Scholarly article on topic 'Tratamento de deiscência cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip»'

Tratamento de deiscência cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip» Academic research paper on "Health sciences"

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{"Deiscência cirúrgica" / "Over-the-scope clip" / "Y de Roux surgical dehiscence" / "Surgical dehiscence" / "Over-the-scope clip" / Roux-en-Y}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Tito Correia, Pedro Amaro, Carlos Sofia

Resumo Apresenta-se um caso de deiscência pós-cirúrgica complicada por fistulização abdominal e torácica complexa condicionando sépsis grave com falência multiorgânica após gastrectomia total com esofagojejunostomia (montagem em Y de Roux) por adenocarcinoma gástrico. Descreve-se o sucesso do tratamento endoscópico com encerramento da deiscência mediante a utilização do sistema «Over-the-scope clip» (OTSC). Para além da topografia invulgar da deiscência, a singularidade deste caso reside em que, contrariamente à abordagem convencionalmente descrita, a aplicação do OTSC não foi realizada diretamente sobre o orifício fistuloso, mas antes a montante do mesmo, em mucosa jejunal normal, encerrando a ansa a esse nível. Deste modo, conseguiu-se a exclusão do segmento mais distal, onde se situava a deiscência, permitindo assim a resolução por segunda intenção do trajeto fistuloso e das locas associadas. O resultado obtido conduziu a uma melhoria dramática no estado geral do doente. Abstract We present a case of post-surgical jejunal dehiscence complicated by complex abdominal and thoracic fistula. It developed after total gastrectomy and Roux-en-Y esofagojejunostomy (gastric adenocarcinoma) and caused severe sepsis. We report endoscopic treatment success of the dehiscence using “Over-the-Scope Clip” (OTSC) system. Besides the unusual topography of the dehiscence, the uniqueness of this case relies on the new endoscopic approach. OTSC was not conventionally performed directly on the fistula orifice, but upstream in the normal jejunal mucosa, closing the loop at that level. This allowed the exclusion of the most distal segment, including the dehiscence, and subsequent resolution of the fistula and associated loci by secondary intention. The results obtained led to a strike clinical improvement.

Academic research paper on topic "Tratamento de deiscência cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip»"

GE J Port Gastrenterol. 2013;20(6):261-265

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

CASO CLINICO

Tratamento de deiscencia cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip»

Tito Correia *, Pedro Amaro e Carlos Sofia

CrossMark

Servico de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitario de Coimbra, Coimbra, Portugal

Recebido a 23 de marco de 2013; aceite a 5 de setembro de 2013 Disponível na Internet a 22 de novembro de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Deiscencia cirúrgica; Over-the-scope clip; Y de Roux surgical dehiscence

Resumo Apresenta-se um caso de deiscencia pós-cirúrgica complicada por fistulizacao abdominal e torácica complexa condicionando sépsis grave com falencia multiorganica após gastrectomia total com esofagojejunostomia (montagem em Y de Roux) por adenocarcinoma gástrico. Descreve-se o sucesso do tratamento endoscópico com encerramento da deiscencia mediante a utilizacao do sistema «Over-the-scope clip» (OTSC). Para além da topografia invul-gar da deiscencia, a singularidade deste caso reside em que, contrariamente a abordagem convencionalmente descrita, a aplicacao do OTSC nao foi realizada diretamente sobre o orificio fistuloso, mas antes a montante do mesmo, em mucosa jejunal normal, encerrando a ansa a esse nivel. Deste modo, conseguiu-se a exclusao do segmento mais distal, onde se situava a deiscencia, permitindo assim a resolucao por segunda intencao do trajeto fistuloso e das locas associadas. O resultado obtido conduziu a uma melhoria dramática no estado geral do doente. © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Surgical dehiscence; Over-the-scope clip; Roux-en-Y

Treatment of severe surgical dehiscence with Over-the-scope clip

Abstract We present a case of post-surgical jejunal dehiscence complicated by complex abdominal and thoracic fistula. It developed after total gastrectomy and Roux-en-Y esofagojeju-nostomy (gastric adenocarcinoma) and caused severe sepsis. We report endoscopic treatment success of the dehiscence using ''Over-the-Scope Clip'' (OTSC) system. Besides the unusual topography of the dehiscence, the uniqueness of this case relies on the new endoscopic approach. OTSC was not conventionally performed directly on the fistula orifice, but upstream in the normal jejunal mucosa, closing the loop at that level. This allowed the exclusion of the most distal segment, including the dehiscence, and subsequent resolution of the fistula and associated loci by secondary intention. The results obtained led to a strike clinical improvement. © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: titocorreia@gmail.com (T. Correia).

0872-8178/$ - see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/jjpg.2013.09.004

Introdujo

A deiscencia pós-operatória é uma das principáis complicacoes do tratamento cirúrgico do cancro gástrico1"6. O seu manuseamento depende da gravidade relativa, podendo, nalguns casos, passar apenas por uma abordagem conservadora. No entanto, as situacoes mais complexas exigem a drenagem de colecoes abcedadas e eventualmente reintervencao cirúrgica para encerramento da deiscencia ou resseccao do segmento afetado7,8. Todavia, nos últimos anos, a abordagem endoscópica (fazendo uso de próteses, colas biológicas e/ou endoclips) tem vindo a ser progressi-vamente utilizada como alternativa. A eficácia reportada tem sido variável mas, por vezes, ocorrem beneficios consideráveis, nao só por se tratar de uma abordagem com morbilidade e mortalidade negligenciáveis, mas também pela mais rápida retoma da via oral e uma diminuiccao do tempo de internamento9"13.

O sistema Over-the-scope clip (OTSC) apresenta uma conceccao diferente dos endoclips pré-existentes, concebidos para aplicaccao através do canal de trabalho do endoscópico («Through-the-scope») e que apresentam algu-mas limitaccoes. A sua composiccao em nitinol (aliando resistencia a grande elasticidade) conjugada com mai-ores dimensoes (sendo montado sobre o endoscópio) e uma configuraccao e funcionamento semelhantes a uma «armadilha de urso», tornam-no capaz de realizar preensao e forte compressao sobre os tecidos, sem provocar isquemia ou laceraccao significativas. Após a demonstraccao inicial de aplicabilidade em humanos em situaccoes de hemorragia digestiva, bem como em 2 perfuracoes cólicas iatrogénicas, o seu uso tem-se generalizado com relativo sucesso a quadros de perfuraccao, deiscencia ou fístula do trato digestivo, nao raramente surgidos de complicaccoes de procedimentos endoscópicos e cirúrgicos14"24.

Caso clínico

Doente de 71 anos, sexo masculino, sem antecedentes relevantes, referenciado para endoscopia digestiva alta na sequencia de estudo de anemia. Na endoscopia digestiva alta foi identificada uma lesao gástrica vegetante, ulcerada, localizada na pequena curvatura do corpo alto que, após estudo histológico, revelou tratar-se de um adenocarcinoma invasor do tipo intestinal de Lauren (tubular, OMS 2010). O estadiamento por tomografia computorizada (TC) toraco-abdominal nao identificou sinais de invasao loco-regional ou á distancia. O doente foi submetido a gastrectomia total com anastomose esofagojejunal em Y de Roux, linfadenectomia D2, esplenectomia e colecistectomia sem complicaccoes ime-diatas. A análise da peca cirúrgica confirmou o diagnóstico histológico prévio, com excisao completa da lesao e margens de segurancca preservadas, com evidencia de infiltraccao de toda a parede gástrica, invasao linfática e ganglionar regional (4 em 14 ganglios), assim como metastizacao macica de ganglio retropancreático e de conglomerado de ganglios hepatoduodenais - T3N2M1, IVL 1 (pTMN 7.a edicao); AJCC -estádio iv.

No 10.° dia pós-operatório, o doente desenvolveu quadro de dispneia progressiva e febre, associado a hipoxemia e aumento dos parámetros inflamatórios (leucócitos 17,5G/L; PCR 20,8 mg/dL). A radiografia do tórax e a TC com contrate

endovenoso identificaram a presenca de tromboembolia pulmonar bilateral, uma pneumonia do lobo inferior esquerdo e a existencia de 2 colecoes intra-abdominais, uma posterior á cauda do páncreas (com 6 cm de maior diámetro) e outra retropancreática e estendendo-se até ao bordo hepático, de configuracáo alongada (com 2x13 cm). Foi mantida a drenagem abdominal externa por drenos multicapilar, iniciando-se antibioterapia ev de largo espectro (pipera-cilina + tazobactam 4.500 mg 3 id e vancomicina 1.000 mg 2 id) e anticoagulacáo em dose terapéutica (enoxaparina 60mg sc 2id). A introducáo destas medidas levou a uma melhoria clínica e laboratorial, mantendo-se, contudo, as 2 colecoes intra-abdominais com características sobrepo-níveis á avaliacáo imagiológica inicial. O doente teve alta (ao 39.° dia pós-cirúrgico), sob anticoagulacáo oral e com revisáo imagiológica programada.

Uma semana após a alta, o doente foi readmitido por um quadro de tosse, dispneia, febre e dor abdominal. Analiticamente apresentava novamente leucócitos e PCR aumentados (18,4G/L; 21,7mg/dL, respetivamente). Na ecografia abdominal era evidente a manutenccáo de coleccoes intra-abdominais, de localizacáo retropancreática e subdi-afragmática, agora com algumas bolhas gasosas, sugerindo a presencca de fístula intra-abdominal. Apesar da instituiccáo de medidas agressivas de suporte, terapéutica antimicrobiana e antifúngica de largo espectro, o doente apresentou uma rápida evoluccáo desfavorável, com sépsis grave e faléncia multiorgánica (insuficiéncia respiratória parcial e faléncia circulatória). A TC toraco-abdominal demonstrou a presencca de soluccáo de continuidade transdiafragmática (fig. 1a) entre as colecoes abdominais previamente existentes e um abcesso da base pulmonar esquerda (fig. 1b). A realizacáo do tránsito esófago-jejunal contrastado revelou extravasamento de produto de contraste para as coleccoes abdominais e destas para a árvore bronquica esquerda (fig. 1c). A avaliacáo endoscópica permitiu identificar uma anastomose esófago-jejunal íntegra, mas no fundo da ansa cega do Y-de-Roux constatou-se a existéncia de uma deiscéncia com cerca de 1 cm, com bordos inflamados, espessados e de aspeto fibrosado, prolongando-se por orifício fistuloso (fig. 2a). A realizaccáo de laparotomia exploradora foi afastada pelo elevado risco cirúrgico.

A auséncia de alternativa cirúrgica e o agravamento progressivo do quadro clínico, conduziu á tentativa, até entáo náo considerada, de resolucáo do quadro através de métodos endoscópicos. Após ponderaccáo das opccoes existentes, acima enunciadas e que se encontravam todas disponíveis, optou-se antes pelo sistema OTSC (OTSC system set 12/6 t, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Alemanha) montado em gastroscópio terapéutico (Olympus GIF - 1T Q160). Na abordagem inicial, a colocacáo do OTSC englobando o orifício revelou-se impossível, por um lado devido ao acesso difícil á extremidade da ansa cega, por outro devido ao elevado grau de fibrose e rigidez dos tecidos do orifício, impossibilitando a mobilizaccáo dos mesmos, quer por succcáo quer por traccáo. Optou-se entáo por proceder á aspiraccáo circunferencial da mucosa sá da ansa jejunal alguns centímetros a montante do orifício fistuloso, com posterior aplicaccáo do clip. No final, o OTSC aparentava estar bem posicionando, com oclusáo completa do lúmen da ansa cega (fig. 2b e 2 c). O procedimento decorreu em escassos minutos sem complicaccoes imediatas.

Tratamento de deiscência cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip» 263

Figura 1 a) Solucao de continuidade transdiafragmática (seta) - TC. b) Colecao líquida abdominal e abcesso da base pulmonar esquerda (seta) - TC. c) Fístula transdiafragmática, com continuidade para a árvore brônquica esquerda (seta) - Tránsito esófago-jejunal contrastado. d) Ausência de extravasamento de produto de contraste, com persistência do OTSC (seta) -Tránsito esófago-jejunal contrastado.

Subsequentemente, o doente apresentou melhoria franca dos parámetros clínicos e laboratoriais, com rever-sao pronta do quadro de sépsis e falencia orgánica. Cinco dias após a colocacao do OTSC a avaliacao por TC demons-trava a resolucao da fístula transdiafragmática e diminuicáo das colecoes líquidas intra-abdominais. O exame contrastado nao identificou sinais de extravasamento a nível do coto da ansa jejunal (fig. 1d). Foi possível retomar a alimentacao per os ao 8.° dia, tendo o doente tido alta ao 29.° dia.

A reavaliacao imagiológica e endoscópica (fig. 3a) á 17.a semana demonstrou a resolucao completa das colecoes abdominais e a persistencia do OTSC.

Ao nono mes de seguimento, o doente realizou metas-tasectomia após identificacao de 2 lesoes nodulares

(segmentos vi e vii) compatíveis com metástases hepáticas. Neste momento, o doente apresenta 24 meses de follow-up, encontrando-se a realizar protocolo de quimioterapia (trastuzumab, cisplatina e capecitabina) por evidencia de metastizacáo pulmonar. Vinte e quatro meses após a colocacáo do endoclip, realizou reavaliacáo endoscópica que evidenciou ausencia do OTSC e encerramento completo do coto da ansa jejunal (fig. 3b).

Discussäo

A cirurgia é a única modalidade terapéutica que oferece pos-sibilidade de cura da neoplasia maligna gástrica avancada.

* 1 Yi* ;!

Figura 2 a) Deiscencia da ansa cega do Y-de-Roux, prolongando-se por orificio fistuloso. b) OTSC aplicado a montante do orificio fistuloso, em mucosa sa. c) Encerramento completo do coto da ansa jejunal do Y-de-Roux. A direita, tecido violáceo englobado pelo OTSC.

Figura 3 a) Persistencia do OTSC a 17.a semana, com encerramento completo da deiscencia. b) Ausencia do OTSC ao 24.° mes com encerramento completo do coto da ansa aferente jejunal.

A gastrectomia total é o procedimento de eleicao em tumores do estomago proximal. Este tipo de cirurgia apre-senta elevada complexidade, com considerável taxa de mortalidade e de complicares. A deiscencia pós-cirúrgica, habitualmente anastomótica, é uma das complicacoes mais temidas, podendo ocorrer em 0,7-9,3% dos doentes1"6. A deiscencia do encerramento do coto da ansa jejunal na mon-tagem em Y de Roux nao tem sido individualizadamente descrita na literatura, facto que também torna invulgar o caso agora descrito.

A mortalidade associada a deiscencia de cirurgia abdominal pode atingir os 30%1. Está descrita a importancia da experiencia e especializaccao das equipas cirúrgicas, nao só como fatores importantes na diminuiccao da mortalidade e morbilidade, como também no manuseamento das possiveis complicacoes25.

No caso clínico descrito, perante o quadro de complicaccao local pós-cirúrgica, a abordagem inicial consistiu na aplicaccao de medidas conservadoras, nomea-damente pausa alimentar, suporte nutricional parenteral, antibioterapia endovenosa de largo espectro e manutenccao de drenagem multicapilar externa. A resposta terapeutica foi apenas transitoriamente favorável, seguindo-se agravamento acentuado do quadro clínico, com aumento dos parámetros inflamatórios, evidencia imagiológica de soluccao de continuidade entre as coleccoes abcedadas intra-abdominais e a árvore traqueo-bronquica esquerda. Após a opcao cirúrgica de relaparotomia ter sido excluida, procedeu-se á avaliacao da viabilidade de encerramento da fístula através de métodos endoscópicos. A colocaccao de próteses foi considerada uma má opcao por nao excluir seguramente a ansa cega e estar sujeita a migracáo9"12. A instilacao de cola de fibrina tem relevado resultados muito variáveis, frequentemente desfavoráveis em casos complexos, facto também constatado na experiencia limitada do nosso centro (dados nao publicados). Nao obstante, foi recentemente apresentada uma modificaccao da técnica com resultados bastante promissores13. Os clips convencionais apresentam limitaccoes decorrentes das suas dimensoes, escassa forca compressiva e reduzida aplicabili-dade em situacoes de fibrose tecidual. A opcao pela técnica OTSC baseou-se nao só na natureza da lesao, como também nas características únicas do próprio clip. Com efeito, esta nova abordagem tem-se revelado um avanco significativo

em situacoes análogas, arrastadas e de difícil manejo com falencia de opcoes alternativas16"18,20"22,24.

A correta aplicacao do OTSC exige uma perfeita coaptacao com a lesao e a aspiracao dos tecidos para o interior do «cap» de aplicacao para que possam ser capturados aquando da libertacao do clip. Em alternativa, os tecidos podem ser tracionados com recurso a dispositivos manobrados pelo canal de trabalho e especificamente comercializados para o efeito (OTSC Twin Grasper® ou OTSC Anchor®, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Ale-manha). Neste caso, o objetivo inicial consistia em colocar o OTSC sobre o orificio de deiscencia de forma convencional, fazendo uso de aspiracao ou dos acessórios de tracao. No entanto, tal foi totalmente inviabilizado por conflito de espaco e limitacao de movimentos (provocado pelo aumento do diámetro do endoscópio com a monta-gem do «cap» de aplicacao do sistema OTSC) impedindo o correto posicionamento face a orificio excéntrico; por outro lado, o estado dos tecidos (rigidez, fibrose, friabili-dade) impediu a realizaccao de traccao eficaz para o interior do «cap». Estas limitacoes tem sido descritas e apontadas como o principal fator determinando uma menor eficá-cia, relativa á alcanccada no encerramento de perfuraccoes agudas14,16"18,20,22"24. Assim, efetuou-se uma abordagem nao descrita, realizando a aspiraccao circunferencial dos tecidos saos (sem qualquer recurso a traccao) localizados cerca de 2 cm a montante do orifício, com posterior libertacao do OTSC. O objetivo desta abordagem foi o de tentar criar um novo encerramento da ansa, desta vez endoscópico, utilizando os tecidos saos proximais á deiscen-cia e excluindo-a deste modo do contacto com o conteúdo luminal. A possibilidade de encerramento luminal completo, utilizado deliberadamente neste caso clínico, foi descrito como efeito adverso da técnica em 2 casos de uma série publicada já em 201 224.

A evolucao clinica e laboratorial foi rápida, com resoluccao do quadro séptico após 3 dias e restabeleci-mento da via oral após uma semana. Imagiologicamente comprovou-se o encerramento de todo o trajeto fistuloso por tomografia computorizada e exame contrastado.

Concluindo, descreve-se o encerramento de uma deis-cencia pós-cirúrgica por método endoscópico, nomeada-mente com o sistema OTSC, realizado mediante uma variante da técnica descrita, uma vez que o encerramento

Tratamento de deiscencia cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip»

da deiscencia nao foi realizado diretamente, mas sim atra-vés da aplicacao do clip a montante desta, em mucosa sa, permitindo o seu encerramento e resolucao do quadro supurativo e de sépsis toraco-abdominal por segunda intencao. A ausencia de estudos prospetivos comparativos da utilizacao de técnicas endoscópicas no encerramento de deiscencias cirúrgicas determina que a escolha do método terapeutico deva ser individualizada, considerando nao só as características das fístulas como a experiencia do operador.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nao aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

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