Scholarly article on topic 'Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect'

Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{"Child development" / "Mental health" / "Behavior disorders" / "Screening tests" / "Toxic stress" / "School readiness" / "Desenvolvimento infantil" / "Saúde mental" / "Distúrbios de comportamento" / "Testes de triagem" / "Estresse tóxico" / "Prontidão escolar"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Sophie Helena Eickmann, Alan Martin Emond, Marilia Lima

Abstract Objective To review the epidemiology and update the scientific knowledge on the problems of development and behavior in childhood, and the recommendations for the role of the pediatrician in identifying and managing delays and disturbances in child development and mental health. Sources A search for relevant literature was performed in the PubMed and Scopus databases and publications of the National Scientific Council on the Developing Child. Summary of the findings With the decline in the incidence of communicable diseases in children, problems with development, behavior, and emotional regulation are increasingly becoming a part of the work of pediatricians, yet many are not trained and feel uncomfortable about this extension of their role. The available screening tools for child development and behavior are reviewed, and a “school readiness” checklist is presented, together with recommendations on how the pediatrician can incorporate developmental surveillance into routine practice, aware of the need for children to acquire social, emotional, and cognitive skills so that they can develop their full potential. Conclusions The pediatrician's role in the future will include both physical and mental health, recognizing that social development, resilience, and emotional maturity are as important as physical growth and neuromotor skills in a child's life course. Resumo Objetivo Revisar a epidemiologia e atualizar os conhecimentos científicos sobre os problemas do desenvolvimento e do comportamento na infância e das recomendações do papel do pediatra na identificação e conduta frente aos transtornos da saúde mental infantil. Fontes de dados Pesquisamos a literatura relevante nas bases de dados PubMed e Scopus e em publicações do National Scientific Council on the Developing Child. Síntese dos dados Com o declínio na incidência de doenças transmissíveis em crianças, problemas do desenvolvimento, comportamento e regulação emocional fazem cada vez mais parte do trabalho do pediatra, mas muitos ainda não estão treinados e se sentem desconfortáveis com essa extensão do seu papel. Os instrumentos de triagem do desenvolvimento e comportamento foram revisados e uma lista de verificação da “prontidão escolar” foi apresentada, juntamente com orientações sobre como o pediatra pode incorporar a vigilância da saúde mental em sua de rotina de atendimento, consciente da necessidade da aquisição das habilidades sociais, emocionais e cognitivas para que a criança possa desenvolver toda sua potencialidade. Conclusões O papel do pediatra no futuro irá abranger tanto a saúde física quanto a mental e reconhecer que o desenvolvimento social, a resiliência e o amadurecimento emocional são tão importantes quanto o crescimento físico e as habilidades neuromotoras no curso da vida de uma criança.

Academic research paper on topic "Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect"

J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S71 -S83

ARTIGO DE REVISAO

Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect^

CrossMark

Sophie Helena Eickmanna*, Alan Martin Emondb e Marilia Lima

a Pôs-Graduaçâo em Saúde da Crianca e do Adolescente, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil b Centre for Child and Adolescent Health, University of Bristol, Bristol, Reino Unido

Recebido em 23 de dezembro de 2015; aceito em 14 de janeiro de 2016

KEYWORDS

Child development; Mental health; Behavior disorders; Screening tests; Toxic stress; School readiness

Abstract

Objective: To review the epidemiology and update the scientific knowledge on the problems of development and behavior in childhood, and the recommendations for the role of the pediatrician in identifying and managing delays and disturbances in child development and mental health.

Sources: A search for relevant literature was performed in the PubMed and Scopus databases and publications of the National Scientific Council on the Developing Child. Summary of the findings: With the decline in the incidence of communicable diseases in children, problems with development, behavior, and emotional regulation are increasingly becoming a part of the work of pediatricians, yet many are not trained and feel uncomfortable about this extension of their role. The available screening tools for child development and behavior are reviewed, and a ''school readiness'' checklist is presented, together with recommendations on how the pediatrician can incorporate developmental surveillance into routine practice, aware of the need for children to acquire social, emotional, and cognitive skills so that they can develop their full potential.

Conclusions: The pediatrician's role in the future will include both physical and mental health, recognizing that social development, resilience, and emotional maturity are as important as physical growth and neuromotor skills in a child's life course.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jped.2016.01.007

* Como citar este artigo: Eickmann SH, Emond AM, Lima M. Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect. J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S71 -83.

* Autor para correspondencia.

E-mail: sophie.eickmann@gmail.com (S.H. Eickmann).

2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Avaliacao do desenvolvimento infantil: além do neuromotor Resumo

Objetivo: Revisar a epidemiologia e atualizar os conhecimentos científicos sobre os problemas do desenvolvimento e do comportamento na infancia e das recomendacoes do papel do pediatra na identificado e conduta frente aos transtornos da saúde mental infantil. Fontes de dados: Pesquisamos a literatura relevante nas bases de dados PubMed e Scopus e em publicacoes do National Scientific Council on the Developing Child.

Síntese dos dados: Com o declínio na incidencia de doencas transmissíveis em criancas, problemas do desenvolvimento, comportamento e regulacao emocional fazem cada vez mais parte do trabalho do pediatra, mas muitos ainda nao estao treinados e se sentem desconfortáveis com essa extensao do seu papel. Os instrumentos de triagem do desenvolvimento e comportamento foram revisados e uma lista de verificacao da ''prontidao escolar'' foi apresentada, juntamente com orientacoes sobre como o pediatra pode incorporar a vigilancia da saúde mental em sua de rotina de atendimento, consciente da necessidade da aquisicao das habilidades sociais, emocionais e cognitivas para que a crianca possa desenvolver toda sua potencialidade. Conclusoes: O papel do pediatra no futuro irá abranger tanto a saúde física quanto a mental e reconhecer que o desenvolvimento social, a resiliencia e o amadurecimento emocional sao tao importantes quanto o crescimento físico e as habilidades neuromotoras no curso da vida de uma crianca.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Desenvolvimento infantil; Saúde mental; Distúrbios de comportamento; Testes de triagem; Estresse tóxico; Prontidao escolar

Introdujo

Nao anda nada fácil ser pediatra hoje em dia! Mas quando foi? O pediatra precisa se atualizar constantemente sobre a melhor forma de fazer a vigilancia do crescimento e desenvolvimento, linha dorsal da nossa especialidade, mas também sobre o manuseio das doencas crónicas em geral, nao perder o foco de sua atencao em relacao ás doencas agudas, dentro de um contexto de iniquidade sociodemográfica e económica.

Quando uma crianca apresenta problemas no seu desenvolvimento cognitivo, emocional e/ou comportamental e se levanta a questao de quem ou o que pode ser respon-sável pelo problema, a maioria dos pais tende a culpar a crianca e a maioria dos profissionais tende a culpar os pais! No entanto, a maioria dos cientistas da área sabe que o problema está nos dois, além de estar nos genes, nos neuró-nios, nas sinapses, nos neurotransmissores, na escola, na vizinhanca e nas políticas públicas.1

A literatura atual aponta o aumento das chamadas ''novas morbidades'', ou seja, as alteracoes da saúde mental, como um novo desafio para a pediatria. Mas, já em 1957 Wolf e Smith publicaram um artigo intitulado ''O papel do pediatra na saúde mental das criancas'' e reconheceram que o pediatra é uma peca-chave no acompanhamento da saúde física, psicológica e emocional infantil.2 Em1967, o cirur-giao americano Richmond definiu o desenvolvimento infantil como ''a ciencia básica do pediatra'' e destacou que ''o estudo das aquisiccoes cognitivas e emocionais, motoras e da linguagem é o que diferencia o pediatra de todas os outros especialistas médicos''.3

Afinal, onde comecca e onde termina a missao do pediatra?

Epidemiologia dos problemas de saúde mental da infancia e adolescencia

Nas últimas décadas tem sido relatado em todo mundo um aumento expressivo da detecccao dos problemas compor-tamentais, emocionais e do desenvolvimento na infancia e adolescencia,4"8 com aumento proporcional até em populaccoes de nível socioeconómico mais favorecido, mas mantém a prevalencia absoluta mais elevada entre populacoes carentes.5,6,9 Alguns autores sugerem que a tendencia dessa situaccao é de pioria, uma vez que vemos apenas a ponta do iceberg. O reconhecimento da epidemia de obesidade infanto-juvenil, como um grande risco para a saúde física e mental da nova geraccao, é inconteste e ''visivelmente'' evidente. No entanto, o aumento dos problemas de saúde mental da populaccao pediátrica é menos ''visível'', mas igualmente ameacador.

Alteraccoes do desenvolvimento, como transtorno da lin-guagem e do aprendizado, deficiencia intelectual, TDAH (transtorno de déficit de atencao e hiperatividade), TEA (transtorno do espectro do autismo) e outros problemas comportamentais já sao as cinco causas mais frequentes de limitaccao das atividades usuais da criancca por condiccoes crónicas nos Estados Unidos, na frente até da asma ou das doencas respiratórias em geral.5,6,10

Vários sao os fatores relacionados a esse aumento de pre-valencia, como mudancca de critérios diagnósticos e maior conhecimento da populaccao e da comunidade médica sobre esses transtornos, especialmente dos pediatras. Também tem contribuido o atual conhecimento sobre os múltiplos determinantes do desenvolvimento infantil, tanto biológicos (como a predisposiccao genética) como ambientais, e

as experiencias precoces, que influenciam o cérebro em desenvolvimento, incluindo mudancas do ''estilo de vida'' das familias, tanto as que residem em áreas urbanas como rurais.7,11,12

A Academia Americana de Pediatria10 tem tentado destacar esse problema, que é comum na infancia, mas frequentemente nao detectado e nao tratado. Estimativas recentes apontam que 11% a 20% da populacao pediátrica americana apresentará, em qualquer momento do seu desenvolvimento, problemas emocionais ou comportamen-tais, definidos pelos critérios do DSM V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - 5a Edicao). Essa elevada prevalencia já é observada em criancas de dois a cinco anos e entre adolescentes 37% e 39% terao sido diagnosticados com algum transtorno comportamental ou emocional aos 16 anos.

Martini et al.13 publicaram em 2012 um manual pela Academia Americana de Psiquiatria da Infancia e Adolescencia, para integrar o trabalho do pediatra e do profissional especializado em saúde mental infantil, uma vez que é alta a prevalencia desses transtornos nos Estados Unidos e apenas cerca de 20% dessas crianccas recebem tratamento. Destaca--se que metade de todas as doencas mentais no adulto se iniciam na adolescencia e, mesmo se tratando de um momento critico do desenvolvimento infanto-juvenil, ocorre em média um atraso de oito a 10 anos entre o in cio dos sintomas e o in cio do tratamento adequado.

Estudo longitudinal feito no sul do Brasil mostrou que 13% das crianccas examinadas aos seis anos de vida apre-sentavam diagnóstico de transtorno mental, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV, eram mais frequentes os transtornos de ansiedade (8,8%), seguidos de TDAH (2,6%), transtorno opositor-desafiante/de conduta (2,6%) e depres-sao (1,3%), o que demonstra o inicio precoce de doencas mentais e a necessidade de iniciar uma intervenccao na infancia.14 Fleitlich & Goodman,15 em pesquisa feita no Rio de Janeiro, com criancas e adolescentes de sete a 14 anos, de diferentes níveis socioeconómicos, encontraram que os fatores mais fortemente associados á prováveis transtornos psiquiátricos dessa populacao foram pobreza, doenca mental materna e violencia familiar. Outro estudo, feito em Sao Paulo, mostrou a dificuldade de acesso das familias de crianccas com transtornos mentais persistentes a serviccos de saúde mental, o desconhecimento dos pais sobre esses transtornos de uma das principais barreiras ao tratamento.16 Também é evidente a escassez de profissionais médicos da área de saúde mental (pediatra do desenvolvimento e comportamento, neuropediatra e psiquiatra da infancia e adolescencia) e de serviccos que atendam crianccas e adolescente com transtornos menos graves de saúde mental, que compoem cerca de 90% dos casos. Isso mostra o quao fundamental é a melhor capacitaccao dos pediatras nessa área.17

Como estratégia de enfrentamento, criaram-se no Brasil os CAPSi (Centros de Atencao Psicossocial Infantil-Juvenil), compostos por médico (psiquiatra, neurologista ou pediatra com especializaccao em saúde mental), além de psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, entre outros. Os CAPSi, entretanto, tem seu foco de atenccao nos quadros mais graves de transtorno comportamental--emocional.17"19

O futuro da pediatria: competencias em desenvolvimento infantil e saúde mental

A Organizacao Mundial da Saúde (OMS) mostra que a elevada frequencia de distúrbios do desenvolvimento cognitivo e socioemocional é um problema global. Acredita-se que o percentual de criancas comprometidas nos países menos afluentes seja ainda mais grave, em parte pela lacuna óbvia de conhecimento científico relevante para as criancas de risco e suas familias.9,20

Em 2011, a Grand Challenges in Global Mental Health Initiative (GCGMHI)21 definiu as prioridades em saúde mental para os próximos 10 anos, destacou a importancia da visao longitudinal da saúde, uma vez que muitas doenccas da saúde mental comeccam na infancia e necessitam de uma abor-dagem mais ecológica, baseada na comunidade e incluindo assistencia á familia, além da crianca. Aumentar o acesso das familias a intervencoes baseadas em evidencias científicas deve ser prioridade, especialmente em países de média e baixa renda.

Apesar da reconhecida importancia do papel do pediatra como cuidador e defensor da criancca, por que atualmente tantos de nós se omitem em orientar os pais dos nossos pacientes? Em expor as reais necessidades das criancas para se desenvolver de forma saudável, como: estabelecimento de rotinas e alimentaccao adequadas, higiene do sono, treino do controle esfincteriano e, principalmente, a importancia da postura amorosa dos pais com interaccao sensitiva e ''proativa'', mas também estabelecendo limites, inclusive quanto á exposicao á mídia. O pediatra é um dos primeiros profissionais que podem intervir nessas dificuldades, triar famílias e crianccas de risco, orientar sobre estilo parental adequado e fazer encaminhamento a serviccos especializados quando necessário.22-24

Vários sao os motivos que dificultam o pediatra se sentir responsável, como o profissional de ''primeira linha'' passível de levantar a suspeita diagnóstica (mesmo que apenas com base clínica) de que seu paciente seja portador de TDAH, TEA, transtorno da aprendizagem, distúrbio da alimentaccao e sono, depressao, abuso de substancia ou outras alteraccoes comportamentais. Entre essas barrei-ras, destacam-se: a falta de confianca do pediatra na sua capacitacao em diagnosticar e acompanhar essas criancas; falta de tempo nas estressantes atividades do dia a dia para usar instrumentos de triagem validados; carencia des-ses instrumentos validados para o Brasil e falta de manuais nacionais práticos e eficazes para guiá-lo nessa área; carencia grave de profissionais ou serviccos especializados em desenvolvimento infantil (pediatras do desenvolvimento e comportamento, psiquiatras ou neurologistas infantis) para encaminhar as crianccas com dificuldades no seu desen-volvimento e comportamento; falta de interaccao entre os diversos profissionais de saúde, educaccao e assistencia social, que estao diretamente ligados ao desenvolvimento e comportamento; e, por último, falta de remuneracao e adequacao de carga horária para fazer essa triagem adequadamente.10,25 Essas dificuldades frustram e sobre-carregam o pediatra. Lembra-se que, para o adequado manuseio dos problemas de desenvolvimento e comporta-mento, temos de ''sair da nossa caixinha'', ou seja, mudar de paradigma.

A aaP10"12-25"27 tem feito um grande esforço de introdu-zir a atencâo à saúde mental na pediatria, publica inúmeros artigos e manuais sobre o tema, salienta a importância da educaçâo continuada e propoe inovacoes na grade curricu-lar da graduacâo em medicina e na residência em pediatria. Para que aconteca de fato uma mudanca de paradigma é necessário mudar habilidades, conhecimentos e atitudes, adquirir competências que se sobrepoem às de profissionais da saúde mental infantil, tanto em levantar suspeitas diagnósticas precocemente como de promover um estilo de vida saudável, dar orientacoes comportamentais e diminuir os problemas mentais por meio do fortalecimento da resiliência das criancas e suas familias.11 Ou seja, precisamos conhecer bem as variacoes normais do desenvolvimento infantil para diferenciá-las das alteraçoes cognitivas, comportamentais e/ou emocionais e abranger sempre o contexto em que a criança vive, além de perceber que as criancas mostram seus problemas de saúde mental de forma peculiar, muitas vezes bastante diferente dos adolescentes e adultos.28

Estudo recente feito nos Estados Unidos com criancas e adolescente de dois a 21 anos encontrou que apesar de o médico de atençâo primária acompanhar sozinho quatro em cada 10 criancas com TDAH e 1/3 das com problemas de saúde mental outros, esses prescreveram mais psicoesti-mulantes e alfa-agonistas do que os psiquiatras infantis. A carência de especialistas em desenvolvimento infantil pode ter contribuído para uma maior proporçcâo de diagnóstico de TDAH em detrimento do diagnóstico de transtornos de ansiedade e de humor. O estudo ressalta a importância do trabalho colaborativo entre pediatras, pediatras do desen-volvimento e comportamento, psiquiatras e neurologistas infantis para aplicar conhecimento atualizado para a ade-quada capacitacâo pediátrica.29

Atualizaçâo de neurociência e ciência do comportamento

A saúde mental é a base fundamental para se alcancarem todas as outras habilidades do desenvolvimento humano.28 Mundialmente, há indicativos claros de que o aumento da deteccçâo precoce de alteracçoes do desenvolvimento infantil e consequente inicio precoce da estimulaçâo é uma pri-oridade crucial, inicialmente para o bem-estar de nossas criançcas e suas famílias, mas posteriormente para toda a comunidade, uma vez que ''o futuro de qualquer sociedade depende de sua habilidade de adotar estratégias para um melhor desenvolvimento da próxima geraçâo''.4

Os estudos em neurociência, biologia molecular, epige-nética e ciências sociais e comportamentais têm mostrado que nos desenvolvemos segundo nossa programaçcâo genética, mas com grande influência das experiências vividas no início da vida, essa interaçcâo entre os fatores biológicos e ambientais é a base para a saúde mental. As experiências precoces moldam a arquitetura do cérebro e modificam seu funcionamento, de forma transitória ou permanente.4,28,30 É bem conhecido que o cérebro é mais plástico na vida intrauterina e na primeira infância, é tanto mais vulnerá-vel a riscos como também mais ''moldável'' por meio de estímulos adequados.4,24,28,30"32 Entretanto, o cérebro nâo é infinitamente plástico e quanto mais precoces e prolongadas forem as experiências negativas, mais resistente fica o

cérebro ás intervencoes.4 O impacto das experiencias nao se expressa apenas no desenvolvimento infantil precoce, mas está também intimamente ligado ao aprendizado escolar futuro, á saúde física ao longo da vida, á produtividade económica e á formacao da cidadania.31

As experiencias que influenciam o desenvolvimento infantil sao múltiplas, ressalta-se que a relaccao afetuosa e protetora da criancca com os pais, cuidadores, parentes e professores é fundamental para o desenvolvimento socioe-mocional e cognitivo adequados.4 Por outro lado, estresse prolongado por pobreza extrema, guerras, exposiccao á violencia, abuso sexual, doenccas psíquicas parentais (especialmente depressao materna e uso de drogas pelos pais), entre outras causas, associados á falta de interaccao prote-tora com adultos, podem levar a uma excessiva e prolongada ativaccao do sistema de resposta ao estresse da criancca. Essa ativaccao inclui elevaccao persistente dos hormónios do estresse, que, por sua vez, diminuem a conectividade de áreas cerebrais específicas, como o córtex pré-frontal e o sistema límbico (amigdala e hipocampo) e prejudicam tanto o desenvolvimento cognitivo como o aprendizado das habilidades sociais.4,24,31 -33

Prover ambientes estimuladores, nao só no aspecto neu-romotor e cognitivo, mas também do desenvolvimento socioemocional, em casa, na creche ou na educaccao infantil, é uma das maiores responsabilidades da sociedade.34 Do ponto de vista económico, está comprovado que investir pre-cocemente nas habilidades sociais e de saúde mental (como nas capacidades de atenccao, persistencia, motivaccao e autocontrole) tem elevada razao custo-benefício por impactar na futura produtividade da nacao, potencializar o desenvolvi-mento cognitivo dos adolescentes e adultos, demonstrado pelo melhor rendimento escolar e pela diminuiccao da crimi-nalidade e da gravidez na adolescencia, especialmente na populacao em desvantagem socioeconómica.35"37

Entre esses estímulos, é importante focar nas funccoes executivas, destacam-se a memória de trabalho, o controle dos impulsos, a capacidade em planejar e manter-se atento numa atividade e a flexibilidade mental. Nao nascemos com essas habilidades, apenas com o potencial para aprende-las, e esse aprendizado depende das nossas experiencias desde o nascimento até a adolescencia. As funcoes execu-tivas sao extremamente necessárias, tanto para aquisiccoes cognitivas como para as sociais/emocionais. As habilidades executivas rudimentares já podem ser observadas no fim do primeiro ano, mas se tornam mais evidentes a partir dos tres anos, quando a crianca já consegue seguir um comando com duas etapas, fazer escolhas simples, manter o foco de atencao em determinada atividade por um certo tempo etc. As funcoes executivas, entretanto, se desenvol-vem e fortalecem até o início da vida adulta, estao ligadas ao sucesso pedagógico e laboral e também ao desenvolvimento social, emocional e moral. As brincadeiras sociais e imaginativas e as relacoes crianca-adulto positivas levam a criancca a desenvolver suas habilidades executivas e alcanccar mais facilmente sua independencia.34,35

A brincadeira nao estruturada (nao dirigida por um adulto) é um aspecto fundamental do processo físico, cog-nitivo, social e emocional na infancia e o pediatra necessita orientar previamente as famílias de seus pequenos pacientes sobre esse tema.27 Com as mudancas de estilo de vida, a entrada da mulher no mercado de trabalho sem o aumento

concomitante da atuaccao do pai na casa e a pressa de adaptar a crianca ao ritmo dos adultos, a pressao social e escolar, já na primeira infancia, pelo resultado final baseado nos conhecimentos (leitura e raciocinio lógico) e o marketing macico dos ''produtos'' extracurriculares, os pais acredi-tam que quanto mais atividades estruturadas as crianccas tiverem, melhor será seu desenvolvimento. Muitas vezes o tempo precioso de interacao entre as criancas e seus pais (cuidadores) é usado para organizar atividades especiais e no transporte das criancas de uma atividade para outra. Mesmo sabendo que o brincar (e ter algum tempo livre para o adolescente) é essencial para o aprendizado e a saúde mental, nossas crianccas sao progressivamente sobrecarregadas de atividades dirigidas, em detrimento das atividades cria-tivas e ativas, desenvolvem muitas vezes sinais de estresse, ansiedade e somatizacoes.27

Infelizmente, muitas instituicoes de ensino no nosso pais, que prestam servico a lactentes e pré-escolares, priorizam o treinamento de habilidades cognitivas, diminuem o tempo e o investimento das habilidades socioemocionais. E quando a crianca perde seu foco de atencao, do seu controle emocional e comportamental, e nao consegue fazer escolhas ou seguir as instruccoes do adulto, esses comportamentos sao interpretados como voluntários. Isso fica evidente com o aumento de expulsao de criancas que frequentam pré--escolas.38

Além disso, muitas crianccas só conseguem frequentar a educacao infantil a partir dos quatro anos e essa idade nao é suficientemente precoce para proteger crianccas que vivem em ambientes de risco. O ideal seria que maes que sao mais vulneráveis já recebessem suporte no início da gravidez.31,32

Um aspecto devastador para o desenvolvimento infantil e especialmente para a aquisiccao das funccoes executi-vas é a negligencia, definida como ausencia da atenccao, responsividade e proteccao dos cuidadores, suficientes e adequadas á idade e necessidade da criancca. A negligencia é claramente a forma mais frequente de maltrato, pode ser expressa como fisica ou de supervisao, psicológica, á saúde ou educacional. Frequentemente elas ocorrem concomitantemente e criancas jovens vitimas de negligencia grave e crónica apresentam desenvolvimento pior do que as vítimas de outros tipos de maltrato. Esse tipo de negligencia leva a uma grande variedade de alteraccoes no crescimento (diminuicao do crescimento encefálico e corporal) e desenvolvimento motor, cognitivo, da linguagem, do aprendizado, assim como maior prevalencia de transtornos mentais, como ansiedade, depressao, transtorno de perso-nalidade, baixa autoestima e dificuldade de interaccao com os pares.39

Por outro lado, a literatura médica tem apresentado modelos de intervenccao que parecem promissores, dimi-nuem o impacto negativo da negligencia, ou seja, melhoram as funccoes cognitivas, da atenccao e da memória e dimi-nuem dificuldades comportamentais e emocionais. Essas intervenccoes precisam abranger a família (pois frequen-temente tem-se associado problemas parentais de saúde mental), ser de longa duraccao e iniciada o mais preco-cemente possivel, além de usar métodos com evidencia científica de eficácia. A pergunta que fica é: como podemos como pediatras assegurar que todas as criancas recebem os cuidados de que precisam? Sem sombra de dúvida,

precisamos mudar nossa forma de identificar negligencia e advogar em favor da crianca, mesmo se tivermos de sair das fronteiras tradicionais da medicina.39

Mas a ciencia também nos mostra aspectos que favore-cem o desenvolvimento, como a resiliencia, que é entendida como uma resposta adaptativa positiva frente a adversidades. Resiliencia nao é só uma característica pessoal ou imutável, mas sim o resultado da interacao de múltiplos fatores protetores do ambiente e um sistema biológico altamente responsivo. Pode, portanto, ser fortalecida por meio de interaccoes positivas de reciprocidade entre o lactente e seu cuidador. É importante lembrar que nem todo estresse é danoso á crianca e aprender a lidar com obstáculos roti-neiros da vida, os chamados estresses positivos, possibilita o desenvolvimento das funcoes executivas e habilidades de autocontrole.35

Como exemplo de promoccao da resiliencia as crianccas precisam de adultos que acreditem incondicionalmente em suas potencialidades de que se tornarao pessoas compassi-vas, generosas e criativas. The Positive Youth Development Movement40 sugere os marcos fundamentais e os denomina de ''Os sete blocos essenciais de construcao da resiliencia'':

1) Competencia: quando percebermos que crianccas e jovens fazem algo certo e lhes damos oportunidades para desenvolver habilidades importantes eles sentem-se competentes.

2) Confianca: eles precisam de confianca para ser capazes de navegar pelo mundo, pensar fora da caixa e enfrentar desafios.

3) Conectividade: ter conexoes com outras pessoas, escola e comunidade amplia a segurancca que lhes permite desenvolver autonomia e criar soluccoes criativas.

4) Caráter: as crianccas precisam de um claro senso do que é certo e errado e de compromisso com a integridade.

5) Contribuicao: as criancas e os adolescentes que contri-buem para o bem-estar dos outros receberao gratidao ao invés da condenacao. Eles vao aprender que ao contribuir vao se sentir bem e podem faze-lo sem vergonha.

6) ''Coping'': quem tem uma variedade de estratégias de enfrentamento saudáveis será menos propenso á impul-sividade e recorrerá a soluccoes impensadas perigosas quando está em situacao de estresse.

7) Controle: as crianccas que entendem que privilégios e respeito sao obtidos por meio da demonstraccao de res-ponsabilidade vao aprender a fazer escolhas melhores e controladas.

O pediatra tem tido mais acesso a informaccoes sobre os principais transtornos do desenvolvimento cognitivo e socioemocional, como deficiencia intelectual, TDAH, TEA, distúrbio de aprendizagem, transtorno de ansiedade e humor. Gostariamos, no entanto, de abordar brevemente dois aspectos que deveriam ser incluidos na rotina do acom-panhamento pediátrico: a crianca dificil e a que apresenta distúrbio do sono.

Uma das queixas mais frequentes nos consultórios pediátricos é a dificuldade de pais, cuidadores e professores de lidar com crianccas que apresentam temperamento difícil, sem alteraccoes no desenvolvimento neuropsicomotor. Elas

podem mostrar baixo limiar à frustraçcâo com comporta-mento desafiador, teimoso, insistente, inquieto, facilmente irritável ou até agressivo, mas também podem ser muito timidos, medrosos ou hipersensiveis, com dificuldades sen-soriais diversas, especialmente quanto a alimentos, roupas e sons. Eles sâo frequentemente intensos em seus sentimentos ou comportamentos, demandam muita atençcâo dos adultos e causam frequentemente conflitos familiares, escolares e entre os pares. Essas criançcas costumam colocar os adultos em cheque e os deixam confusos, frustrados e inseguros quanto à intencionalidade da criancça e quanto a capacidade parental de cuidar delas.

Sem dúvida, como primeira orientacâo aos pais, o pediatra deve mostrar empatia e valorizar a preocupaçcâo da família, além de explicar a percepcâo equivocada deles em relacâo à intencâo negativa da crianca. Os limites e as regras devem ser diretos, coerentes e consistentes, por isso devem valer para todos (pai, mâe e cuidadores) e ser usados roti-neiramente.

A intervencâo pediátrica deve fortalecer os pais e dei-xar claro que eles, como os adultos nessa relaçâo, sâo os responsáveis em manter a calma, a segurancça e os regras previamente determinadas, estabelecer e esclarecer à crianca sobre os limites e as consequências em infringi-los. Como já citado anteriormente, urge os pais entenderem e aceitarem que vivenciar o estresse positivo da frustacçâo e o consequente aprendizado de lidar de forma construtiva com essa situacâo é fundamental para o fortalecimento da resi-liência de seu filho(a). O reforco negativo, como punicoes fisicas ou morais, nâo traz resultado, frequentemente piora a situacâo.35,41

É muito importante que, a depender da gravidade, da frequência e das repercussoes dos comportamentos inade-quados, o pediatra diferencie a criança do temperamento difícil da crianca com transtornos neuropsiquiátricos [TDAH, TOD (transtorno desafiador opositivo), TAG (transtornoda ansiedade generalizada), entre outros], que necessite uma avaliaçcâo diagnóstica e tratamento adequados.

Quanto ao distúrbio de sono, verifica-se elevada ocor-rência, está presente em um quarto das criancças e dos adolescentes. Entre aqueles com deficiência intelectual, transtornos do desenvolvimento (TDAH e TEA) ou outros transtornos psiquiátricos, o percentual varia entre 50% e 80%. Práticas parentais podem influenciar profundamente o padrâo de sono da crianca, ou seja, falta de rotina, difi-culdade de colocar limites e dar muita atencçâo às criançcas relutantes em adormecer aumentam muito a chance do esta-belecimento de insônia comportamental, que, ao contrário do que se pensa, pode se perpetuar até a vida adulta. Além disso, o conhecimento, as atitudes e o estado emocional dos pais frequentemente determinam se eles considerarâo o padrâo de sono infantil como um problema ou nâo.42 É importante lembrar que cabe ao pediatra fazer em sua consulta perguntas a respeito desse padrâo, uma vez que os pais frequentemente nâo relatam problemas com o sono, pois acham ''normal'' a crianca ter o ritmo de sono compa-tivel com o do adulto e desconhecem que o sono insuficiente na infância pode causar déficit de crescimento e dificuldade de concentraçcâo e do aprendizado.

A seguir descreveremos instrumentos de triagem/ avaliçcâo do desenvolvimento e da saúde mental mais usados no Brasil.

Instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil mais usados no Brasil

Apesar da reconhecida importância de detectar transtornos do desenvolvimento e comportamento na infância o mais precocemente possível, essa prática ainda nâo faz parte da rotina da maioria das consultas pediátricas. Várias entidades internacionais, como a AAP, a Sociedade Americana de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento, a Academia Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, o Projeto Europeu de Saúde Mental do Escolar (SCMHE), a OMS, entre outras, têm tentado diminuir essas barreiras por meio da produçcâo de documentos para a educacçâo continuada dos pediatras.10,13,25,43,44 Essas dificuldades sâo semelhantes às observadas na implantaçcâo do uso de instrumentos de tria-gem na vigilância do desenvolvimento infantil, sugerido pela AAP (2006).10 Uma das lrcöes aprendidas nesse processo foi a de que o uso de testes de triagem deve ser rotineiro na prática pediátrica e precisa contemplar tanto o desenvolvi-mento neuromotor como o cognitivo e socioemocional.

Muitos instrumentos avaliam o desenvolvimento neuro-motor e o socioemocional como construtos independentes, identificam alteracöes no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva, motor grosso e fino, capacidade de resoluçcâo de problemas e cogniçcâo separadamente. Entretanto, para avaliar o comportamento e desenvol-vimento emocional é necessário incluir habilidades mais sutis, como regulaçcâo emocional, controle inibitório, atencâo/concentracâo, capacidade de interagir de forma verbal e nâo verbal e o humor.

A AAP45 recomenda que a vigilância do desenvolvimento deve ser contínua e feita em todas as consultas de promoçcâo da saúde. Esse processo, além da cuidadosa observaçcâo do histórico e do contexto de desenvolvimento, inclui a escuta aos pais, pois eles sâo geralmente os primeiros a reconhecer sinais de possível atraso no desenvolvimento, e quaisquer preocupacöes relatadas devem ser sempre levadas em consideraçcâo. No entanto, a ausência de preocupaçcâo nâo significa necessariamente que o desenvolvimento da criançca se processe adequadamente. Caso seja observada qualquer alteracçâo, deve ser feito um teste de triagem. A AAP45 também recomenda que a triagem para atraso do desen-volvimento deva ser feita em todas as criancças, por meio de instrumentos padronizados, aos nove, 18, 24 ou 30 meses, independentemente da identificaçcâo ou nâo de um atraso durante a vigilância do desenvolvimento. A administraçcâo de instrumento específico de triagem para autismo deve ser feita em todas as criancas entre 18 e 24 meses e caso o resultado seja sugestivo de TEA, a crianca deverá ser enviada para avaliacâo diagnóstica por um especialista na área.46 A tabela 1 apresenta instrumentos de triagem mais frequen-temente usados na avaliaçcâo clínica do desenvolvimento infantil no Brasil.47"58

É importante ter em mente a natureza dinâmica do desenvolvimento da criançca, pois esse processo nâo ocorre de modo linear, e sim caracterizado por fases de pico, estaci-onária e, às vezes de regressâo. No entanto, muitas criançcas com alteracöes no desenvolvimento nâo sâo identificadas precocemente, muitas vezes vêm a ser percebidas tardiamente por meio do mau desempenho escolar, com perda de oportunidade de uma intervençcâo precoce.

Tabela 1 Instrumentos de triagem mais usados na avaliacâo do desenvolvimento infantil no Brasil

Instrumentos de triagem multidomínios preenchidos pelos pais

Nome do instrumento Dominios do desenvolvimento e descricâo Faixa etária Tempo de Método de pontuacâo administracâo Informacâo psicométrica Responsável por administrar

Ages and Stages Questionnaire, 3a ed. (ASQ-3)47

Ages and Stages Questionnaires: Social-Emotional (ASQ:SE-2)49

Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test III, 3a ed.50

Denver

Developmental Screening Test I 2a ed. (DDST-II)5

Comunicacäo, coordenacäo motora ampla, coordenacao motora fina, resolucao de problemas, pessoal/social. Cada dominio contém 6 questöes sobre importantes marcos do desenvolvimento apropriado para cada idade, totalizando 30 itens. É composto por 21questionários para cada intervalo de idade (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33 e 36 meses). O ASQ-3 está traduzido para o portugués e validado no Brasil.48 Informacao do produto: www.brookespublishing.com Foi elaborado para identificar criancas necessitando de avaliacao complementar na área do desenvolvimento social e emocional, incluindo autorregulacao, comunicacäo, autonomia, enfrentamento e relacionamento. É composto por 9 questionários para as idades de 2, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 e 60 meses. Versao disponível em inglés e espanhol. Informacao do produto: www.brookespublishing.com Cognicao, linguagem (expressiva e receptiva), motricidade (grossa e fina). As questöes foram selecionadas da Bayley Scales of Infant and Toddler Development, (3a ed). Em cada item existe duas opccöes de resposta, dependendo da observacao do comportamento: ''um'' se presente e ''zero'' se ausente. Versao em inglés e espanhol. Informacao do produto: www.harcourtassessment.com Motricidade (grossa e fina), linguagem e competéncia pessoal-social. Apresenta 125 itens divididos por 4 domínios e por 4 faixas etárias. Tem também um questionário de pré-triagem do desenvolvimento (PDQ-II), constituido por 91 questöes retiradas do DDST-II. Há versao disponível do teste de Denver II em portugués.52 Informacao do produto: www.denverii.com

1 a 66 meses 10a20min

1 a 72 meses 10 a 15 min

1 a 42 meses 15 a 25 min

1 a 72 meses 10a20min

As respostas para cada pergunta podem ser: ''Sim'' (10 pontos), ''Às vezes'' (5 pontos) e ''Ainda nâo'' (zero ponto). As respostas sâo convertidas em pontuaccöes para cada um dos 5 domínios e sâo comparadas com valores normativos para a idade. Pontuaccöes igual ou abaixo dos pontos de corte indicam atraso no desenvolvimento Cada questionário gera um único escore que, se estiver acima do ponto de corte, ao contrário do ASQ-3, indica atraso no desenvolvimento

Sensibilidade: 82 a 89%; Especificidade: 77 a 92%

Pais/cuidadores Pontuacâo do questionário deve ser feita por profissionais da saúde

Sensibilidade: 71% a 85%; Especificidade: 90% a 98%

A avaliacâo de cada dominio produz escores, possibilitando ao examinador comparar com o ponto de corte para cada idade e classificar o desenvolvimento da crianca, como: ''Em risco'',

Acurácia variou Administraccâo

entre moderada a boa em relacao a Bayley Scale of Infant and Toddler

'Emergente'' e ''Competente'' Development III

direta por

profissional

treinado

A crianca é categorizada como ''Aprovada/Reprovada'' para cada questao e essas respostas sao verificadas se estao ou nao dentro da faixa esperada de normalidade do desenvolvimento para cada idade. A crianca é classificada como: ''Normal'', ''Suspeita'' ou ''Com atraso''

Sensibilidade: 56 a 83%; Especificidade: 43 a 80%

Administraccâo direta por profissional treinado e entrevista aos pais sobre alguns itens

l/> oo

Tabela 1 (Continuacäo)

Instrumentos de triagem multidomínios preenchidos pelos pais

Nome do instrumento Dominios do desenvolvimento e descricäo Faixa etária Tempo de Método de pontuacäo administracäo Informacäo psicométrica Responsável por administrar

Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)53

Swanson, Nolan and Pelham Scale (SNAP-IV), versäo abreviada55

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)57

6 a 18 anos

Identificar chancas em risco para transtorno do espectro autista. Tem em média 23 itens com respostas do tipo ''Sim'' e ''Nao''. Aborda a interacao social, comunicacao, atencao compartilhada, brincadeira simbólica e referenciamento social. A escala M-CHAT está traduzida e validada em portugués.54 Existe nova versao M-CHAT-R/F ainda nao traduzida para o portugues. Informacao do produto: www.firstsigns,org ou www.mchatscreen.com Avalia a gravidade da desatencao e hiperatividade/impulsividade através de escores quantitativos. Tem 18 itens (9 sintomas de desatenccao, 6 de hiperatividade e 3 de impulsividade) com 4 níveis de gravidade ''Nem um pouco'', ''Só um pouco'', ''Bastante'' e ''Demais''.

Versao traduzida e adaptada para o portugues.56 Informacao do produto: www.tdah.org.br

Rastreia problemas de saúde mental em 5 áreas: 4 2 a 17 anos de dificuldades (sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade/desatencao e problemas no relacionamento com colegas) e 1 de capacidades (comportamento pró-social). Tem 25 itens, subdivididos em 5 subescalas. Opccoes de resposta para cada alternativa: ''Falso'' (zero ponto), ''Mais ou menos verdadeiro'' (um ponto) e ''Verdadeiro'' (dois pontos). O Questionário de Capacidades e Dificuldades está traduzido para o portugues e validado para o Brasil.58 Informacao do produto: http://www.sdqinfo.com

16 a 30 meses 5 a 10 min

5 a 10 mim

5 a 10 min

Crianccas que falham em um total de 3 ou mais itens ou em 2 ou mais itens críticos, devem ser encaminhados para avaliaccao diagnóstica por um especialista em avaliar TEA em chancas muito jovens

Se pelo menos 6 itens de 1 a 9 sâo marcados como ''Bastante'' ou ''Demais'' existem mais sintomas de desatencçâo que o esperado. Se pelo menos 6 itens de 10 a 18 sâo marcados como ''Bastante'' ou ''Demais'' existem mais sintomas de hiperatividade/impulsividade que o esperado Existe versâo para ser respondida por pais e professores para criançcas na faixa etária de 2 a 4 e 4 a 17 anos. Existe também versâo para adolescentes de 11 a 17 anos. Obtém-se pontuaçâo total e por subescala, gerando 3 categorias: ''Normal'', ''Limítrofe'' e ''Anormal''

Sensibilidade: 85 a 87%; Especificidade: 93 a 99%

Pais/cuidadores

Falta de

publicacöes

propriedades psicométricas

Pais/cuidadores ou professores

Sensibilidade: 85%;

Especificidade: 80%

Pais/cuidadores, professores e a propria crianca com 11 a 17 anos

Habilidades necessárias para prontidao escolar

O estudo do desenvolvimento infantil tem demonstrado que a experiencia precoce de uma criancca pode afetar forte-mente o seu aprendizado e a sua trajetória escolar. As tres áreas de habilidades necessárias para que as crianccas demonstrem sua prontidao para a escola sao: capacidade intelectual, motivacao para aprender e bom desenvolvi-mento socioemocional. Entretanto, para desenvolver essas habilidades é vital que a crianca receba o suporte externo necessário. Esse suporte depende do estado de saúde física, mental e de bem-estar das familias, mas é influenciável, o pediatra tem papel importante em apoiar as famílias ao identificar crianccas com dificuldades no desenvolvimento dessas competencias essenciais.59

Prontidâo escolar é um constructo complexo composto por diversas características da crianca, incluindo a saúde física e o bem-estar, a competência social, maturidade emocional, linguagem e capacidade de comunicacâo, além de habilidades cognitivas. Cada um desses aspectos engloba habilidades diversas, como: a) o bem-estar físico inclui o desenvolvimento motor, o estado de saúde e crescimento e presenca ou nâo de deficiências físicas; b) o desenvol-vimento social e emocional engloba capacidade de troca de turno ou reciprocidade, cooperacâo, empatia e capacidade de expressar suas emoçoes; c) entre as características que influenciam a aprendizagem incluem-se entusiasmo, curiosidade, temperamento, cultura e valores; d) o desen-volvimento da linguagem e motor fino inclui a evolucâo adequada da capacidade de ouvir e compreender, de falar

Habilidades sociais

• Usa palavras para resolver problemas ou conflitos

• Usa palavras como por favor, obrigado e desculpe-me

• Ajusta-se a novas situaçoes

• Tenta realizar novas tarefas sabendo que está tudo bem se cometer erros

• Segue comandos simples

• Mantém-se na atividade até completa-la

• Pede ajuda

• Interage adequadamente com adultos e pares

• Respeita os direitos, bens e sentimentos de outras pessoas

• Trabalha de forma cooperativa (ouve os outros, partilha e entende turnos)

• Demonstra crescente autocontrole

• Participa de atividades de limpeza e arrumaçâo

• Assume a responsabilidade por seus pertences (material escolar, roupas, etc.)

• É capaz de se vestir sozinho

• Adere a rotinas e horários para realizar sua higiene pessoal, refeiçoes e ir para a cama

• Utiliza bons hábitos de higiene e boas maneiras à mesa

• Utiliza o banheiro adequadamente

• Segue regras simples de segurança

• Se oferece para ajudar os colegas ou familiares

• Tenta regular adequadamente suas emoçoes e expressa oralmente seus sentimentos Habilidades motoras

• Monta quebra-cabeças

• Recorta com tesoura

• Pega e usa corretamente lápis, marcadores e canetas

• Constrói usando blocos

• Tenta amarrar os próprios sapatos

• Chuta, arremessa e pega uma bola

• Anda de triciclo

• Gosta de atividades ao ar livre, como correr, saltar e escalar Raciocinio

• Agrupa objetos de acordo com o tamanho, forma ou cor

• Pareia objetos semelhantes

• Entende conceitos de dentro/fora, sob/sobre, ligado/desligado, frente/atrás, etc.

• Mostra uma compreensâo de temporalidade, incluindo conceitos de antes/depois e hoje, ontem e amanhâ

• Tenta brincar com jogos e brinquedos novos com entusiasmo, inclusive de maneira "tentativa-e-erro"

• Descreve como os objetos sao iguais ou diferentes

Habilidades de linguagem

• Fala sentenças

• Segue instruçoes verbais com uma e duas etapas

• Usa frases que incluem dois ou mais ideias

• Utiliza linguagem descritiva

• Sabe de cor e recita alguns versos infantis comuns e cançoes

• Finge, cria e compoe cançoes ou historias

• Conta ou reconta historias e/ou experiências cotidianas

• Faz perguntas e expressa curiosidade

• Fala suas ideias de forma que outros possam entender

Figura 1 Lista de verificaçâo para prontidâo escolar.

Habilidades de leitura

• Olha sozinho para livros ou imagens

• Finge ler livros, vendo as figuras

• Tenta ler em situaçoes cotidianas (sinais, rótulos, etc.)

• Reconhece palavras que rimam

• Liga sons com palavras

• Reconhece algumas palavras simples escritas

• Reconhece algumas letras maiúsculas e minúsculas

• Reconhece sons de algumas letras

• Descreve açoes e sentimentos dos personagens de uma história

• Refere histórias para experiências pessoais

• Coloca eventos de uma história em ordem Habilidades de escrita

• Tenta escrever, rabiscar ou desenhar

• Solicita que você escreva palavras ou bilhetes para outras pessoas

• Faz tentativas de escrever seu nome e reconhece próprio nome escrito Conceitos de matemática

• Compara o tamanho de grupos de objetos usando conceitos como "mais que", "menos que"

• Organiza objetos em ordem de tamanho (do grande ao pequeno ou do pequeno ao grande)

• Usa palavras de comparaçâo como "maior", "menor", "mais pesado", etc.

• Entende conceitos sobre "nenhum", "alguns", "todos", "mais do que" e "menos do que"

• Identifica e desenha um quadrado, círculo e triángulo

• Conta corretamente de quatro a dez objetos

• Sabe que o número final contado representa o número total de objetos em um conjunto

• Reconhece alguns numerais de 1 a 10

• Pode diferenciar números de letras e entende que os números referem-se à quantidade Ciência

• Mostra interesse e faz perguntas sobre objetos e eventos observados em seu ambiente

• Nota propriedades comuns e diferentes entre objetos e materiais

• Sabe algumas características de plantas e animais comuns, como por exemplo, o que comem e nomes sao nomeados os filhotes

• Reconhece alguns elementos do céu, como o sol, a lua, as nuvens e relámpagos Artes & Música

• Reconhece e nomeia as cores básicas

• Desenha figuras reconhecíveis e objetos simples

• Conta uma história através de imagens

• Movimenta-se segundo um ritmo

• Explora instrumentos musicais simples

• Gosta de improvisar ou copiar padroes musicais Regras Sociais

• Reconhece tradiçoes sociais básicas, tais como aniversários

• Compreende que as pessoas vivem em diferentes partes do mundo e têm costumes e tradiçoes diferentes

• Explora mapas simples e representaçoes visuais de bairros ou comunidades

Figura 1 (Continuaçâo)

com vocabulário apropriado, bem como das competencias iniciais para leitura, escrita e desenho; e) por último, os conhecimentos gerais e cognitivos, que incluem a associaccao letras/som, relacoes espaciais e conceitos numéricos.60

A lista de verificacao na figura 1, traduzida da original School Readiness Checklist,61 é um exemplo de um guia abrangente de habilidades necessárias para a criancca demonstrar estar preparada para iniciar sua escolaridade formal, ou seja, entrar no 1° ano do ensino fundamental. Há uma série de listas de verificacao de prontidao escolar, representam os diversos tipos de habilidades que as crianccas precisam adquirir como prerrequisito para se beneficiar do aprendizado escolar. Todos os itens sao essencialmente normativos, ou seja, permitem a comparacao de cada crianca aos cinco anos com outra ''típica'' da mesma idade. No entanto, essas checklists nao devem ser consideradas como testes de triagem ou nao devem ser usados pontos de corte para inclusao ou exclusao escolar, mas devem ser vistas como guias para ajudar os pais a compreender a abrangen-cia das complexas habilidades necessárias para a prontidao

escolar e lembrá-los de que o sucesso da crianca na escola nao é apenas uma questao de decorar o alfabeto ou ser capaz de contar até 100! ''Prontidao'' também é um termo relativo á cultura e ao ambiente familiar e aos recursos disponíveis para as criancas em suas comunidades.62

Embora o ambiente familiar em que a crianca vive seja o preditor mais forte de prontidao escolar, frequen-tar creches, bercários ou pré-escolas de alta qualidade pode compensar a falta de oportunidade para aprender e se desenvolver em casa. Programas de educacao precoce devem aprimorar competencias físicas, intelectuais e sociais da crianca, contribuir para o seu desenvolvimento global e prontidao para a escola.59 Muitas criancas iniciam sua tra-jetória escolar já com limitaccoes em seu desenvolvimento socioemocional, físico e cognitivo,62 o que pode ter sido negativamente influenciado pela falta de apoio e conhe-cimento dos pais sobre a importancia dos estímulos nos primeiros anos de vida. O acompanhamento de grupos de maior risco, como os bebes nascidos com baixo peso e/ou prematuros, é particularmente importante, uma vez que

estudos mostram que a intervenccao precoce pode evitar atraso no desenvolvimento e diminuir a evasao escolar.63

Habilidades socioemocionais da crianca podem afetar diretamente a relaccao entre pares e entre a criancca e os adultos, como também o aprendizado individual e as dinamicas em sala de aula. Habilidades interpessoais pouco desenvolvidas levam a conflitos com professores, bem como seus pares, resultam em insucesso escolar e possivelmente exclusao social.64

Habilidades cognitivas sao também importantes predito-res de sucesso educacional. Uma metanálise de seis estudos longitudinais feitos nos Estados Unidos, no Reino Unido e no Canadá concluiu que as habilidades matemáticas (lógica) precoces tiveram o maior poder preditivo no sucesso educacional subsequente, seguidas de habilidades de leitura (linguagem) e em manter a atenccao.65

Muitos pediatras nao consideram que o seu papel inclui a avaliacao e o acompanhamento de problemas emocionais ou comportamentais. No entanto, esses problemas estao associados a atraso do desenvolvimento motor e da linguagem, das habilidades em participar de jogos e brin-cadeiras em grupo, mesmo se considerarmos diferenccas culturais e demográficas. Um estudo feito por Montes et al.66 sobre crianccas com problemas de comportamento encontrou atraso no desenvolvimento da prontidao escolar de 0,6-1, desvio padrao em vários testes de desenvolvimento, em comparaccao com crianccas sem problemas comportamentais, e que os pais de crianccas com problemas de comportamento foram cinco vezes mais propensos a relatar que o seu filho nao estava pronto para a escola.

Conclusoes

Os questionamentos anteriormente formulados neste artigo podem ser respondidos com a constatacao de que nós, pediatras, podemos e devemos ajudar no desenvolvimento global e na preparacao para a escola de nossas criancas, promover um bom vinculo pais/bebe; uma boa saúde fisica e nutricio-nal; rotinas do sono, alimentacao e da exposicao á midia; destacar a importancia do brincar; oferecer orientaccao antecipatória para os pais e identificar as crianccas e famí-lias de risco. Para isso é necessário integrar a vigilancia sistemática do desenvolvimento e comportamento em nos-sas práticas regulares. Também precisamos estar alertas aos riscos psicossociais, como violencia familiar, depressao materna e abuso de substancias, e aumentar nossos contatos com serviccos de apoio escolares, comunitários e familiares. Por fim, nosso trabalho se completa quando conseguimos fazer a família compreender que nada é mais importante para nossas crianccas do que: manter relaccoes de reciproci-dade e carinho, ajudar a crianca a saber o que se espera dela e tentar compreender suas expectativas; reforcar positivamente (nao significa dar presentes!) por meio de elogios e carinho os seus sucessos do quotidiano; ler, brincar e cantar juntos como atividade familiar diária; e, principalmente, oferecer estabilidade e cuidados afetuosos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

Agradecimento

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de produtividade de Marilia Lima

(processo 307633/2013-6).

Referencias

1. Sameroff A. A unified theory of development: a dialectic integration of nature and nurture. Child Dev. 2010;81:6-22.

2. Wolf RE, Smith HD. The role of the pediatrician in the mental health of children: summary of round table discussion. Pediatrics. 1956;18:323-6.

3. Richmond JB. Child development: a basic science for pediatrics. Pediatrics. 1967;39:649-58.

4. National Scientific Council on the Developing Child. Excessive stress disrupts the architecture of the developing brain. Working paper 3. Updated edition; 2014. Disponível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado em 06/12/15].

5. Slomski A. Chronic mental health issues in children now loom larger than physical problems. JAMA. 2012;308:223-5.

6. Halfon N, Houtrow A, Larson K, Newacheck PW. The changing landscape of disability in childhood. Future Child. 2012;22:13-42.

7. Houtrow AJ, Larson K, Olson LM, Newacheck PW Halfon N. Changing trends of childhood disability, 2001-2011. Pediatrics. 2014;134:530-8.

8. Sheldrick RC, Merchant S, Perrin EC Identification of developmental-behavioral problems in primary care: a systematic review. Pediatrics. 2011;128:356-63.

9. TomlinsonM, YasamyMT, Emerson E, Officer A, Richler D, Saxena S. Setting global research priorities for developmental disabilities, including intellectual disabilities an autism. J Intellect Disabil Res. 2014;58:1121-30.

10. Weitzman C, Wegner L, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Council on Early Childhood Society for Developmental and Behavioral Pediatrics, et al. Promoting optimal development: screening for behavioral and emotional problems. Pediatrics. 2015;135:384-95.

11. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Health. Policy statement - The future of pediatrics: mental health competencies for pediatric primary care. Pediatrics. 2009;124:410-21.

12. Garner AS, Shonkoff JP, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatrician translating developmental science into lifelong health. Pediatrics. 2012;129:e224-31.

13. Martini R, Hilt R, Marx L, Chenven M, Naylor M, Sarvet B. Best principles for integration of child psychiatry into the pediatric health home. Approved by the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Council, June 2012; 2012. Disponível em: http://www.aacap.org [acessado em 08/12/15].

14. Petresco S, Anselmi L, Santos IS, Barros AJ, Fleitlich-Bilyk B, Barros FC, et al. Prevalence and comorbidity of psychiatric disorders among 6-year-old children: 2004 Pelotas birth cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2014;49:975-83.

15. Fleitlich B, Goodman R. Social factors associated with child mental health problems in Brazil: cross sectional survey. BMJ. 2001;323:599-600.

16. Fatori D, Evans-Lacko S, Bordin IA, de Paula C. Child mental health care in Brazil: barriers and achievements. Lancet. 2012;379:e16-7.

17. Paula CS, Lauridsen-Ribeiro E, Wissow L, Bordin IA, Evans-Lacko S. How to improve the mental health care of children and adolescents in Brazil: actions needed in the public sector. Rev Bras Psiquiatr. 2012;34:334-51.

18. Couto MC, Duarte CS, Delgado PG. Child mental health and public health in Brazil: current situation and challenges. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30:390-8.

19. Paula CS, Bordin IA, Mari JJ, Velasque L, Rohde LA, Coutinho ES. The mental health care gap among children and adolescents: data from an epidemiological survey from four Brazilian regions. PLOS ONE. 2014;9:e88241.

20. Remschmidt H, Belfer M. Mental health care for children and adolescents worldwide: a review. World Psychiatry. 2005;4:147-53.

21. Collins PY, Patel V, Joestl SS, March D, Insel TR, Daar AS, et al. Grand challenges in global mental health. Nature. 2011;475:27-30.

22. Campos D Jr. A prioridade da primeira infancia: fundamentos e perspectivas para o novo milenio. In: Halpern R, editor. Manual de pediatría do desenvolvimento e comportamento. Barueri, SP: Manole; 2015. p. 15-23.

23. Hassano AY, Borgneth LR. Promoijao do desenvolvimento normal no consultorio pediátrico, de 0 a 6 meses de idade. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri, SP: Manole; 2015. p. 25-57.

24. Rushton FE, Kraft C. Building brains, forging futures: the pediatrician's role. Int J Pediatr Adolesc Med. 2014;1:3-7.

25. Foy JM, American Academy of Pediatrics Task Force on Mental Health. Enhancing pediatric mental health care: algorithms for primary care. Pediatrics. 2010;125:S109-25.

26. American Academy of Pediatrics Task Force on Mental Health. Appendix S4: the case for routine mental health screening. Pediatrics. 2010;125:133-9.

27. Ginsburg KR, American Academy of Pediatrics Committee on Communications, American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. The importance of play in promoting healthy child development and maintaining strong parent-child bonds. Pediatrics. 2007;119:182-91.

28. National Scientific Council on the Developing Child. Establishing a level foundation for life: mental health begins in early childhood. Working paper 6. Updated edition; 2012. Dispo-nível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado em 07/12/15].

29. Anderson LE, Chen ML, Perrin JM, Van Cleave J. Outpatient visits and medication prescribing for US children with mental health conditions. Pediatrics. 2015;136:e1178-85.

30. National Scientific Council on the Developing Child. Early exposure to toxic substances damages brain architecture. Working paper 4; 2006. Disponível em: http://www.developingchild. harvard.edu [acessado em 11/12/15].

31. Shonkoff JP. Protecting brains, not simply stimulating minds. Science. 2011;333:982-3.

32. Schindler HS, Kholoptseva J, Oh SS, Yoshikawa H, Duncan GJ, Magnuson KA, et al. Maximizing the potential of early childhood education to prevent externalizing behavior problems: a metaanalysis. J Sch Psychol. 2015;53:243-63.

33. Javanbakht A, King AP, Evans GW, Swain JE, Angstadt M, Phan KL, et al. Childhood poverty predicts adult amygdala and frontal activity and connectivity in response to emotional faces. Front Behav Neurosci. 2015;9:154.

34. National Scientific Council on the Developing Child. Building the brain's air traffic control system: how early experiences shape the development of executive functions. Working paper 11; 2011. Disponível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado em 10/12/15].

35. National Scientific Council on the Developing Child. Supportive relationships and active skill-building strengthen the

foundations of resilience. Working paper 13; 2015. Dispo-nivel em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado em 11/12/15].

36. Heckman JJ. Schools, skills, and synapses. Working paper 14064. National Bureau of Economic Research; 2015. Disponivel em: http://www.nber.org/papers/w14064 [acessadoem 14/12/15].

37. Cunha F, Heckman JJ, Schennach SM. Estimating the technology of cognitive and noncognitive skill formation. Econometrica. 2010;78:883-931.

38. Gilliam WS. Prekindergarteners left behind: expulsion rates in state prekindergarten programs. FCD policy brief series No. 3. New York: Foundation for Child Development; 2005.

39. National Scientific Council on the Developing Child. The science of neglect: the persistent absence of responsive care disrupt the developing brain. Working paper 12; 2012. Disponivel em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado em 08/12/15].

40. The International Youth Foundation. The Positive Youth Development Movement. The 7 Cs: the essential building blocks of resilience; 2015. Disponivel em: http://www. fosteringresilience.com [acessado em 10/12/15].

41. Halpern R. A crianca com temperamento dificil. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comporta-mento. Barueri, SP: Manole; 2015. p. 355-62.

42. Stores G. Sleep disorder in children and adolescents. BJPsych Adv. 2015;21:124-31.

43. Braddick F, Carral V, Jenkins R, Jane-Llopis E. Child and adolescent mental health in Europe: infrastructures, policy and programmes. Luxembourg: European Communities; 2009. Disponivel em: http://www.camhee.eu [acessado em 11/12/15].

44. Kovess V, Carta MG, Pez O, Bitfoi A, Koc C, Goelitz D, et al. The School Children Mental Health in Europe (SCMHE) Project: design and first results. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2015;11:113-23.

45. Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee, Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee. Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics. 2006;118:405-20.

46. Johnson CP, Myers SM, American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120:1183-215.

47. Squires J, Twombly E, Bricker D, Potter L. The ASQ-3TM user's guide. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing; 2009.

48. FilgueirasA, Pires P Maissonette S, Landeira-Fernandez J. Psy-chometri properties of the Brazilian-adapted version of the Ages and Stages Questionnaire in public child daycare centers. Early Hum Dev. 2013;89:561-76.

49. Squires J, Bricker D, Twombly E. The ASQ:SE user's guide for the Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional: a parent-completed, child-monitoring system for social-emotional behaviors. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing; 2002.

50. Bayley N. Bayley scales of infant and toddler development. Screening test manual. 3rd ed. Oxford: PsychCorp; 2006.

51. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P Shapiro H, Bresnick B. The Denver II: a major revision and restandardization of the Denver Developmental Screenin Test. Pediatrics. 1992;89:91 -7.

52. Souza SC, Leone C, Takano OA, Moratelli HB. Development of children enrolled in preschools in Cuiaba, Mato Grosso State, Brazil. Cad Saude Publica. 2008;24:1917-26.

53. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist fo Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2001;31:131-44.

54. Lopásio MF, Pondé MP. Traducâo para o portugués da escala M--CHAT para rastreamento precoce de autismo. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2008;30:221-9.

55. Swanson JM. School-based assessments and interventions for ADD students. Irvine, CA: KC Publishing; 1992.

56. Mattos P Serra-Pinheiro MA, Rohde LA, Pinto D. Apresentacâo de uma versâo em portugués para uso no Brasil do instrumento MTA-SNAP-IV de avaliaçâo de sintomas de transtorno do déficit de atencâo/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador e de oposicâo. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2006;28:290-7.

57. Goodman R. Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:1337-45.

58. Saur AM, Loureiro SR. Qualidades psicométricas do Questioná-rio de Capacidades e Dificuldades: revisâo da literatura. Estud Psicol (Campinas). 2012;29:619-29.

59. Hansen J, Vieira V, Westphal JP, Vieira ML. School readiness: a research-intervention experience. Arq Bras Psicol (Rio J). 2013;64:115-29.

60. High PC, American Academy of Pediatrics Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care and Council on School Health. School readiness. Pediatrics. 2008;121, e1008-15.

61. Mayo-Braiden D. School readiness checklist; 2015. Dispo-nivel em: http://www.newbold-pri.derbyshire.sch.uk/school_ readiness_checklist.pdf [acessado em 11/12/15].

62. United Kingdom Public Health England. Improving school readiness: creating a better start for London. PHE Publications Gateway Number 2015238; 2015. Disponivel em: https://www. gov.uk/government/publications/improving-school-readiness-creating-a-better-start-for-london [acessado em 13/12/15].

63. McCormick MC, Brooks-Gunn J, Buka SL, Goldman J, Yu J, Sal-ganik M, et al. Early intervention in low birth weight premature infants: results at 18 years of age for the Infant Health and Development Program. Pediatrics. 2006;117:771-80.

64. Hertzman C, Power C. Child development as a determinant of health across the life course. Curr Paediatr. 2004;14: 438 -43.

65. Duncan GJ, Dowsett CJ, Claessens A, Magnuson K, Huston AC, Klebanov P et al. School readiness and later achievement. Dev Psychol. 2007;43:1428-46.

66. Montes G, Lotyczewski BS, Halterman JS, Hightower AD. School readiness among children with behavior problems at entrance into kindergarten: results from a US national study. Eur J Pedi-atr. 2012;171:541-8.