the treatment of impulsive aggression. Exp Clin Psychopharmacol 2005; 13:72-77.

48. Mattes JA. Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression: a double-blind, placebo controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:575-579.

49. Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, Tritt K, Lahmann C, Leiberich PK et al. Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2004; 65:1515-1519.

50. Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, Lahmann C, Mühlbacher M, Tritt K et al. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57:495-499.

51. do Prado-Lima PA, Kristensen CH, Bacaltchuck J. Can childhood trauma predict response to topiramate in borderline personality disorder? J Clin Pharm Ther 2006; 31:193-196.

52. Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW, Chan T, Moore EA, Johnson RC et al. Selective alteration of personality and social behavior by serotonergic intervention. Am J Psychiatry 1998; 155:373-379.

53. Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:622-629.

54. Citrome L, Volavka J, Czobor P, Sheitman B, Lindenmayer JP, McEvoy J et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52:1510-1514.

55. Volavka J, Czobor P, Nolan K, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome L et al. Overt aggression on psychotic symptoms in patients with schizophrenia treated with clozapine, olanzapine, risperidone, or haloperidol. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:225-228.

56. Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, Van Dorn RA. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: olanzapine versus risperidone. J Clin Psychiatry 2004; 65:1666-1673.

57. Schulz SC, Camlin KL, Berry SA, Jesberger JA, Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry 1999; 46:1429-1435.

58. Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E et al. Doubleblind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:1221-1224.

59. Connor DF, McLaughlin TJ, Jeffers-Terry M. Randomized controlled pilot study of quetiapine in the treatment of adolescent conduct disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:140-156.

60. Greendyke RM, Kanter DR, Schuster DB, Verstreate S, Wootton J. Propanolol treatment of assaultive patients with organic brain disease: a double-blind crossover, placebo controlled study. J Nerv Ment Dis 1986; 174:290-294.

61. Greendyke RM, Kanter DR. Therapeutic effects of pindolol on behavioral disturbances associated with organic brain disease: a double-blind study. J Clin Psychiatry 1986; 47:423-426.

62. Pappadopulos E, Woolston S, Chait A, Perkins M, Connor DF, Jensen PS. Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 15:27-39.

63. Petry NM. Pathological Gambling: Etiology, Comorbidities, and Treatment. Washington D.C., American Psychological Association, 2005.

64. Reist C, Nakamura K, Sagart E, Sokolski KN, Fujimoto KA. Impulsive aggressive behavior: open-label treatment with citalopram. J ClinPsychiatry 2003, 64:81-85.

65. Tamam L. Piromani (Patolojik Yangin ^ikarma). Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009; 2(1):20-28.

66. Swedo SE, Leonard HL, Rapopart JL. A double-blind comparison of clomipramine and desimipramine in the treatment of tricotillomania. N Eng J Med 1989; 321:497501.

67. Christenson GA, Pophin MK, Machenzie TB, Realmuto GM. Lithium treatment of chronic hair pulling. J Clin Psychiatry 1991; 52:116-120.

68. De Sousa A. An open-label pilot study of naltrexone in childhood trichotillomania. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:30-33.

69. McElroy SL, Pope HG, Jr. Hudson JI, Keck PE, Jr. White KL. Kleptomania: a report of 20 cases. Am J Psychiatry 1991; 148:652-657.

70. Kim SW. Opioid antagonists in the treatment of impulse control disorders. J Clin Psychiatry 1998; 59:159-164.

71. Tamam L. Dürtü kontrol bozukluklarinda ilag tedavisi. In Temel Psikofarmakoloji, 1. Baski (Ed N Yüksel) :1089-1099. Ankara, Türkiye Psikiyatri Dernegi, 2010.

72. Annagür BB, Tamam L. Depresyon hastalarinda dürtü kontrol bozukluklari ej tanila-ri. Nöropsikiyatri Arjivi 2011; 48:22-30.

73. Güleg H. Ayaktan bajvuruda bulunan alkol kötüye kullanan erkek hastalarda impulsivite: bir ön galijma. Yeni Symposium 2010; 48:102-109.

74. Selvi Y, Aydin A, Atli A, Boysan M, Selvi F, Besiroglu L. Chronotype differences in suicidal behavior and impulsivity among suicide attempters. Chronobiol Int 2011; 28:170-175.

Pinar Guzel Ozdemir, Uzm.Dr., Yuzuncu Yil Univ. Tip Fakultesi Psikiyatri ABD, Van; Yavuz Selvi, Yrd.D05.Dr., Yuzuncu Yil Univ. Tip Fakultesi Psikiyatri ABD, Van; Adem Kaya, Yrd. Dog Dr., Yuzuncu Yil Univ. Tip Fakultesi Psikiyatri ABD, Van

Yazifma Adresi/Correspondence: Yavuz Selvi,, Yuzuncu Yil Univ. Tip Fakultesi Psikiyatri ABD, Van,Turkey. E-mail: dryavuzselvi@yahoo.com

Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir gkar $atipasi bildirmemijlerdir. The authors reported no conflict of interest related to this article. ^evrimig adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol4/no3/ Cevrimig yayim / Published online 19 Mayis /May 19, 2012; doi:10.5455/cap.20120418

Copyright of Current Approaches in Psychiatry / Psikiyatride Guncel Yaklasimlar is the property of Psikiyatride Guncel Yaklasimlar and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.