CC BY-NC-ND
0J Pediatr (Rio J). 2013;89(5):477-484
Jornal de
Pediatría
www.jped.com.br
ARTIGO ORIGINAL
Degree of compliance with the ten steps of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative and its association with the prevalence of exclusive breastfeeding^
Rosane Valéria Viana Fonseca Ritoa*, Maria Inês Couto de Oliveirab e Alexandre dos Santos Britoc
a Doutora em Saúde da Crianca e da Mulher, Departamento de Nutricao e Dietética, Faculdade de Nutricao Emilia de Jesus Ferreiro, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil
b Doutora em Saúde Pública, Departamento de Epidemiologia e Bioestatistica, Instituto de Saúde da Comunidade, UFF, Niterói, RJ, Brasil
c Doutor em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Recebido em 22 de outubro de 2012; aceito em 26 de fevereiro de 2013
KEYWORDS
Breastfeeding; Cross-sectional studies; Evaluation of health programs and projects; Primary health care
Abstract
Objective: To analyze the association between the degree of compliance with the ten steps of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative (BFPCI) and the prevalence of exclusive breastfeeding (EBF) in infants younger than six months in the city of Rio de Janeiro.
Methods: This was a cross-sectional study conducted in a representative sample of 56 primary health care units of this municipality. The assessment of compliance with the ten steps of the BFPCI was carried out by interviewing health care professionals, pregnant women, and mothers; the generated performance scores were classified into tertiles. To obtain the outcome, i.e., the EBF, a data collection questionnaire was applied to mothers of children younger than six months who were followed at these units in November of 2007. Prevalence ratios were obtained for the EBF using Poisson regression with robust variance.
Results: The prevalence of EBF was 47.6%. In the multivariate analysis, the upper tertile of performance showed a 34% higher prevalence of EBF (PR = 1.34, 95% CI: 1.24 to 1.44) and the second tertile was 17% higher (PR = 1.17, 95% CI: 1.08 to 1.27) than the first tertile. Mothers who did not work out of home had a 75% higher prevalence of EBF (PR = 1.75, 95% CI: 1.53 to 2.01); assistance in a basic health unit, as opposed to a family health unit, implied a 10% higher prevalence (PR = 1.10, 95% CI: 1.03 to 1.19). The
DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jped.2013.02.018
☆ Como citar este artigo: Rito RV, Oliveira MI, Brito AS. Degree of compliance with the ten steps of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative and its association with the prevalence of exclusive breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2013;89:477-84.
* Autor para correspondencia. E-mail: rosane.rito@gmail.com (R.V. Rito).
2225-55So/$ - see front; matter © 20)13 Sociedade Brasileira de Pedia tria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016Aj.jpedp.2013.02.004
prevalence of EBF decreased 1% for each day of the infant's life (PR = 0.993, 95% CI: 0.992 to 0.993).
Conclusion: Given the contribution of BFPCI to the practice of EBF, a greater investment in the expansion and sustainability of this initiative is recommended, as well as its association with other strategies to promote, protect, and support breastfeeding. © 2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamen-tacáo e sua associacáo com a prevaléncia de aleitamento materno exclusivo
Resumo
Objetivo: Analisar a associacao entre o grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao (IUBAAM) e a prevaléncia de aleitamento materno exclusivo (AME) em menores de seis meses no municipio do Rio de Janeiro. Métodos: Estudo transversal conduzido em amostra representativa de 56 unidades básicas de saúde deste municipio. A avaliacao do grau de cumprimento dos Dez Passos da IUBAAM foi realizada por entrevista a profissionais, gestantes e maes, e os escores de desempenho gerados foram classificados em tercis. Para obtencao do desfecho, o AME, foi aplicado formulário de coleta de dados as maes de criancas menores de seis meses que demandaram estas unidades em novembro de 2007. Foram obtidas razoes de prevaléncia do AME por regressao de Poisson com variancia robusta.
Resultados: A prevaléncia de AME foi de 47,6%. Na análise multivariada, o tercil superior de desempenho apresentou uma prevaléncia de AME 34% maior (RP = 1,34; IC95% 1,241,44), e o segundo tercil, 17% maior (RP = 1,17; IC95% 1,08-1,27) que o inferior. A mae nao trabalhar fora gerou uma prevaléncia de AME superior em 75% (RP = 1,75; IC95% 1,53-2,01), e a assisténcia em unidade básica de saúde, em contraposicao a saúde da familia, em 10% (RP = 1,10; IC95% 1,03-1,19). A prevaléncia de AME caiu 1% a cada dia a mais do bebé (RP = 0,993; IC95%: 0,992-0,993).
Conclusao: Diante da contribuicao da IUBAAM a prática do AME, recomenda-se maior investimento na expansao e sustentabilidade desta iniciativa, bem como sua articulacao com outras estratégias de promocao, protecao e apoio a amamentacao. © 2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
PALAVRAS-CHAVE
Aleitamento materno; Estudos transversais; Avaliaçào de programas e projetos de saúde; Atençao básica à saúde
Introducáo
Muitas sao as evidéncias sobre os beneficios da amamen-tacao para a saúde materna e para o crescimento e o de-senvolvimento saudáveis da crianca.1 O aleitamento materno exclusivo (AME) tem um impacto ainda maior na pre-vencao da morbi-mortalidade infantil, em especial pelo seu efeito na reducao das infeccoes do trato gastrointestinal.2 Em 1981, foi criada no Brasil a Política Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, desenvolvendo acoes coordenadas para a reducao do desmame precoce. Na década de 1990, a Organizacao Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nacoes Unidas para a Infancia (UNICEF) propuse-ram estratégias estimulando o estabelecimento de rotinas favoráveis ao aleitamento materno nas maternidades.3
Para envolver a atencao primária na promocao, protecao e apoio ao aleitamento materno, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, em 1999, lancou a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao (IUBAAM).4 Esta iniciativa foi fruto de revisao sistemática que trouxe evi-déncia sobre acoes desenvolvidas na atencao primária com efetividade na extensao da duracao do AME.5 A IUBAAM
preconiza a implantacao de "Dez passos para o sucesso da amamentacao na atencao básica a saúde". Os dois primei-ros passos referem-se a estrutura que a unidade deve dis-por para a sua atuacao, e os demais remetem ao processo de orientacao sobre o manejo da amamentacao e de apoio as gestantes e maes para esta prática6 (fig. 1).
Desde 2000, a Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ) vem investindo na implantacao da IUBAAM em sua rede primária de saúde com vistas a maximizar as oportunidades de promocao e apoio a prática da amamentacao na assisténcia pré-natal e ao binomio mae-filho. Desde 2003 as equipes de saúde vém sendo capacitadas nos cursos de 24 horas da IUBAAM, que contemplam o manejo clínico e o aconselhamento individual e em grupo em amamentacao, sendo acompanhadas pelas coordenacoes regionais de saúde ao longo do processo de credenciamento nessa iniciativa.7
No periodo de 2003 a 2012 foram realizados 208 cursos, tendo sido capacitados 5.155 profissionais de saúde. Praticamente toda a rede da atencao primária conta com profissionais que já participaram dos cursos de 24 horas da IUBAAM, o que tem contribuido para o trabalho de pro-
Todas as unidades básicas de saúde que oferecem servigo pré-natal e de pediatría e/ou puericultura devem:
1. Ter uma norma escrita quanto a promogao, protegao e apoio ao aleitamento materno que deverá ser rotineiramente transmitida a toda a equipe da unidade de saúde
2. Treinar toda a equipe da unidade de saúde, capacitando-a para implementar esta norma
3. Orientar as gestantes e maes sobre seus direitos e as vantagens do aleitamento materno, promovendo a amamentagao exclusiva até os seis meses e complementada até os dois anos de vida ou mais
4. Escutar as preocupagóes, vivencias e dúvidas das gestantes e maes sobre a prática de amamentar, apoiando-as e fortalecendo sua autoconfianga
5. Orientar as gestantes sobre a importancia de iniciar a amamentagao na primeira hora após o parto e de ficar com o bebe em alojamento conjunto
6. Mostrar as gestantes e maes como amamentar e como manter a lactagao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos
7. Orientar as nutrizes sobre o método da amenorreia lactacional e outros métodos contraceptivos adequados a amamentagao
8. Encorajar a amamentagao sob livre demanda
9. Orientar gestantes e maes sobre os riscos do uso de fórmulas infantis, mamadeiras e chupetas, nao permitindo propaganda e doagóes destes produtos na unidade de saúde
10. Implementar grupos de apoio a amamentagao acessíveis a todas as gestantes e maes, procurando envolver os familiares Figura 1 Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao: dez passos para o sucesso da amamentacao.
mocao ao aleitamento materno realizado no municipio do Rio de Janeiro. Neste municipio, das 195 unidades primárias existentes na rede, 19 já receberam o titulo de Unidade Básica Amiga da Amamentacao, o que representa 22% das 87 unidades credenciadas na IUBAAM no estado.8
Estas estratégias desenvolvidas na rede primária e hos-pitalar vem gerando resultados positivos, como o aumento observado no Rio de Janeiro na prevalencia do AME entre menores de seis meses, de 13,8% em 1996 para 33,3% em 2006.9 No entanto, ainda estamos distantes dos seis meses de AME preconizados pela OMS.10
Apesar da evolucao no quantitativo de unidades credenciadas na IUBAAM e na prevalencia do AME serem co-nhecidas no municipio do Rio de Janeiro, nao se sabia em que extensao o conjunto da rede primária de saúde estava envolvida com esta iniciativa, nem em que medida esta iniciativa vinha contribuindo para a prática do AME. Este artigo teve como objetivo analisar a associacao entre o grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao na cidade do Rio de Janeiro e a prevalencia de AME em criancas menores de seis meses assistidas pela rede de atencao primária de saúde deste municipio.
Métodos
Trata-se de estudo transversal de análise de implantacao do Tipo 2, que relaciona as variacoes na implantacao de uma intervencao (o grau de cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentacao da IUBAAM) e os resultados observados (a prevalencia de AME).11 Foi elaborado um modelo teórico de avaliacao (fig. 2) que aborda as situacoes-pro-blema que conduziram a criacao da intervencao Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao, as atividades desenvolvidas nas unidades básicas sobre as populacoes alvo e aos resultados em curto, médio e longo prazos. Neste modelo, constam também variáveis intervenientes relacionadas ao contexto organizacional: o modelo de assistencia e a localizacao da unidade por área de planejamento.
Esta pesquisa avaliativa foi conduzida entre outubro de 2007 e maio de 2008. Foi estudada uma amostra aleatoria da rede básica de saúde, estratificada por regionais da cidade (as dez Áreas de Planejamento, AP) e por perfis das unidades. Esse perfil foi definido levando-se em conta o modelo de assistência e a demanda de pré-natal da unidade. A mediana do número mensal de consultas de prénatal realizadas nessas unidades no primeiro semestre de 2007 foi utilizada como critério para classificaçao dessa demanda. Com base nesses parámetros, foram criadas três categorias: unidades básicas com demanda de pré-natal acima da mediana (>162 consultas), unidades básicas com demanda de pré-natal abaixo da mediana (< 162 consultas) e unidades da saúde da familia (Postos de Saúde da Familia/ Programa de Agentes Comunitários em Saúde - PSF/PACS). À época da pesquisa, essa rede era composta por 152 unidades: 79 unidades básicas (38 com demanda de pré-natal acima da mediana e 41 com demanda abaixo da mediana) e 73 unidades da saúde da familia.
O sorteio da amostra aleatoria das unidades de saúde foi realizado com base no cadastro das unidades referente ao ano de 2007 e considerou a proporçao de unidades de saúde segundo o local (área de planejamento) e perfil das unidades (composiçao entre modelo de assistência e demanda de pré-natal). O plano amostral empregado resultou em uma amostra composta por 56 unidades, sobreamostrada em 3% considerando possíveis perdas, totalizando 58 unidades. Tamanho este capaz de estimar a média da variável de interesse (escore de desempenho da implantaçao da IUBAAM) com erro máximo aceitável de 5% ao nivel de con-fiança de 95%, supondo que o centro da escala proposta (i.e. cinco) seria o valor esperado (média) do escore, e 1,2 seria o desvio-padrao dessa média, já que esses valores nao eram previamente conhecidos.12
Para a construçao do escore de desempenho da implantaçao da IUBAAM, foi utilizado o método de avaliaçao para credenciamento desta iniciativa.13 O cumprimento dos Dez Passos da IUBAAM é avaliado pela verificaçao da observáncia de parámetros, em número que varia de dois a 11 por passo, compreendendo, no total, 55 parámetros.
CONTEXTO ORGANIZACIONAL: modelo de assistência
área programática de localizaçâo
Figura 2 Modelo teórico de avaliaçâo da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentacao no municipio do Rio de Janeiro.
Estes foram pontuados de forma inversamente proporcional à quantidade de parâmetros de cada passo, podendo a pontuaçao de cada passo variar de Q a 1, gerando um escore final que poderia variar de Q a 1Q pontos. Os instrumentos de avaliaçâo foram aplicados em cada unidade por dois avaliadores de nivel superior credenciados, externos à área de planejamento, sob a supervisao da primeira autora deste artigo. Estes instrumentos consistiam de: questio-nários estruturados de entrevista ao gestor da unidade, a profissionais de saúde, a gestantes e a maes, bem como formulários de revisao de normas e rotinas escritas e de observaçao dos serviços pré-natais e de pediatria.
A avaliaçao da estrutura foi realizada mediante aplicaçao dos formulários supracitados e da entrevista ao gestor da unidade e a dez membros da equipe de saúde, de diferentes categorías profissionais, selecionados ao acaso. A avaliaçao de processo comportou a entrevista a dez gestantes e dez maes de crianças menores de um ano de vida, seleciona-das ao acaso entre a clientela assistida pela unidade nos dias de avaliaçao. Os critérios de inclusao para membros da equipe de saúde contemplaram atuar junto à clientela materno-infantil e trabalhar na unidade há pelo menos seis meses. A clientela deveria ter sido consultada na unidade por, pelo menos, duas vezes.
Para a avaliaçao do resultado, a prevalência de AME, foi aplicado um formulário de coleta de dados, na sala de pesagem das 56 unidades amostradas, a todas as maes de crianças menores de seis meses que demandaram estas uni-
dades durante o mês de novembro de 2007. Profissionais previamente treinados que atuavam na rotina da sala de pesagem preencheram este formulário anotando o número de prontuário da criança e perguntando às maes: a data de nascimento da criança, o status atual de alimentaçao infantil, se trabalhavam fora do lar e se receberam ajuda na maternidade para amamentar.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comité de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, parecer 158A/2007. As entrevistas relativas à avaliaçao de estrutura e processo foram realizadas mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido, e a aplicaçao do formulário de coleta de dados na sala de pesagem mediante consentimiento verbal.
Os dados dos questionários foram digitados no programa Epi-data. Os escores de desempenho gerados com a pontuaçao dos 55 parámetros compreendidos na avaliaçao do cumprimento dos "Dez Passos para o Sucesso da Amamen-taçao" da IUBAAM13 foram classificados em tercis: superior, intermediario e inferior.
O AME foi considerado como desfecho. A categorizaçao do tipo de aleitamento praticado pela criança seguiu os parámetros da OMS,14 sendo considerado AME quando a criança recebia apenas leite materno ou leite humano or-denhado, que pode estar recebendo vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos.
Inicialmente, foi desenvolvida uma análise bivariada entre cada variável de exposiçao e o desfecho (tabela 1).
Jabela 1 Prevalência de aleitamento materno exclusivo segundo o escore de desempenho, tipo de unidade de acompanhamento, ajuda recebida da maternidade para amamentar e trabalho materno. Municipio do Rio de Janeiro, 2QQ7
Frequência Aleitamento materno exclusivo
N / N / RP bruta p-valor
Escore de desempenho
Tercil superior (> б^Ю) 1233 3Q,1 б84 55,5 1,387 <
Tercil intermediario (4,602-6,010) 147б 3б,1 711 48,2 1,2Q5 <
Tercil inferior (< 4,6Q2) 13S3 33,8 553 1
Modelo de assistência
Unidade básica de saúde 3Q24 73,9 1487 49,2 1,139
Unidade saúde da familia Юб8 2б,1 4б 1 43,2 1
Ajuda da maternidade
Nao 75б 18,5 372 49,2 1 ,Q42 Q,323
Sim 333б 81,5 157б 47,2 1
Trabalho materno
Nao 3497 85,5 1 8Q3 51,б 2,11б <
Sim 595 1 4,5 1 45 24,4 1
Idade da criança
< 3 meses 2125 51,9 1318 62,Q 1,937 <
3 meses a < б meses 19б7 48,1 63Q 32,Q 1
RP, razao de prevalência.
Foram consideradas as seguintes variáveis de exposiçao: 1. escore de desempenho (em tercis); 2. modelo de assistên-cia (unidade de saúde da familia vs. unidade básica); 3. ajuda da maternidade (sim vs. nao); 4. trabalho materno (sim vs. nao); 5. idade da criança (menor de três meses vs. de três até seis meses). Foram realizados testes de hipóte-ses de Qui-quadrado e obtidas razoes de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95/ (IC95/). Variáveis de exposiçao que, na análise bivariada, mostraram-se associadas ao desfecho com valor de p menor ou igual a 2Q/ no teste de Qui-quadrado foram selecionadas para a análise multivariada.
O modelo final, utilizado para estimar medidas de asso-ciaçao com seus respectivos intervalos com 95/ de con-fiança, foi composto pelas variáveis de exposiçao que obtiveram valor de p menor ou igual a 5/, sendo a idade da criança analisada como variável continua (tabela 2). As razoes de prevalência ajustadas foram obtidas por modelo de regressao de Poisson com variância robusta, pois o desfecho apresentou uma prevalência elevada.15
Resultados
Foram avaliadas 5б unidades, sendo 28 unidades básicas de saúde e 28 da saúde da familia. Duas unidades da saúde da familia inicialmente amostradas nao foram pesquisadas, pois uma havia sido recentemente desativada, e outra nao pode ser visitada por motivos de segurança pública. Destas 5б unidades amostradas e pesquisadas, duas já dispunham do titulo de Unidade Básica Amiga da Amamentaçao.
A unidade de melhor desempenho obteve um escore de 9,38, e a de pior desempenho de 3,QQ, sendo o escore mediano de 5,б2. Os passos (fig. 1) mais cumpridos foram o
5 (orientar gestantes sobre a importância da amamentaçao na primeira hora após o parto e do alojamento conjunto), 4 (escutar as preocupaçoes e vivências das gestantes e maes sobre a prática de amamentar, apoiando-as e fortalecendo sua autoconfiança) e 3 (orientar gestantes e maes sobre seus direitos e vantagens do AME até os seis meses e aleita-mento materno complementado até os dois anos ou mais). O passo menos cumprido foi o 1 (ter norma escrita de aleitamento materno).
No momento da pesagem, na pré-consulta, foram colhi-dos dados de 4.Q92 crianças no primeiro semestre de vida. Foi encontrada uma prevalência de AME de 47,б/ entre as crianças menores de seis meses usuárias da rede básica de saúde. Esta prática atingiu 7б,1/ das crianças no primeiro mês de vida, 51,7/ no terceiro e apenas 17,5/ no sexto.
Na análise bivariada (tabela 1), as crianças acompanha-das pelas unidades situadas no tercil superior de desempe-nho apresentaram uma maior prevalência de AME, seguidas das assistidas pelas unidades de desempenho intermediá-rio, em relaçao àquelas do tercil inferior. O acompanhamento por unidades básicas gerou uma prevalência de AME um pouco superior à assistência por unidades da saúde da familia. A ajuda prestada pela maternidade para amamen-tar, qualificada segundo a percepçao das maes, nao teve uma influência significativa sobre o AME. Apenas um quarto das maes (24,4/) que trabalhavam fora estava amamen-tando seu filho exclusivamente, contra a metade (51,б/) daquelas que nao trabalhavam. A prevalência de AME entre os bebês menores de três meses foi quase o dobro daquela observada nos bebês entre três e seis meses.
Na análise multivariada (tabela 2), o tercil superior de desempenho apresentou uma prevalência de AME 34/ maior (RP = 1,34; IC95/ 1,24-1,44), e o segundo tercil 17/ maior (RP = 1,17; IC95/ 1,Q8-1,27) que o primeiro. A mae nao
Tabela 2 Razao de Prevalencia (RP) ajustada do aleitamento materno exclusivo em criancas menores de seis meses acompanhadas pela rede básica de saúde. Municipio do Rio de Janeiro, 2007
Variáveis RP ajustada IC 95/ p-valor
Escore de desempenho
Tercil superior (> б,010) 1,337 1,239-1,442 < 0,001
Tercil intermediario (4,б02 - б,010) 1,170 -,083--,265 < 0,001
Tercil inferior (< 4,б02) 1
Modelo de assistência
Unidade básica de saúde 1,104 0,007
Unidade da saúde da familia 1
Trabalho materno
Nao 1,750 1,52б-2,00б < 0,001
Idade da criança em dias Q,993 0,992-0,993 < 0,001
IC, intervalo de confiança.
trabalhar fora de casa gerou uma prevalência de AME superior em 75% (RP = 1,75; IC95% 1,53-2,01), e estar sendo assistida nas unidades básicas de saúde, em contraposiçào às unidades da saúde da familia, em 10% (RP = 1,10; IC95% 1,03-1,19). A prevalência de AME caiu 1% a cada dia a mais de vida do bebê (RP = 0,993; IC95%: 0,992-0,993).
Discussâo
Como nao existe um sistema de monitoramento do estágio de implantaçao da IUBAAM, foi necessário investigar o grau de cumprimento dos Dez Passos desta iniciativa na rede primária de saúde. Foi encontrado um nivel intermediario de implantaçao da IUBAAM na rede básica do municipio do Rio de Janeiro, passados cerca de cinco anos desde o inicio da capacitaçao de suas equipes de saúde na iniciativa. O maior nivel de prática dos passos 3, 4 e 5 revela que os pro-fissionais vêm orientando a clientela sobre a importancia das rotinas hospitalares de promoçao da amamentaçao ao nascimento,3 e sobre seus direitos, favorecendo a prática da amamentaçao exclusiva por seis meses e continuada por dois anos ou mais, segundo as recomendaçoes da UNICEF/ OMS.10 Revela também que estas orientaçoes vêm sendo prestadas dentro de um paradigma de aconselhamento,16 onde as gestantes e maes sao ouvidas e apoiadas com vistas ao fortalecimento de sua autoconfiança. A mudança deste paradigma de abordagem pode vir a se refletir em outras açoes assistenciais, indicando que a IUBAAM pode contribuir para o aprimoramento do diálogo entre a equipe de saúde e a clientela, tao necessário para a efetividade das açoes desenvolvidas. Já a ausência de normas escritas (passo 1), observada na maior parte das unidades, denota a necessidade da formalizaçao das práticas que vêm sendo instituidas.
Ao ser verificado em que medida os avanços na prática dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentaçao se asso-ciavam com o AME, foi encontrada nao só uma associaçao entre ambas, como também um aumento dessa associaçao em funçao do aumento no grau de cumprimento da IUBAAM, categorizado em tercis de desempenho. Resultado seme-lhante foi encontrado por Oliveira et al.6 ao serem compa-
radas unidades de desempenho regular e fraco na IUBAAM, onde a prevalência de AME foi superior nas primeiras (38,б/ vs. 23,б/, p < 0,001). A capacitaçao da equipe na IUBAAM vem sendo uma estratégia importante para a implantaçao desta iniciativa. Caldeira et al.,17 em estudo controlado em Minas Gerais, randomizou dez unidades para serem capacitadas na IUBAAM e dez para constituirem o grupo controle, demonstrando o impacto desta estratégia na duraçao mediana da amamentaçao exclusiva. Já foram observados, também, efeitos da IUBAAM na saúde infantil. Cardoso et al.,18 em investigaçao realizada em unidade básica do Rio de Janeiro, comparando os periodos pré e pós-certificacao na IUBAAM, observaram um aumento na prevalência de AME, um aumento de consultas de rotina com bebês assintomáti-cos e uma reduçao das consultas cuja queixa principal era a diarreia ou a infecçao das vias respiratórias.
Já o trabalho materno mostrou-se um fator de risco para o AME, sendo a variável que apresentou a maior intensidade de associaçào com o desfecho. Este resultado foi consistente com o encontrado por Damiao19 no Rio de Janeiro, onde o trabalho materno reduziu em 41/ a chance do AME em crianças menores de quatro meses. Também em estudo de coorte conduzido em Pelotas, o trabalho materno aumentou a chance da interrupçào do AME aos três meses em 7б/.20
Em 2QQ9, a estratégia de saúde da familia estava em periodo inicial de estruturaçao fisica e dos processos de trabalho na cidade do Rio de Janeiro, cobrindo apenas 3,5/ da populaçao, a pior cobertura entre as capitais do pais. Já em 2Q12, esta estratégia passou a alcançar 35/ da populaçao carioca, cerca de 2,2 milhoes de pessoas, com investimento maciço na capacitaçào de suas equipes na IUBAAM.8 A conjuntura da época pode ser um dos fato-res que levou a assistência em unidade básica a gerar uma prevalência de AME superior em 10,4/ à encontrada nas unidades de saúde da familia.
A ajuda fornecida pela maternidade para amamentar nao mostrou associaçao significativa com o desfecho. No entanto, uma das limitaçôes do presente estudo foi esta ajuda ter sido categorizada segundo a percepçao materna, nao estando disponivel a identificaçao do hospital de nasci-mento para sua caracterizaçao enquanto Hospital Amigo da
Criança, critério utilizado em outras pesquisas para aferir a qualidade da assistência hospitalar à amamentaçao.2122 Além desta hipótese de viés de informaçao, outra fonte de explicaçao para a falta de associaçao observada seria que as puérperas com mais dificuldades no processo de estabe-lecimento da lactaçao na maternidade podem ter sido alvo de mais ajuda para amamentar, e estes problemas com a amamentaçao podem ter perdurado após a alta hospitalar, prejudicando o AME.
Outra limitaçao a ser ressaltada foi a impossibilidade de ajuste por outras variáveis associadas ao AME segundo a literatura, como características maternas escolaridade, idade, primiparidade22; peso da criança ao nascer23; sexo da criança24; renda familiar, 20 e condiçao de vida25; pois na presente pesquisa de avaliaçao do grau de cumprimento dos Dez Passos da IUBAAM no Rio de Janeiro estas variáveis nao foram coletadas. No entanto, pode-se supor que a distribuiçao des-tas variáveis entre maes e crianças assistidas pelas unidades primárias pesquisadas nao tenha variado substancialmente, pois nenhuma delas era voltada para o atendimento à clientela de risco, e todos eram serviços do SUS voltados para a populaçao de baixo nivel socioeconómico.
No presente estudo, a idade da criança variou de manei-ra inversa ao AME, de forma consistente à verificada em pesquisas nacionais,2f' bem como em investigaçoes realizadas no municipio de Joinville27 e na rede básica do municipio do Rio de Janeiro. 28 Apesar dos avanços conquistados, tanto no Brasil29 quanto no Rio de Janeiro,9 ainda estamos distantes dos seis meses de AME preconizados pela OMS.10
Recomenda-se, portanto, um maior investimento na expansao e sustentabilidade da IUBAAM, bem como sua arti-culaçao estreita com estratégias hospitalares e com outras de promoçao, proteçao e apoio à amamentaçao, para que esta atuaçao conjunta possa exercer um efeito sinérgico na prática do aleitamento materno,30 em especial na sua forma exclusiva nos primeiros seis meses de vida.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
Referências
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