Scholarly article on topic 'Il percorso diagnostico-assistenziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata in Medicina Interna'

Il percorso diagnostico-assistenziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata in Medicina Interna Academic research paper on "Animal and dairy science"

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Academic research paper on topic "Il percorso diagnostico-assistenziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata in Medicina Interna"

Italian Journal of Medicine (2011) 5, 199—214

ELSEVIER

Disponibile su www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/itjm

MALATTIE CRONICHE

Il percorso diagnostico-assistenziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata in Medicina Interna

Management of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in Internal Medicine

Gelorma Belmontea *, Marilena Muratorib, Paolo Leandria, Angelo Pasqualea, Massimo Retaa, Roberto Nardia

a Dipartimento Medico, UO Medicina Interna, Azienda USL di Bologna, Ospedale Maggiore - Ospedale di Bazzano, Bologna b UO Medicina Interna, Ospedale di Bazzano (BO)

Ricevuto il 28 agosto 2010; accettato il 12 aprile 2011 Disponibile online il 27 luglio 2011

KEYWORDS

COPD exacerbations; Management; Diagnostic testing.

Summary

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the second leading cause of hospitalization in Internal Medicine departments in Italy and the fourth leading cause of death all over the word. By 2020, COPD will be the third leading cause of death and the fifth leading cause of disability. It is - along with chronic congestive heart failure - one of the most common causes of unscheduled hospital readmissions, and as such it represents a significant economic burden for the health-care system. Exacerbations of COPD are important events in the natural history of this prevalent condition.

Discussion: This review provides a comprehensive state-of-the-art look at prevention and management of COPD exacerbations. Treatment of these episodes has to be tailored to the severity of the clinical presentation. We now have a wide range of therapeutic available options, based on the results of clinical trials. Management of the acute event should include the necessary measures (mainly the administration of inhaled short-acting bronchodilators, inhaled or oral corticosteroids, and antibiotics), with or without oxygen and ventilator support. Conclusions: To improve the management of COPD exacerbations, the focus of care must be shifted from the episodic acute complications to their systematic prevention. The management of COPD, which is often associated with multiple co-morbidities, is complex and requires a tailored, multifaceted and multidisciplinary approach. Integrated care for COPD also requires

* Corrispondenza: Ospedale Maggiore, l.go B. Nigrisoli 2-Bologna. E-mail: g.belmonte@ausl.bo.it (G. Belmonte).

1877-9344/$ — see front matter © 2011 Pubblicato da Elsevier Srl. doi:10.1016/j.itjm.2011.04.004

that patients be informed about their condition, that they participate actively in their care, and that they have easy access to the necessary health-care services. © 2011 Published by Elsevier Srl.

Introduzione

La riacutizzazione della broncopneumopatia crónica ostrut-tiva (BPCO) viene definita come ''un evento nel decorso naturale della malattia, caratterizzato da un cambiamento dei sintomi di base del paziente, dispnea, tosse, e/o espet-torazione di entità superiore alla normale variabilité giorna-liera, con esordio acuto e che puà richiedere un cambiamento nella regolare terapia in un paziente portatore di BPCO'' [1].

La BPCO, seconda causa di ricovero nei reparti di Medicina Interna in Italia [2], à nel mondo la quarta causa di morte, gravata da importanti comorbilità associate. Entro il 2020 essa sara la terza causa di morte e la quinta causa di disabilità [3—5]. Il 70% dei costi diretti della BPCO e il 90% dei costi diretti della BPCO riacutizzata sono dovuti ai ricoveri ospe-dalieri [6]. Essa costituisce — insieme allo scompenso cardiaco — una delle cause piu frequenti di riammissione ospedaliera non programmata. I pazienti affetti da BPCO presentano un'esacerbazione di malattia mediamente da 1 a 3 volte l'anno, con una quota variabile del 3-16% che richiede il ricovero in ospedale. Il rischio di riospedalizza-zione per BPCO à del 25% a 1 anno e del 44% a 5 anni, aumentato con l'avanzare dell'eta, nel sesso maschile, in presenza di precedenti ricoveri e di comorbilità, tra cui asma eipertensionepolmonare [7]. Nonostante le ampie variazioni nel pattern di riacutizzazioni tra gli individui, diversi studi hanno mostrato che il numero e la severità delle riacutizza-zioni aumentano con il peggiorare della malattia e le stesse riesacerbazioni portano a un declino piu rapido della fun-zione polmonare [8,9]. Il deterioramento della funzionalita polmonare e un fattore predittivo di mortalità [10] ed e nota la correlazione tra riacutizzazioni flogistiche della BPCO e mortalita [11].

La mortalita ospedaliera dei pazienti con BPCO grave varia dal 3 al 10% ed e molto piu elevata in coloro che necessitano di ricovero in Terapia Intensiva [12]. Il rischiodi morte dopo una riacutizzazione severa di BPCO à del 21% a 1 anno e del 55% a 5 anni; fattori di rischio indipendenti per la morte sono l'eta, il sesso maschile, il numero di ricoveri precedenti e le comorbilita. Il paziente affetto da BPCO e spesso portatore di altre comorbilita e nella maggior parte dei casi la mortalità e legata a cause extrapolmonari, soprattutto cardiovascolari [13]. Le cause cardiache costi-tuiscono peraltro un frequente fattore di riacutizzazione [14]. Oltre a queste, le variabili che predicono un prossima riacutizzazione sono l'eta piu avanzata, il livello di ostru-zione delle vie aeree, la durata della BPCO, l'utilizzo di antibiotici e di corticosteroidi sistemici nell'anno precedente o la pregressa ospedalizzazione per BPCO [15]. Da un recente studio risulta che le principali cause di morte in pazienti ospedalizzati per BPCO riacutizzata sono proprio lo scompenso cardiaco nel 37% dei casi, la polmonite nel 28% dei casi, l'embolia polmonare nel 21% dei casi e la BPCO solo nel 14% dei casi [16,17].

Le infezioni come causa piu frequente (ma non esclusiva) di riacutizzazione

I pazienti che vanno incontro a frequenti episodi di peggio-ramento acuto dei sintomi contestualmente a episodi di riacutizzazione presentano un declino piu rapido della fun-zione polmonare. I meccanismi con cui questi episodi possono contribuire al deterioramento funzionale non sono ancora definitivamente chiariti. Durante le riacutizzazioni di BPCO e stato documentato uno squilibrio della proteasi MMP-9 e del suo inibitore tessutale affine TIMP-1. Cio potrebbe suggerire una via di collegamento tra frequenti riacutizzazioni e declino della funzione polmonare [18]. Fra le cause riacutizzazione della BPCO, oltre a quelle principali dovute alle infezioni, possono essere considerate le condizioni e le comorbilita precipitanti: polmonite, scompenso cardiocirco-latorio, turbe del ritmo, embolia polmonare, pneumotorace spontaneo, somministrazione inappropriata di ossigeno, far-maci (ipnotici, sedativi, diuretici), disturbi metabolici, scarsa nutrizione, altre patologie (neoplasie, anemia, emor-ragie), patologie respiratorie terminali. Le esacerbazioni sono causate da tutti gli insulti in grado di indurre una flogosi delle vie aeree [19], ma nella genesi degli episodi di riacu-tizzazione della BPCO sono importanti le infezioni, piu spesso batteriche, ma anche virali.

Studi recenti, che hanno utilizzato la Polymerase Chain Reaction (PCR) degli aspirati nasali durante una riacutizzazione di BPCO, hanno identificato una percentuale d'infe-zione del 39%, rilevando che le riacutizzazioni associate a patogeni virali erano piu severe e richiedevano un periodo di ricovero piu lungo [20,21]. La coinfezione batterica e virale puo essere individuata nel 25% delle riacutizzazioni e queste duplici infezioni sono spesso piu severe. I microrganismi piu frequentemente coinvolti nella fase di riacutizzazione sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis [22—24], ma anche virus e batteri atipici (tab. 1).

Diagnosi e stratificazione prognostica dei pazienti

I principali criteri per la diagnosi di BPCO riacutizzata sono l'aumento della tosse e della dispnea, nonche le variazioni quali-quantitative dell'espettorato; la presenza di febbre, edemi declivi o variazioni dell'obiettivita polmonare rappresentano criteri accessori [1,25]. In particolare, il colore giallo-purulento, scuro o verdastro dell'escreato costituisce un importante marcatore clinico di valutazione di colonizzazione batterica in corso di BPCO, maggiormente correlato a peggioramento della dispnea, esacerbazione e aumentata ospedalizzazione dei pazienti [26].

Lo studio di Anthonisen et al. del 1987 [27], che aveva lo scopo di identificare i soggetti necessitanti di antibio-ticoterapia, propose un metodo di stratificazione della

Tabella 1 Cause infettive di riesacerbazione di BPCO.

Batteri Virus Batteri atipici

• Haemophilus influenzae • Rinovirus • Chlamydia pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae • Influenza, parainfluenza • Mycoplasma pneumoniae (raramente)

• Moraxella catarrhalis • Coronavirus • Legionella

• Pseudomonas aeruginosa • Adenovirus

• Enterobacteriaceae • Virus sinciziale respiratorio

• Haemophilus parainfluenzae

riacutizzazione di BPCO per gravita basato sulla presenza di tre sintomi principali:

• aumento della dispnea;

• aumento della purulenza dell'espettorato;

• aumento del volume dell'espettorato.

Da tale studio si e sviluppata la classificazione clinica per definire la BPCO riacutizzata, tuttora in uso e denominata ''Winnipeg Criteria'', che suddivide i pazienti in tre tipi. • Tipo 1. In questo caso sono presenti tutti e tre i sintomi principali. Il ''criterio maggiore'' per definire una

Tabella 2 Diagnosi differenziale.

Diagnosi Caratteristiche suggestive

BPCO • Insorgenza in etá adulta • Sintomi lentamente progressivi • Lunga storia di tabagismo • Dispnea da sforzo • Limitazione al flusso irreversibile

Asma • Insorgenza in giovane etá (adolescenza) • Sintomi variabili da giorno a giorno • Sintomi notturni/al risveglio • Anamnesi positiva per rinite, allergia, eczema • Familiaritá per asma • Limitazione al flusso reversibile

Scompenso cardiaco • Crepitazioni bibasilari all'auscultazione • La radiografía del torace documenta cardiomegalia, edema polmonare • La spirometria indica una riduzione dei volumi polmonari e non una limitazione al flusso

Embolia polmonare • Storia clinica suggestiva per trombosi venosa profonda • All'elettrocardiogramma turbe della conduzione intraventricolare destra di recente insorgenza • D-dimero o troponina elevati • Dispnea di recente insorgenza non altrimenti spiegata • Quadro angio-TC compatibile

Bronchiectasie • Abbondante escreato purulento • Spesso associate a infezioni batteriche • Crepitazioni all'auscultazione • Clubbing • La radiografía del torace documenta dilatazione dei bronchi e ispessimento della parete bronchiale

Tubercolosi • Insorgenza a qualunque etá • La radiografía del torace documenta un infíltrato o un nodulo polmonare • Conferma microbiologica • Elevata prevalenza locale di tubercolosi

Bronchiolite obliterante • Insorgenza in giovane etaá e in non fumatori • Anamnesi positiva per artrite reumatoide o esposizione al fumo • La TC in espirazione mostra aree ipodense

Panbronchiolite diffusa • I pazienti sono nella maggior parte di sesso maschile e non fumatori • Spesso hanno sinusite cronica • La radiografía del torace e la TC mostrano opacitá nodulari diffuse centrolobulari e iperinsufflazione

Fonte: modificata da Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(5):1256-76.

riacutizzazione di bronchite crónica che necessita anti-bioticoterapia è costituito proprio dalla concomitante presenza di tutti e tre i segni (forma grave), mentre sono considerati criteri minori la presenza di due o un solo sintomo su tre.

• Tipo 2. Sono presenti due segni su tre (forma moderata).

• Tipo 3. Un solo segno su tre è presente e associato ad almeno uno dei seguenti altri sintomi: infezione delle vie aeree superiori nei 5 giorni precedenti, febbre non altrimenti spiegata, aumento del wheezing, aumento della frequenza respiratoria, aumento della frequenza cardiaca.

La Canadian Thoracic Society e la Canadian Infectious Disease Society [28] hanno pubblicato le linee guida per la gestione delle riacutizzazioni flogistiche della BPCO, in base a cinque gradi di severita: oltre ai Winnipeg Criteria, esse considerano altri fattori correlati a una scarsa risposta al trattamento, quali l'eta > 65 anni, le comorbilita, un valore di FEV1 < 50% rispetto al valore teorico e il numero di riesacerbazioni l'anno. La BPCO riacutizzata puo asso-ciarsi a un quadro di insufficienza respiratoria, che puo essere:

• ipossiemica (tipo 1), caratterizzata da ipossiemia isolata (PaO2 < 60 mmHg);

• ipossiemico-ipercapnica (tipo 2), caratterizzata da ipossiemia associata a ipercapnia (PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 45 mmHg).

Il sospetto clinico d'insufficienza respiratoria emerge dalla visita medica (dispnea da sforzo e a riposo, cianosi, obnubilamento del sensorio ecc.) e/o dal monitoraggio satu-rimetrico, che dovrebbe sempre integrarsi con l'emogasana-lisi arteriosa. Ai fini della gestione della BPCO riacutizzata puo essere utile una stratificazione basata sulla previsione del setting assistenziale e dei possibili esiti dell'episodio, come di seguito riportato [29] :

• livello I, trattamento domiciliare;

• livello II, richiede il ricovero;

• livello III, insufficienza respiratoria acuta.

Diagnosi differenziale

Dinnanzi a un paziente con insorgenza acuta di dispnea bisogna valutare possibili diagnosi alternative (tab. 2) [17] tra cui lo scompenso cardiaco, l'embolia polmonare e la polmonite.

La diagnosi differenziale fra BPCO e scompenso cardiaco e spesso difficoltosa, sia per l'elevata prevalenza di queste due patologie, sia per la similitudine del quadro clinico con cui si presentano, sia perché spesso coesistono, tanto che e ragionevole considerarle entrambe come possibili comorbilita (25). Qualora la diagnosi fosse ancora dubbia dopo l'iniziale valutazione del paziente — comprendente il quadro clinico, l'esame obiettivo, l'esecuzione dell'elet-trocardiogramma, gli esami di laboratorio e la radiografia del torace standard — le linee guida canadesi raccoman-dano la determinazione della concentrazione plasmatica del Brain Natriuretic Peptide (BNP) o dello N-terminal fragment (NT-proBNP) [30,31]. L'ecocardiografia puo essere utile non ai fini diagnostici, bensi per valutare l'emodinamica e identificare la possibile causa dello scom-penso cardiaco.

Il percorso clinico-assistenziale del paziente ricoverato

Poichée il paziente con BPCO e portatore di altre comorbilita, le problematiche diagnostiche, terapeutiche, gestionali e prognostiche sono complesse. Le indicazioni al ricovero o alla valutazione specialistica nei pazienti con riacutizzazione di BPCO sono riportate nel box 1.

Riguardo alla definizione del setting assistenziale in cui trattare il paziente valgono le indicazioni riportate nel box 2 [32,33].

Nello schema sopra riportato non viene considerata la possibile alternativa delle cosiddette ''Unita di Cure Intermedie'' (''High Dependency Units''), ovvero di aree ad alta intensita assistenziale (''high care''), implementabili anche nei reparti di Medicina Interna [34], particolarmente adatte per quei pazienti che hanno un basso rischio attuale ma sono suscettibili di complicanze maggiori e richiedono un moni-toraggio di routine [35].

Quando il paziente viene ricoverato gli accertamenti da eseguire all'ingresso in reparto, secondo le linee guida della British Thoracic Society [36], sono quelli indicati nel box 3.

Il quadro emogasanalitico arterioso, i sintomi e i segni clinici sono fondamentali per la valutazione del paziente e le decisioni da assumere, in funzione della gravita clinica (tab. 3) [37].

Interventi utili per la prevenzione degli episodi di riacutizzazione di BPCO

La gamma dei provvedimenti, farmacologici e non farmaco-logici, disponibili per la prevenzione delle riacutizzazioni della BPCO e sinteticamente riportata nella tab. 4 [38].

Evidence based medicine: i trial clinici disponibili

Studio TORCH

E noto da tempo che le tre principali classi di farmaci utilizzati (corticosteroidi, beta2-agonisti e anticolinergici

Box 1. Indicazioni al ricovero o alla valutazione spe-

cialistica_

• Marcato aumento dell'intensita dei sintomi (per esempio, comparsa di dispnea a riposo)

• Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave

• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

• Mancata risposta al trattamento o impossibilita di rivalutazione

• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d'organo grave, diabete ecc.)

• Frequenti esacerbazioni

• Aritmie di nuova insorgenza

• Dubbio diagnostico

• Eta avanzata

• Diagnosi incerta

• Comparsa di disturbo del sensorio

• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Box 2. Setting assistenziale in cui trattare il paziente Ricovero in Unita di Terapia Intensiva

• Dispnea grave che risponde in modo inadeguato alla terapia d'urgenza iniziale

• Confusione mentale, letargia, coma

• Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO2 < 40 mmHg) e/o ipercapnia grave/ingravescente (PaCO2 > 60 mmHg), e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente (pH < 7,25) nonostante l'incremento dell'ossigenocorrezione

e la ventilazione non invasiva a pressione positiva

• Necessitá di ventilazione meccanica invasiva

• Instabilitá emodinamica/necessitá di vasopressori

Ricovero in reparto specialistico secondo le indicazioni ATS/ERS del 2004

• Insuffícienza respiratoria ingravescente o attuale

• Presenza di altra grave insufficienza d'organo (shock, alterazioni renali, epatiche o neurologiche) Instabilitaá emodinamica

Box 3. Accertamenti da eseguire all'ingresso in reparto

• Emogasanalisi arteriosa (EGAA) in aria ambiente (AA) e respiro spontaneo (RS) possibilmente oppure, se eseguita in ossigenoterapia, indicando la FiO2

• Radiografía del torace, che non á utile per la diagnosi di BPCO, bensi per evidenziare eventuali complicanze o patologie che possono mimare una riacutizzazione di BPCO

• Elettrocardiogramma, per evidenziare eventuali segni di ipertrofia ventricolare destra, aritmie o soprattutto episodi ischemici correlati all'ipossiemia

• Emocromo, elettroliti, azotemia

• Esame colturale dell'escreato con antibiogramma, che e utile nelle riesacerbazioni gravi e in presenza di escreato purulento, nel caso in cui non vi sia miglioramento clinico in corso di terapia antibiotica empirica

• Spirometria, che rappresenta il gold standard per la diagnosi di BPCO o, nel caso in cui sia gia nota la condizione di BPCO, á utile per la stadiazione della patologia, mentre durante l'evento acuto non e indicata [22]

Tabella 3 Decision making in funzione della gravita clinica.

Livello di gravita Emogasanalisi Sintomi e segni clinici Intervento

1o PaO2 41-55 mmHg PaCO2 46-69 mmHg pH 7,34-7,30 • Incremento graduale della dispnea nei giorni antecedenti il ricovero • Dispnea improvvisa • Sputo purulento • Cianosi • Edemi periferici • Tachicardia • Identificazione della causa • Trattamento medico

2o PaO2 30-40 mmHg PaCO2 70-80 mmHg pH 7,29-7,25 • Dispnea persistente a riposo • Respiro rapido e superficiale • Uso dei muscoli accessori della respirazione • Cianosi marcata • Fegato ingrossato • Turgore delle giugulari • Rigurgito tricuspidale • Sonnolenza, agitazione • Confusione mentale • Flapping tremor • Sopore • Intensificare il trattamento medico • Trasferimento in UTIR o Rianimazione generale

30 PaO2 < 30 mmHg PaCO2 > 80 mmHg pH < 7,25 • Fatica dei muscoli respiratori • Asincronismi respiratori • Apnea • Aritmia cardiaca • Ipotensione, shock • Coma • Ventilazione meccanica (in ambiente idoneo)

Fonte: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_toscana_BPCO_2011.pdf.

Tabella 4 Interventi per la prevenzione delle esacerbazioni della BPCO.

Interventi farmacolégici Interventi non farmacolégici

Beta2-agénisti a lunga durata d'azione Anticolinergici long-acting Cérticésteroidi inalatori Mucolitici Antibiétici Riabilitazione respiratoria Chirurgia di riduzione volumetrica polmonare Ossigenoterapia a lungé termine Ventilazione non invasiva domiciliare Vaccinazione antinfluenzale

Fonte: Hurst JR, et al. BMC Med 2009;7:40.

inalatori) sono efficaci nel ridurre l'incidenza delle riacutiz-zazioni. Lo studio TORCH, pubblicato nel 2007 [39], ha riguardato 6.112 pazienti affetti da BPCO indagati per 3 anni, con un confronto fra placebo, salmeterolo, fluticasone e salmeterolo associato a fluticasone, con un end-point principale di riduzione della mortalité per tutte le cause. Anche se l'obiettivo primario non ha raggiunto la significatività statistica, à stato provato che i pazienti trattati nei tre rami attivi sono andati incontro a un numero di riacutizzazioni inferiore vs i controlli-placebo.

Studio UPLIFT

Lo studio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) [40] ha confrontato l'aggiunta di tiotropio o placebo alle terapie gia in atto, con un end-point primario di valutazione del declino della fun-zione polmonare. Sono stati randomizzati 5.993 pazienti con un follow-up di 4 anni. L'obiettivo primario non à stato raggiunto, anche se il tiotropio ha ridotto in maniera significativa il numero di riacutizzazioni (0,73 per anno tiotropio vs placebo 0,85 per anno; p < 0,001): il risultato à importante, dato che molti pazienti stavano già assumendo tera-pie combinate di corticosteroidi e beta-agonisti per via inalatoria.

Studio OPTIMAL

Lo studio canadese OPTIMAL ha randomizzato 449 pazienti trattati con tiotropio o placebo aggiuntivi, salmeterolo o salmeterolo-fluticasone per un anno. Non à stata verificata una riduzione dell'end-point primario delle riacutizzazioni nei pazienti trattati con tiotropio insieme ad altre terapie rispetto al tiotropio da solo [41], in analogia ai risultati di una metanalisi del 2009 [42]. Questi dati propongono l'utilità delle ''tripla combinazione'' almeno per quanto riguarda la prevenzione delle riacutizzazioni, ma con un possibile ''effetto tetto'' delle strategie di prevenzione degli episodi di riacuzie della BPCO.

Studio INSPIRE

L'unico studio di confronto testa a testa sull'impiego del tiotropio vs salmeterolo-fluticasone à l'Investigating New Standards for Prophylaxis In Reduction of Exacerbations (INSPIRE) [43]. Questo studio ha randomizzato 1.323 pazienti trattati con fluticasone-salmeterolo o con tiotropio per oltre 2 anni. Entrambi i trattamenti, come previsto, hanno ridotto le riacutizzazioni in maniera sovrapponibile (1,28 episodi

l'anno per fluticasone-salmeterolo vs 1,32/anno per il tiotropio, con un rapporté delle frequenze dellé 0,97% (IC 9S% 0,84-1,12). Resta da chiarire se gli episodi di riacutizzazione péssané dipendere dal trattamenté ricevuté (antibiéticé, steroideo ecc.) oppure dalle diverse tipolégie fenotipiche di pazienti.

Studio POET-COPD

Questé studio (randomizzato in doppié cieco, duraté un anno) ha indagaté l'effetté dell'anticolinergicé tiétropié 18 mg 1 volta/die rispetté al beta2-agonista salmeterolo SO mg 2 volte/die nella prevenzione delle riacutizzazioni della BPCO. Soné stati studiati 7.37б pazienti con gradi da moderato a mélté severé di malattia e cén stéria di precedenti episédi di riacuzie. Il tiétrépié ha aumentaté il tempé di cémparsa del primo episodio di riacutizzazione (187 giorni vs 14S), con una riduzione del 17% del rischié (HR 0,83; IC 9S% 0,77-0,90; p < 0,001), ha ridétté il numero annuale di esacerbazioni moderate-severe (0,б4 vs 0,72; rate ratio 0,89; IC 9S% 0,83-0,9б; p = 0,002) e di quelle severe (0,09 vs 0,13; rate ratio 0,73; IC 9S% 0,бб-0,82; p < 0,001), senza differenze nei due gruppi trattati per quanté riguarda reazioni indesiderate e mortalità. In sostanza, il tiétropié si à mostraté pià utile del salmeterolo nella prevenzione delle riacutizzazioni di BPCO di gradé variabile da moderato a severo [44].

Che cosa fare di fronte a una BPCO non piu stabile

Quandé le caratteristiche cliniche della BPCO tendono a modificarsi in peggioramenté da una situazione di stabilità dévrebbero essere considerati gli elementi indicati nell'algoritmé rappresentaté in fig. 1 [37].

La gestione dei farmaci in caso di riacutizzazione: in funzione della gravita clinica

La terapia medica della BPCO riacutizzata fig. 2 [29] comprende l'usé di ossigené, broncodilatatori (beta2-agonisti a breve durata d'azione, teofillina, anticolinergici), corticosteroid^ la cui efficacia e dimostrata da diversi trial clinici e l'eventuale usé degli antibiétici, come raccomandaté dalle linee guida della Global Obstructive Lung Disease (GOLD) e dall'American Thoracic Society nei pazienti che presentano segni clinici di infezione bronchiale (ciéà l'aumenté del volume e il viraggié di colore dell'escreaté e/é febbre) [4S,46]. Prima del ricovero del paziente in ospedale à neces-sarié cercare di modificare la terapia in corso, secondé l'algoritmé di trattamento della riacutizzazione della BPCO a domicilié [29].

Nelle riacutizzazioni di gradé moderato si dovrebbe som-ministrare un beta2-agonista di tipo short-acting (SABA) é un anticolinergico vagélitico; nelle forme severe à utile la terapia di combinazione con eventuale aggiunta di metilxan-tine. I broncédilatatori dévrebbero essere somministrati per via aerosolica mediante maschera facciale con dosimetro connesso a una sorgente di aria compressa é ossigeno (pazienti scarsamente collaboranti e/é con staté di coscienza alteraté) per 24-48 ore é fino al miglioramenté clinico;

Esame dei 3 principali criteri diagnostici:

• dispnea

• volume dell'espettorato ■ espettorato purulento

Sono presentí i 3 criteri?

Sono presenti uno o più criteri?

3 criteri: riacutizzazione grave 2 criteri: riacutizzazione moderata

• Rx torace

• BroncodUatatori per via ¡natatoria (1)

• Corticosteroidi sistemici (2)

• Antibi'otici (3)

• Ossigenoterapia (se necessaria)

• Ventilazione meccanica (4) (se necessaria)

Rx torace BroncodUatatori per via inalatoria (1) Corticosteroidi sistemici (2) Ossigenoterapia (se necessaria) Ventilazione meccanica (4) (se necessaria)

Nelta fase acuta della riacutizzazione, non vi sono indicazioni alie seguenti indagini per la diagnosi o la definizione del grado di gravita:

a) sprirometria

b) Picco di flusso espiratorio

c) pulsossimetria

Non vi sono prove dell'utilitá nel trattamento della riacutizzazione con:

a) metilxantine*

b) fisioterapia toracica

c) mucolitici

d) steroidi per via inalatoria

* Eccetto i casi in cui la risposta ai broncoditatatori é insuficiente.

Nessun criterio è presente

Con almeno una di queste condizioni:

• recente infezione delle alte vie

• febbre senza causa

• wheezing

• tosse

• frequenza respiratoria

o frequenza cardiaca > 20%

Considerare altra diagnosi

Considerare altra diagnosi

Rx torace*

Broncodilatatori per via inalatoria (1)

1) Neïle riacutizzazioni gravi associare i betaz-agonisti agli anticolinergici.

2) Metilprednisolone: 40-60 mg iv ogni 6-12 ore per un massimo di 72 ore. Ridurre quindi la dose in modo progressivo e passare alla somministrazione orale fino al raggiungimento di un dosaggio minimo in grado di controllare Sa sintomatologia.

3) Per la scelta empirica dell'antibiotico si veda Tab. 6.

4) La ventilazione meccanica deve essere somministrata sotto la supervisione di medici esperti.

* Al momento attuale non vi sono prove a favore o contrarie all'esecuzione della radiografia del torace nei pazienti ambulatoriali.

Fonte: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_toscana BPCO_2011.pdf

Figura 1 Algoritmo di gestione di una BPCO "non più stabile''.

Figura 2 Algoritmo di trattamento della riacutizzazione della BPCO a domicilio.

successivamente tramite MDI (Metered Dose Inhaler) o ina-latori di polveri (diskus), se i pazienti sono collaboranti o intubati (tab. 5) [37].

Steroidi

Gli steroidi sembrano migliorare l'esito del trattamento in corso di riacutizzazione della BPCO. In una metanalisi sistematica della Cochrane Database Review si e osservato che la somministrazione di corticosteroidi sistemici (per via paren-terale e orale) riduce lievemente i tassi di insuccesso del trattamento e la durata della degenza, con miglioramento del FEV1 [47].

Corticosteroidi per via endovenosa o orale

Somministrati per via ev i corticosteroidi svolgono un ruolo importante nel controllo delle esacerbazioni della BPCO. La somministrazione parenterale di dosi elevate di metilpred-nisolone e stata utilizzata durante i primi giorni di terapia nella maggior parte degli studi e questa potrebbe essere l'opzione consigliata per il trattamento iniziale. Il metilpred-nisolone dovrebbe essere utilizzato a un dosaggio di 40-60 mg iv ogni 6-12 ore, per un massimo di 72 ore. La dose va ridotta in modo progressivo, passando poi alla somministrazione orale fino al raggiungimento di un dosaggio minimo in grado di controllare la sintomatologia.

II loro uso per via orale si é dimostrato efficace nel controllo delle riacutizzazioni. Il dosaggio medio consigliato é 30-50 mg di prednisone al di per 7-10 giorni. Se somministrati entro 24 ore dopo il ricovero per l'esacerbazione acuta della BPCO, riducono la dispnea e migliorano la funzione polmonare. La dose ottimale e la durata del trattamento non sono ancora definitivamente stabilite. Un breve ciclo di terapia corticosteroidea sistemica migliora la spirometria e diminuisce il tasso di ricaduta [48]. Il trattamento con corti-costeroidi per via orale o parenterale aumenta la tasso di miglioramento della funzione polmonare nelle prime 72 ore di una riacutizzazione, ma il beneficio non si mantiene dopo 72 ore [49]. Sembra opportuno, in ogni caso, un trattamento di non oltre 10-14 giorni, anche senza una riduzione graduale della dose, a meno che il paziente non fosse in terapia cronica con steroidi prima della riacutizzazione.

Corticosteroidi per via inalatoria

Il rischio di sviluppare gravi effetti avversi dovuti a cicli ripetuti di corticosteroidi somministrati per via sistemica eé molto elevato e cié ha posto il quesito se i farmaci corticosteroidi per via inalatoria possano costituire una valida alternativa nel trattamento della riacutizzazione di BPCO. A tal riguardo, esistono evidenze consolidate che la sommi-nistrazione inalatoria di steroidi non ée scevra da reazioni avverse ed effetti sistemici [50]. I corticosteroidi per via

Tabella 5 Terapia cen agenti brencedilatateri.

Beta2-agonisti short-acting Corticosteroidi Muscarinici vagolitici Metilxantine

• Salbutamolo per aerosol: 2,5-5 mg Nei pazienti che: • Ipratropium per aerosol: • Aggiungere sele se la

in 2,5 mL di soluzione fisiologica • presentano 0,25-0,5 mg in 2,5 mL rispesta ai farmaci

subito all'ingresso e successivamente manifestazioni di soluzione fisiologica subito brencedilatateri nen

a intervalli di 4-6 ore (l'intervallo cliniche asmatiformi all'ingresso e successivamente èe stata sufficiente

puo essere ulteriormente ridotto • sono giéa noti come a intervalli di 4-6 ore • Aminefillina: 5 mg/kg in

in rapporto allo stato di gravita responder; (l'intervallo puo essere 1 era (dese di attacce);

e alla risposta) • hanno un quadro ulteriormente ridotto in 0,5 mg/Kg/h in infusiene

• Salbutamolo tramite MDI: 400 mg clinico grave; rapporto alla gravitao centinua (dese

all'inizio (4 puff) e successivamente • sono ammessi in e alla risposta) di mantenimente)

200 mg (2 puff) a intervalli di 4-6 ore Terapia Intensiva; • Ipratropium tramite MDI: • Eè ebbligateriamente

• Fenoterolo per aerosol: 2,5-5 mg • sono sottoposti a 80 mg all'ingresso necessaria la titelaziene

in 5 mL di soluzione fisiologica ventilazione e successivamente giernaliera dei livelli

immediatamente all'ingresso meccanica. 80 mg a intervalli di sierici (range terapeutice:

e successivamente a intervalli 4-6 ore 10-20 mg)

di 6 ore • Oxitroprium per aerosol:

• Denoterolo tramite MDI: 0,5-1,25 mg in 2,5 mL

200 mg all'ingresso (1 puff) di soluzione fisiologica

e successivamente immediatamente all'ingresso

a intervalli di 6 ore e successivamente a intervalli di 6 ore di 6-8 ore (l'intervallo puo essere ulteriormente ridotto in rapporto alla gravitao e alla risposta) • Oxitroprium con MDI: 200 mg all'ingresso e successivamente 200 mg a intervalli di 6-8 ore

Neta: Nei pazienti cen BPCO e grave acidesi respirateria usare sempre una sergente di aria

cempressa per la nebulizzaziene. Centinuare a semministrare essigene tramite "prongs" nasali (1-2 L/min) alle scepe di prevenire la caduta

della SaO2 che talvelta si puè verificare durante la nebulizzaziene; nen dispenende di aria cempressa, per la nebulizzaziene si puè utilizzare

essigene (4-6 L/min in base al tipe di ampella). Ripristinare il flusse di essigene ettimale appena terminata l'eregaziene.

Fente: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_tescana_BPCO_2011.pdf.

inalatoria sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento di pazienti con BPCO, ma a sostegno di tale pratica non sono disponibili evidenze di rilievo.

I principali trial sul loro uso dimostrano che nelle forme più avanzate di malattia non rallentano il declino funzionale del VEMS proprio della BPCO, ma determinano un migliora-mento dei sintomi, dello stato di salute e riducono del 25% la frequenza delle riacutizzazioni, migliorando la qualita di vita dei pazienti [51]. Burge et al. [52] hanno effettuato uno studio di tre anni, in doppio cieco, randomizzato, in pazienti con BPCO moderata-grave. Il fluticasone propionato 1 mg/ die ha ridotto significativamente la frequenza delle riacutizzazioni e migliorato lo stato di salute, senza ridurre perù il tasso di declino del FEV1. Secondo le principali linee guida, il

trattamento regolare con gli steroidi inalatori non è indicato routinariamente in tutti i pazienti con BPCO; esse ne racco-mandano l'uso nei pazienti sintomatici con BPCO grave o molto grave (box 4).

Antibiotici

Le eziologie infettive costituiscono circa l'80% delle esa-cerbazioni acute della BPCO. I pazienti che presentano aumento della dispnea, dell'espettorazione e della puru-lenza dell'espettorato come esacerbazione di BPCO traggono un maggior beneficio dalla somministrazione di antibiotici rispetto a coloro che presentano solamente uno

Box 4. Indicazieni all'impiege dei certicestereidi inalateri Linee guida GOLD

Un trattamente regelare cen certicestereidi per via inalateria devrebbe essere indicate solo:

• in pazienti sintematici che presentane una rispesta spiremetrica ai certicestereidi

• e in pazienti cen un valere di VEMS < 50% e cen ripetute riacutizzazieni che richiedene un trattamente antibietice e cen certicestereidi per via erale

Linee guida ATS/ERS

Nella scelta della strategia terapeutica, ai fini dell'impiego dei corticosteroidi per via sistemica, oltre al dato funzionale, è introdotto il controllo dei sintomi, considerato parametro importante secondo un algoritmo che considera la persistenza dei sintomi nonostante la somministrazione di farmaci broncodilatatori

Tabella 6 Schema di terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata.

Caratteristiche cliniche

Patogeni probabili

Terapia raccomandata

Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutizzazioni/anno; non patologia associata FEV1 > 5C% vp

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, resistenze non comuni

Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2a e 3a generazione, doxiciclina Terapia non raccomandata: trimetoprim/sulfametoxazolo, amoxicillina, cefalosporine di 1a generazione ed eritromicina

Riacutizzazioni complicate: età

> 65 anni, riacutizzazioni/anno

> 4, FEV1 < 5C% vp ma > 35% vp

Come sopra piuà pneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono beta-lattamasi, alcuni Gram-negativi enterici

Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attivitàa pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)

Riacutizzazioni complicate con rischio di P. aeruginosa: sepsi bronchiale cronica, necessitaà di terapia prolungata con corticosteroidi, residenti in ospizi, > 4 riacutizzazioni/anno, FEV1 < 35%

Come sopra piuà P. aeruginosa

Terapia ev se richiesto, fluorochinoloni con aumentata attivitàa pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline beta-lattamasi resistenti con attivitaà antipseudomonas, cefalosporine di 3ê e 4ê generazione con attività antipseudomonas (2 antibiotici per sepsi)

Fonte: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_toscana_BPCO_2C11.pdf.

o due di questi sintomi oggettivi. La terapia antibiotica (tab. 6) [37] à utile nel trattamento di pazienti con esa-cerbazioni acute di BPCO [53] e consente un risultato utile, con un tasso di successo del 68% per il gruppo trattato con antibiotici vs il 55% per il gruppo placebo [27].

Sulla necessita di utilizzare antibiotici nuovi e a pià ampio spettro (e piu costosi) rispetto agli antibiotici tradizionali (per esempio cotrimossazolo, doxiciclina, eritromicina) non vi e ancora accordo. In uno studio randomizzato in doppio cieco sull'impiego di eritromicina 25C mg 2 volte/die, durato oltre un anno, si e evidenziata una riduzione del 35% delle riacutizzazioni [54]. Nello studio BRAMOX [55] à stato dimo-strato che l'amoxicillina e altrettanto efficace e sicura dell'associazione amoxicillina-clavulanato nella terapia della BPCO riacutizzata. Dallo studio EVOCA [56] e emerso che, in pazienti ambulatoriali affetti da BPCO stabile seguiti per 2 anni, la moxifloxacina e pià efficace dell'associazione amoxicillina-clavulanato nella prevenzione delle riesacerba-zioni, con una differenza significativa del punteggio al St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) al termine dello studio. L'utilità della moxifloxacina à stata evidenziata anche nel suo impiego ''pulsed'', con somministrazione del farmaco in dose di 4CC mg/die per os per 5 giorni. Con un trattamento ripetuto ogni 8 settimane, per un totale di 6 cicli di terapia, si e ottenuta una riduzione di circa un quarto delle riacutizzazioni e in quasi la metà dei casi in pazienti con espettorato mucopurulento all'inizio della cura [57].

Agenti mucolitici

Durante le riacutizzazioni della BPCO sono frequenti l'ipersecrezione mucosa e le alterazioni della clearance mucociliare. I farmaci mucolitici (ambroxolo, erdosteina, carbocisteina, glicerolo iodato) possono ridurre la frequenza delle riacutizzazioni di bronchite cronica rispetto al placebo in caso di BPCO lieve con FEV1 > 5C% del valore teorico. Alcuni studi clinici hanno considerato le caratteristiche di diversi agenti mucolitici nelle riacutizzazioni della BPCO. La

carbocisteina, per esempio, puà essere utile nei pazienti che non assumono corticosteroidi inalatori [58]. La scarsa consi-stenza dei dati disponibili non consente, pero, di ritenere appropriata la somministrazione sistematica di tali farmaci [59]. Le evidenze attuali non suggeriscono un ruolo per gli agenti mucolitici nella fase acuta: essi non dovrebbero essere utilizzati nei pazienti con esacerbazioni acute della BPCO [49].

Le tecniche di terapia fisica del torace volte a migliorare la clearance delle secrezioni bronchiali, la cui efficacia e dimostrata nella fibrosi cistica e nelle bronchiectasie, possono essere usate anche nei pazienti con BPCO ipersecretiva (produzione di sputo > 25 mL/die). L'assistenza alla tosse e la tecnica dell'espirazione forzata sono utili nei casi di tosse inefficace; nei pazienti disidratati e conveniente sommini-strare un'idratazione sistemica sufficiente [35].

Ossigenoterapia

Il trattamento della BPCO riacutizzata comprende, oltre alla terapia medica, anche l'ossigenoterapia, che ha lo scopo di mantenere un'adeguata ossigenazione (PaO2 > 6C mmHg e SaO2 > 9C%) [44] esercitando un effetto benefico sulla riduzione della vasocostrizione polmonare, dell'impegno ventri-colare destro e dell'ischemia miocardica se presente. Tale provvedimento fa parte dello ''standard di cura'', con l'obiettivo di mantenere la saturazione di ossigeno appena sopra il 9C%.

I criteri per l'ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) sono ben definiti e l'OTLT e uno dei pochi interventi che hanno dimostrato di produrre un beneficio sulla mortalita nella BPCO [6C,61]. I pazienti con insufficienza respiratoria globale ipossiemico-ipercapnica sono a maggior rischio di peggiora-mento durante una riacutizzazione della BPCO [62]. Se non e stato documentato uno specifico effetto dell'ossigenoterapia sulla riduzione degli episodi di riacutizzazione, vi e evidenza che il sottoutilizzo della OTLT determini un aumento dei ricoveri in ospedale [63] (tab. 7, fig. 3).

Tabella 7 Raccemandazieni ATS/ERS sull'essigeneterapia e la ventilaziene assistita nelle riacutizzazieni della BPCO.

Riacutizzaziene di BPCO: essigene nei pazienti riceverati Riacutizzaziene di BPCO: ventilaziene assistita

■ L'obiettivo è prevenire l'ipossia tessutale mantenendo SaO2 > 90%

■ I principali strumenti di somministrazione sono la cannula nasale e la cannula di Venturi. Strumenti alternativi di somministrazione sono la maschera senza ri-respirazione, la cannula reservoir, il catetere transtracheale

■ L'emogasanalisi dovrebbe essere eseguita per misurare la pressione parziale di ossigeno (PaO2), la pressione parziale di anidride carbonica (PaCO2) e il pH

■ La saturazione dell'ossigeno arterioso misurata con ossimetro periferico dovrebbe essere rilevata per valutarne l'andamento e per aggiustare

i parametri di erogazione dell'ossigeno

■ La prevenzione dell'ipossia tessutale

è prioritaria rispetto al rischio di ritenzione di CO2

■ Se compare ritenzione di CO2, si deve misurare l'acidemia

Se compare acidemia, occorre considerare il ricorso alla ventilazione meccanica

Nei pazienti cen riacutizzaziene la ventilaziene nen invasiva a pressiene pesitiva devrebbe essere effettuata nel case in cui, depe terapia medica e essigeneterapia ettimali, persistane acidesi respirateria (pH < 7,36) e/e eccessive affanne. Tutti i pazienti selezienati per la ventilaziene meccanica devene eseguire un'emegasanalisi

In case di pH < 7,30, la ventilaziene nen invasiva a pressiene pesitiva devrebbe essere effettuata in un ambiente centrellate quale l'Unitè di Terapia Semintensiva e/e Intensiva In case di pH < 7,25, la ventilaziene nen invasiva a pressiene pesitiva devrebbe essere effettuata presse l'Unitè di Terapia Intensiva e l'intubaziene devrebbe essere prentamente eseguibile La cembinaziene della pressiene pesitiva centinua delle vie aeree (CPAP) (a 4-8 cm H2O) e della ventilaziene cen pressiene di supperte (PSV) (a 10-15 cm H2O) e la medalitè maggiermente efficace di ventilaziene nen invasiva a pressiene pesitiva I pazienti cen caratteristiche che nen censentene la ventilaziene assistita devrebbere essere immediatamente intubati e trasferiti in Terapia Intensiva

Durante le prime ere, la ventilaziene nen invasiva a pressiene pesitiva richiede le stesse livelle di assistenza della ventilaziene meccanica cenvenzienale

Fenti: http://www.theracic.erg/sectiens/cepd; http://www.ersnet.erg/ers/lr/brewse/default.aspx.

La ventilazione non invasiva

La presenza di acidesi (pH < 7,36) cen ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) cestituisce un'indicaziene alla ventilaziene meccanica invasiva e nen invasiva [64,65]. La ventilaziene nen invasiva (NIV) rappresenta un efficace trattamente per la riacutizzaziene severa di BPCO in pazienti cen acidesi respirateria, utilizzabile sia in Terapia Intensiva sia nelle Unita di Cure Intermedie. Evidenze recenti dimestrane ceme la NIV pessa essere impiegata cen successe in pazienti cen pH > 7,3 anche in reparti di Medicina Interna se il persenale è preparate; in tali pazienti sembra ridurre sia la necessitaè di intubaziene sia la mertalitè intraespedaliera [66,67].

La dimissione dall'ospedale e il follow-up post-dimissione

In censideraziene del fatte che il paziente cen BPCO èe assai cemplesse, pertatere di diverse cemerbilitaè e frequente-mente in labile cempense, nen è pessibile descrivere criteri eggettivi validi per tutti i pazienti.

Per definire i criteri di dimissibilita del paziente cen BPCO riacutizzata, salve preblemi ceesistenti e/e intercerrenti, pessene essere censiderati validi i seguenti elementi [32]:

• il paziente necessita di terapia cen beta2-agenisti a intervalli nen inferieri a 4 ere;

• il paziente è in grade di recarsi al demicilie;

• il paziente è in grade di alimentarsi e dermire senza frequenti interruzieni devute alla dispnea;

• il paziente è clinicamente stabile da 12-24 ere;

• il quadre emegasanalitice è stabile da 12-24 ere;

• il paziente ha cemprese il cerrette use dei farmaci;

• sene state definite le medalitè di centrelle e sene stati attivati i servizi demiciliari, se necessari;

• il paziente, i familiari e i medici sene fiduciesi che il paziente pessa essere trattate cen successe a casa.

Dopo la dimissione, le linee guida GOLD raccemandane [32]:

• visita di centrelle a 4-6 settimane;

• centrelle emegasanalitice a 3 mesi se, durante la degenza, il paziente ha presentate un quadre emegasanalitice di ipessiemia;

• cessaziene dell'abitudine al tabagisme;

• vaccinaziene antinfluenzale e antipneumececcica;

• apprendimente della semministraziene dei farmaci, cem-presi quelli inalateri;

• ricenescimente dei sintemi della riacutizzaziene.

In case di peggieramente il paziente deve essere tempestivamente rivalutate dal medice. Bisegna centrellare le medalita d'impiege degli inalateri, delle nebulizzazieni e dell'essigene e assicurarsi dell'aderenza del paziente alla terapia e alle medificazieni degli stili di vita (fume, esercizie fisice, centrelle del pese ecc.). Se nen vi e miglieramente depe 2 settimane di trattamente adeguate, si deve preperre un centrelle radielegice del terace e il ricevere in espedale.

Il disease management della BPCO dovrebbe basarsi sulla prevenzione degli episodi di riacuzie

Secende i dati del Veteran Affairs [68], la BPCO cestituisce une vera e prepria sfida per il sistema sanitarie, in relaziene al cespicue ricerse a visite mediche e cure ambulateriali, ma anche all'elevata richiesta di prestazieni di Prente Seccerse,

PaC02 < 50 mmHg

Aumentare ossigeno fino a raggiungere Sa02 > 90 mmHg

Rivalutare il paziente

Stabile

Instabile

Non modificare il flusso di O,

PaC02> 50 mmHg

Aumentare ossigeno fino a raggiungere Sa02 > 90 mmHg

Non modificare il flusso di 02 Emogasanalisi: Pa02 60-65 mmHg

PaC02 < 50 mmHg -

Eseguire emogasanalisi: Pa02 60-65 mmHg

pH > 7,30 pH < 7,30

Non modificare il flusso di 02 Considerare ventilazione meccanica

Fonte: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_toscana_BPCO_2011.pdf

Figura 3 Algoritmo proposto dalle linee guida della Regione Toscana per il trattamento dell'insufficienza respiratoria crónica riacutizzata.

ricoveri e giornate di degenza in ospedale, con rilevante aumento dei costi sanitari complessivi [68].

Purtroppo il trattamento della BPCO e spesso inadeguato e continua a concentrarsi sulla cura delle complicanze acute. Il modello di gestione delle cure per malattie croniche, invece, sposta il focus dalla fase acuta dei sintomi alla prevenzione delle riesacerbazioni e delle complicanze. Esso si basa, nei pazienti a rischio, sull'impiego di tutte le risorse disponibili nel sistema sanitario, enfatizzando in particolare l'autoge-stione della malattia da parte di pazienti informati sulla necessita di una migliore adesione alle cure e offrendo un supporto completo alla gestione clinica, per garantire la migliore qualita delle cure [69,70]. Per l'individuazione dei pazienti a maggior rischio e importante concentrare l'atten-zione sui soggetti che presentano un'incidenza ingravescente e in aumento degli episodi di riacutizzazione, tanto da definire un fenotipo di paziente particolarmente suscettibile di strategie mirate di prevenzione (per esempio, coloro che continuano a fumare) [71].

Un esempio di facilitazione della compliance alla terapia é costituito dal protocollo ICEPOC [72]. Il ricorso a interventi multifattoriali, improntati all'educazione del paziente sulla gestione della BPCO, con impiego di materiale audiovisivo, esplicitazione della terapia e delle dosi, istruzioni per l'assunzione dei farmaci inalatori, puo essere utile e fattibile nella pratica clinica per migliorare l'adesione dei pazienti alle cure. Uno strumento valido per ridurre i re-ricoveri é la

pianificazione di una visita di controllo entro 30 giorni dalla dimissione ospedaliera [73].

Poiche le riacutizzazioni della BPCO sono la causa principale di ricovero, con una pressione sugli ospedali destinata a crescere per l'aumentare dell'incidenza della malattia, e necessario individuare forme alternative/integrative di assi-stenza. La dimissione protetta con la presa in carico precoce da parte di un infermiere a domicilio puó costituire una possibile alternativa al prolungarsi della degenza ospedaliera [74].

Adesione alle linee guida da parte del medico, aderenza alla terapia da parte del paziente e riacutizzazione della BPCO

I farmaci respiratori prescritti dai medici in popolazioni non selezionate affette da BPCO a diversi gradi di gravitaó rispet-tano poco, in generale, le linee guida GOLD di trattamento farmacologico. Alla maggioranza dei pazienti vengono prescritti farmaci in numero inferiore a quelli consigliati e tale fenomeno sembra riguardare i soggetti meno seguiti dal sistema sanitario. In altri termini, l'appropriatezza delle prescrizioni sembra essere correlata, pió che alla stadiazione di malattia, al numero di visite richieste e al maggior ricorso alle cure sanitarie. Questi dati dovrebbero indurre a un'ac-curata valutazione dei pazienti ''a rischio'', a prescindere

Box 5. Key messages nei pazienti con BPCO

• Smettere di fumare riduce il tasso di mortalité e il rischio di esacerbazioni successive (livello di evidenza A)

• I broncodilatatori per via inalatoria (beta-agonisti, da soli o in combinazione con agenti anticolinergici) riducono la dispnea e migliorano la tolleranza allo sforzo (livello di evidenza A)

• Brevi cicli di corticosteroidi per via sistemica possono ritardare una successiva riacutizzazione, ridurre le percentuali

di insuccesso del trattamento, ridurre i tempi di ospedalizzazione e migliorare il FEV1 e l'ipossiemia (livello di evidenza A)

• Rispetto ai regimi di corticosteroidi ad alto dosaggio, i regimi a basso dosaggio non sono inferiori nel ridurre il rischio di fallimento del trattamento (livello di evidenza B)

• Rispetto al prednisolone per via endovenosa, la somministrazione orale è equivalente nel ridurre il rischio di fallimento del trattamento (livello di evidenza B)

• I corticosteroidi per via orale sono adeguatamente biodisponibili, economici e convenienti: sono pertanto consigliati nei pazienti che possono assumere i farmaci per os senza problemi di assorbimento (livello di evidenza B)

• I pazienti con moderata o grave riacutizzazione di BPCO dovrebbero essere trattati con antibiotici, specialmente quando presentano espettorato purulento o quando devono essere ricoverati in ospedale (livello di evidenza B)

• I sintomi (peresempio, la presenza di espettorato purulento), il recente uso di antibiotici e i dati locali di resistenza microbica costituiscono i parametri principali su cui basare la scelta dell'antibiotico (livello di evidenza C)

• Gli antibiotici ad ampio spettro sono pié efficaci degli antibiotici a spettro ristretto

• Nei pazienti gravi con insufficienza respiratoria, l'ossigenoterapia a lungo termine riduce il rischio di ospedalizzazione e la durata della degenza (livello di evidenza B)

• La NIV a pressione positiva riduce l'acidosi respiratoria, la frequenza respiratoria, la dispnea, la necessité di intubazione, il tasso di mortalita e la durata di degenza ospedaliera (livello di evidenza A)

dalla disponibilita/gravita dei dati spirometrici, soprattutto in base alle richieste di interventi medici per problemi respiratori [75].

D'altro canto, l'adesione alla terapia da parte del paziente e fondamentale per ottimizzare la gestione della BPCO. La mancata adesione al trattamento, comune tra i pazienti affetti da tale malattia, costituisce un problema rilevante non solo per i risultati individuali di salute e per le relazioni di cura fra paziente e operatori sanitari, ma anche per le evidenti implicazioni di ordine economico [76]. Il fatto che oltre la meté dei pazienti non segua le terapie prescritte non deve sorprendere, poiche questi malati soffrono di diverse comorbilité e assumono mediamente 6 farmaci al giorno. La maggior parte delle riacu-tizzazioni di BPCO eé gestita al domicilio da parte del paziente e nella meta dei casi l'episodio di riacutizzazione non viene nemmeno segnalato ai proprio medico. In sostanza, i pazienti con BPCO dovrebbero essere resi pié consapevoli dei sintomi di una riacutizzazione, incoraggiati a segnalare un peggioramento dei sintomi al medico curante e aiutati nell'impiego degli inalatori, compresi i nuovi device di somministrazione dei farmaci [77], per esempio i nebulizzatori ''soft mist'' introdotti di recente in Italia [78].

Conclusioni

Le riacutizzazioni sono eventi importanti nella BPCO. La gestione dell'evento acuto deve presupporre alcune misure (box 5) basate prevalentemente sull'impiego di broncodilatatori inalatori a breve durata d'azione, di corticosteroidi per via orale e antibiotici, con o senza ossigeno e supporto

ventilatorio. Devono essere affrontate e curate le comor-bilita, e approntati gli adeguati strumenti di prevenzione. Per migliorare in maniera efficace i risultati nella gestione delle riacutizzazioni della BPCO e necessario spostare l'attenzione da una gestione episodico-estemporanea delle complicanze acute a una loro sistematica e controllata prevenzione. La complessité della gestione della BPCO, insieme alle sue comorbilita multiple, richiede un approc-cio poliedrico e multidisciplinare. Un'assistenza integrata per la BPCO presuppone pazienti informati, in grado di partecipare attivamente alle proprie cure, ma supportati nel fare affidamento su servizi facilmente accessibili. Sono fondamentali l'educazione del paziente e la capacité del sistema sanitario di fornire cure tempestive, in conformité con le linee guida terapeutiche basate su evidenze scien-tifiche.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi.

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