Scholarly article on topic 'Gastroenterite eosinofílica: divertículo duodenal intraluminal como fator predisponente?'

Gastroenterite eosinofílica: divertículo duodenal intraluminal como fator predisponente? Academic research paper on "Health sciences"

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{"Gastroenterite eosinofílica" / "Divertículo duodenal intraluminal" / "Eosinofilia tecidular" / "Eosinophilic gastroenteritis" / "Intraluminal duodenal diverticulum" / "Tissue eosinophilia"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Jandira Lima, Marta Rebelo, Amparo Castellano, Joana Mota, Catarina Ruivo, et al.

Resumo A gastroenterite eosinofílica é uma doença rara e heterogénea, com um espetro clínico variável desde a presença de sintomas gastrointestinais comuns até doença oclusiva pilórica ou intestinal. É caracterizada pela existência de um infiltrado inflamatório eosinofílico em, pelo menos, um segmento do aparelho digestivo, sendo, provavelmente, subdiagnosticada e colocando alguns problemas na sua abordagem. O divertículo duodenal intraluminal, uma malformação congénita rara, habitualmente achado incidental de estudos radiológicos, consiste numa estrutura tipo «fundo de saco» que se projeta no lúmen do duodeno. A propósito de um caso clínico diagnosticado através de uma síndrome febril de origem indeterminada acompanhada de sintomas escassos e incaracterísticos, apresenta-se uma revisão sobre estas 2 entidades e a possível relação entre elas. Abstract Eosinophilic gastroenteritis is a rare and heterogeneous disorder, with a variable clinical spectrum ranging between the presence of common gastrointestinal symptoms and occlusive pyloric or intestinal disease. It is characterized by inflammatory eosinophilic infiltration in at least one segment of the digestive tract and is probably underdiagnosed, as it poses some approach problems. Intraluminal duodenal diverticulum, a rare congenital malformation, which is usually found incidentally in radiological studies, is a “cul de sac” structure projecting into de duodenal lumen. We revise these two entities, and a possible relation between them, by discussing a case presenting with fever of unknown origin, with scarce and uncharacteristic symptoms.

Academic research paper on topic "Gastroenterite eosinofílica: divertículo duodenal intraluminal como fator predisponente?"

GE J Port Gastrenterol. 2012;19(3):146-150

Jornal Portugués de

L Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

CASO CLINICO

Gastroenterite eosinofílica: divertículo duodenal intraluminal como fator predisponente?

Jandira Lima3 *, Marta Rebelo3, Amparo Castellano3, Joana Mota3, Catarina Ruivob, Patricia Diasa, José Vieiraa, Mário Silvaa e José Costaa c

a Servico de Medicina Interna, Hospitais de Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal b Servico de Radiologia, Hospitais de Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal c Servico de Anatomia Patológica, Hospitais de Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Recebido a 22 de abril de 2010; aceite a 14 de setembro de 2010 Disponível na Internet a 15 dejunho de 2012

PALAVRAS-CHAVE

Gastroenterite eosinofílica; Divertículo duodenal intraluminal; Eosinofilia tecidular

KEYWORDS

Eosinophilic gastroenteritis; Intraluminal duodenal diverticulum; Tissue eosinophilia

Resumo A gastroenterite eosinofílica é uma doenca rara e heterogénea, com um espetro clínico variável desde a presenca de sintomas gastrointestinais comuns até doenca oclusiva pilórica ou intestinal. É caracterizada pela existencia de um infiltrado inflamatorio eosinofílico em, pelo menos, um segmento do aparelho digestivo, sendo, provavelmente, subdiagnosticada e colocando alguns problemas na sua abordagem. O divertículo duodenal intraluminal, uma malformacao congénita rara, habitualmente achado incidental de estudos radiológicos, consiste numa estrutura tipo «fundo de saco» que se projeta no lumen do duodeno. A propósito de um caso clínico diagnosticado através de uma síndrome febril de origem indeterminada acompanhada de sintomas escassos e incaracterísticos, apresenta-se uma revisao sobre estas 2 entidades e a possível relacao entre elas.

© 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Eosinophilic gastroenteritis: Intraluminal duodenal diverticulum as a predisposing factor?

Abstract Eosinophilic gastroenteritis is a rare and heterogeneous disorder, with a variable clinical spectrum ranging between the presence of common gastrointestinal symptoms and occlusive pyloric or intestinal disease. It is characterized by inflammatory eosinophilic infiltration in at least one segment of the digestive tract and is probably underdiagnosed, as it poses some approach problems. Intraluminal duodenal diverticulum, a rare congenital malformation, which is usually found incidentally in radiological studies, is a ''cul de sac'' structure projecting into de duodenal lumen. We revise these two entities, and a possible relation between them,

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: Jhfl@portugalmail.com (J. Lima).

0872-8178/$ - see front matter © 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/jjpg.2012.04.002

by discussing a case presenting with fever of unknown origin, with scarce and uncharacteristic symptoms.

© 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introdujo

A gastroenterite eosinofílica (GEE) é uma doenca cuja apresentacao clínica pode variar consoante o local, a pro-fundidade e a extensao do envolvimento eosinofílico da parede do tubo digestivo. A ocorrencia de infiltracao eosinofílica da mucosa em número superior a 20 eosinófilos por campo de grande ampliacao (CGA) em uma ou mais áreas do tubo digestivo, sintomas gastrointestinais e ausencia de envolvimento extra-intestinal e de parasitose intestinal, constituem critérios de diagnóstico para GEE. A eosinofilia periférica, ausente em cerca de 20% dos casos, nao é crité-rio de positividade1,2. A epidemiologia difere entre estudos, com cerca de 300 casos descritos na literatura1.

O divertículo duodenal intraluminal (DDI) é uma malformaccao congénita rara com pouco mais de 100 casos publicados3. Pode ser assintomático ou revelar-se por queixas gastrointestinais incaracterísticas, de obstrucao duodenal ou de pancreatite recorrente. Na sequencia, é um achado quase sempre acidental de radiologia, pecas cirúr-gicas ou de autópsia.

Caso clínico

Doente de 29 anos, sexo masculino, raca caucasiana, é internado em novembro 2009 para estudo de uma síndrome febril de origem indeterminada com cerca de 3 meses de evoluccao, refratária a antipiréticos e associada a aftas orais e emagrecimento de 4kg (5,7% do peso corporal). Realiza antibioterapia com azitromicina e amoxicilina/ácido Clavu-lanico, em setembro e outubro 2009, tendo resultado em apirexia durante uma semana e um mes, respetivamente.

Dos antecedentes pessoais, destacam-se pneumotórax espontaneo em agosto 2009 e tabagismo (12 UMA). Sem his-tória de alergias ou hábitos medicamentosos.

O exame objetivo revela temperatura de 39,2 °C e lesoes aftóides na cavidade oral.

A avaliacao complementar inicial identifica proteína C reactiva de 6,08mg/dl. Restante bioquímica, hemograma com leucograma, velocidade de sedimentaccao, provas de coagulaccao, serologias microbiológicas, autoimuni-dade, imunoelectroforese sérica, culturas microbiológicas, telerradiografia do tórax, ecografia abdominal superior, cintigrama com leucócitos marcados e ecocardiograma transtorácica sem alteraccoes.

Institui-se antibioterapia com levofloxacina com apire-xia ao fim de 4 dias e tem alta para a consulta de Medicina Interna, onde realiza tomografia computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica (fig. 1) que demonstra, ao nível da 2a porccao do arco duodenal (DII), a partir da vertente externa da parede, imagem que parece corresponder a invaginaccao parcial, cujo conteúdo é semelhante ao do arco duodenal

Figura 1 TC com contraste revelando imagem de aspeto sacular com sinal «halo» e dilatacao do duodeno (5,5cm) em DII. A seta indica o DDI.

adjacente, nao se identificando lesoes sólidas ä periferia deste segmento de intestino delgado que possam constituir ponto de partida para a invaginacao. O duodeno encontrase distendido (5,5 cm) a jusante deste nível e até ä zona dos vasos mesentéricos (3.a porcáo), nao se identificando qualquer causa obstrutiva subjacente.

Face o resultado da TC, realiza transito gastro-duodenal onde se observa piloro permeável para o bolbo doudenal, que apresenta espessamento do relevo mucoso, aspeto este que se mantém em continuidade na primeira e segunda poncóes do duodeno, compatível com fenómenos inflamatórios. Observa-se, ainda, imagem aditiva com sinal «windsock» na 2a porcäo duodenal com 3,2 cm de diámetro compatível com DDI (fig. 2) e dilatacao de DII e DIII com cerca de 5,5cm de calibre, com manutencao do relevo mucoso e conservacao da distensibilidade, cuja causa localiza-se na linha média e é sugestiva de pinca aórtico-mesentérica. Efetua, também, endoscopia digestiva

Figura 2 Transito gastro-duodenal revelando imagem aditiva com 3,2 cm de diámetro e sinal «windsock» em relacao com divertículo intraluminal. A seta mostra o DDI.

Figura 3 Biópsias do duodeno com infiltrado inflamatório eso-sinofílico na lamina própria. Duodenite esosinofílica (cerca de 35 eosinófilos por CGA).

alta (EDA) que identifica algumas pequenas erosoes agudas no antro gástrico, bulbite erosiva marcada e edema das pregas em DII condicionando estenose relativa com alguns restos alimentares impactados. Efetuadas biópsias apenas no bolbo e DII, revelando, no estudo morfológico, infiltrado inflamatório moderado da lamina própria, constituído predominantemente por eosinófilos (cerca de 35 por CGA) sugestivo de duodenite eosinofílica (fig. 3).

Perante a suspeita clínica de GEE, realiza estudo parasitológico das fezes e testes epicutaneos para alergia alimentar e standard, ambos negativos.

Por queixas de enfartamento, inicia tratamento com metilprednisolona 40mg/P0/dia durante 3 semanas, seguido de reducao progressiva e lenta até aos 10mg/dia.

A EDA de controlo, executada 3 semanas após o início do tratamento, identifica esófago com aspeto traqueiforme (fig. 4) e DII com estenose circunferencial em anel, erosionada, mas facilmente franqueável e restos alimentares sólidos a montante. Foram efetuadas biópsias no esófago, estomago e duodeno. O exame histopatológico revelou marcada reducao do infiltrado por células eosinofílicas na lamina própria da mucosa duodenal (menos de 5 eosinófilos por

Figura 4 EDA mostrando esófago de aspeto traqueiforme.

Figura 5 Biópsias do duodeno após terapéutica, com reducao do infiltrado inflamatório eosinofílico da lámina própria (5 eosinófilos por CGA) - resposta terapéutica.

CGA), traduzindo resposta terapéutica (fig. 5). Restantes biopsias sem alteracoes.

O seguimento aos 4 meses, medicado ainda com metilprednisolona 10mg/dia, nao mostrou recaídas, mantendo-se o doente em vigilancia. Aguarda decisao para eventual cirur-gia de remocao do DDI.

Discussao

Tal como mencionado, a GEE e o DDI sao doencas raras. A pri-meira referéncia á GEE foi efetuada em 1937 por Kaijser que identificou a doenca em 2 doentes com sífilis alérgicos a neo-arsfenamina e a descreveu como «um infiltrado eosinofílico do aparelho digestivo associado a eosinofilia periférica».1,4 Somente em 1885 o DDI foi reconhecido e descrito por Sil-cock a partir de uma amostra de autópsia5,6. A sua descricao foi: «In the duodenum, 6 inches below the pylorus is a congenital septum which barely admitted the tip of the little finger. A pouch formed of mucous and submucous tissue projects downward into the lumen of the gut and roughly may be likened in size and shape to the thumb of a glove»'5.

A etiopatogenia da GEE permanece desconhecida. No entanto, admite-se que alguns casos de GEE possam surgir como consequéncia da exposicao da mucosa intestinal a determinados estímulos (alergénios, antigénios alimentares, agentes infecciosos)1. Os eosinófilos podem lesar direta-mente os tecidos do tubo digestivo através da libertaccao de proteínas tóxicas (proteína básica major e a peroxidase eosi-nofílica) e indiretamente, mediante o estímulo de leucotrie-nos, libertacao da histamina e citocinas (IL2, IL-3, IL-4, IL-5, factor de necrose tumoral alfa [TNF-a], fator estimulante de colónias de granulócitos-macrófagos [GM-CSF] e fator de crescimento transformador beta [TGF-p])1,2,7. Emboratenha sido equacionada uma possível causa alérgica (reaccao de hipersensibilidade tipo 1), na verdade documenta-se histó-ria de alergias em 25-75% dos casos e a presenca de alergia alimentar confirmada ocorre ocasionalmente em adultos1,2. Para além disso, as dietas restritivas sao, habitualmente, ineficazes. Alguns casos de GEE foram associados a parasi-tose intestinal (reportado um caso secundário a Ankylostoma

canium em Queensland, Austrália) bem como a associaçâo a medicamentos como sais de ouro, azatioprina, carbamaze-pina, enalapril, co-trimoxazole e genfibrozil1,7.

Quanto ao DDI acredita-se que resulta de uma recanalizaçâo luminal impropria durante a sétima semana de embriogénese8,9. Quanto à anatomia patológica, é certo tratar-se de uma malformacäo congénita que se forma atra-vés de um diafragma da mucosa duodenal e que se projeta no lúmen do duodeno em forma de saco5,10,11. Habitualmente, surge a nível do DII e localiza-se perto da ampola de Vater. A sua aparência assemelha-se à de uma invaginacäo10.

Tendo em conta que neste doente está presente um divertículo no interior do duodeno que poderá predis-por à proliferaçâo de gérmenes, colocou-se a hipótese de que o DDI pudesse explicar a GEE. Assim, um divertículo com presenca de restos alimentares que säo impelidos para o seu interior pelo peristaltismo através da abertura do diafragma lateral, condiciona as condicoes propicias para proliferaçâo de agentes infecciosos. Estes poderiam induzir a desgranulacäo dos mastócitos no trato gastrointestinal, com libertaçâo de substâncias quimiotáticas para os eosinófilos (IL-5 e eotaxinas) e consequente eosinofilia tecidular, que é a condiçâo imperativa para a afirmacäo do diagnóstico1.

O diagnóstico da GEE é estabelecido pela documentacäo da eosinofilia tecidular, que é obtida por endoscopia com biópsias múltiplas (pelo menos em número de 6) no esófago, estómago e intestino, mesmo em mucosa de aspeto normal. Os achados imagiológicos e endoscópicos säo inespecíficos, contribuindo apenas para apoiar o diagnóstico. Consoante a profundidade do infiltrado eosinofílico na parede do tubo digestivo, a GEE foi subdividida em 3 categorias anátomo-clínicas distintas por Klein e Talley em 19704,7,12. A doenca da mucosa, cujo infiltrado se limita à mucosa e submu-cosa, com uma prevalência de 57,5%, cursa frequentemente com sintomas semelhantes à doenca inflamatória intestinal. A doençca da camada muscular, que se caracteriza por inflamacäo da muscularis própria, ocorre em 30% dos casos e manifesta-se com sintomas obstrutivos. Já a doenca serosa, com uma prevalência de 12,5%, apresenta-se tipicamente com ascite eosinofílica e todas as camadas da parede intestinal estäo envolvidas. Salienta-se que, uma infiltracäo eosinofílica na submucosa, muscularis própria ou serosa é sempre patológica1. Em caso de doenca confinada às camadas muscular e serosa, säo necessárias biópsias colhidas por laparoscopia ou laparotomia1,7.

O tránsito gastroduodenal e a TC abdominal säo os exames de referência para o diagnóstico do DDI. A aparência do DDI tipo «catavento no aeroporto» - sinal de «windsock» nos exames baritados, descrita inicial-mente por Nelson em 1947, é um achado radiográfico patognomónico9,13. Apenas poucos casos foram diagnosticados usando TC abdominal. Nesta, a aparência clássica é o sinal em «halo» que é uma imagem linear radiolucente que separa o contraste no interior do divertículo do contraste no lúmen duodenal verdadeiro. Também é um sinal patognomónico10,13.

Clinicamente, os DDI säo assintomáticos quando o comprimento varia entre 2 a 4 cm e até a terceira década de vida, embora 20% dos doentes possam iniciar sintomas na infância13. Regra geral, a sintomatologia é escassa e inespecífica, mas pode ocorrer obstrucäo duodenal parcial

ou total, pancreatite recorrente em mais de 20% dos casos, colangite e doenca péptica ulcerosa. Em mais de 40% dos casos, o DDI associa-se a outras anomalias congénitas tais como: coledococelo, páncreas anular, mal rotacao intestinal, situs inversu, doenca cardíaca congénita, síndrome de Down, doenca de Hirschsprung, rins hipoplásticos, ánus imperfeito e síndrome da artéria mesentérica superior10,13, sendo a última, provavelmente, verificada no doente em questao.

O caso clínico apresentado refere-se a um doente sem historia familiar ou pessoal de alergias alimentares ou reacoes imunoalérgicas (rinite, dermatite atópica, fármacos), com IgE normal e sem eosinofilia atual, embora na historia laboratorial apresente, aos 19 anos, eosinofilia periférica com 1700 eosinófilos/^l. Na altura terá feito estudo para doenca celíaca que foi negativa. Por análise retrospetiva dos exames de imagem realizados atualmente, pode constatar-se que a suposta invaginacao descrita na TC abdominal nada mais era do que a presenca do DDI, verificando-se a imagem característica do sinal em «halo». O tránsito duodenal foi de grande importáncia no diagnóstico do DDI, mostrando o tao característico sinal de «windsock». No estudo com EDA observou-se um esófago com aspeto traqueiforme, duodeno com pregas espessadas condicionando estenose relativa com restos alimentares impactados e mucosa erosionada e friável. Embora essas alteracoes macroscópicas sejam incaracterísticas, tem-se constatado a sua presenca em doentes com GEE mucosa. Foi a histologia que ditou o diagnóstico de GEE mucosa. Ao contrário de alguns casos publicados, neste doente nao se visualizou o orifício de entrada do DDI via EDA10.

No caso clínico exposto, a sintomatologia apresentada era escassa e nao é a típica de GEE ou DDI. Provavelmente, a febre inexplicada, com cedencia aos antibióticos, poderia estar associada a síndrome de hiperproliferacao bacteriana, tanto pela presenca do DDI como pelas erosoes da mucosa que permitiriam que agentes microbianos atravessassem a barreira intestinal.

O tratamento da GEE baseia-se fundamentalmente na corticoterapia (prednisolona 20-40 mg/dia) durante 8 semanas4, com reducao progressiva, e visa a resolucao dos sintomas14. Em casos graves, corticodependentes ou corticorresistentes, os imunossupressores (azatioprina ou 6-mercaptopurina) constituem uma alternativa1,4. Atendendo a que o doente se encontrava sintomático, mas sem gravidade, e que a maioria dos casos de GEE responde aos corticosteróides com uma taxa de sucesso de 90%, optou-se por instituir corticoterapia. No nosso doente, a resposta terapeutica foi imediata. Contudo, em virtude do caráter crónico da doencca, com remissoes e recaídas frequentes, apesar do seu caráter benigno, estes doentes devem ser mantidos em consultas de seguimento.

Embora, o tratamento tradicional dos pacientes com DDI sintomáticos e de grandes dimensoes seja a resseccao cirúr-gica, atualmente preconiza-se incisao endoscópica13. No caso clínico apresentado, tendo em conta as dimensoes do DDI (quase 4 cm) e o caráter progressivo desta entidade, colocou-se a hipótese de ressecao do DDI. Assim, poder-se-iam evitar possíveis complicacoes futuras.

Apesar da unanimidade em considerar a etiologia da GEE desconhecida, pensamos que o raciocínio fisiopatoló-gico apresentado para explicar a relaccao causal entre o

DDI e a GEE é plausível e, de todo, nâo desprezável. A grande limitacâo neste caso é demonstrar a veracidade deste raciocinio fisiopatológico, porque poderemos apenas estar perante um caso clínico com 2 diagnósticos indepen-dentes e raros.

Conflito de interesses

Os autores declaram nâo haver conflito de interesses. Agradecimentos

Especial agradecimento ao Dr. Mário Silva (do servico de Anatomia Patológica dos HUC) pela sua disponibilidade na cedência das fotografias do exame histológico e na interpretacâo das mesmas, e a Dra. Catarina Fontes (do servico de Radiologia dos HUC) pelo interesse no caso clínico.

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