Scholarly article on topic 'Atividade simpática de cetamina S‐(+) em doses baixas no espaço epidural'

Atividade simpática de cetamina S‐(+) em doses baixas no espaço epidural Academic research paper on "Educational sciences"

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Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Cetamina S‐(+)" / "Espaço epidural" / "Doses baixas" / "Atividade simpática" / S‐(+)‐ketamine / "Epidural space" / "Low doses" / "Sympathetic activity"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Slobodan Mihaljevic, Ljiljana Mihaljevic, Marko Cacic

Resumo Justificativa e objetivos cetamina S‐(+) é um anestésico intravenoso e simpaticomimético com propriedades de anestésico local. Tem efeito analgésico e de anestésico local quando administrada por via epidural, mas não há dados que relatem se cetamina S‐(+) em doses baixas tem efeitos simpaticomiméticos. O objetivo deste estudo foi determinar se cetamina S‐(+) em doses baixas, administrada por via epidural em combinação com anestésico local, tem algum efeito sobre o sistema nervoso simpático, tanto sistêmico quanto abaixo do nível do bloqueio anestésico. Métodos o estudo foi conduzido com dois grupos de pacientes submetidos à anestesia epidural. Anestesia local (bupivacaína a 0,5) foi administrada a um grupo (controle), enquanto anestesia local em combinação com cetamina S‐(+) foi administrada ao outro grupo (teste). Idade, altura, peso, pressão arterial sistólica e diastólica e pressão arterial média foram medidos. O método imunoquímico de inibição enzimática não competitiva (Cat Combi Elisa) foi usado para determinar as concentrações de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). O ensaio imunoenzimométrico com substrato luminescente em uma máquina chamada Vitros Eci foi usado para determinar a concentração de cortisol. O tempo de transição do pulso foi medido com fotopletismografia. Para análise estatística, os testes de Wilcoxon, U de Mann‐Whitney e Anova de Friedman foram usados. Pressão arterial, pulso e concentrações de adrenalina, noradrenalina e cortisol foram medidos para estimar os efeitos simpáticos sistêmicos. Resultados receberam bupivacaína a 5% 40 pacientes do grupo controle e 40 do grupo teste receberam bupivacaína a 0,5% com cetamina S‐(+). Um valor de p<0,05 foi aceito como o limite de significância estatística. Conclusões dose baixa de cetamina S‐(+) administrada por via epidural não teve efeitos simpaticomiméticos; não alterou a pressão arterial, o pulso, os hormônios séricos ou o tempo de transição de pulso. Dose baixa de cetamina S‐(+) administrada por via epidural não aprofundou o bloqueio simpático. A adição de 25mg de cetamina S‐(+) à bupivacaína a 0,5% não deprimiu o tônus simpático abaixo do nível do bloqueio peridural no momento máximo de bloqueio simpático e não tem efeito sobre o tônus simpático acima do nível do bloqueio. Abstract Background and objectives S‐(+)‐ketamine is an intravenous anaesthetic and sympathomimetic with properties of local anaesthetic. It has an effect of an analgetic and local anaesthetic when administered epidurally, but there are no data whether low doses of S‐(+)‐ketamine have sympathomimetic effects. The aim of this study was to determine whether low doses of S‐(+)‐ketamine, given epidurally together with local anaesthetic, have any effect on sympathetic nervous system, both systemic and below the level of anaesthetic block. Methods The study was conducted on two groups of patients to whom epidural anaesthesia was administered to. Local anaesthesia (0.5% bupivacaine) was given to one group (control group) while local anaesthesia and S‐(+)‐ketamine were given to other group. Age, height, weight, systolic, diastolic and mean arterial blood pressure were measured. Non‐competitive enzyme immunochemistry method (Cat Combi ELISA) was used to determine the concentrations of catecholamines (adrenaline and noradrenaline). Immunoenzymometric determination with luminescent substrate on a machine called Vitros Eci was used to determine the concentration of cortisol. Pulse transit time was measured using photoplethysmography. Mann–Whitney U‐test, Wilcoxon test and Friedman ANOVA were the statistical tests. Blood pressure, pulse, adrenaline, noradrenaline and cortisol concentrations were measured in order to estimate systemic sympathetic effects. Results 40 patients in the control group were given 0.5% bupivacaine and 40 patients in the test group were given 0.5% bupivacaine with S‐(+)‐ketamine. Value p <0.05 has been taken as a limit of statistical significance. Conclusions Low dose of S‐(+)‐ketamine administered epidurally had no sympathomimetic effects; it did not change blood pressure, pulse, serum hormones or pulse transit time. Low dose of S‐(+)‐ketamine administered epidurally did not deepen sympathetic block. Adding 25mg of S‐(+)‐ketamine to 0.5% bupivacaine does not deprive sympathetic tonus below the level of epidural block at the moment of most expressed sympathetic block and has no effect on sympathetic tonus above the block level.

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REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.br

ARTIGO CIENTIFICO

Atividade simpática de cetamina S-(+) em doses baixas no espaco epidural

Slobodan Mihaljevic*, Ljiljana Mihaljevic e Marko Cacic

Hospital de Clínicas de Zagreb, Faculdade de Medicina da Universidade de Zagreb, Klinicki Bolnicki Centar, Zagreb, Croacia Recebido em 23 de janeiro de 2013; aceito em 22 de marco de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Cetamina S-(+); Espaco epidural; Doses baixas; Atividade simpática

Resumo

Justificativa e objetivos: cetamina S-(+) é um anestésico intravenoso e simpaticomimético com propriedades de anestésico local. Tem efeito analgésico e de anestésico local quando administrada por via epidural, mas nao há dados que relatem se cetamina S-(+) em doses baixas tem efeitos simpaticomiméticos. O objetivo deste estudo foi determinar se cetamina S-(+) em doses baixas, administrada por via epidural em combinacao com anestésico local, tem algum efeito sobre o sistema nervoso simpático, tanto sistemico quanto abaixo do nível do bloqueio anestésico.

Métodos: o estudo foi conduzido com dois grupos de pacientes submetidos a anestesia epidural. Anestesia local (bupivacaína a 0,5) foi administrada a um grupo (controle), enquanto anestesia local em combinacao com cetamina S-(+) foi administrada ao outro grupo (teste). Idade, altura, peso, pressao arterial sistólica e diastólica e pressao arterial média foram medidos. O método imunoquímico de inibicao enzimática nao competitiva (Cat Combi Elisa) foi usado para determinar as concentracoes de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). O ensaio imuno-enzimométrico com substrato luminescente em uma máquina chamada Vitros Eci foi usado para determinar a concentracao de cortisol. O tempo de transicao do pulso foi medido com foto-pletismografia. Para análise estatística, os testes de Wilcoxon, U de Mann-Whitney e Anova de Friedman foram usados. Pressao arterial, pulso e concentracoes de adrenalina, noradrenalina e cortisol foram medidos para estimar os efeitos simpáticos sistemicos. Resultados: receberam bupivacaína a 5% 40 pacientes do grupo controle e 40 do grupo teste receberam bupivacaína a 0,5% com cetamina S-(+). Um valor de p < 0,05 foi aceito como o limite de significancia estatística.

Conclusoes: dose baixa de cetamina S-(+) administrada por via epidural nao teve efeitos simpaticomiméticos; nao alterou a pressao arterial, o pulso, os hormonios séricos ou o tempo de transicao de pulso. Dose baixa de cetamina S-(+) administrada por via epidural nao aprofundou o bloqueio simpático. A adicao de 25mg de cetamina S-(+) a bupivacaína a 0,5% nao depri-miu o tonus simpático abaixo do nível do bloqueio peridural no momento máximo de bloqueio simpático e nao tem efeito sobre o tonus simpático acima do nível do bloqueio. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: smsmihaljevic@gmail.com (S. Mihaljevic).

0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2013.03.017

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Introdugao

A atividade simpática regula o tonus dos vasos sanguíneos e está associada a alterares hemodinámicas.1

O bloqueio simpático peridural diminui a vasoconstricao dos vasos sanguíneos das extremidades inferiores e leva a: menor resistencia das arteríolas e aumento do fluxo sanguíneo através delas;

aumento da quantidade do fluxo sanguíneo por causa da reducao do tonus dos vasos sanguíneos;

aumento da complacencia dos vasos sanguíneos -alteracao do volume dos vasos sanguíneos por alteracao na unidade de pressao - por causa da diminuicao combinada do tonus vascular.1,2

Vários medicamentos que tem efeito sobre os nervos espinhais paravertebrais, os ganglios espinhais, as raízes espinhais ventral e dorsal e a medula espinhal sao administrados no espaco epidural. Esses medicamentos bloqueiam as fibras sensoriais e motoras abaixo do ponto em que o anestésico foi aplicado.2

Cetamina S-(+), administrada por via intravenosa, provoca estimulaccao cardiovascular proeminente e aumenta o volume minuto do coracao, o consumo de oxigenio pelo mio-cárdio, a frequencia cardíaca e as pressoes arteriais média, pulmonar e venosa central.3"5

Baixas doses de cetamina S-(+), administradas por via intravenosa, causam alteraccoes hemodinamicas dentro de 5 minutos. A pressao arterial aumenta 10 minutos após a injecao e atinge em média um aumento máximo de 23%. Em média, a frequencia cardíaca atinge seu aumento máximo 15 minutos após a injecao. A normalizacao ocorre após 45 minutos.

Fotoplestimografia é um método que investiga as pulsaccoes do volume sanguíneo por detecccao e análise em tempo real da radiacao óptica e apresenta alteracoes periódicas de transmissao de luz através da pele, que ocorrem por causa de alteraccoes no tecido e no volume arteriais induzidas pelo coracao. O método indireto para estimar a complacencia arterial dependente da atividade simpática é medir o tempo de transicao do pulso (Nitzan)6. O tempo de transicao do pulso reflete as alteracoes na atividade simpática abaixo do nível do bloqueio anestésico.6,7

A anestesia epidural lombar, administrada em cirurgias da parte inferior do abdome e dos membros inferiores, resulta em menos atividade simpática do abdome inferior, das extremidades inferiores e dos pés, de modo que o tempo de transiccao do pulso é estendido após a aplicaccao da anestesia epidural.8"10

A resposta ao estresse endócrino em anestesiologia e cirurgia é mediada por:

• Sistema simpatoadrenérgico com adrenalina e noradrena-lina.

• Glándula neuropituitária com hormonio antidiurético (ADH).

• Glándula adenopituitária - eixo da glándula suprarrenal com hormonio adrenocorticotrófico (ACTH) e cortisol.11

A aplicacao de cetamina S-(+) em bolus leva, em si, sem estresse cirúrgico, á estimulacao geral da resposta ao estresse endócrino. Adrenalina e noradrenalina aumentam,

S. Mihaljevic et al.

enquanto ACTH aumenta, mas nao de modo significante, e ADH nao aumenta. ''Anestesia dissociativa'', causada por cetamina, representa estresse psíquico endogenico e contribui para a resposta ao estresse.4,11,12

Cetamina inibe a recaptaccao de catecolaminas na placa terminal do sistema nervoso simpático, o que pode explicar o aumento dos efeitos endogenico e egogenico das catecolaminas (aumento das concentraccoes de adrenalina e noradrenalina). Adrenaline, p-mimética, afeta o coracao e o metabolismo, enquanto noradrenalina, a-mimética, afeta os vasos e o fluxo sanguíneo.12 A anestesia epidural previne a secrecao de catecolaminas da glándula suprarrenal que ocorre por causa da estimulacao do sítio cirúrgico. Anestesia peridural nao tem efeito na secrecao de cortisol, provavel-mente porque as vias vagais aferentes nao sao bloqueadas.

Materiais e métodos

Este estudo foi feito com a aprovacao do Comité de Ética do Hospital de Clínicas de Zagreb e depois de obter o consen-timento informado assinado de todos os pacientes.

Selegao de pacientes

Pesquisa da atividade simpática foi feita em 80 pacientes entre 18-45 anos, estado físico ASA II, programados para intervencao cirúrgica sob anestesia peridural. No dia anterior á cirurgia, os pacientes foram informados sobre a conduccao e os objetivos do estudo e os medicamentos a serem usados.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: o 1 (n = 40) recebeu uma injecao de bupivacaína a 0,5% no espaco epidural e o 2 (n=40) recebeu uma injecao de bupivacaína a

0.5. e cetamina S-(+) em dose baixa de 25 mg no espaco epidural.

Os critérios de exclusao foram:

1. contraindicaccoes para anestesia epidural;

2. doenccas cardiovasculares concomitantes (arteriosclerose, hipertensao, síndrome de Raynaud), doencas neuromusculares, diabetes;

3. pacientes cuja prescriccao terapeutica eram drogas vaso-ativas;

4. pacientes com idades < 18 e >45 anos.

• 40 pacientes foram submetidos á intervencao cirúrgica sob anestesia peridural administrada via cateter epidural no espaco L3-L4, posicionados em decúbito lateral;

• bupivacaína isobárica a 0,5%, 1 mL por segmento, mais 0,1 mL por segmento a cada 5cm para os pacientes com altura acima de 150cm foi administrada no espaco epidu-ral;

• o grupo controle, composto por 40 pacientes, foi subme-tido á intervenccao cirúrgica sob anestesia peridural com cateter administrado no espaco L3-L4;

• 0,3-0,75mL de bupivacaína isobárica a 0,5% foi administrado no espacco epidural por segundo, 1 ml por segmento, mais 0,1 mL por segmento a cada 5cm para os pacientes com altura acima de 150cm.

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Atividade simpática de cetamina S-(+) no espaco epidural

Anestesia e monitoramento

Configuraçao do sistema biopac para medir sinal PPG

Na noite anterior á cirurgia, os pacientes receberam 5 mg de diazepam por via oral, bem como uma hora antes da cirurgia.

Todos os pacientes eventualmente tomaram medicamentos prescritos até a manhá anterior ao procedimento.

O acesso venoso foi efetuado no antebraco antes da anestesia com cánula de calibre 16.

NaCl a 0,9% (500 mL) foi administrada vários minutos antes da operacáo para compensar uma queda esperada da pressáo arterial.

Monitoramento

Medida indireta da pressao arterial com o uso de manometro automático antes e a cada cinco minutos após a anestesia epidural, ECG derivacáo II, oximetria de pulso nos dedos e temperatura.

AC/DC Sinal

AC Sinal

AC Sinal

AC Sinal

Amplificador análogo

Digitalizaçao

Registro

Figura 1 Configuracao do sistema Biopac para medir sinal PPG.

Filtro

Parámetros hemodinámicos

- frequência cardíaca

- pressao arterial sistólica

- pressao arterial diastólica

- pressao arterial média

Anestesia epidural

Puncáo epidural foi feita no espaco epidural e cateter inserido no nível de L3-L4, com a técnica de gotejamento. Após identificar o espaco epidural, 2mL de NaCl a 0,9% foram injetados e, em seguida, o cateter foi posicionado a 2-3 cm no espaco epidural. O cateter foi fixado e o filtro colocado.

A posicáo correta do cateter é verificada com o teste de aspiracao - nem sangue nem líquido cerebospinhal sáo aspirados - e a dose teste - 3mL de bupivacaína a 0,5% -para excluir o posicionamento subaracnoideo do cateter.

Hormônios vasoativos

Amostras de sangue foram coletadas para determinar as concentracoes de adrenalina, noradrenalina e cortisol 30 minutos antes do acesso venoso e aos 17 e 25 minutos pós-injeçâo epidural.

O método imunoquímico de inibiçcao enzimática nao competitiva (Cat Combi Elisa) foi usado para determinar as concentraçcoes de catecolaminas (adrenalina e noradrena-lina). As amostras devem conter 1,1 mL de plasma ou sangue, coletadas em ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA).

O valor de referência de adrenalina no plasma é < 0,69nmol/Le para noradrenalina é < 3,55nmol/L.

O ensaio imunoenzimométrico com substrato luminescente em uma máquina chamada Vitros Eci foi usado para determinar a concentraçcao de cortisol. A amostra continha 0,2 ml de soro. O valor de referência de manha foi 138-690nmol/L.

Técnica de mediqao com fotoplestimografia (PPG)

Mediccoes com PPG foram feitas no segundo dedo do pé com o sistema Biopac (SS4LA pulso Plethysmograph Transdutor) que usa fonte de luz infravermelha e fotodetector (emis-sor/detector de comprimento de onda de 860 ±900nm). A luz infravermelha é modulada a uma frequencia de 3 kHz. A saída do detector é filtrada através de um tubo estreito para 3 kHz, para evitar a detecccao da luz a partir do fundo. A saída demodulada do detector permite ao sinal PPG, que é filtrado através de filtro de baixa passagem (filtro de corte, comprimento de onda de 800 nm), para reduzir o ruído de alta frequencia (fig. 1).

Técnica de registro

A perna do paciente foi posicionada sobre uma superfície e fixada. Sonda PPG foi fixada ao segundo dedo do pé, de forma que a fixaccao nao alterou o sinal recebido.

O sinal PPG foi medido por tres minutos, monitorado para corrigir deslocamentos de um sensor ou artefatos e salvo como registro digital para análise posterior.

As primeiras derivacoes do ECG padrao foram reunidas e monitoradas simultaneamente com o registro do sinal PPG.

Após cada exame, as curvas na PPG e a parte que inclui 50 pulsos PPG com flutuacoes relativamente baixas foram mostradas na tela. A curva das primeiras derivacoes foi mostrada simultaneamente no ECG padrao.

Os dados registrados foram marcados em sequencias separadas de 180 segundos e salvos em arquivos separados. O software permite a visualizacao repetida da sequencia de dados nao processados como sinal contínuo. Houve a pos-sibilidade de selecionar dados nao processados que foram usados em análise subsequente. O mostrador foi usado para exibir os dados e mostrou corte de mediccao em tempo. O eixo Y mostra a potencia do sinal. O cursor pode ser usado para mover os cortes de sinal em tempo nos dois sentidos. É possível obter uma revisao de todo o sinal registrado e qualquer ponto no tempo pode ser analisado em detalhes.

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4 S. Mihaljevic et al.

Tabela 1 Idade, peso e altura

Grupo 1n = 40Mediana (variacâo) Grupo 2n = 40Mediana (variacçâo) Teste U de Mann-Whitney

Idade 41 (23-45) 42 (19-45) p = 0,7234

Peso (kg) 84 (60-102) 81,5 (50-102) p = 0,2910

Altura (cm) 179 (158-191) 176 (152-188) p = 0,1545

Tempos de medigao do sinal PPG

1. T1 - cinco-10 minutos antes da injecao epidural

2. T2 - logo antes de administrar 500 mL de infusao

3. T3 - 17-25 minutos após a injecao epidural

Posicionamento do paciente: 30% de supinaccao em direccao horizontal, o paciente fica imóvel na mesa de operaccao.

Métodos estatísticos

na pele nâo causou quaisquer alteraçcoes estatisticamente significantes da pressâo arterial sistólica (fig. 3).

Os resultados mostram que a adicâo de cetamina S(+) à bupivacaína a 0,5% no espaco epidural antes da incisâo na pele nâo causou quaisquer alteraçcoes estatisticamente significantes da pressâo arterial diastólica (fig. 4).

A frequência cardíaca (FC) foi medida antes da incisâo na pele e da administraçcâo da anestesia epidural; isto é, antes da administracâo de bupivacaína a 0,5% ao Grupo 1 e antes da administraçâo de bupivacaína a 0,5% + 25 mg de cetamina S(+) ao Grupo 2. FC foi medida novamente aos cinco, 10, 15 e 20 minutos após a administraçâo (figs. 5-10).

Os dados säo apresentados na tabela 1 com mediana e respectiva variacäo.

As diferencas entre os dois grupos de pacientes (Grupo 1 e 2) foram avaliadas com o teste näo paramétrico para amostras independentes (teste U de Mann-Whitney).

As diferencas entre as mensurales de dois parámetros individuais dos mesmos pacientes foram avaliadas com o teste näo paramétrico para amostras dependentes (teste de Wilcoxon).

As diferencas entre as mensurales de três ou mais parámetros individuais dos mesmos pacientes foram avaliadas com a análise de variáncia näo paramétrica para amostras dependentes (Anova de Friedman).

As diferencas nas alteracoes dos valores de parámetros individuais em mais mensuracoes entre ambos os grupos foram avaliadas com a análise de variáncia com medidas repetidas.

Um valor de p<0,05 foi considerado como um limite de significáncia estatística.

O processo de análise foi feito com o programa Statistica.

150 145 140

130 125 120

Grupo 1 Grupo 2

10 Minutos

Figura 2 Pressao sistólica. Nao houve diferenca estatistica-mente significante (p = 0,22696) da pressao sistólica entre os grupos 1 e 2 nos tempos de mensuracao especificados (medidas repetidas Anova).

Resultados

Ambos os grupos eram homogêneos em relaçcâo a idade, peso e altura, o que permitiu uma comparacâo melhor e resultados mais precisos.

Os grupos foram formados com pessoas jovens com mecanismos compensatórios bem desenvolvidos. Nâo houve diferencça estatisticamente significante entre os pacientes em relaçcâo a idade, índice de massa corporal e altura. Teste U de Mann-Whitney (p =0,7234).

A dose de cetamina S(+) administrada no espaco epidural foi de 0,326 mg/kg; no total, o volume administrado de cetamina S(+) em relacâo à homogeneidade dos grupos foi de 14,5mL de bupivacaína a 0,5% (1,14mg/kg) e 1 mL (25mg) de cetamina S(+), referente a 0,326 mg/kg bm (fig. 2).

Os resultados mostram que a adiçâo de cetamina S-(+) à bupivacaína a 0,5% no espaco epidural antes da incisâo

84 82 80 78

□C 76

72 70 68 66

10 Minutos

Figura 3 Pressao diastólica. Nao houve diferenca estatistica-mente significante (p = 0,40124) da pressao diastólica entre os grupos 1 e 2 nos tempos de mensuraccao especificados (medidas repetidas Anova).

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Atividade simpática de cetamina S-(+) no espaço epidural

10 Minutos

Figura 4 Pulso. Nao houve diferenca estatisticamente significante (p = 0,39709) da frequencia cardíaca entre os grupos nos mesmos intervalos de tempo (medidas repetidas Anova).

^ 0,03

Min - Max □ 25% - 75% □ Mediana

Figura 5 Adrenalina, Grupol. Nao houve alteracâo estatisticamente significante (p = 0,0535) das concentracoes de adrenalina após a administracâo de adrenalina por via epidural. Adrenalina permaneceu dentro dos valores de referência (teste de Wilcoxon). M = pré-anestesia; PDA = pós-anestesia.

Tempo de transiçâo do pulso

O tempo de transicâo do pulso apresenta o intervalo de tempo entre a onda R no ECG e primeiro valor da curva do sinal PPG (tabelas 2 e 3).

O tempo de transicâo do pulso em ambos os grupos nâo alterou significativamente após a administraçâo da perfusâo de cristaloides antes da anestesia (p = 0,9031, teste U de Mann-Whitney) (fig. 11).

O tempo de transicâo do pulso no dedo do pé alterou significativamente em ambos os grupos após a administracâo da anestesia epidural, em comparacâo ao estado anterior à administracâo da anestesia (teste de Mann-Whitney). Grupo 1: p = 0,007, Grupo 2: p = 0,0079. Porém, nâo houve diferenca significante nos momentos de medicâo especificados entre o Grupo 1 e Grupo 2 (teste repetido Anova). Nâo houve diferencas significantes no tempo de transicâo do pulso entre os grupos que receberam anestesia epidural, a

° 0,03

I I 25% - 75% □ Mediana

Figura 6 Adrenalina, Grupo 2. A adrenalina permaneceu dentro dos valores de referência (p = 0,0199, teste de Wilcoxon). M = pré-anestesia; PDA= pós-anestesia.

-i 0,06

: Min - max □ 25% - 75% □ Mediana

Figura 7 Noradrenalina, Grupo 1. Noradrenalina mostrou diferencas estatisticamente significantes (p = 0,0002) no Grupo 1, quando medida durante a anestesia epidural em comparacao com uma medida sem anestesia epidural; contudo, manteve-se dentro dos valores de referência (teste de Wilcoxon). M = pré--anestesia; PDA = pós-anestesia.

despeito de o Grupo 2 ter recebido doses baixas de cetamina S-(+) por via epidural (p = 0,7043, teste U de Mann-Whitney).

Discussao

Alteraçcoes espontáneas de frequência cardíaca, pressao arterial e outros parámetros do sistema cardiovascular sao bem conhecidos. 13-15 Essas alteracoes sao classifica-das de acordo com suas frequências e cada frequência de alteracçoes resulta de uma atividade diferente dos dois ramos do sistema nervoso autónomo - simpático e parassimpático

Min - max

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6 S. Mihaljevic et al.

Tabela 2 Grupo 1. Tempo de transiçâo do pulso

Pré-anestesian = 40Mediana (variacâo) Anestesian = 40Mediana (variaçcâo) Teste pareado de Wilcoxon

AT 0,3000 (0,2350-0,3458) 0,3050 (0,2667-0,3600) p = 0,0070

Tabela 3 Grupo 2. Tempo de transicao do pulso

Pré-anestesian = 40Mediana (variaçâo) Anestesian = 40Mediana (variaçcâo) Teste pareado de Wilcoxon

AT 0,3000 (0,2350-0,3458) 0,3043 (0,2436-0,3795) p = 0,0071

: Min - max □ 25% - 75% □ Mediana

Figura 8 Noradrenalina, Grupo 2. A noradrenalina nao apre-sentou diferencas estatisticamente significantes (p = 0,7989) no Grupo 2, quando medida durante a anestesia epidural. Perma-neceu dentro dos valores de referencia (teste de Wilcoxon). M= pré-anestesia; PDA= pós-anestesia.

: Min - max □ 25% - 75% □ Mediana

Figura 1G Cortisol, Grupo 2. Nâo houve alteracoes estatisticamente significantes (p = 0,2184) de cortisol no Grupo 2, que recebeu bupivacaína a 0,5% no espaco epidural. Cortisol per-maneceu dentro dos valores de referência (teste de Wilcoxon). M = pré-anestesia; PDA = pós-anestesia.

I Min - max □ 25% - 75% □ Mediana

Figura 9 Cortisol, Grupo 1. Näo houve alteracoes estatisticamente significantes (p = 0,2297) de cortisol no Grupo 1. Cortisol permaneceu dentro dos valores de referência (teste de Wilcoxon). M = pré-anestesia; PDA = pós-anestesia.

0,34 0,33 0,32 0,31

0,29 0,28 0,27 0,26

n. ^ J

e^L............................................

Grupo 1 Grupo 2

Figura 11 Tempo de transiçâo do pulso antes da administraçâo da anestesia. O tempo de transiçâo do pulso entre o Grupo 1 e Grupo 2 nâo apresentou alteraçâo estatisticamente significante (p = 0,4016) antes da administraçâo da anestesia (teste U de Mann-Whitney). M = pré-anestesia; PDA = pós-anestesia.

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Atividade simpática de cetamina S-(+) no espacco epidural

Cetamina provoca estimulaccao cardiovascular proeminente, aumento do volume-minuto, do consumo de oxigenio pelo miocárdio, da frequencia cardíaca e das pressoes arte-riais média, pulmonar e venosa central. 13,14,16,17

A adicao de cetamina S-(+) á bupivacaína intratecal nao causou alteraccoes significantes da pressao arterial em relacao ao grupo que recebeu apenas bupivacaína. 12

A complacencia arterial dos dedos aumentou após o blo-queio simpático. 6-9

Togal18 relata que cetamina S-(+) administrada por via intratecal a pacientes mais velhos nao causa efeitos hemo-dinámicos negativos.

Maior atividade simpática acima da regiao do bloqueio resulta em aumento do tonus e diminuiccao da complacencia das artérias cutáneas.6-9

O acúmulo de sangue nas partes inferiores do corpo pós-bloqueio simpático epidural nao alterou de modo significante as pressoes sistólica, diastólica ou arterial média no Grupo 1 - espaco epidural, bupivacaína a 0,5% - e no Grupo 2 - espaco epidural, bupivacaína a 0,5% e cetamina S-(+). Nao houve diferenca estatisticamente significante entre os grupos nos momentos especificados de mensuraccao (teste repetido Anova).

A despeito da adicao de cetamina S-(+) no espaco epidural, nao houve alteracao da pressao arterial e frequencia cardíaca durante a anestesia. Os resultados obtidos dos pacientes que receberam cetamina S-(+) por via epidural sao semelhantes aos obtidos por Togal quando bupivacaína e cetamina S-(+) foram administradas por via intratecal. Os efeitos hemodinámicos negativos da injecao de cetamina S--(+) por via epidural no Grupo 2 nao foram causados pelas atividades central ou do neuroeixo.

A compensacao de líquidos pré-cirurgia é importante para a estabilidade hemodinámica do paciente no período intraoperatório. Um volume intravascular suficiente é ine-gável para a estabilidade da pressao arterial e a perfusao tecidual adequada. Apenas o jejum alimentar e de água a partir das 22 h do dia anterior á operacao causa um déficit pré-operatório de líquidos de aproximadamente 1.400 mL em adultos. Soluccoes cristaloides isotonicas sao distribuídas no espaco extracelular (de 1.000 mL de solucao cristaloide infundidos, apenas 200-300 mL ainda permanecem nos vasos após umahora). 19 O volume intravascular é decisivo para a estabilidade hemodinámica.

Ambos os grupos receberam 500 mL de cristaloides no pré-operatório para compensar a queda de pressao arterial causada pelo bloqueio simpático abaixo do nível do blo-queio.

Porque a infusao da soluccao de cristaloides foi administrada no espaco epidural antes do anestésico local, a solucao infundida permaneceu no espacco intravascular e nao foi redistribuída para o espacco extracelular. Isso causou uma queda menor da pressao arterial, a despeito do bloqueio simpático.

Como os pacientes eram jovens e tinham mecanismos compensatórios bem desenvolvidos, a combinaccao do volume de compensacao no pré-operatório com os bons mecanismos compensatórios contribuiu para a estabilidade hemodinámica nos dois grupos de pacientes.

O efeito do anestésico é primeiro sobre o sistema nervoso, mas certamente está associado ao efeito sobre o sistema endócrino. As catecolaminas (adrenalina e

noradrenalina) e o cortisol sao importantes hormonios do estresse que sao excretados como resultado de diferentes estímulos estressores. A resposta do organismo ao estresse perioperatório é causada por mais fatores. Muitos pacientes apresentam um aumento do tonus simpático causado pelo medo e pela incerteza sobre a intervenccao cirúrgica ainda no pré-operatório. Isso pode ser evitado numa conversa com o paciente para lhe explicar o curso planejado da anestesia e da operacao com pré-medicacao adequada.11

Em nosso estudo, uma entrevista foi feita com os pacientes e o protocolo de conduta para a anestesia explicado. Os pacientes foram informados sobre os medicamentos que seriam usados durante a anestesia e receberam pré--medicacao. Além disso, os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.

Em estudos anteriores, diferentes anestésicos locais foram comparados e os resultados mostraram que existem diferenccas em seus efeitos sobre as concentraccoes plasmáticas de catecolaminas.

Quando cetamina S-(+) foi adicionada á bupivacaína para administraccao por via intratecal, nao houve alteraccoes significativas da pressao arterial em comparaccao com a administracao de apenas bupivacaína por via intratecal.18

O relato de Togal18 indica que as combinacoes de bupivacaína e cetamina S-(+), administradas por via intratecal, resultaram em desfechos semelhantes aos nossos. Bupivacaína e dose baixa de cetamina S-(+), administradas por via peridural, nao causam alteraccoes significantes da frequen-cia cardíaca e das pressoes arteriais sistólica, diastólica e média, que sao o reflexo da atividade simpatomimética cardiovascular e da concentraccao plasmática de hormonios do estresse.

Dahl et al.20 provaram que o bloqueio nervoso epidural antes da incisao na pele apenas com anestesia local nao altera de modo significante a concentraccao plasmática de hormonios do estresse.

Nosso estudo mostra que as concentraccoes plasmáticas de catecolaminas e cortisol permanecem dentro dos valores de referencia antes e após a administraccao de anestesia peridural lombar com apenas bupivacaína e da administraccao de anestesia peridural lombar com bupiva-caína e cetamina S-(+). Nao houve resposta ao estresse e as concentraccoes de hormonios do estresse estavam dentro dos valores de referencia em ambos os grupos antes e após a administraccao de anestesia peridural. Enfatizamos que as mensuracoes foram feitas antes da incisao na pele, de modo que o estresse cirúrgico foi excluido.

Tempo de transicao do pulso

Babchenko2 chegou á conclusao de que a anestesia epi-dural lombar, administrada em cirurgias da parte inferior do abdome e extremidades inferiores, é seguida de ativi-dade simpática diminuída no abdome inferior, nos membros inferiores e nos dedos dos pés, de modo que o tempo de transicao do pulso é estendido após a aplicacao de anestesia epidural.

Elyad21 salienta que as alteracoes do tempo de transicao do pulso (tempo de atraso do pulso) mostraram tempos significativamente mais longos em concentrares mais elevadas de anestésico local. Esse parámetro depende da dose e pode

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refletir alteraccoes hemodinámicas induzidas pelo bloqueio simpático com mais confiabilidade do que as alteraccoes da pressao arterial e da temperatura.

Cetamina S-(+), em dose baixa, administrada por via epi-dural, nao alterou o tempo de transicao do pulso.

Sigham salienta que as mudancas do tempo de transicao do pulso refletem resposta autonómica a estímulos nocivos e alteracoes na profundidade da anestesia, independen-temente da frequencia cardíaca. O tempo de transiccao do pulso em nossos pacientes reflete apenas o efeito do bloqueio simpático lombar causado pela administraccao de bupivacaína a 0,5% no Grupo 1 e de bupivacaína a 0,5% e cetamina S-(+) em dose baixa (25mg) no Grupo 2 (p> 0,90138).

Em nosso estudo, nao houve estímulos nocivos durante a mensuracao do tempo de transicao do pulso; logo, nao houve resposta do sistema nervoso autonomo a tais estímulos. Portanto, nao houve diferencca estatisticamente significante no tempo de transiccao do pulso entre os pacientes anestesiados com bupivacaína a 0,5% e os anestesiados com bupivacaína a 0,5% e cetamina S-(+) em baixa dose (25mg) (p> 0,903108).

Nitzan 6 relata que a reduccao do tempo de transiccao do pulso relativa á idade do paciente é atribuída á reduccao estrutural direta da complacencia arterial, e nao aos efeitos funcionais de um aumento da pressao arterial juntamente com a idade mais avanccada, enquanto os parámetros do tempo de transicao do pulso nao dependem da pressao diastólica, a despeito de a mediccao ser feita no fim da diás-tole.

Em nosso estudo, a reduccao estrutural da complacencia arterial em relaccao á idade do paciente nao afetou o tempo de transicao do pulso.

A média de idade do Grupo 1 era de 41 (23-45 anos). A do Grupo 2 era de 42 (19-45 anos). Portanto, nao há diferenca estatisticamente significante (teste U de Mann-Whitney, p = 0,7234, tabela 1), o que afetaria a reducao do tempo de transicao do pulso.

Babchenko2,6 salienta que a complacencia arterial diminui por causa de uma maior atividade simpática, que distende a parede arterial e aumenta a velocidade da pres-sao do pulso. Nossos pacientes receberam bupivacaína a 0,5% por via peridural, o que causou menos complacencia arterial, o que foi visível a partir do tempo prolongado de transiccao do pulso nos pontos especificados de mediccao em ambos os grupos (teste de Wilcoxon, Anova, em pontos específicos de medicao, gráfico 15). Cetamina S-(+) em dose baixa (25 mg) combinada com bupivacaína a 5% nao levou a uma diminuiccao adicional da complacencia arterial, o que pode ser observado a partir das alteraccoes no tempo de transicao do pulso. O tempo de transicao do pulso é uma escala indireta para a complacencia arterial. Quando cetamina S-(+) é administrada por via intravenosa, a pressao arterial e o volume aumentam acentuadamente. Contudo, nao observamos essas alteraccoes na curva PPG quando cetamina S-(+) foi administrada por via epidural em combinaccao com bupivacaína, pois o tempo de transiccao do pulso nao foi alterado de modo estatisticamente significante.

Nossos resultados mostraram que a cetamina S-(+) nao produz efeito no bloqueio simpático; logo, podemos concluir que nao aprofunda o bloqueio simpático.

S. Mihaljevic et al.

Conclusao

A combinacao de 2mg de cetamina S-(+) e bupivacaína a 0,5% em administracao por via peridural nao deprime o tonus simpático abaixo do nível do bloqueio epidural, no momento do bloqueio simpático máximo e acima do nível do blo-queio simpático. Em outras palavras, a adiccao de uma dose baixa de cetamina S-(+) por via epidural em combinacao com bupivacaína a 0,5% nao prejudica a hemodinámica. Nao há alteraccao de pulso, das pressoes arteriais sistólica, diastólica e média quando uma dose baixa (25 mg) de ceta-mina S-(+) é administrada por via peridural em combinacao com bupivacaína a 0,5%. Bloquear o sistema nervoso central antes da incisao da pele com anestesia local e cetamina S-(+) deixa as concentraccoes plasmáticas de hormonios do estresse dentro dos valores de referencia. A combinacao de cetamina S-(+) em dose baixa e bupivacaína a 0,5% administrada no espacco epidural nao tem efeito sobre a concentraccao plasmática de hormonios do estresse.

Nao há alteracao da atividade simpática abaixo do nível do bloqueio, nem área, nem tempo de transiccao do pulso na curva PPG se uma dose baixa (25 mg) de cetamina S-(+) for adicionada á bupivacaína a 0,5%.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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